Articulos dentales, TERMINACIONES CERVICALES, PROTESIS FIJA

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JUNIO DE 2005

   

 TERMINACIONES CERVICALES EN PROSTODONCIA FIJA

ADALID N. COLQUE MORALES

 

 

El sistema estomatognático del ser humano esta constituido por una serie de órganos extremadamente complejos que tienen variadas funciones, todas ellas fundamentales para el desarrollo de la vida. Comunicarse a través del lenguaje, alimentarse  mediante el proceso de la masticación, la expresión de la afectividad a través de la sonrisa y el beso, son algunas de las funciones asignadas a este sistema, donde los dientes y sus estructuras anexas son elementos básicos. Lamentablemente la armonía de este sistema se ve afectada por enfermedades de gran prevalencia en la población: Caries, enfermedad periodontal, maloclusión y otro tipo de patologías estadísticamente menos significativas, como las anomalías del desarrollo o los traumatismos dentomaxilofaciales.

 

Características de las prótesis fijas.

 

Las restauraciones fijas  pueden presentar distintas características dependiendo del tipo de trabajo que se realice.

 

Se caracterizan en general por presentar tallados o desgastes en las superficies dentarias, para brindar a éstas las respectivas cualidades para su mejor desempeño en la cavidad bucal, tanto funcional como estética.

 

Características de las líneas de terminación cervical.

 

Las preparaciones dentarias finalizan en una línea de terminado. Algunas terminan sobre las superficies oclusales y axiales, y se conocen como ángulos cavo- superficiales. No obstante, las más controvertidas son las líneas de terminado gingival.

 

El uso aumentado de restauraciones de cubrimiento total, y el énfasis que se hace acerca del soporte periodontal, son responsables del repudio de la extensión tradicional de los márgenes coronarios dentro del espacio subgingival. La recomendación anterior consistía en extender los márgenes dentro del espacio intracrevicular porque la crevícula gingival  estaba hecha a propósito para ser inmune a la caries. 

  

La desviación o alejamiento de esta norma se consideraba como irresponsabilidad, a pesar del hecho de que había una fuerte evidencia que apoyaba o justificaba los márgenes supragingivales. Por el contrario, los márgenes subgingivales son considerados necesarios, por las razones que a continuación indicamos:

 

Estética

Presencia de restauraciones existentes que se extienden dentro del espacio intracrevicular

Longitud vertical insuficiente para retención

 

Un precepto frecuentemente omitido que es el tejido blando cercano al diente, por lo general no esta sano antes de la preparación. Los contornos originales que soportan el tejido blando han sido alterados por la caries o han sido modificados por las restauraciones existentes. Por tanto, una dirección racional del tratamiento consiste en la remoción del tejido con arquitectura cuestionable permitiendo que crezca de nuevo un tejido sano.

 

Se requiere un análisis cuidadoso de las generalidades acerca de dónde deben colocarse  las líneas de terminado para que haya un contorno óptimo. El área subgingival no es un área inmune. Adicionalmente,  si la teoría de la erupción pasiva tiene alguna validez, el margen subgingival debe hacerse supragingival en un periodo sorprendentemente corto. Por tanto, la evaluación del odontólogo debe profundizar en cuanto a la longevidad o duración de la restauración.

 

Hay cuatro tipos básicos de  líneas de terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de cuchillo. Existiendo cuatro criterios fundamentales para que los márgenes sean exitosos:

           

-         Adaptación marginal aceptable

-         Superficies tisulares tolerantes

-         Contorno adecuado

-         Fuerza suficiente.

 

Tipos de márgenes cervicales.

 

La parte más comprometida de una corona total o parcial, es el margen. De su ajuste depende en gran manera el éxito o el fracaso de la prótesis fija. Por esta razón , en las preparaciones protésicas vamos a poner una especial atención en el diseño  y realización del contorno o margen de las mismas.

 

La forma de este margen, está en función  del material que vamos a utilizar para la  construcción de la prótesis.

 

El ajuste de los márgenes depende de los biseles, esto se funda en el siguiente principio: Cuando dos superficies paralelas se separan al mismo tiempo en un sentido determinado, la separaciones acusan más en la parte, que esta perpendicular a la dirección del movimiento. Tomando como base este principio podemos compensar las pequeñas contracciones de los materiales, de forma que se transmitan al mínimo en los márgenes.

 

En la preparación protésica del diente, podemos escoger cualquier tipo de márgenes o contorno; pero el material empleado en la construcción de esta prótesis ha de tener una resistencia que permita este margen.

 

ERRORES PROTÉSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO

 

Colocación de prótesis en pacientes  periodontalmente activos.

 

La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la de controlar la inflamación (gingivitis o periodontitis) antes, durante y después del mismo. La mayoría de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentaría que requiere de un tratamiento protésico para restaurarla. Un trabajo en equipo: periodoncia, prostodoncia, ortodoncia etc, coordinado en su secuencia es imprescindible para una buena rehabilitación.

 

Fase inicial : Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminación de prótesis iatrogénicas

Restauraciones provisionales y estabilización (ferulización)

Tratamiento periodontal definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesario

Fase protésica : una vez establecido, tras la cirugía periodontal o alargamiento de corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los márgenes. La Prótesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede ocurrir recesión o creeping attachment alterando los resultados periodontales y estéticos finales: Gibson,esperar 4 meses; Wise,5 meses; Bragger,6 meses; Becker, 6 meses a un año.

 

Fase de mantenimiento, imprescindible para mantener la salud periodontal.

 

Invasión del espacio biológico.

 

La invasión del espacio biológico ocurre muy frecuentemente y la primera causa de ello es el desconocimiento de las dimensiones de este espacio y de la gran importancia a nivel periodontal que tiene su invasión. Lo mas importante a tener en cuenta a la hora de márgenes subgingivales es la localización de la base del sulcus gingival o bolsa periodontal (conocer la anatomía de la unión dento-gingival).

 

Todos estos valores son ¨una media¨ entre grandes intervalos en donde la inserción conectiva tiene las dimensiones más estables y menos variables (Vacek 1994).

 

Debemos  tener en cuenta que el sulcus gingival no es un valor estadístico sino que hay que sondear cada superficie dental. Tampoco hay que olvidar que el sondaje no es muy fiable y que la penetración de la sonda puede variar según la fuerza usada, nivel de inflamación gingival y localización del diente. En cuanto a las medidas del espacio biológico varían entre individuos e incluso en el mismo diente. Hay autores que prefieren trabajar con la totalidad de la unión dento-gingival (sondear desde el margen gingival a la cresta ósea) alegando que el sondaje no es fiable y los componentes de la unión dento-gingival son variables.

 

La unión dento-gingival a nivel bucal es de 3 mm, a nivel interproximal de 4.5 mm pues depende del festoneado del hueso alveolar interproximal que es paralelo a la unión amelo-cementaria circunferencialmente. Este festoneado es mayor a nivel anterior y se aplana posteriormente. Se ha de preparar el margen teniendo en cuenta este festoneado que sigue también el espacio biológico . Así pues concluir que el espacio biológico es una entidad histológica con dimensiones variables y clínicamente indeterminables y que un margen gingival sano y estable es la mejor referencia a la hora de realizar prótesis fija.

 

Situaciones en donde podemos provocar una invasión espacio biológico:

 

-         Durante el tallado

-         Durante retracción gingival. ¿Que método de retracción gingival es el ideal? Métodos mecánico-químicos o quirúrgicos.

-         Durante las tomas de impresiones

-         Durante el cementado de las restauraciones

-         Restauraciones sobre-extendidas

 

La invasión del espacio biológico produce las siguientes manifestaciones clínicas:

 

Mal control de placa por parte del paciente

Inflamación marginal gingival (hiperplasia)

Reabsorción del hueso alveolar (periodontitis iatrogénica)

-         Periodonto fino (bucal): Recesión (la invasión se autocorrige pero no predeciblemente)

-         Periodonto grueso (interproximal) : Inflamación crónica gingival, defectos infraóseos


Afortunadamente no siempre que se produce un invasión del espacio biológico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues además de la restauración iatrogénica hay que recordar que existen otros factores de iniciación y progresión de la enfermedad periodontal tales como la virulencia de la placa y la susceptibilidad del huésped necesarios para producir la periodontitis. La preparación dental representa un trauma reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo siempre y cuando las condiciones ambientales sean favorables, produciéndose un nuevo epitelio en 7-14 días.

 

Precisión del margen protésico

 

El margen protésico debe prolongarse de manera precisa con el diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal acoplamiento, se puede producir la penetración de bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven el cemento). ¨ No hay restauración que se adapte al diente con un margen perfecto por lo que siempre se acumula placa¨. La mayoría de márgenes están abiertos una media de 100 micras (25-500 micras).Teniendo en cuenta que el tamaño de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad del huésped juegan un papel más importante que los aspectos mecánicos de los márgenes . Hoy en día se considera clínicamente aceptable un margen de error de 50micras,¨ siempre que, al pasar la sonda en punta por la zona del margen protésico, se advierta su presencia al tacto, la imprecisión será > de 50micras, es decir superior al límite de tolerancia clínica¨ .

 

El margen en el muñón protésico debe:

 

1.          Ser nítido y lineal

2.          Facilitar espacio suficiente para los materiales de restauración

3.          Garantizar la economía de la estructura dental

4.          Ser sencillo en su ejecución

 

Sobrecontorneado de las coronas.

 

 El contorno o perfil de emergencia debe  ir en armonía con el diente natural. El perfil del diente natural es plano y continúa así dentro del sulcus, por lo que para conseguir esto con la prótesis se ha de reducir suficientemente el 1/3 gingival de la corona. Si se reduce insuficientemente (< 2mm), el técnico de laboratorio sobrecontornea para de esta manera conseguir el grosor suficiente de material restaurador. El abombamiento facial o lingual de la restauración no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podría interferir con una adecuada eliminación de placa (zona inaccesible a la higiene oral). A nivel de las furcaciones la preparación dental ha de ser a base de una concavidad desde la furcación hasta el nivel más coronal .

 

 

 

Subcontorno y sobrecontorno vertical

 

 

 

 

 

 

Subcontorno y sobrecontorno horizontal

 

 

El sobrecontorno (produce acúmulo de placa bacteriana y dificulta los hábitos de higiene normales) es más dañino para la salud gingival que el subcontorno.

 

Espacios interproximales cerrados.

 

Los espacios interdentales deben  ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactación alimentaria. La manera más predecible de establecer un adecuado y sano espacio interproximal es creándolo con un buen provisional lo mas exacto posible que la prótesis definitiva.

Signos y síntomas, de problemas en el espacio interproximal:

 

-         Papila edematosa

-         Contactos abiertos que permiten impactación alimenticia

-         Papila interdental decapitada

-         Pérdida del punteado

-         Cambio de color de rosa pálido a amoratado

-         Malposición dental

-         Excesiva cantidad de material restaurador

-         Obliteración del espacio interproximal

-         Evidencia radiográfica de pérdida de la cresta ósea

 

Es importante mantener el espacio interproximal libre de placa bacteriana y la restauración realizada debe permitirlo.

 

Pónticos mal diseñados.

 

Los pónticos mal diseñados actúan como factores irritantes del periodonto.

 

Tipos de pónticos

 

1. Póntico higiénico. En zonas sin consideraciones estéticas. Es fácil de limpiar pero el alimento se queda atrapado.

2. Póntico en silla de montar. Difícil higiene.

3. Póntico de contacto puntiforme o linear y sin crear presiones (Modified-ridge lap). El ideal.Los pónticos deben cumplir los siguientes requerimientos:

 

  1. Aceptables estéticamente

  2. Buenas relaciones oclusales

  3. Restaurar efectividad masticatoria

  4. Diseñado para permitir una correcta higiene debajo del póntico y entre el póntico y el diente (paso del hilo de seda o superfloss). La parte del póntico que mira a la encía ha de ser convexo y liso.

  5. Mantener un espacio para el paso de los alimentos

 Restauraciones provisionales incorrectas.-

 

Las restauraciones provisionales deben ser un progenitor en acrílico de las restauraciones definitivas. No se deben reemplazar hasta que todos los objetivos del tratamiento se hayan cumplido.

 

Las restauraciones provisionales deben  tener:

 

1. Buena adaptación marginal

2. Contorneado y espacios interproximales fisiológicos

3. Superficie pulida, resistente a la placa

4. Fuerza y dureza

5. Buena estética y retención

6. Confort durante la función

7. Fácil limpieza y recementación

 

 

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