Formulario de inscripción a la Associació Catalana de Tècnics en Prevenció de Riscos Laborals.

Nombre: Apellidos: D.N.I.:
Fecha Nacimiento: Dirección: Número: Población: C.P.: Comarca:
Provincia: Teléfono: Móvil: Fax:
E-mail: Lugar de trabajo: Cargo: Estudios: Grupo Sanguineo: Alergias:

Forma de pago y domiciliación bancaria:
Recibo bancario de 3.000 pesetas trimestrales.
Banco o Caja: Oficina: Dígito de Control: Número de Cuenta:

Ruego domicilien en mi cuenta bancaria los recibos correspondientes a la cuota de socio/a según la modalidad escogida en este formulario.

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