CIRCULO TRENTINO DE RESISTENCIA - CHACO

PERSONERÍA JURÍDICA: DECRETO 1393/93. MATRICULA Nº 1531
FORMOSA 699 - RESISTENCIA - CHACO - TELEFAX: (03722) 425504

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(LUGAR Y FECHA)

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SR. PRESIDENTE DEL CIRCULO TRENTINO
DON RENE ABEL ZAMPAR
SU DESPACHO
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TENGO EL AGRADO DE DIRIGIRME A UD. CON EL OBJETIVO DE SOLICITARLE, QUIERA TENER A BIEN, DISPONERME INSCRIPCIÓN COMO SOCIO:
ACTIVO/ ADHERENTE/ SIMPATIZANTE A LA INSTITUCIÓN QUE PRESIDE.

SIN OTRO PARTICULAR, HAGO PROPICIA LA OPORTUNIDAD PARA SALUDARLO MUY ATENTAMENTE.

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(FIRMA)

DATOS PERSONALES

APELLIDOS:..............................................NOMBRES:..........................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ....................................................................................................
PAIS:............................PROVINCIA:..............................LOCALIDAD:...................................
DOCUMENTO Nº: ...............................ESTADO CIVIL:...........................................................
DOMICILIO:.....................................................................LOCALIDAD:.................................
PROFESIÓN:................................................................JUBILADO: SI - NO..........................
DESCENDIENTE DE:...........................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO:....................................................................................................
AUTORIZADO POR COMISION DIRECTIVA:............................................................................
ACTIVO:.........................ADHERENTE:............................SIMPATIZANTE:............................