Mala praxis médica. Habilitación de la vía extraordinaria. Falencias de fundamentación del fallo impugnado. Exceso formal manifiesto, contradicción en la apreciación de las pruebas y apoyo en afirmaciones dogmáticas. Historia clínica. Carácter. Irregularidades en su confección. Presunción en contra de la eximisión de responsabilidad.

1.- Si bien los agravios del apelante atinentes al rechazo de la demanda, remiten al examen de extremos de prueba y derecho común, ello no resulta óbice para habilitar la vía extraordinaria, cuando, como en el caso existen razones de fundamento suficiente para descalificar el fallo por sus falencias de fundamentación (del dictamen del Sr. Procurador).

2.- La sentencia impugnada contiene en ese sentido defectos que la descalifican, ya que incurre en exceso formal manifiesto cuando expresa que la actora no ha logrado acreditar los extremos que invocó en demanda; se apoya en conclusiones subjetivas sin sustento fáctico o jurídico, que no condicen con las constancias probatorias, de las que emanan presunciones respecto a posible responsabilidad del establecimiento y del cuerpo médico y asistencial sobre las consecuencias dañosas sufridas por los actores; incurre en flagrante contradicción en la apreciación de pruebas y en las conclusiones que derivan de ello, que por tal razón devienen arbitrarias, así como, finalmente, se apoya en afirmaciones de carácter dogmático, que tornan al fallo en un acto jurisdiccional inválido en los términos de doctrina de arbitrariedad acuñada por V. E. (del dictamen del Sr. Procurador).

3.- Una prueba sustancial en casos de mala praxis, es la constancia documental que emana de la historia clínica que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución de un litigio de esta índole, desde que se ha dicho que es un medio de prueba que permite observar evolución médica del paciente, calificar los actos médicos realizados, conforme estándares y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño (del dictamen del Sr. Procurador).

4.- La historia clínica aparece en el caso cuestionada por la actora, quien ha alegado su falsedad ideológica, al afirmar la sustitución de su contenido efectuado por la demandada y su no correspondencia con la verdad objetiva... el fallo ha admitido la confección irregular de dicho instrumento, el que conforme a los peritajes scopométricos, en parte de su contenido, ha sido realizado en un solo acto escritural, a pesar de que hace mención a diversas circunstancias que se han producido en un lapso extenso de tiempo y a distintas horas. Empero, la mencionada circunstancia no ha sido considerada como trascendente por el a-quo, con el argumento de que resulta una práctica habitual en la actividad asistencial (del dictamen del Sr. Procurador).

5.- Los asientos que se efectúan en la historia clínica, cumplen funciones significativas, cuales son, por un lado, desde el punto de vista médico asistencial, la de llevar un segmento de la evolución del paciente, facilitando con ello la conducta médica a seguir y el tratamiento adecuado según las diversas incidencias que se han ido dando durante la internación y por otro, desde el punto de vista jurídico, servir como un documento hábil, para acreditar en supuestos como el del sub-lite, los extremos invocados tanto por la actora como por la demandada (del dictamen del Sr. Procurador).

6.- Ya sea porque la historia fue confeccionada fuera de los tiempos propios o bien porque fue sustituida, no contiene una relación circunstanciada y completa de lo sucedido durante la internación de la paciente e incumple con el deber de información que tiene el médico y que se debe exteriorizar a través de tal documento, lo cual no puede sino en desmedro de quien estaba obligado a su confección (del dictamen del Sr. Procurador).

7.- Tanto la doctrina como la jurisprudencia han señalado que el carácter incompleto y por tanto irregular de una historia clínica, constituye presunción en contra de una pretensión eximitoria de la responsabilidad médica, pues de otro modo el damnificado por un proceder médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias (del dictamen del Sr. Procurador).

8.- Al exigir el tribunal a-quo a la actora la carga exclusiva de la acreditación del carácter incompleto e irreqular de la historia clínica, y al hacer alusión a que no probó que exista adulteración material del instrumento, se aparta arbitrariamente, en cuanto a esto último de las constancias de la causa, ya que, en rigor, la alegación de la actora estuvo referida a una falsedad ideológica, y erra, respecto de lo primero, en un exceso formal, en la materia de que se trata, que afecta la garantía de la defensa en juicio en atención a que la naturaleza de las cuestiones traídas en el proceso requieren una diferente interpretación respecto a quien tiene la carga procesal de la prueba (del dictamen del Sr. Procurador).

9.- En materia de mala praxis, donde se trata de situaciones complejas que no resultan ser de fácil comprobación, cobra fundamental importancia el concepto de “la carga dinámica de la prueba’ o ‘prueba compartida, que hace recaer en quien se halla en mejor situación de aportar los elementos tendientes a obtener la verdad objetiva, el deber de hacerlo (del dictamen del Sr. Procurador).

10.- Se ha destacado la trascendencia de la historia clínica como elemento valioso en los juicios que se debate la responsabilidad del galeno o del nosocomio, cuyas imprecisiones u omisiones no deben redundar en perjuicio del paciente, atendiendo a la situación de inferioridad en que éste se encuentra y la obligación de colaborar en la difícil actividad esclarecedora de los hechos que a aquellos les incumbe (del dictamen del Sr. Procurador).

Suprema Corte:

-I-

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil resolvió, a fs 2886/2905, de los autos principales, revocar el fallo de primera instancia y rechazar la presente demanda por indemnización de daños y perjuicios a raíz de una mala práctica médica.

Para así decidir el tribunal a-quo destacó que correspondía atender las quejas de las demandadas en cuanto alegaron que no se probó la falsificación de la historia clínica prueba que estaba a cargo de la actora y no la produjo y que no puede aceptarse que se acredite dicho extremo mediante suposiciones e indicios, los que, además, no se corresponden con otras terminantes probanzas arrimadas a la causa de las que se extrae, por el contrario, la conclusión inversa.

Señaló, asimismo, que obran en el proceso dos peritajes scopométricos de los que surge que la hoja N° 4 de la historia clínica, fue realizada en un solo acto escritural, pero que ello no acredita de modo alguno que la hoja haya sido reemplazada ni falsificada materialmente y que es común, que en algunos establecimientos médicos, las personas que deben confeccionar la historia clínica no lo hagan en cada momento y lo difieran para el fin de la jornada laboral, hecho este verificado por el perito en otras historias en los que intervino la obstetra "Custodio".

Agregó el sentenciador que tampoco las señaladas omisiones de la historia clínica tienen gravedad y trascendencia, ni resulta decisiva la ausencia de un médico de guardia que ordenara la internación, si la atención fue prestada por una auxiliar obstétrica de guardia y consideró que no era necesario que se indicara la existencia de un parto anterior por cesárea, ya que parece claro que ello sucedió porque la actora había sido atendida por el médico de cabecera en la anterior oportunidad y por tanto no era obligatorio asentarlo en la historia, ya que estaba en conocimiento del médico y ello autoriza a pensar que el profesional había informado de dicha circunstancia a la obstetra.

Todo ello -dijo- no podía incidir en o que ocurrió con posterioridad, así como no resultaba circunstancia forzosa que la parturienta debe ser atendida por médico de guardia alguno, si las normas legales autorizan a las obstetras a asistir a las embarazadas durante el parto sin su presencia, a condición de que éste no sea patológico, y tampoco constituye una omisión en la historia clínica que no conste la administración de Nero 40, si ello consta en las planillas de control de enfermería que integran la historia.

Puso de relieve que no parece haber ocurrido que se haya fraguado la hora de arribo al hospital del médico de cabecera ya que de las testimoniales y confesionales prestadas en autos, surge acreditado tal extremo y superada la aparente irregularidad dada en tal sentido en la historia clínica al no asentar tales circunstancias, porque además ello no hace a la evolución del proceso de parto, ni a ningún aspecto referido al trabajo previo y resulta impensable exigir que el galeno se encuentre presente junto a la paciente durante las 7, 8 o 10 horas que puede durar un trabajo de pre-parto.

Destacó también que no se ha probado el suministro de la droga Syntocinon a la parturienta, más allá de que exista confesión ficta respecto del pliego glosado a fs. 2443/44, y sólo acreditado que la droga fue pedida a la farmacia conforme consta en la hoja de enfermería adosada a la historia clínica a la cual agregó que ese hecho no significa que le haya sido administrada, lo que debió probar la actora que lo invocó en su demanda.

Por último, expresó que tampoco cabe asignar responsabilidad al Dr. P. en tanto el mismo sólo tenía una obligación contractual de medios y no de resultados y no se ha demostrado la culpa o negligencia en su accionar, ni la actora pudo demostrar acabadamente que la rotura del útero era la consecuencia directa y necesaria del actuar culposo del galeno, ni la relación directa de causalidad entre dicha rotura y el nacimiento irregular.



-II-



Contra dicha sentencia interpone la actora recurso extraordinario a fs. 2907/2922, el que desestimado a fs. 2984/6, da lugar a esta presentación directa

Señala el recurrente que a tacha de vulneración de derechos de raigambre constitucional y de arbitrariedad de sentencia, no se basan, como sostiene el a-quo, en una mera discrepancia con la apreciación de los hechos, la interpretación de las pruebas y la aplicación del derecho vigente, sino en errores, omisiones y contradicciones de envergadura, que invalidan al fallo como acto jurisdiccional, ya que la sentencia está asentada en fundamentos aparentes, que parcializan la visión de conjunto de los hechos y prescinde de elementos de juicio conducentes para la solución correcta del litigio

Agrega que el fallo es tendencioso y discriminatorio, con exigencias probatorias reñidas con los criterios actuales de distribución de las cargas, en procesos de responsabilidad médica, agraviando el principio de justicia, y sus derechos de igualdad ante la ley y de propiedad, así como la garantía de la defensa en juicio.

Expresa en particular, que la sentencia contiene una decisión apoyada en estimaciones conjeturales y creencias íntimas, sustituyendo el sistema de la sana crítica por el de las libres convicciones, como cuando el fallo afirma que el médico seguramente había informado a la obstetra del antecedente de la paciente de un parto anterior por cesárea, si este no podía saber cuando se internaría la paciente, ni que día estaría de guardia la obstetra "Custodio".

Pone de relieve que el voto mayoritario ha omitido la consideración de dictámenes de peritos y de otras actuaciones tales como la opinión del Cuerpo Médico Forense, que enfatizan la referencia a la historia clínica, la que tiene particularidades que han permitido a un perito scopométrico afirmar que dos hojas de la misma que asientan lo ocurrido durante mas de doce horas, han sido confeccionadas en un sólo acto escritural continuo, y no con las interrupciones que señalan las indicaciones horarias del margen izquierdo.

Advierte que el decisorio aborda el tema de la autenticidad y veracidad de los asientos de la historia clínica concluyendo que es auténtica en su contenido y firma, con una sorprendente simplificación, de allí que las omisiones marcadas por el cuerpo médico forense le parezcan irrelevantes.

Pone de resalto que otra simplificación es concluir que no habiendo la actora probado la culpa del médico o la obstétrica, no hay responsabilidad de las sociedades comerciales demandadas, ni de la obra social, cuando el sistema moderno de responsabilidad civil, se asienta en la premisa teleológica de ser un instrumento de reparación, siendo la función esencial la indemnización de los daños injustos, lo que pasa por analizar si el sistema ha prestado el servicio en forma acorde a los criterios exigibles en orden a las circunstancias de personas, tiempo y lugar, y un acto fallido en cualquiera de las partes del sistema en la medida que pueda incidir en el restablecimiento de la paciente, demorándolo, frustrándolo o tornándolo más difícil, riesgoso o doloroso. compromete la responsabilidad de quien tiene a su cargo la dirección del sistema o su contralor.

Estima que la habilitación de establecimientos asistenciales está supeditada al cumplimiento de determinados recaudos, establecidos por la ley 17.132, y que es obligatorio, por ejemplo, que los sanatorios con maternidad tengan disposición de los pacientes un médico especialista de guardia (conf. Resolución de la Secretaría de Salud N° 2385/80) es decir que se trata de ofrecer un servicio complejo muy especial que tiene la particularidad de involucrar la vida y la salud de las personas, razón por la cual el sanatorio debía tener además de una obstétrica de turno, un médico de guardia de la especialidad, siendo esto determinante para que no se cumpliera con las diligencias que exigía la naturaleza de la obligación.

Sostiene que el parto no fue bien atendido, surgiendo de las declaraciones de la obstetra, que la rotura uterina se produjo en ausencia del médico obstetra, lo que alejó la posibilidad de un parto normal y creó el riesgo de un nacimiento gravemente patológico y la ablación de órganos para la madre.

Afirma que la sentencia incurre en un tratamiento contradictorio y discriminatorio de las pruebas, en lo que se refiere a la administración de los medicamentos, cuando afirma que el Nero 40 se administró porque figura en las hojas de entermería y que el syntocinon no se suministró, a pesar de figurar en la hoja de enfermería conjuntamente ambos medicamentos.

Sostiene, por otro lado, que la Historia Clínica además de la falsedad ideológica, tiene omisiones tales, señaladas por el cuerpo médico forense, que impiden considerarla corno tal, y la conclusión del voto mayoritario resulta absurda por cuanto no se ha negado que la hoja haya sido hecha por “Custodio”, sino que los asientos no fueron realizados en las oportunidades de tiempo que se mencionan.

Señala, asimismo, que el argumento de la Cámara lleva a la conclusión de que la hoja se escribió cuando la paciente ya no tenía útero, y el niño había nacido con graves deficiencias y entonces tiene sentido que se haya omitido asentar la administración de medicamentos, las llamadas al médico o la realización de controles que dijo "Custodio" haber efectuado, y que tal vez hizo, salvo que se haya rehecho la huta

Concluye, que de ello se desprende claramente que se ha privado a la parte actora de la prueba que hace presumida la culpa de la institución y de las personas responsables de llevar la Historia Clínica.

- III -

Cabe advertir, en primer lugar, que si bien los agravios del apelante atinentes al rechazo de la demanda, remiten al examen de extremos de prueba y derecho común, ello no resulta óbice para habilitar la vía extraordinaria, cuando, como en el caso existen razones de fundamento suficiente para descalificar el fallo por sus falencias de fundamentación.

A lo que pienso por cuanto la sentencia impugnada contiene en ese sentido defectos que la descalifican, ya que incurre en exceso formal manifiesto cuando expresa que la actora no ha logrado acreditar los extremos que invocó en demanda; se apoya en conclusiones subjetivas sin sustento fáctico o jurídico, que no condicen con las constancias probatorias, de las que emanan presunciones respecto a posible responsabilidad del establecimiento y del cuerpo médico y asistencial sobre las consecuencias dañosas sufridas por los actores; incurre en flagrante contradicción en la apreciación de pruebas y en las conclusiones que derivan de ello, que por tal razón devienen arbitrarias, así como, finalmente, se apoya en afirmaciones de carácter dogmático, que tornan al fallo en un acto jurisdiccional inválido en los términos de doctrina de arbitrariedad acuñada por V. E.

Valga resaltar, en primer término, que una prueba sustancial en casos de mala praxis, es la constancia documental que emana de la historia clínica que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución de un litigio de esta índole, desde que se ha dicho que es un medio de prueba que permite observar evolución médica del paciente, calificar los actos médicos realizados, conforme estándares y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño. (Fallos: 322:726, voto de los Ores. Carlos Fayt y Adolfo Roberto Vázquez) y tal prueba aparece en el caso cuestionada por la actora, quien ha alegado su falsedad ideológica, al afirmar la sustitución de su contenido efectuado por la demandada y su no correspondencia con la verdad objetiva.

En orden a ello cabe puntualizar que el fallo ha admitido la confección irregular de dicho instrumento, el que conforme a los peritajes scopométricos, en parte de su contenido, ha sido realizado en un solo acto escritural, a pesar de que hace mención a diversas circunstancias que se han producido en un lapso extenso de tiempo y a distintas horas.

Empero, la mencionada circunstancia no ha sido considerada como trascendente por el a-quo, con el argumento de que resulta una práctica habitual en la actividad asistencial, pero tal aserto desvirtúa, sin embargo el hecho de que los asientos que se efectúan en la historia clínica, cumplen funciones significativas, cuales son, por un lado, desde el punto de vista médico asistencial, la de llevar un segmento de la evolución del paciente, facilitando con ello la conducta médica a seguir y el tratamiento adecuado según las diversas incidencias que se han ido dando durante la internación y por otro, desde el punto de vista jurídico, servir como un documento hábil, para acreditar en supuestos como el del sub-lite, los extremos invocados tanto por la actora como por la demandada.

Resulta claro que en el sub judice dichas funciones no pudieron verificarse en plenitud, por cuanto, conforme también surge de as constancias de autos, y ha sido admitido en la sentencia, dicha historia clínica contiene omisiones de entidad, a las que si bien el tribunal también le ha quitado trascendencia (tales como el antecedente de una cesárea anterior, horas y oportunidades en que fue requerida la consulta al médico de cabecera o la administración de determinados medicamentos), revelan que, ya sea porque la historia fue confeccionada fuera de los tiempos propios o bien porque fue sustituida, no contiene una relación circunstanciada y completa de lo sucedido durante la internación de la paciente e incumple con el deber de información que tiene el médico y que se debe exteriorizar a través de tal documento, lo cual no puede sino en desmedro de quien estaba obligado a su confección.

Tanto la doctrina como la jurisprudencia han señalado que el carácter incompleto y por tanto irregular de una historia clínica, constituye presunción en contra de una pretensión eximitoria de la responsabilidad médica, pues de otro modo el damnificado por un proceder médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias (conforme Fallos:322: 726, Disidencia de los Dres. Carlos Fayt y Adolfo Roberto Vazquez).

Por tal razón, estimo que al exigir el tribunal a-quo a la actora la carga exclusiva de la acreditación del carácter incompleto e irreqular de la historia clínica, y al hacer alusión a que no probó que exista adulteración material del instrumento, se aparta arbitrariamente, en cuanto a esto último de las constancias de la causa, ya que, en rigor, la alegación de la actora estuvo referida a una falsedad ideológica, y erra, respecto de lo primero, en un exceso formal, en la materia de que se trata, que afecta la garantía de la defensa en juicio en atención a que la naturaleza de las cuestiones traídas en el proceso requieren una diferente interpretación respecto a quien tiene la carga procesal de la prueba.

En torno a tal circunstancia corresponde recordar que V. E. tiene, dicho que en materia de mala praxis, donde se trata de situaciones complejas que no resultan ser de fácil comprobación, cobra fundamental importancia el concepto de “la carga dinámica de la prueba’ o ‘prueba compartida, que hace recaer en quien se halla en mejor situación de aportar los elementos tendientes a obtener la verdad objetiva, el deber de hacerlo (conf. Fallos: 320:2715, voto del Dr Adolfo Roberto Vazquez).

También se ha destacado la trascendencia de la historia clínica como elemento valioso en los juicios que se debate la responsabilidad del galeno o del nosocomio, cuyas imprecisiones u omisiones no deben redundar en perjuicio del paciente, atendiendo a la situación de inferioridad en que éste se encuentra y la obligación de colaborar en la difícil actividad esclarecedora de los hechos que a aquellos les incumbe (conf. Ghersi, Carlos A. “Responsabilidad por Prestación Medico Asistencial’. Hammurabi Bs.As.,1967, 2a. Edición, pags.49/53; 55 y sgtes.) según cita de Fallos: 322:726, voto de los señores Ministros Dres. Carlos Fayt y Adolfo Roberto Vazquez.

A su vez, creo que peca también el sentenciador de un inadecuado análisis, cuando se refiere al terna de la administración de medicamentos, desde que admite como probado que se le suministró a la paciente “Nero 40”, y al unísono tiene como no acreditada la administración de syntocinon”, no obstante que el elemento de juicio relevante que tomara en consideración, para llegar a tal aserto, fue la hoja de enfermería N° 37, la que tuvo como parte integrante de la historia y en ella obra asentado el requerimiento de ambas drogas (ver fs.7051706 donde se referencia el N° de Historia clínica 118445), aspecto este de significativa relevancia a los fines de dilucidar la responsabilidad por el tratamiento asistencial inadecuado, ya que se alegó la inconveniencia de recetar el último medicamento en parturientas con antecedente de cesárea anterior.

Finalmente, cabe señalar que aparece como dogmática y sin sustento lógico la afirmación de que no resultaba necesaria la presencia de un médico obstetra de guardia en el área de maternidad, por resultar sólo exigible cuando se trata de parto patológico, y que por ello era suficiente la asistencia de una obstétrica de guardia. Al respecto valga decir que el establecimiento médico no puede, ni pudo prever si durante la noche o la madrugada podía presentarse un parto de estas características. Tampoco se concilia tal afirmación con la circunstancia acreditada de que la obstétrica recurrió a la consulta del médico obstetra de cabecera para determinar el tratamiento a seguir, o cual predica. o bien el reconocimiento de la imposibilidad de asumir por si sola as decisiones pertinentes, o bien la existencia de complicaciones que tornaban patológico al parto y debió entonces, conforme a sus propios dichos, proporcionar la asistencia de un médico para decidir el tratamiento adecuado.

Tales circunstancias, a mi criterio, resultan suficiente razón para descalificar el fallo, y admitir el remedio excepcional. Por ello, opino que V. E. debe hacer lugar a esta presentación directa, conceder el recurso extraordinario interpuesto, dejar sin efecto el fallo apelado y mandar se dicte nueva sentencia ajustada a derecho.

Buenos Aires, de marzo de 2001.- FELIPE DANIEL OBARRIO

Buenos Aires, 3 de Septiembre del 2001

Vistos los autos: “Recurso de hecho deducido por la actora en la causa P., S. R. y otros c/ Clínica Bazterrica S.A. y otros”, para decidir sobre su procedencia.

Considerando:

Que los agravios de los apelantes encuentran adecuada respuesta en los fundamentos del dictamen del señor procurador Fiscal, que el Tribunal comparte y hace suyos vitatis causa.

Por ello, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto la sentencia apelada. Vuelvan los autos al tribunal de origen a fin de que, por medio de quien corresponda, proceda a dictar nuevo fallo con arreglo a lo expresado. Agréguese la queja al principal Notifíquese y remítase.



DISIDENICA DE LOS SEÑORES MINISTROS DOCTORES DON AUGUSTO CESAR BELLUSCIO, DON ENRIQUE SANTIAGO PETRACCHI Y DON ANTONIO BOGGIANO

Considerando:

Que el recurso extraordinario, cuya origina la presente queja, es inadmisible (art. 280 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Por ello y habiendo dictaminado el señor Procurador Fiscal, se desestima está presentación directa. Notifíquese y archívese, previa devolución de los autos principales.