El embarazo abdominal es una forma rara de embarazo ectópico con alta morbi-mortalidad

materno fetal.Un manejo quirúrgico apropiado e individualizado de pacientes embarazadas

con este problema,puede ayudar a prevenir complicaciones y mortalidad.Reportamos un caso

con revisión de la literatura

PALABRAS CLAVE: Embarazo Abdominal, Embarazo Ectopico

Abdominal pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy,with high degree of maternal and

fetal mortality and morbidity. Appropriate and individualized operative management of

pregnant patients with this problem,can avert many of its complications and associated

mortality.We report a case and review of the literature

KEY WORDS: Abdominal Pregnancy, Ectopic Pregnancy

M.F. HC Nº404563 Edad:15 años procedente de área rural. Remitida con Diagnóstico de

Feto Muerto y Ecografía que demuestra feto en presentación podálica,sin latido cardiaco ni

Movimientos Fetales. Ingresa el 14 de Nov-1995 con los siguientes datos clínicos:

Fecha de última menstruación fiable del 25 Jun-94(16 meses) y fecha probable de parto para

el 1abril-95.En Noviembre-94 se realizo test de embarazo el cual es positivo.En Abril-95 deja

de percibir movimientos fetales y desde marzo-95 hasta el ingreso presenta sangrado vaginal

tipo menstrual cíclico c/30 dias.

Antecedentes: Menarca=11 años Nunca planificación Nunca citologias Ciclos

previos:Irregulares Inicio de actividad sexual a los 12 años.

Examen Clínico: Signos vitales normales. Altura uterina=24 cms. Se palpan partes fetales sin

movimientos ni Fetocardia. Escaso sangrado vaginal con orificio cervical central y cerrado.

Al tacto Bimanual masa izquierda que no hace cuerpo con el utero de 10x12 cms.La

movilización del feto se hace libre en la cavidad abdominal sin movilización del cervix. Se

toma una Ecografia que reporta feto intrauterino único muerto cefálico,biometria para 26

semanas,Indice de Líquido Amniótico de 15 y cabalgamiento a de huesos craneales. Vease Figura 1

.Ante la sospecha clínica de embarazo abdominal se solicita una Histerografía la cual con aplicación

de 20 cc de medio de contraste se visualiza utero reducido de tamaño de forma irregular con

visualización de solo trompa derecha e imagen de cabeza fetal de manera extrinseca al

útero.Vease Figura 2 .Se toman Hemograma,plaquetas,Uroanalisis,Serología,tiempos de

coagulación,fibrinogeno y productos de degradación de fibrina los cuales son normales.Se

cruza y reservan 3 unid. De sangre y se lleva la paciente a laprotomía encontrando saco

gestacional libre en cavidad abdominal y placenta adherida al epiplón Vease Figura 3 - Figura 4 - Figura 5 - Figura 6 - Figura 7 .

Se realiza excéresis del saco con omentectomía parcial logrando extraer fetoVease Figura 8 y la totalidad de

la placenta.Presenta ademas útero con cuerno izquierdo rudimentario y alteración en la

morfología tubaria izquierda.Vease Figura 9 - Figura 10 . La recuperación de la paciente en el post operatorio

es satisfactoria.

Variante rara de embarazo ectópico el cual se desarrolla en la cavidad abdominal con

implantación placentaria en cualquiera de sus estructuras y crecimiento fetal.

Las estadistícas se ven influenciadas por la incidencia de embarazos ectópicos en la

población,uso de técnicas de reproducción asistida y capacidad de control prenatal que

permitan diagnósticos precoces(1).El riesgo de morir por un Embarazo abdominal es 7.7

veces mayor que un embarazo tubario y 90 veces mayor que el embarazo intrauterino

normal(2) La mortalidad materna es de0.5-18% y la mortalidad fetal de 40-95%(3)(4)(5)

La incidencia es de 10,9-20,6 por cada 100.000 Nacim y 9,2- 14.5 por cada 1.000 embarazos

ectópicos(3)(4) En Colombia se han descrito varios casos(6).

Casos raros de gestación gemelar abdominal(7), asociados con mola parcial(8),embarazos

heterotópicos con ambos recien nacidos vivos(9)(10),e incluso en paciente con antecedente

de histerectomia(11) se han descrito en la literatura mundial.

Similares al embarazo ectopico a saber son antecedente de infección pélvica-Anomalías

congénitas-Endometriosis-Embarazo Ectópico previo(3)-Cirugia uterina previa-Técnicas de

reproducción asistida que incluyen fertilización invitro(12)(13),e inducción de

ovulación(13),Tuberculosis(1) ect.

Existen dos tipos de embarazo abdominal:

A-PRIMARIO: el cual la fertilización se realiza a nivel peritoneal con subsiguiente

implantación.Este tipo es mas raro.Para hacer el diagnóstico de embarazo abdominal primario

debe cumplir con los siguientes criterios enunciados por Studdiford(14).:1-Trompas sanas

sin datos de nidacion previa 2-Ausencia de fistulas utero placentarias o ruptura uterina previa

3- Producto adherido solo a estructuras peritoneales

B-SECUNDARIO: Es el mas frecuente y se presenta por lo general secundario a ruptura de

un embarazo en la trompa con implantación posterior o a un aborto tubario(15)

Diferenciar entre primario o secundario tiene poca significancia clinica pues el manejo es el

mismo(3)

Niveles hormonales de Estrogenos,progesterona y gonadotropinas son similares a un

embarazo normal.(1)(16).La placenta puede mostrar actividad hormonal hasta 7 semanas

post parto cuando es dejada in-situ (16)

No existe una sintomatología específica para esta entidad sin embargo el dolor abdominal

inexplicable es el sintoma primordial como el dolor con los movimientos fetales(2) (3)

Los signos clínicos que se pueden encontrar son mala presentación fetal,ausencia de

reactividad uterina y palpación fácil de partes fetales(1)(5)(17)(18).

Puede observarse incremento de alfa fetoproteína(2)(3)

La ausencia de contracciones uterinas o ausencia de registro por un tocodinamometro pueden

ser sospechosas de embarazo abdominal(5)(6)(19)(20) pero puede haber registro de actividad

si la placenta se localiza en la parte posterior al utero desplazandolo hacia la cavidad

abdominal dando un test falso positivo(19)

Solo 10-30% de las pacientes son llevadas a cirugía con un diagnóstico pre operatorio de

embarazo abdominal(4)(17) esto se debe básicamente a la falta de familiaridad del obstetra

con este tipo de casos debido a lo poco frecuente de su presentación.(4)(21).

Sin embargo se han descrito varios elementos que puedan llevar a sospechar o a diagnosticar

esta patología.

Radiografía Simple de abdomen: Todos los hallazgos son inespecíficos como pequeñas

partes fetales inmediatamente sobre la columna materna,feto alto en el abdomen,sombra

uterina separada del feto,feto en mala presentación(18)y sombras intestinales limitando con

partes fetales(17)

Ecografía: Solo logra demostrar el 60% de los casos(15) y en ocasiones el ultrasonido para

diagnóstico puede ser desorientador(22),siendo muy difícil su identificación en el primer

trimestre del embarazo(23).Los hallazgos ecográficos mas frecuentes son partes fetales

separadas del utero,falta de visualización de la pared uterina entre el feto y la vejiga,mayor

aproximación entre partes fetales y pared abdominal materna,feto en posición exéntrica y

dificultad para una adecuada visualización placentaria(5)(17)(18)(24).

Escanografía:Puede userse no solo para evaluar la gestación abdominal sino para hacer un

seguimiento placentario posterior a la extracción del feto siendo de elección cuando se

encuentra asociado con feto muerto(2)(24).

Resonancia Magnética Nuclear: Tiene la ventaja sobre la escanografia de que no se estan

usando radiaciones ionizantes con una excelente visualización placentaria(3)(25)(26)(27)

Histerografía: Hace el diagnóstico en todos los casos al observar llenado del medio de

contraste en la cavidad uterina con partes fetales fuera de la misma sin embargo no se debe

realizar ante sospecha de embarazo intrauterino viable(3)

A-FETALES: Son numerosas las complicaciones fetales principalmente por alteraciones del

intercambio feto materno con fragilidad en el sitio de implantación y disrrupción vascular lo

que conllevaria a retardo en el crecimiento con marcado oligoamnios(2) y alteraciones por el

mismo como son hipoplasia pumonar y alteraciones en las extremidades(15)

El uso del Doppler puede servir para evaluar la circulación fatal en el embarazo

abdominal(28) mostrando ondas similares al embarazo normal(1)

Se observan anomalías fetales que incluyen malformaciones y deformidades con una tasa

combinada de 20-40%(17)(29).

B-MATERNAS: La principal complicación materna la constituye el sangrado sobre todo en

el momento de la cirugía al intentar remoción del tejido placentario.Sin embargo el hecho de

dejar la placenta en la cavidad abdominal tambien presenta graves complicaciones dentro de

las que se incluyen hemorragia secundaria-hipofibrinogenemia-pre eclampsia/eclampsia(30)-

perforación intestinal-obstrucción intestinal-reacciones febriles-septicemia-peritonitis-

formación de abscesos (2) y posibilidad remota del desarrollo de un coriocarcinoma(31).

En casos aislados la cirugía puede ser postpuesta para permitir la maduración pulmonar

fetal(3)(15)Los criterios para este manejo conservador son:1- El feto este vivo y tenga una

edad gestacional avanzada2-Ausencia de malformaciones congenitas mayores 3 Presencia de

bienestar fetal 4-Implantación placentaria lejos del hígado o bazo 5- Personal disponible

adecuado.(2).

MANEJO DE LA PLACENTA:Se han propuesto varios esquemas terapéuticos(3).que

dependen de la localización placentaria,la disponibilidad de sangre y el estado de viabilidad

placentaria(18)(32);estos esquemas son:

1-Evitar la manipulación placentaria dejando la placenta en su lugar y sin ningun manejo

posterior.

2-Remover órganos pélvicos sobre la cual este implantada,es el caso de la histerectomía.

3.Dejar la placenta en su lugar y luego administrar Metotrexate.

Por lo tanto si la placenta es quirúrgicamente removible sin acarrear un sangrado masivo

como es el caso de implantaciones en el epiplón esta podría resecarse sin embargo esto no se

cumple en la mayoría de los casos por lo que el tratamiento preferible seria dejar la placenta

en la cavidad abdominal sin ningun tipo de manejo posterior pues se ha observado que el uso

de metotrexate conlleva a una destrucción placentaria muy acelerada con acúmulo de tejido

necrótico en cantidades mayores lo que favoreceria la infección(24)

Ante sangrado masivo se ha utilizado embolización selectiva por cateterización de la arteria

femoral con émbolos de gelfoam(24)La extracción fetal una vez se logra la incisión del saco

amniótico debe hacerce muy cuidadosa,se ha descrito hemorragia retroplacentaria

inmediatamente posterior a la remoción del feto(17)

La placenta puede ser extirpada cuando exista cese de la actividad hormonal de HCG(33) o si

el feto lleva más de cuatro semanas de muerto(2).

Si la placenta es dejada en su lugar,algunos autores recomiendan monitorizarla con ecografia

y gonadotropinas en el post operatorio para obsrervar involución(24)

No se recomienda dejar dren en la pelvis luego de cirigía(3)esto favorece un foco de

infección(17)

En gestaciones muy precoces autores han utilizado manejo laparoscópico(34) sin embargo

son necesarios mas estudios al respecto.

El Metotrexate solo pudiera ser útil en casos de obstrucción intestinal o en casos de niveles

progresivamente crecientes de b-HCG en el post parto(2).

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