2.1. TIPO DE INVESTIGACION

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo.

2.2. UNIVERSO

Corresponde a las pacientes gestantes con cesárea previa que ingresaron al hospital universitario San José de Popayán entre Marzo y Noviembre de 1995

De 266 pacientes se incluyeron en el estudio un total de 147 pacientes.

2.3. UNIDAD DE MUESTREO

Lo constituyeron cada una de las pacientes gestantes con cesárea previa que reunieron los criterios de inclusión establecidos en este estudio, en donde se determinó previamente tomar la conducta de ofrecer trabajo de parto.

2.4. CRITERIOS DE INCLUSION

Se incluyeron todas las pacientes con:

• Una cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja.
• Feto único.
• Presentación Cefálica.

2.5. CRITERIOS DE EXCLUSION

Se excluyeron pacientes con:

• Antecedente de cesárea corporal clásica.
• Antecedente de incisión uterina en "T" invertida.
• Antecedente de incisión uterina vertical inferior.
• Cirugía uterina previa.
• Dos o más cesáreas previas.
• Embarazo gemelar.
• Macrosomía fetal con diagnóstico ecográfico previo.
• Polihidramnios.
• Presentación podálica.
• Dehiscencia o ruptura uterina en embarazos anteriores.
• Anomalías congénitas uterinas.
• Cualquier patología que cause obstrucción mecánica directa en la progresión del trabajo de parto.
• Patología materna o fetal actual que contraindique un trabajo de parto.
• Falta de colaboración de la paciente para el trabajo de parto y atención del mismo.

2.6. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Toda paciente que ingreso al estudio tenía una historia clínica completa de ingreso y una valoración por un residente realizada en el consultorio de admisiones de obstetricia del hospital universitario San José.

En caso de ameritar algún examen al momento del ingreso estos se solicitaron al laboratorio.

Toda paciente contaba con hemograma, hemoclasificación, serología, cruce y reserva de 2 unidades de sangre por parte del banco de sangre.

Al momento del ingreso a sala de trabajo de parto se instauró una línea venosa periférica con catéter Nº 18 con solución de cristaloides y se colocó una sonda vesical a drenaje.

Se realizó una nota de admisión a sala de partos en la historia clínica y se procedió a llenar completamente el partograma que incluye signos vitales maternos, frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina, dilatación y borramiento cervical, estación y variedad de presentación fetal, estado de las membranas y características del líquido amniótico.

Todo hallazgo fue debidamente diligenciado en la historia clínica.

Durante el transcurso del trabajo de parto, se registro monitoría electrónica fetal o en su defecto vigilancia clínica estricta de la frecuencia cardiaca fetal.

Siempre se contó con personal y quirófano para poder realizar una cesárea de urgencia en caso de que así se ameritara.

En las pacientes que se indicó cesárea se prestó cuidado especial a la integridad de la cicatriz uterina previa.

Posterior a la atención del parto vaginal se procedió a revisar digitalmente el segmento uterino una vez el alumbramiento se hubiera realizado.

2.7. MANEJO DE LAS VARIABLES

En todas las pacientes que ingresaron al estudio, una vez registrados los datos de identificación de cada una (Nombre, apellidos y numero de historia clínica), se analizaron las siguientes variables conceptualizadas y definidas operacionalmente de la siguiente manera:

2.7.1. CARACTERISTICAS MATERNAS

PROCEDENCIA: Popayán o área rural, tomando esta última como cualquier región del departamento del Cauca diferente a la capital.

EDAD: Edad de la madre en años cumplidos al momento del ingreso al estudio.

Se dividió en los siguientes intervalos: Menor de 16 años, 16 a 25 años, 26 a 35 años y mayor de 35 años.

PESO: Medido en kg, a la madre, al ingreso a la sala de admisiones del hospital San José.

Se dividió en los siguientes intervalos: Menor de 50 kg, 50 a 75 kg y mayor de 75 kg.

TALLA: De la madre en el tallímetro de admisiones de obstetricia del hospital San José. Se tomaron los siguientes intervalos: Menor de 130 cm, 130 a 150 cm, 151 a 170 cm y mayor de 170 cm.

GRAVIDEZ: Numero de embarazos incluyendo el embarazo actual, correspondiendo a 2, 3, 4 y 5 o más embarazos.

2.7.2. ANTECEDENTES MATERNOS

NUMERO DE PARTOS VAGINALES ANTES DE LA CESAREA PREVIA: Correspondiente a partos vaginales en fetos de más de 20 semanas de edad gestacional.

Antecedente de 1 o más partos vaginales antes de la cesárea previa o ningún parto vaginal.

NUMERO DE PARTOS VAGINALES DESPUES DE LA CESAREA PREVIA:

De igual manera en fetos de más de 20 semanas de edad gestacional con antecedente de 1 o más partos vaginales después de la cesárea previa o ningún parto vaginal.

SEMANAS DE AMENORREA: Tomando como parámetro el primer dia del último período menstrual hasta el momento del ingreso a sala de partos.

Los intervalos fueron divididos según la madurez cronológica fetal de tal manera que correspondieron a embarazos de 20 a 27 semanas, 28 a 36, 37 a 42, mayor de 42 y aquellas pacientes con amenorrea desconocida.

CONTROL PRENATAL: Realizados dentro o fuera del hospital en cualquier nivel de atención, clasificados así: Ningún control prenatal, 1 a 3, más de 3 o aquellos casos donde la paciente refería haber realizado control prenatal pero no portaba carnet del mismo o no existía ningún dato al ingreso.

INDICACIÓN DE LA CESAREA PREVIA: Razón por la cual se determinó la conducta quirúrgica. En caso de existir más de una indicación para cesárea, se tomó la indicación principal.

TIEMPO DE CESAREA PREVIA: Tomado en años desde el dia de realización de la cesárea hasta la terminación del embarazo actual.

Se dividió en los siguientes intervalos: Menos de 1 año, 1 a 2 años, 2 a 3 años y mas de 3 años.

2.7.3. DATOS CLINICOS AL INGRESO A SALA DE PARTOS

PATOLOGIA MATERNA ASOCIADA: Se refiere a patologías presentes y diagnosticadas previamente o al ingreso a sala de partos.

ALTURA UTERINA: Se midió con metro convencional desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino, esta se clasificó en los siguientes intervalos: Menos de 31 cm, 31 a 34 cm y 35 o más cm.

VARIEDAD DE PRESENTACIÓN : Evaluada mediante tacto vaginal al momento del ingreso de la paciente a sala de partos.

Se evaluaron variedades de presentación, anteriores ( Occipito-púbica, occipito izquierda anterior y occipito derecha anterior); como variedades de presentación posteriores (Occipito sacra, occipito derecha posterior y occipito izquierda posterior).

2.7.4. DATOS DURANTE EL TRANSCURSO DEL TRABAJO DE PARTO

LIQUIDO AMNIOTICO: Mediante inspección del mismo durante el transcurso del trabajo de parto, se clasificó en líquido amniótico claro, presencia de meconio antiguo o diluido y meconio reciente o denso.

USO Y TIPO DE EMPLEO DE OXITOCINA: Determinación de uso o no de oxitocina mediante goteo y si esta correspondió a una inducción o una conducción del trabajo de parto.

DESCRIPCIÓN DE LA MONITORIA FETAL: Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal mediante registro de la misma con monitor electrónico.

Las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal correspondieron a : Ninguna desaceleración, desaceleraciones tardías, desaceleraciones variables, y bradicardia fetal persistente.

INDICACIONES DE REALIZAR NUEVAMENTE CESAREA : Motivo para suspender la prueba de trabajo de parto y llevar a la paciente a cesárea. En caso de presentarse más de una indicación se tomo la principal.

SIGNOS DE INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA: Se tomo como signos de inminencia de ruptura del útero la hematuria macroscópica, dolor a nivel del segmento que no cede entre las contracciones, anillos de retracción, sangrado vaginal anormal, retroceso de la presentación y cese de la actividad uterina.

INSTRUMENTACIÓN DEL PARTO: Se clasificó en pacientes sin instrumentación , parto instrumentado con cucharas de Velasco e instrumentación con extractores al vacío.

2.7.5. DATOS DEL RECIEN NACIDO

APGAR DEL RECIEN NACIDO: Evaluado al minuto y a los cinco minutos de vida, clasificándolo en los siguientes intervalos: Puntaje de APGAR de 7 a 10, 4 a 6 y 0 a 3.

SEXO DEL RECIÉN NACIDO: Evaluado al momento del nacimiento correspondiendo a masculino o femenino.

EDAD GESTACIONAL: Todos los recién nacidos se evaluaron por Capurro para determinar la edad gestacional clasificándolos en los siguientes intervalos: Menos de 28 semanas, 28 a 36 semanas, 37 a 41 semanas y mas de 41 semanas.

PESO DEL RECIÉN NACIDO: Determinado en gramos en la báscula de partos del hospital San José. El peso se clasificó en los siguientes intervalos: Menor de 2.500 g, 2.500 a 3.000 g, 3.001 a 3.500 g y mayor de 3.500 g.

FORMA DE TERMINACION DEL EMBARAZO ACTUAL: Se tomó como éxito el parto por vía vaginal y no éxito la terminación del embarazo por cesárea.

2.7.6 COMPLICACIONES:

Directamente relacionadas con el trabajo de parto con cesárea previa en lo que respecta a la presencia o no de ruptura uterina.

2.7.7. DATOS DEL POST-PARTO INMEDIATO

INSPECCION DEL SEGMENTO UTERINO: Se realizó mediante evaluación digital una vez se completara el alumbramiento describiendo su estado como indemne, ruptura uterina parcial o ruptura uterina completa.

2.8. RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Todas las variables fueron registrados en la hoja de recolección de datos, cada una debidamente codificada.

Una vez se obtuvo la totalidad de las hojas de recolección de datos,se reviso cada una de las historias clínicas para corroborar la veracidad de los mismos con corrección de posibles errores.

Posteriormente se realizo una hoja electrónica con la totalidad de los códigos de cada una de las variables para su tabulación por computador mediante programa EPI-INFO.

Se realizó análisis univariado y bi-variado. En aquellas variables donde el examen univariado indicaba posible asociación, se usaron pruebas de significancia estadística mediante chi-cuadrado.

En el Hospital Universitario San José de Popayán durante el periodo de Marzo a Noviembre de 1995 se atendieron un total de 3.069 nacimientos de los cuales 2.400 fueron por vía vaginal (78.2%) y 669 (21.8%) restantes por cesárea.

De un total de 669 cesáreas realizadas 170 (25.4%) tenían antecedente quirúrgico de cesárea. (Véase Tabla 3

TABLA 3 . Total de nacimientos, partos vaginales, cesáreas y cesáreas con cesárea previa atendidos en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995 *.

*FUENTE: Libro de registros estadísticos de cesárea del hospital universitario San José de Popayán. 1995.

Durante este periodo ingresaron al servicio de obstetricia del Hospital Universitario San José un total de 266 pacientes con cesárea previa; 147 pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron ingresadas al estudio, 119 pacientes restantes se excluyeron de acuerdo con los criterios de exclusión enumerados en el diseño del presente trabajo.

La causa más frecuente de exclusión la constituyo el antecedente de dos cesáreas previas con un total de 35 pacientes, correspondiendo casi a la tercera parte de las pacientes excluidas. En segundo lugar una relación feto-pélvica inadecuada con 18 pacientes excluidas (15.12%).

Otros criterios de exclusión se enumeran en la Tabla 4.

TABLA 4 . Criterios de exclusión de pacientes con cesárea previa en el hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

*RPMO: Ruptura prematura de membranas ovulares.

De las pacientes que se excluyeron del estudio 94 de ellas cumplían con los criterios de exclusión, mientras que 25 fueron consideradas como violación de protocolo como relación feto pélvica inadecuada considerando esta solamente por los hallazgos clínicos sin haber ofrecido prueba de trabajo de parto (18 pacientes), antecedente en la cesárea previa con corioamnionitis (3 pacientes), Cesárea previa con desgarro lateral (2 pacientes), Condilomatosis genital que no ocasionaba al momento de definir el parto actual una distocia (1 paciente) y macrosomía fetal sin estudio ecográfico previo calculando el peso estimado fetal (1 paciente).

3.1. CARACTERISTICAS MATERNAS

PROCEDENCIA

De las 147 pacientes analizadas 87 pacientes (59.18%) provenían de el área urbana de Popayán, las 60 pacientes restantes de municipios y área rural del departamento del Cauca correspondiendo al 40.82%.(Vease figura 2)

El chi 2 no fue significativo en relación con la terminación del embarazo por parto vaginal o cesárea con P= 0.32 (Véase Tabla 5)

TABLA 5 . Procedencia de las pacientes con cesárea previa y terminación del embarazo en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2= No significativo P= 0.32

EDAD

Las pacientes que ingresaron en el estudio fueron en su mayoría mujeres jóvenes siendo el rango entre los 16 y los 25 años el más frecuente con un 57.14% (84 pacientes), entre los 26 y los 35 años correspondió a un 38.10% (56 pacientes).

Pacientes de más de 35 años o de menos de 16 años la incidencia fue baja con un 4.08% y 0.68% respectivamente.

La edad promedio fue de 25.21 años, con una edad máxima de 44 años y una edad mínima de 15 años.(Vease figura 2)

Los diferentes grupos de edad no mostraron significancia estadística con respecto a la terminación del embarazo por parto vaginal o cesárea, con una P= 0.16 (Véase Tabla 6)

TABLA 6 . Edad de las pacientes con cesárea previa y terminación del embarazo en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2= No significativo P= 0.16

PESO

El peso se registro en 129 de las 147 pacientes, encontrando un peso promedio de 63.98 Kg. El peso mínimo fue de 45 Kg y el peso máximo de 92 Kg.

La mayoría de las pacientes pesaron entre 50-75 Kg, siendo el 80.62% (104 pacientes).

Pesos inferiores a los 45 Kg y superiores a los 75 Kg correspondieron al 1.56% (2 pacientes) y al 17.82% (23 pacientes) respectivamente.

No se encontró significancia estadística entre el peso del paciente y la terminación del embarazo por vía

vaginal o cesárea, con una P=0.698. (Véase Tabla 7)

TABLA 7 . Peso de las pacientes con cesárea previa y terminación del embarazo en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2= No significativo P= 0.698

TALLA

Se tallaron 130 de las 147 pacientes encontrando un promedio en talla de 150.9 cm. En la población la talla mínima fue de 138 cm y la talla máxima de 173 cm.

50% (65) midieron entre 130-150 cm , 49.23% (64) entre 151-170 y solo una paciente (0.77%) midió más se 170 cm.

La talla materna mediante chi-cuadrado no fue estadísticamente significativa, respecto a la terminación del embarazo por vía vaginal o cesárea. (Véase Tabla 8)

TABLA 8 . Talla materna y resultado del embarazo actual en pacientes con cesárea previa en el hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

Chi 2= No significativo P= 0.36

GRAVIDEZ

La gran mayoría de las pacientes que ingresaron al estudio la constituyó la población secundípara representando el 59.87% (88) de las pacientes con tasa de parto por vía vaginal de 61.4%.

En segundo lugar pacientes en su tercer embarazo con 23.13%(34) con tasa de parto por vía vaginal de 70.6% Cuarto embarazo con un 9.52% (14) con tasa de parto por vía vaginal de 92.9% y cinco o mas embarazos con 7.48% (11) con tasa de parto por vía vaginal de 90.9%.(Vease figura 4)

En la gravidez la prueba chi 2 resultó ser no valida por valores esperados en la muestra menores de 5, con P=0.35; sin embargo el chi 2 con tendencia lineal resultó ser altamente significativo respecto a la terminación del embarazo por vía vaginal o cesárea, siendo chi 2 T.L.=7.85 y P=0.006. (Véase Tabla 9)

TABLA 9 . Gravidez y partos vaginales o cesárea en pacientes con con cesárea previa en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2 = No valido P = 0.035

Chi 2 T. L. = 7.85 P = 0.006

A medida que la gravidez aumentaba, aumentaba el porcentaje de pacientes que

tenían parto exitoso (Parto por vía vaginal).

3.2. ANTECEDENTES MATERNOS

NUMERO DE PARTOS ANTES DE LA CESAREA PREVIA

La mayoría de las pacientes no tenían partos antes de la cesárea previa (126 de 147) correspondiendo a 85.72%, 84 tuvieron parto por vía vaginal (66.7%) y 42 fueron evacuadas por cesárea (33.3%).

Pacientes con 1 o más partos correspondieron al 14.28%,17 tuvieron parto por vía vaginal (81.0%) y 4 fueron evacuadas por cesárea (19.0%).

La prueba chi 2 no mostró significancia estadística con respecto a la terminación del embarazo con P=0.2. (Véase Tabla 10)

TABLA 10 . Partos antes de la cesárea previa y terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2 = 1.7 No significativo P = 0.2

NUMERO DE PARTOS DESPUES DE LA CESAREA PREVIA

La mayoría de las pacientes no tenía partos vaginales después de la cesárea previa (117 de 147), correspondiendo a 79.59%, de las cuales 75 tuvieron parto por vía vaginal (64.1%) y 42 fueron evacuadas por cesárea (35.9%).

Pacientes con uno más partos vaginales después de la cesárea previa (30 de 147) correspondió a 20.41%, de las cuales 26 tuvieron parto por vía vaginal (86.6%) y solo 4 pacientes fueron evacuadas por cesárea (13.4%).(Vease figura5)

El antecedente de 1 o más partos después de la cesárea previa fue estadísticamente significativo con respecto a la terminación del embarazo con una prueba chi 2 = 6.0 y P=0.01. (Véase Tabla 11)

TABLA 11 . Partos después de la cesárea previa y terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa en el hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Chi 2 = 6.0 P = 0.01

SEMANAS DE AMENORREA

De las 147 pacientes analizadas la mayoría se encontraban con embarazos a término.

Según la amenorrea de las pacientes la distribución es la siguiente.

Embarazos de 37 a 42 semanas correspondió al 80.27% (118), embarazos de más de 42 semanas a 2.73% (4), gestaciones de 28 a 36 semanas al 2.04% (3) y ninguna paciente tenía amenorrea comprendida entre las semanas 20 a 27.

El 14.97% (22) tenían una amenorrea desconocida.(Vease Figura 6)

CONTROL PRENATAL

De las 147 pacientes 31.30% (46), no tenían ningún tipo de control durante su embarazo.

Un 24.50% (36 pacientes), al ingresar a sala de partos referían control prenatal pero no traían dato alguno del mismo. Un 12.90% (19 pacientes) tenían registrado entre 1-3 controles prenatales.

Aquellas pacientes que tenían registrados mas de 3 controles prenatales fueron el 31.30% (46 pacientes) del total.(Vease Figura 7)

Un 68.7% del total de las pacientes realizó un control prenatal inadecuado o ningún tipo de control durante su embarazo, realizándolo adecuadamente solo en un 31.30%.

INDICACION DE LA CESAREA PREVIA

Se realizó registro por Historia clínica obstétrica en 143 de las 147 pacientes.

La principal indicación fueron las alteraciones en la relación feto-pélvica, que incluye pacientes con trabajo de parto estacionario o desproporciones cefalo-pélvicas sin haber ofrecido prueba de trabajo de parto con un total de 22.38% (22 pacientes).

La segunda causa como indicación para haber realizado la cesárea fue el sufrimiento fetal agudo con 20.98% (30 pacientes). Tercer lugar presentación podálica con 13.99% (20 pacientes).

Otras causas como los trastornos hipertensivos en el embarazo, ( en que se incluyen pre-eclampsia severa y eclampsia), insuficiencia placentaria, ruptura prematura de membranas acompañada de cervix inmaduro, condilomatosis genital, macrosomia fetal, abruptio placentae, embarazo gemelar, prolapso de cordón, embarazo pretérmino, placenta previa, presentación de cara, ruptura prematura de membranas e inducción fallida del trabajo de parto, inminencia de ruptura uterina y situación fetal transversa se resumen en la Tabla 12.

TABLA 12 . Indicación de la cesárea previa en pacientes que ingresaron al hospital universitario San José de Popayán entre marzo y noviembre de 1995.

Los resultados de tasas de parto vaginal o cesárea fueron diferentes según la indicación de la cesárea previa, así mismo como las tasas de recurrencia.

El éxito de parto vaginal en pacientes con antecedente de parto estacionario que se les ofreció anteriormente prueba de trabajo de parto fue menor que las pacientes con diagnóstico de desproporción cefalopélvica que no se les ofreció prueba de trabajo de parto, siendo el éxito vaginal en pacientes con indicación previa de cesárea de trabajo de parto estacionario de 38.8% (7 de 18 pacientes), con una recurrencia de nuevo trabajo de parto estacionario que requirió intervención quirúrgica en 33.3% (6 de 18 pacientes).

Pacientes con indicación de cesárea previa con desproporción cefalo-pélvica sin haber ofrecido prueba de trabajo de parto la tasa de éxito en parto por vía vaginal fue de 64.29% (9 de 14 pacientes).

En cesárea previa indicada por sufrimiento fetal agudo el éxito vaginal fue de 66.67% (20 de 30 pacientes), con una recurrencia de sufrimiento fetal agudo en el embarazo actual de 10% (3 de 30 pacientes).

Cesáreas previa indicadas por presentación fetal podálica tuvo una tasa de éxito del 70% ,ninguna recurrió como feto en presentación podálica en el embarazo actual.

Los trastornos hipertensivos que indicaron la cesárea previa, en los que se incluyeron pre-eclampsia y eclampsia como indicación de la cesárea previa tuvieron la más alta tasa de éxito de parto por vía vaginal con un 82.35% (14 de 17 pacientes ), sin presentar recurrencia de la patología hipertensiva en ninguna de las pacientes en el embarazo actual.

En caso de insuficiencia placentaria como indicación en la cesárea anterior la tasa de éxito fue de 76.47% (13 de 17 pacientes.) con una recurrencia del 11.76% (2 de 17 pacientes).

TIEMPO DE REALIZADA LA CESAREA PREVIA

La fecha exacta de haber realizado la cesárea previa se registro en 145 de las 147 pacientes. Observándose un promedio en tiempo de 3 años 10 meses entre la fecha de realización de la cesárea previa y el resultado final del embarazo actual.

El tiempo más corto fue de 11 meses y el mas largo correspondió a 14 años.

En la gran mayoría de las pacientes la cesárea previa se realizó en un tiempo mayor de 3 años correspondiendo al 53.10% (77 de 145 pacientes).En segundo y tercer lugar estuvieron aquellas pacientes con cesárea previa realizada hacía 2 a 3 años con 22.76% (33 de 145 pacientes) y aquella realizada hacía 1 a 2 años con 22.07% (32 de 145 pacientes) respectivamente. Solo 3 pacientes tenían cesárea tan reciente de menos de un año correspondiendo al 2.07%.(Vease Figura 8)

3.3. DATOS CLINICOS AL INGRESO A LA SALA DE PARTOS

PATOLOGIA ASOCIADA

La mayoría de las pacientes que ingresaron al estudio no tenían patología asociada lo que corresponde a un 88.44% (130 de 147 pacientes).

Las 17 pacientes restantes que constituye el 11.56% se enumeran en la Tabla 13.

TABLA 13 . Patología materna asociada en las pacientes con cesárea previa en el hospital universitario San José. Marzo a noviembre de 1995.

ALTURA UTERINA

Se registró la altura uterina en 139 del total (147). La gran mayoría de las pacientes tallaron una altura uterina entre 31 y 34 centímetros para un total de 100 pacientes (71.94%). 21 pacientes tenían una altura uterina mayor a los 34

centímetros (15.11%) y 18 pacientes la altura uterina era menor a 31 centímetros (12.95%).

La tasa de éxito en parto vaginal se presentó inversamente proporcional a la altura uterina registrada, observándose una tasa de éxito del 94.44% para pacientes con altura uterina menor a 31 centímetros (17 de 18 pacientes). En este grupo de pacientes solo se presento solo una cesárea correspondiente a un prolapso de cordón umbilical.

Las pacientes cuya altura uterina oscilaba entre 31 a 34 centímetros la tasa de éxito de parto por vía vaginal fue de 72% (72 de 100 pacientes). Y aquellas pacientes con altura uterina mayor de 34 centímetros la tasa de éxito en parto por vía vaginal fue substancialmente menor siendo de apenas 33.33% (7 de 21 pacientes).(Vease Figura 9)

La altura uterina fue estadísticamente significativa con respecto a la terminación del embarazo, encontrándose tasas más altas de cesárea con alturas uterinas mayores de 34 centímetros. La prueba chi 2 fue de 18.8 con P= 0.0001 y el chi 2 de tendencia lineal fue de 17.4 con P=0.00003. (Véase Tabla 14)

TABLA 14 . Altura uterina y terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa. Hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

Chi 2 = 18.38 Chi 2 T.L. = 17.4

P= 0.0001 P= 0.00003

VARIEDAD DE PRESENTACION

Se registró la variedad de presentación en 94 pacientes.

Las presentaciones anteriores fueron mas frecuentes con 51.1% (48 pacientes), 31.9% fueron posteriores (30 pacientes) y el resto 17.0% transversas al ingreso a

sala de partos en su valoración inicial, que en su totalidad evolucionaron a variedad de presentación occipito-púbica.

El parto vaginal se presentó más frecuentemente en las presentaciones anteriores con un 83.33%, mientras las presentaciones posteriores tuvieron una tasa de éxito menor de 60% (Vease Figura 10)

3.4. DATOS DURANTE EL TRANSCURSO DEL TRABAJO DE PARTO

LIQUIDO AMNIOTICO

Muy pocas pacientes que ingresaron al estudio presentaban meconio denso con 4.08% (6 pacientes) del total, 19.05% (28 pacientes) tenían meconio antiguo o diluido y la mayoría el líquido amniótico era claro con 76.87% (113 pacientes).

USO Y TIPO DE EMPLEO DE OXITOCINA

Solo se utilizo oxitocina en 14 pacientes (9.5%) de las 147 pacientes.

Los tipos de empleo oxitócico fueron principalmente en conducción del trabajo de parto (13 pacientes) y una con inducción del mismo.

En ningún caso se presentaron complicaciones tanto en inducción como en la conducción del trabajo de parto.

El uso de oxitócicos en el presente trabajo no se asocio significativamente a un incremento de partos por vía vaginal, con P=0.54. (Véase Tabla 15)

TABLA 15. Uso de oxitócicos y terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa. Hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995

Chi 2 = No significativo P=0.54

DESCRIPCION DE LA MONITORIA FETAL

Se realizó registro electrónico de monitoría en 91 pacientes (61.9%), el resto (38.1%) solo se realizó de una manera clínica mediante auscultación directa de la frecuencia cardiaca fetal.

La descripción del registro de monitoría en su mayoría (74.7%) no mostró ningún tipo de desaceleraciones. Las desaceleraciones más frecuentemente registradas correspondieron a un patrón variable (18.7%). Las desaceleraciones tardías solo se presentaron en el 6.6% de las pacientes.(Vease Figura 11)

INDICACIONES DE REALIZAR NUEVAMENTE CESAREA

La principal indicación de cesárea en pacientes que se ofreció prueba de trabajo de parto fue el trabajo de parto estacionario con 43.48% (20 de 46 pacientes llevadas a cesárea), el segundo lugar lo constituyo la inminencia de ruptura uterina con 32.60% (15 de 46).

Otras causas correspondieron a sufrimiento fetal agudo, fase latente prolongada y prolapso de cordón los cuales se resumen en la Tabla 16.

TABLA 16 . Indicaciones de realizar nuevamente cesárea en pacientes con cesárea previa. Hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

SIGNOS DE INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA

Se presentaron signos de inminencia de ruptura uterina en 20 pacientes lo que corresponde al 13.60%, de estas 15 pacientes fueron llevadas a cesárea con esta indicación.

El hallazgo clínico más frecuente encontrado correspondió a la hematuria macroscópica (19 de 20 pacientes), este hallazgo se asoció a otros signos clínicos como dolor en el segmento uterino y presencia de anillos de retracción.

Solo una paciente presento sangrado vaginal moderado. (Véase Tabla 17)

TABLA 17. Signos de inminencia de ruptura uterina en pacientes con cesárea previa. Hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

* Se refiere al total de pacientes que se ofreció trabajo de parto con cesárea previa (147)

Ninguna de las pacientes que presento signos clínicos de inminencia de ruptura uterina y posteriormente fue llevada a cesárea tenía lesiones en la pared uterina que sugerían dehiscencia o ruptura del útero.

Se presento un caso de dehiscencia de la pared uterina pero paradójicamente la paciente no presentó signos clínicos de inminencia de ruptura uterina y el diagnostico se realizó al realizar cesárea con diagnóstico de sufrimiento fetal agudo con líquido amniótico meconiado y desaceleraciones a la monitoría fetal de tipo variable que posteriormente fueron desaceleraciones tardías.

El APGAR del recién nacido fue de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos, con recuperación postquirúrgica de la paciente completamente satisfactoria.

INSTRUMENTACION DEL PARTO

De los 101 partos vaginales atendidos 29 fueron instrumentados (28.71%).

El uso de cucharas de Velasco fue la forma más frecuente de instrumentación con 21 pacientes, las 8 pacientes restantes se instrumentaron con extractor por vacío. (Vease Figura 12)

3.5. DATOS DEL RECIEN NACIDO

APGAR DEL RECIEN NACIDO

La puntuación de APGAR en el recién nacido se evaluó al minuto y a los cinco minutos de nacido en las 147 pacientes, correspondiendo en su gran mayoría a puntajes de 7 o más.

Los resultados al minuto fueron de 143 recién nacidos con puntajes de 7 a 10, tres con puntajes de 4 a 6 y un solo recién nacido con puntaje de 0 a 3 (APGAR =2).

A los cinco minutos fueron similares con 144 recién nacidos con APGAR de 7 a 10, tres con puntaje entre 4 a 6 y ningún recién nacido con puntaje de 3 o menos.

Ningún recién nacido presentó puntajes bajos de APGAR secundario a complicaciones debidas directamente al trabajo de parto con cesárea anterior.

SEXO DEL RECIEN NACIDO

En el estudio predominaron los recién nacidos de sexo femenino con un 55.8%, (82 recién nacidos de 147). El resto (44.22%) correspondió a recién nacidos de sexo masculino.

EDAD GESTACIONAL

La mayoría de las pacientes que ingresaron al estudio correspondieron a embarazos a termino con edades gestacionales determinadas por Capurro entre 37-41 semanas=134 pacientes (91.16%).

Embarazos pretérmino de 28 a 36 semanas, tres pacientes (2.04%) y embarazos prolongados de 42 semanas o más, 10 pacientes (6.80%).

PESO DEL RECIEN NACIDO

Se pesaron todos los recién nacidos excepto en dos por daño de la báscula.

Pesos inferiores a 2.500 g se registró solo en tres recién nacidos (2.07%).

Pesos entre 2.500-3.000 g 40 recién nacidos (27.59%), pesos entre 3.000-3.500 g 70 recién nacidos (48.27%), y pesos mayores de 3.500 g 32 recién nacidos (22.07%). (Vease Figura 13)

Las tasas de cesárea fueron directamente proporcionales al peso del recién nacido.

Ninguna de las 3 pacientes con pesos de recién nacidos inferiores a los 2.500 gramos tuvieron cesárea. Pesos entre 2.500-3000 g 15% fueron evacuadas por cesárea (6 de 40), pesos entre 3.001-3.500 g tuvieron una tasa de cesárea de 30% (21 de 70 pacientes), y pesos superiores a 3.500 g la tasa de cesáreas rebaso la mitad de las pacientes con un 53.12% (17 de 32 pacientes). (Vease Figura 14)

El peso del recién nacido fue estadísticamente significativo con relación a la terminación del embarazo, observándose tasas de cesárea más altas a medida que el peso del recién nacido se incrementaba, con una prueba chi 2 = 13.62 y P= 0.0034, el chi 2 de tendencia lineal fue = 11.8 con P=0.0006. (Véase Tabla 18)

TABLA 18 .Peso del recién nacido en relación a la forma de terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa. Hospital universitario San José de Popayán. Marzo a noviembre de 1995.

Chi 2= 13.62 Chi 2 T.L.= 11.8

P= 0.0034 P= 0.0006

FORMA DE TERMINACION DEL EMBARAZO ACTUAL

De las 147 pacientes con cesárea previa 101 pacientes tuvieron parto por vía vaginal, con una tasa de éxito de 68.71%; las 46 pacientes restantes fueron evacuadas por cesárea.(Tasa de cesáreas de 31.29%). (Vease Figura 15)

COMPLICACIONES

Solo se presento un caso de dehiscencia de la cicatriz uterina que corresponde a 0.68%. La indicación de la cesárea fue por presencia de desaceleraciones tardías sin otros signos de inminencia de ruptura uterina. El resultado fetal fue satisfactorio con APGAR al minuto y a los cinco minutos de 9-9, peso de 3.700 g. y recuperación satisfactoria de la paciente.

No hubo casos de ruptura uterina parcial o completa. Tampoco casos de muerte materna o fetal secundarios a ruptura del útero.

3.6. DATOS DEL POST-PARTO INMEDIATO

INSPECCION DEL SEGMENTO UTERINO

De las 101 pacientes que se atendió parto vaginal se realizo revisión digital del segmento uterino en 56 (55.45%).

En ninguna se soluciones de continuidad que pudieran sugerir ruptura uterina.

Realizado el análisis y comparado los diferentes resultados obtenidos se llega a las siguientes conclusiones:

1. El parto vaginal con cesárea previa es una conducta obstétrica apropiada, con una tasa de partos por vía vaginal del 68.71%.

2. Ofrecer trabajo de parto en pacientes con el antecedente de cesárea, siendo esta de tipo segmentaria transversa baja, es seguro tanto para la madre como para el feto sin atribuírsele muertes fetales o maternas directamente relacionados.

3. La principal causa de exclusión para ofrecer trabajo de parto en este grupo de pacientes la constituye el antecedente de 2 cesáreas previas, siendo el 29.41% del total de pacientes excluidas y en segundo lugar relaciones feto-pelvicas inadecuadas.

4. La mayoría de las pacientes corresponde a una población joven, secundípara con un embarazo a termino sin control prenatal o datos inadecuados del mismo.

5. Las características maternas como procedencia, edad, peso materno y talla materna no son significativas respecto a la terminación del embarazo, bien sea parto vaginal o cesárea.

La gravidez de la paciente es significativa, por lo que a medida que la paciente presenta una mayor gravidez las posibilidades de que un parto resulte por vía vaginal son mayores.

6. El antecedente de partos vaginales ocurridos después de realizada la cesárea previa es significativo respecto a la terminación del embarazo, observándose tasas más altas de parto vaginal en la medida de que la paciente hubiese tenido uno mas parto vaginales. Caso contrario ocurre con el antecedente de partos vaginales antes de realizada la cesárea, que no resulta ser significativo.

7. La mayoría de las pacientes (88.44%) no presentan patología materna asociada cuando se ofrece trabajo de parto con cesárea previa, siendo los trastornos hipertensivos del embarazo la patología materna más frecuentemente encontrada, dentro de los que se incluyen la pre-eclampsia, hipertensión arterial crónica e hipertensión inducida por el embarazo.

8. La altura uterina medida al ingreso es estadísticamente significativa respecto a la terminación del embarazo, en aquellas menores de 31 centímetros la tasa de éxito o parto por vía vaginal es de 94.44% mientras que alturas uterinas mayores de 34 centímetros solo presentan una tasa de partos por vía vaginal de 33.33%.

9. La mayor tasa de partos vaginales lo constituye las pacientes con cesárea previa realizada debido a trastornos hipertensivos del embarazo con 82.35%.

La mayor tasa de cesáreas corresponde a pacientes con cesárea previa realizada por trabajos de parto estacionario con solo 38.8% de partos por vía vaginal.

En aquellas pacientes que se realizó cesárea por desproporción cefalopelvica pero que el diagnóstico se realizó clínicamente sin haber ofrecido trabajo de parto, el éxito en partos por vía vaginal presenta una tasa de 66.67%.

10. El uso de oxitócicos no presenta complicaciones durante el transcurso del trabajo de parto en pacientes con cesárea previa, pero no muestra en el estudio mayor significancia con respecto al aumento de partos por vía vaginal.

11. La principal indicación para realizar cesárea en las pacientes con cesárea previa la constituye el trabajo de parto estacionario siendo el 43.48%, la segunda indicación más frecuente es la inminencia de ruptura uterina con 32.60% , teniendo como signo clínico más frecuente la hematuria, sin embargo todas las pacientes llevadas a cesárea por esta última indicación no mostraron defectos en la pared uterina.

12. El total de partos instrumentados es relativamente alto correspondiendo al 28.71% del total de partos vaginales atendidos, siendo el uso de las cucharas de Velasco las más frecuentemente utilizadas.

13. El peso del recién nacido tiene gran significancia estadística respecto a la terminación del embarazo por vía vaginal o cesárea con aumento en el numero de cesáreas a medida que el peso del recién nacido es mayor, observándose tasas tan altas de cesárea como 53.12% cuando el peso del recién nacido sobrepasaba los 3.500 g, mientras que ninguna paciente se evacuó por cesárea cuando el peso del recién nacido era menor a los 2.500 g.

14. La incidencia de la dehiscencia de la cicatriz uterina corresponde al 0.68%, pero sin resultado adverso materno o fetal.

No se presentó ningún caso de ruptura uterina parcial o completa del útero.

1. Se recomienda a toda paciente con cesárea previa de tipo segmentario bajo, que no presente contraindicaciones para un parto vaginal, ofrecer prueba de trabajo de parto siempre y cuando esta se realice en un nivel III de atención y se cuente con disponibilidad inmediata de quirófano para realizar una cesárea de urgencia.

2. La tasa de cesáreas en el hospital universitario San José de Popayán durante el periodo de estudio del presente trabajo, se puede considerar aún alta, con un 21.8% del total de nacimientos a pesar de ofrecer parto vaginal a las pacientes con cesárea previa, por lo que es conveniente revisar otros factores que puedan influenciar en esta alta tasa de cesáreas y lograr disminuir loas mismas sin aumentar la morbilidad materna o fetal.

3. Pacientes con dos cesáreas previas constituyen el más frecuente criterio de exclusión para el parto vaginal en este tipo de pacientes, sin embargo publicaciones recientes enumeradas al comienzo del presente trabajo no revelan un incremento en la morbilidad materna o fetal cuando se ofrece trabajo de parto a pacientes con dos cesáreas previas, por lo que sería pertinente incluir este tipo de pacientes en un protocolo similar realizado posteriormente.

4. En el estudio se evidenció una alta población obstétrica joven, principalmente con edades comprendidas entre los 16 a 25 años, secundíparas sin control prenatal previo, por lo que se debe recalcar en esta última instancia, reforzando la instrucción en métodos de planificación familiar.

5. Se recomienda cuando se encuentre así indicado, el uso de oxitócicos para la inducción o conducción del trabajo de parto en pacientes con cesárea previa debido a la seguridad de los mismos y sería interesante establecer los beneficios reales de el uso de estos medicamentos durante el transcurso del trabajo de parto en este tipo de pacientes, donde además se podría incluir el uso de prostaglandinas a nivel cervical en casos donde el cervix no sea favorable para una inducción oxitócica.

6. Ninguna paciente que se indico cesárea por inminencia de ruptura uterina demostró defectos en la pared uterina, por lo que vale la pena replantear el valor que tienen estos hallazgos clínicos para realizar este diagnóstico.

7 .El tamaño fetal demostró en el análisis ser altamente significativo respecto a la terminación del embarazo según los hallazgos clínicos de altura uterina y peso del recién nacido. En casos donde clínicamente se sospeche macrosomía estaría indicado la realización de una ultrasonografía para determinar peso estimado fetal y establecer si estos hallazgos ecográficos tienen valor respecto al éxito o no de un parto por vía vaginal en pacientes con cesárea previa.