INTRODUCCION
El parto vaginal en pacientes con cesárea previa es una condición ampliamente debatida desde hace muchos años, presentando controversias en su manejo como es la vía de terminación del embarazo y sus ventajas tanto para la madre como para el feto. Actualmente se presenta el parto vaginal en pacientes con cesárea previa, como una alternativa segura que no presenta un incremento en la morbi-mortalidad materno-fetal y debe adoptarse siempre y cuando no existan contraindicaciones para el mismo. El principal argumento que se tenía para contraindicar esta conducta en las pacientes con cesárea previa, lo constituía el temor a la ruptura uterina; sin embargo los estudios epidemiológicos revelan que este riesgo no es mayor a los beneficios que puedan obtenerse con un parto por vía vaginal.
1.1 RESEÑA HISTORICA
La operación cesárea corresponde a un procedimiento quirúrgico mayor, cuya definición original corresponde al obstetra francés Jean Louis Baudelocque: "Es una operación por la que se abre una vía para extraer al feto diferente de la natural". (1) El término cesárea puede ser debido a que Julio César pudo haber nacido de esta manera, sin embargo hay otras teorías de carácter histórico que puedan explicar el origen de la palabra como la "Lex Regia" o "Lex cesárea" impuesta en el año 715 a.C. cuando Pompilio rey de Roma impuso esta ley que se aplicaba a toda madre que fallecía embarazada, entonces tanto la madre como el feto debían enterrarse separadamente. También se cree que pueda derivarse del verbo latino "Caedare" que significa "Cortar", por lo que simplemente indicaría "Parto por corte". (2) La primera cesárea realizada a una mujer viva de manera intencional fue el 21 de abril de 1.610 por Wittenberg, la paciente falleció a los 25 dias del postoperatorio siendo lo más factible a causa de una septicemia. (2) En Colombia según los registros históricos, sólo hasta el siglo pasado fue realizada la primera cesárea por el Dr. José Ignacio Quevedo en la ciudad de Medellín. (3) Barlow en 1.793 hace la primera cesárea exitosa, sin embargo la mortalidad en esa época era muy alta, debido al desconocimiento de una técnica quirúrgica adecuada, al ausente desarrollo de la anestesia y al desconocimiento de los factores causales de infección. (2) El principal problema de este procedimiento lo constituyó la hemorragia hasta que en 1.882 Max Sanguer introdujo la técnica de sutura uterina con hilos de plata para así lograr una hemostasia, teniendo presente que en la época aún no se realizaba cierre de la herida uterina. (1) En 1.876 con el fin de lograr un control de la infección en las pacientes intervenidas, Porro De Pavia impone la cesárea seguida de anexo-histerectomía subtotal. (2) Sin embargo esto sólo disminuyó parcialmente la mortalidad infecciosa post operatoria hasta que Frank en 1907 introduce la técnica de cesárea extraperitoneal que se mantuvo vigente hasta la década de los 40 del presente siglo, con esta técnica se pretendía evitar un abordaje intracavitario lo que limitaría la infección en caso de que se presentara y así disminuir la mortalidad por esta frecuente complicación. (1) Esto demuestra que esta operación hasta finales del siglo pasado era poco realizada, pero con el advenimiento de la anestesia, el desarrollo de la técnica quirúrgica y el uso de antibióticos eficaces para el control de la infección, este procedimiento logró tal popularidad, llegándose a constituir en el procedimiento quirúrgico mayor más realizado en todo el mundo. El problema actual de las pacientes con cesárea previa consiste en el temor de muchos obstetras en ofrecer trabajo de parto y parto vaginal con el argumento de que esta conducta constituye un riesgo elevado tanto para la madre como para el feto y que durante su transcurso se presente una ruptura uterina. Esta mentalidad fue propuesta inicialmente por Cragin en mayo 12 de 1916 en un artículo publicado en el New York Medical Journal titulado "Conservación en Obstetricia", en cual concluye que una vez se realice cesárea, en los partos siguientes siempre se debe realizar cesárea. (2) (4) Pocos pronunciamientos han sido universalmente aceptados en la comunidad obstétrica como este, llevando a una conducta generalizada para este tipo de pacientes. (5) Sin embargo el aforismo de Cragin corresponde a una época en donde una mayor parte de las cesáreas incluía una incisión uterina clásica, además los antibióticos y las transfusiones eran prácticamente desconocidas. Es así como en la actualidad muchos obstetras e instituciones tratan este aforismo viejo como si fuera la conclusión de un estudio reciente por lo que consideran que toda paciente con cesárea previa es una contraindicación para un parto por vía vaginal y que se debe hacer siempre una cesárea electiva una vez el embarazo alcance clínicamente el término. (6)
1.2 EVOLUCION DE LAS TASAS DE CESAREA
La tasa de cesáreas puede variar de una país a otro y de una institución a otra. En EE.UU. constituye el principal procedimiento quirúrgico mayor, cuadriplicándose en la década pasada, al grado que de cada cuatro nacimientos actualmente uno es por cesárea. (7) La tasa de cesáreas se mantenía estable hasta la década de los 70 y en ningún momento sobrepasaba el 10%, presentándose un aumento progresivo en las dos últimas décadas
Hasta 1.993 la tasa de cesáreas se mantuvo constante en 22.8% en los Estados Unidos, sin embargo en el periodo de 1.988 a 1.993 la tasa de partos vaginales en pacientes con cesárea previa se vio doblada de 12.6 a 25.4% (8), mostrando esto cierta conducta de los obstetras a ofrecer parto vaginal en las pacientes con cesárea previa.
Esta disminución que muestran algunas áreas geográficas de las tasas de cesárea y el incremento de ofrecer trabajo de parto a las pacientes con cesárea previa no se ha visto reflejado en un incremento en la mortalidad neonatal. (9) Bottoms (10) refiere otros factores que puedan influenciar en el incremento de las tasas de cesárea, como son la relativa seguridad que representa el procedimiento, con tasas de mortalidad materna bajas. (11) Además se observa una mayor frecuencia de cesáreas en la población obstétrica privada y en las pacientes nulíparas, siendo 3 veces mas frecuente que en la multíparas, aunque algunos autores recientemente muestren una tendencia general a disminuir la tasa de cesáreas en la población obstétrica privada. (12) También la población obstétrica que se encuentra en los extremos de la vida principalmente aquellas pacientes con más de 35 años de edad, presentan una tasa mas alta de cesáreas llegando a ser incluso dos veces mas frecuente que la población de 20-29 años, pero sin existir diferencias en la morbi-mortalidad neonatal entre estos dos grupos poblacionales atribuibles, a un parto por vía vaginal. (13) Es de considerar que un factor bien importante en el incremento en las tasas de cesáreas representa la retribución de tipo económico para el médico tratante, por lo que Spellacy (14), propone un sistema denominado "multa-recompensa", donde el obstetra sea retribuido por sus servicios más si realiza un parto vaginal, que una cesárea y el paciente deba además asumir los costos en caso de realizarse un procedimiento que este más allá que la atención de un parto vaginal. Se puede decir entonces que cada obstetra puede tener sus propias estadísticas de cesáreas o partos vaginales con variaciones muy grandes de uno a otro. (15) Informes recientes de algunos centros hospitalarios en el mundo la tasa de cesáreas ha disminuido de un 20.5% a 11.1% (16); otro autor reporta disminución de 27.3% a 19.5% (17), incluyendo cesáreas de emergencia y electivas, argumentando como razones en primer lugar la tendencia a ofrecer trabajo de parto a las pacientes con cesárea previa y en segundo lugar a un manejo mas activo del trabajo de parto, sin embargo hay diferencias en la población demográfica y en la práctica médica individual.
1.3 INDICACION DE CESAREA
A finales de la década de los 70s y durante los 80s, la cesárea previa constituyó la principal indicación para este procedimiento, siendo el 31% del total de cesáreas realizadas; presentando igual tasa que la distocia y trabajos de parto estacionarios. Otras indicaciones de cesárea menos frecuentes la constituyeron la presentación podálica con 12% y el sufrimiento fetal agudo con 5%. (18) (19) Datos del National Natality Survey en EE.UU. (1.980) indican que cerca del 40% de todas las cesáreas fueron realizadas simplemente por la historia de cesárea previa.(7) En 1.989 en EE.UU. el 10.5% a 11.7% de los ingresos de todas las pacientes obstétricas tenían como antecedente cesárea previa (20) (21), por lo que constituye una población importante. Por lo tanto, un manejo adecuado para este tipo de pacientes lograría disminuir la alta tasa de cesáreas aún vigente. (22)
1.4 MORTALIDAD MATERNA POR CESAREA
Toda paciente sometida a un acto quirúrgico mayor, no esta exenta de riesgos tanto quirúrgicos como anestésicos y la cesárea no es la exepción. La tasa de mortalidad por cesárea es de 0.8% siendo las enfermedades asociadas la principal causa de muerte con un 37% del total de fallecimientos directamente relacionados con este procedimiento y en segundo lugar, problemas relacionados con la anestesia con 21% , otras corresponden a trastornos hipertensivos durante el embarazo y sus complicaciones, hemorragia durante el procedimiento quirúrgico, sepsis y embolia pulmonar. (2)
1.5 MORBILIDAD MATERNA POR CESAREA
En el momento de definir una cesárea en un embarazo podemos estar ante una edad gestacional diferente a la que hemos calculado, por lo tanto uno de los riesgos bien documentados de cesárea electiva corresponde a la prematurez iatrogénica como causal de morbi-mortalidad fetal. (7) (26)
1.7 TIPOS DE INSICION UTERINA
En el útero se pueden realizar varios tipos de incisión, son a saber : la cesárea corporal que puede ser clásica o vertical y la transversa; la incisión segmentaria que es la más frecuentemente utilizada que puede ser transversa baja o de Kehner, transversa alta y vertical o de Sellheim; por último puede hacerse una extensión de una incisión segmentaria inicial hacia el cuerpo uterino que se conoce como en "T" invertida. (3) La incidencia de ruptura uterina es muy variable según el tipo incisión realizada sobre el útero, siendo tan baja cuando la cesárea es de tipo segmentaria transversa baja, encontrando datos que varían de 0% a 0.8%; cuando sobre el segmento se realiza una incisión vertical la incidencia de ruptura uterina en el embarazo siguiente aumenta de 0.5% a 6.5% (23), sin embargo en otros estudios no se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al resultado feto-materno comparada con las incisiones segmentarias transversas bajas. (27) Si existe una cicatriz uterina previa que comprometa el cuerpo uterino como las incisiones corporales, la incidencia de ruptura es de 4.3% a 8%, siendo esta tan alta como para contraindicar un parto vaginal en un embarazo siguiente. (23)
1.8 PARTO CON CESAREA PREVIA
El parto vaginal en pacientes con cesárea previa es más seguro que el quirúrgico tanto para la madre como para el feto,(7) (21) (23) (28) (29) cuando se trata de una cesárea de tipo segmentaria transversa baja. (29) (30) (31) Sin embargo esta conducta no se observa en todos los hospitales e incluso en los médicos de diferentes países. (32) El ofrecer trabajo departo a las pacientes con cesárea previa puede disminuir substancialmente la tasa total de cesáreas llegando en algunas instituciones a ser menor al 10%. (31) La duración del trabajo de parto en pacientes con cesárea previa es similar a la población nulípara por lo tanto puede seguir las mismas tendencias según las curvas planteadas por Friedman (33), para el manejo del trabajo de parto durante la fase activa. (5) (34)
1.9 TASAS DE EXITO EN PACIENTES CON CESAREA PREVIA
El éxito de parto vaginal en pacientes con cesárea previa puede variar de acuerdo a la indicación con que se realizó la cesárea inicial, observándose tasas de éxito en casos de sufrimiento fetal agudo de 71% a 92%, cesáreas previas por embarazo gemelar con tasas de 72%, presentación podálica con 84% a 91% y falta en el progreso del trabajo de parto con 33% a 78%, siendo esta última una causa de cesárea previa considerada como recurrente, lo que daría tasas más bajas que las demás que serían consideradas dentro de las no recurrentes. (5) (6) (20) (21) (23) (29) (35) Duff (36) compara pacientes con antecedente de cesárea por distocia encontrando tasas de éxito en parto por vía vaginal de 68%, comparativamente con las pacientes que no fueron llevadas a cesárea previamente por distocia con tasas de 81%. Sin embargo el excluir pacientes con cesárea previa por patología recurrente no se encuentra justificado (6) (37), pues la eliminación de este grupo eliminaría un gran porcentaje de pacientes candidatas para parto vaginal, sabiendo que la distocia es de las principales indicaciones para realizar cesárea y que más de la mitad de este grupo tendrían éxito de parto por vía vaginal. Otras variables pueden influir de manera significativa en el resultado bien sea el éxito (Parto vaginal) o no éxito (Parto por cesárea), según el estudio realizado por Pickhardt en 1.992 tomando 312 pacientes en el cual encontró como variables estadísticamente significativas el peso estimado fetal por ecografia, la edad gestacional, la indicación de la cesárea previa, el numero de partos vaginales previos, el numero de cesáreas previas y en los casos donde se realizó inducción del trabajo de parto, los cambios cervicales presentes como la dilatación y el borramiento cervical así como la estación de la presentación fetal (Puntaje de Bishop). Estas variables como evaluadores pronósticos del resultado final del embarazo tienen un excelente valor predictivo positivo en cuanto al éxito del mismo (94.5%), sin embargo el valor predictivo negativo fue sólo del 33.3% y aquellas pacientes que los indicadores pronósticos para parto por vía vaginal no eran favorables un 66,6% tuvieron un parto vaginal normal. (38) Otras variables analizadas como la raza, edad, talla y peso materno, gravidez, paridad y ruptura prematura de membranas no fueron estadísticamente significativas. (20) Se ha propuesto realizar un sistema en base a puntajes donde se engloben las diferentes variables descritas estableciendo un pronóstico de éxito o falla al ofrecer parto vaginal a las pacientes con cesárea previa. (39) Demianczuk (40), toma 92 pacientes encontrando una tasa de éxito de 54.3% y la principal causa de reintervención quirúrgica por cesárea previa la constituye el trabajo de parto estacionario con 30 pacientes. Además observo una incidencia aumentada en la aplicación de fórceps o partos instrumentados, siendo para el grupo con cesárea previa de 54% y para la pacientes sin cesárea previa de 30%. No se encontró aumento de mortalidad materna o fetal en las pacientes con cesárea previa sometidas a trabajo de parto.
1.10 REQUISITOS PARA EL PARTO VAGINAL CON CESAREA PREVIA
La paciente debe ingresar al hospital solamente cuando presente inicio del trabajo de parto a no ser que alguna condición médica u obstétrica indique lo contrario.(5) Existen algunos requisitos que hay que tener en cuenta a la hora de atender un parto vaginal en pacientes con cesárea previa y son: 1-Paraclínicos como hemograma, hemoclasificación, cruce y reserva de 2 unidades de sangre. 2-El trabajo de parto y el parto deben ser monitorizados o con estrecha vigilancia clínica de la frecuencia cardiaca fetal. 3-Sonda foley para detectar precozmente la presencia de orina hematúrica. 4-Disponibilidad permanente de quirófano para realizar en caso de que así se indique una cesárea de urgencia. 5- Una vena permeable con un catéter edecuado para administrar grandes volúmenes de líquidos o soluciones (5) (23), por lo tanto si se decide ofrecer parto vaginal a las pacientes con cesárea previa la institución debe contar con los elementos necesarios para realizar una cesárea de urgencia. (41) El partograma donde demuestra el progreso del trabajo de parto siempre se debe diligenciar y actuar acorde a los resultados del mismo, puesto que la incidencia de ruptura uterina es mayor cuando se ha pasado en tiempo la línea de acción según la curva de Friedman, esto puede llevar a un aceptable pero poco incremento de las tasas de cesárea pero con beneficios notorios como la disminución de la incidencia de ruptura uterina y la morbilidad materno-fetal. (42) Toda paciente debe tener pleno conocimiento de los procedimientos a realizar al igual que aceptar los riesgos y los beneficios. Es de anotar que además con una correcta explicación del procedimiento a las pacientes la mayoría (81%) acepta el trabajo de parto. (35) El uso de la pelvimetría radiológica no es necesario para la evaluación de la paciente antes de dar inicio a la prueba de trabajo de parto, siendo un mal predictor e incrementando la tasa de cesáreas en general, práctica se considera que debe ser abandonada. (43) (44) El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal es de las medidas mas importantes debido a que los cambios de la misma puede ser el signo más precoz de inminencia de ruptura uterina. Se ha planteado que el uso de catéteres intrauterinos durante el trabajo de parto pudiese ayudar a diagnosticar precozmente una ruptura uterina debido a la pérdida de la presión intrauterina y así tomar una conducta rápida de evacuación, sin embargo Rodríguez y col. (45) en una revisión de 76 casos de ruptura uterina con 39 monitorizados mediante catéter de presión intra-uterina, demostró que en la mayoría de los casos no se observa el patrón clásico de disminución de la presión dentro del útero y algunas pacientes (10%) presentan incluso incremento de la línea de base, sin observar diferencias en la morbi-mortalidad materno fetal de ambos grupos, por lo tanto no lo aconseja como método de vigilancia subrayando una vez más que el distress fetal es el hallazgo más común (78%) en caso de ruptura uterina. Algunos autores recomiendan el uso de extractores fetales al vacío para aligerar el periodo expulsivo en las pacientes con cesárea previa. (3) (46) (47) La revisión digital del segmento uterino a nivel de la cicatriz previa es recomendado por algunos con miras a detectar alguna solución de continuidad y revelar la integridad de la misma posterior al parto (23) (30) (48) o realizarla en caso de indicaciones especificas como dolor abdominal, sangrado vaginal excesivo o atonía uterina (49). Otros autores no encuentran utilidad a este tipo de procedimiento destacando poca sensibilidad en la detección de ruptura uterina. (50) (51) (52) (53) (54) El uso de la ultrasonografía, evaluando el grosor del segmento uterino inferior ha mostrado cierta utilidad en estudios prospectivos recientes (55), encontrando que la incidencia de ruptura uterina es inversamente proporcional al grosor del segmento uterino mediante examen ecográfico, con un punto de corte de 3.5 mm, dando así valores predictivos positivos de 11.8% y valores predictivos negativos de 99.3%, sin embargo se considera que faltan mas estudios al respecto.
1.11 CONTRAINDICACIONES PARA PARTO VAGINAL CON CESAREA PREVIA
Solamente 15.6% de las pacientes con cesárea previa tienen contraindicaciones relativas o absolutas para realizar trabajo de parto y parto por vía vaginal. (19) Son absolutas aquellos casos de cesárea corporal clásica o cesárea en "T" invertida, así mismo como una dehiscencia de una cicatriz uterina previa que requirió reparo de la misma(23) (30),esto se hace incluso para las "ventanas" de cualquier tipo. (26) Contraindicaciones relativas como dos o más cesáreas previas (25), cicatriz uterina de tipo desconocido, embarazos gemelares o macrosomía fetal diagnosticada previamente por exámenes ultrasonográficos. (23) (30) Dos o más cesáreas previas se presenta solo en el 2.3% de la población obstétrica (21), debido tal vez a que en un procedimiento quirúrgico inicial es probable que la paciente acepte la ligadura tubaria como método definitivo de planificación. El tener dos cesáreas previas puede no considerarse como una contraindicación y puede ser una alternativa razonable para determinado grupo de pacientes (56) (57) (58), con tasas de éxito similares a las pacientes con una sola cesárea previa (75.3%), otros (21) no la recomiendan encontrando 3 veces más frecuencia de ruptura uterina. En estudios realizados con fetos macrosómicos (59) son controvertidos y la presencia de un feto con un peso ecográfico estimado mayor de 4.000 gramos no aumenta la morbi-mortalidad perinatal, en pacientes con cesárea previa se observa en ciertos trabajos una disminución en la tasa de partos vaginales en fetos macrosómicos (43% vs. 58%) aunque otros autores no reportan diferencias en el resultado del embarazo con pesos estimados fetales de más de 4.000 g (73%) vs. menos de 4.000 g (76%). (60) La sobredistensión uterina ocasionada por un embarazo gemelar o un polihidramnios puede no estar asociada a un mayor índice de rupturas uterinas. (5) (61) Presentaciones en podálica y embarazos gemelares puede no ser considerada como contraindicación absoluta (21) y puede ofrecerse parto vaginal sin riesgo, sin embargo otros (5) argumentan que al realizar la manipulación para lograr extraer el feto en podálica, puede llegar a convertir un pequeño defecto uterino o una ventana en una ruptura uterina completa, pero faltan más datos al respecto. La localización de la placenta no se sabe si pueda influenciar en el desarrollo de ruptura uterina (5) cuando se encuentra implantada sobre la cicatriz uterina, trabajos pertinentes (62) (63) consideran que tal caso se pueda asociar a ruptura del útero y a perdidas hemáticas mayores, pero no hay datos conclusivos actualmente. No se encontraron estudios donde el antecedente de una infección intra-amniótica o el desarrollo de una endometritis pos cesárea puedan influir de manera adversa la tasa de complicaciones maternas al ofrecer trabajo de parto en los embarazos siguientes. Cuando se trata de una cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja el permitir un trabajo de parto es una alternativa más segura que una cesárea automática subsiguiente y toda paciente con este tipo de incisiones uterinas previas deben considerarse aptas para un parto por vía vaginal (2) (23) (56), pues el riesgo de ruptura uterina es muy bajo y no esta asociado con serias complicaciones. (28)
1.12 COMPLICACIONES MATERNAS DEL PARTO VAGINAL CON CESAREA PREVIA
Desde mucho tiempo la complicación más temida por los obstetras al ofrecer parto vaginal con cesárea previa es la ruptura uterina. Las definiciones de los diferentes tipos de ruptura uterina (23) a saber son :
DEHISCENCIA: Corresponde a una "ventana", la solución de continuidad uterina no compromete el peritoneo y no hay vaciamento de su contenido.
RUPTURA INCOMPLETA: Abertura de la cicatriz con expulsión del contenido uterino sin compromiso del peritoneo.
RUPTURA COMPLETA: Hay expulsión del producto y ruptura del peritoneo.
Hay que diferenciar entre los diferentes tipos de ruptura uterina pues en los casos de dehiscencias o "ventanas" por lo general tienen poca significancia clínica y no presenta resultados adversos fetales-neonatales, mientras que la ruptura completa se puede acompañar de alta morbi-mortalidad materno-fetal. (64) Hay numerosos signos clínicos descritos en la literatura que puedan indicar ruptura uterina, algunos de manera precoz, como es el caso de cambios en la frecuencia cardiaca fetal principalmente desaceleraciones variables que se profundizan y se convierten en tardías, pudiéndose constituir en el único signo de inminencia de ruptura uterina (65); el segundo signo más precoz es el dolor entre las contracciones de manera persistente y progresivo en cuanto a severidad, no existe entonces periodo de dolor ausente durante los periodos de reposo uterino sobre todo a nivel de la parte inferior del abdomen, sin embargo este hallazgo puede generar confusión pues su interpretación es de carácter subjetivo (48) y otros lo consideran como un pobre indicador (29); otros signos son la hemorragia vaginal abundante, pero hay que tener en cuenta que este sangrado puede hacerse hacia los ligamentos o la cavidad abdominal haciéndose escaso externamente y presentar un cuadro progresivo de choque hipovolémico sin sangrado externo. (48); el dolor que persiste a pesar de la analgesia peridural, hematuria macroscópica, perdida de las contracciones, retroceso de la presentación, anillos de contracción a nivel segmentario (23) y muerte fetal son otros hallazgos que pueden encontrarse en casos de ruptura del útero. La incidencia de ruptura uterina en pacientes con cesárea previa oscila en 02.6% (30) (31), incluyendo casos de dehiscencia. (25) En un estudio multicéntrico realizado en EE.UU. (66) se reportaron 8 casos de ruptura uterina con una incidencia muy baja del 0.7% con ninguna muerte materna atribuible y 3 complicaciones dadas por dos casos de sufrimiento fetal agudo y una histerectomía. Golan (67) hace una extensa revisión de rupturas uterinas encontrando 93 rupturas de 126.713 partos analizados con una incidencia de uno por cada 1.362 (0.73%), dentro de las cuales se incluyen pacientes con y sin cesárea previa, encontrando factores asociados como el uso inadecuado de oxitócicos (42%), desproporción cefalo-pélvica (40%), gran multiparidad (31%) y abruptio de placentae (18%) La ruptura más frecuentemente encontrada fue la transversa segmentaria. La mortalidad materna fue de 9.7% con una mortalidad fetal de 22%. El manejo inicial abordado en todas la pacientes fue la resucitación y restauración de la volemia, posteriormente individualización de cada caso en la sala de operaciones de acuerdo al tipo de lesión, localización y extensión así como el deseo reproductivo de la paciente. En el estudio 75% de las pacientes requirió histerectomía de las cuales 36% fueron sub-totales; el resto se realizo reparo del desgarro uterino. En caso de presentarse una ruptura uterina esta puede corresponder a una dehishencia que se encuentre asintomática por lo que no ameritaría manejos posteriores que cicatrizaría por segunda intención. En caso de presentarse una ruptura uterina de dimensiones mayores estaría abocada la histerectomía y o el reparo de la misma mediante laparotomía. (68) Otro autor en una revisión de 162 casos de ruptura uterina encontró una mortalidad materna de 13.5% con una mortalidad fetal muy elevada de 76.1%, encontrando además que en las pacientes sin cesárea previa cuando presentan ruptura uterina por lo general son multíparas. (48) La ruptura uterina en pacientes con cesárea previa es un evento raro y los datos que se han registrado en la literatura corresponden a millares de partos ofrecidos por lo que en la mayoría de los artículos de revisión no se encontró algún tipo de muerte materna atribuible al parto vaginal con cesárea previa. (30) como tampoco incrementos en la morbilidad materno fetal. (25) No hay aumento en la incidencia de complicaciones maternas de las pacientes con cesárea previa que fueron sometidas a trabajo de parto en cuanto a perdida sanguínea o hemorragia pos parto. (27) Es necesario entonces colocarnos en la balanza del riesgo-beneficio para la paciente llegando a la conclusión que una cesárea electiva presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materno-fetal que un parto vaginal, siendo la ruptura uterina en el ultimo de los casos un evento raro que que en suma no sobrepasa los riesgos de realizar un procedimiento quirúrgico mayor como es la cesárea. Por lo tanto podría constituirse un nuevo axioma: "Después de una cesárea puede ocurrir un parto vaginal". (26)
1.13 COMPLICACIONES FETALES DEL PARTO VAGINAL CON CESAREA PREVIA
No hay diferencias entre ambos grupos de pacientes, aquellas con parto vaginal o cesárea en los resultados perinatales en cuanto a puntajes de APGAR al minuto y a los cinco minutos y al pH del cordón umbilical. (27) El APGAR al minuto fue mayor de 8 en el 97% de las pacientes con parto y cesárea previa. (65) Miller (21) en un estudio a 10 años en el que incluye 17.322 pacientes con cesárea previa de las que el 73% se les ofreció prueba de trabajo de parto con una tasa de éxito de 82% solo observó una incidencia de 0.7% en rupturas uterinas y solo 3 casos de muerte fetal atribuible a la ruptura uterina (0.24%).
1.14 INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CON CESAREA PREVIA
El uso de oxitócicos en pacientes con cesárea previa no se encuentra contraindicado (6) (30) (31) (37) (65) (69) y no se asocia a incrementos en el riesgo de ruptura uterina. (6) (26) El colegio americano de ginecología y obstetricia afirma que se puede utilizar de una manera segura sin aumentar el riesgo materno-fetal. (37) Tampoco se encontró variaciones en la puntuaciones de Apgar en el grupo de pacientes con uso de oxitócicos. (30) Flamm demuestra que el uso de oxitócicos en este tipo de pacientes oscila entre el 27%. (64) MacKenzie en un estudio de 143 pacientes con el uso de prostaglandinas a nivel cervical en forma de gel no encontró ningún tipo de complicación materna o fetal considerándolo un método seguro y eficaz sobre todo cuando existe un cérvix inmaduro para realizar inducción oxitócica, con una tasa de éxito en parto por vía vaginal de 68%, si el cérvix presenta un índice de Bishop favorable la tasa de éxito es del 76%. (70) Estas conclusiones son corroboradas por otros autores, sin incrementar la morbilidad neonatal o el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales(71) (72) (73) (74), así mismo el uso de este medicamento no se asocio a un incremento mayor de rupturas uterinas. En estudios comparativos con primigrávidas y pacientes con cesárea previa el uso de prostaglandinas a nivel cervical no demostró diferencia alguna demostrando así seguridad en la inducción del trabajo de parto. (75) En grandes multíparas se ha intentado estimulación del pezón como método de inducción del trabajo de parto con éxitos variables, encontrando tasas de éxito en parto por vía vaginal del 84% y recomendándolo también como método seguro y eficaz para este tipo de pacientes. (76)
1.15 ANALGESIA OBSTETRICA EN PACIENTES CON CESAREA PREVIA
La principal preocupación del uso de la anestesia regional es el riesgo de enmascarar el dolor durante una ruptura uterina. Otras preocupaciones son la parálisis simpática que puede atenuar la respuesta a la hemorragia en caso de producirse la ruptura y la hipotensión causada por la anestesia epidural que puede confundirse con ruptura uterina, pero existen signos clínicos más seguros de una posible ruptura uterina como son los cambios en la frecuencia cardiaca fetal que no se ven alterados con el uso de este procedimiento. (6) Por lo tanto el uso de analgesia peridural obstétrica durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea previa no se encuentra contraindicado y puede ser aceptado. (30) (60) (69)
1.16 OTROS BENEFICIOS DEL PARTO VAGINAL CON CESAREA PREVIA
El tiempo de estadía hospitalaria es substancialmente menor en pacientes que tienen parto por vía vaginal (Promedio de 2.1 dias) que las intervenidas por cesárea (Promedio de 5.3 dias). (30) (40) Los costos institucionales son mucho menores cuando se adopta la política de ofrecer parto vaginal con cesárea previa; para 1.985 en EE.UU. los costos por realizar cesáreas electivas en pacientes con cesárea previa sobrepasaban los 500 millones de dólares. (5) (6) Comparando el grupo de pacientes con cesárea previa que tuvieron parto vaginal con aquellas pacientes llevadas a cesárea electiva se observó menor morbilidad en el primer grupo lo que disminuye costos y estancia hospitalaria. (24) (26) En un estudio multicéntrico (77) se tomaron 7.229 pacientes de los cuales al 70% se les ofreció trabajo de parto y al 30% restante se realizo cesárea electiva; la tasa de rupturas uterinas fue menor al 1% en el primer grupo sin asociarse a muertes maternas relacionadas a la ruptura, mientras que la estadía pos parto en el hospital, la incidencia de transfusiones sanguíneas y de fiebre pos parto fue significativamente menor en las pacientes llevadas a trabajo de parto con una tasa de éxito general en parto vaginal del 75%.
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