APELLIDO Y NOMBRES
EDAD: FECHA NACIM.: / / DNI:
APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE:
APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE:
DOMICILIO
TEL.:
Estudia aņo:
Escuela
Tiene alguna enfermedad? Toma remedios
Grupo sanguíneo
Por la presente autorizo a mi hija/o
a concurrir al grupo de perseverancia de la Capilla San Cayetano de Villa
Adelina los días sábados de 16hs a 18 hs . Se retira
por los siguientes medios solo – con sus padres – en remise – con alguna
persona autorizada (por favor indicar nombre, parentesco, DNI de la
persona que lo retira) (tachar lo que no corresponda)
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Firma del padre y aclaración Firma de la madre y aclaración