Pneumonia é o termo que indica inflamação na porção distal do pulmão ( vias aéreas distais, espaços alveolares e interstício ). Quando se diz "broncopneumonia viral, pneumonia intersticial crônica , pneumonia por aspiração ou pneumonia bacteriana aguda " se está referindo a como  identificar pacientes com doenças clínicas caracterizadas por sinais e sintomas de inflamação pulmonar em uma variedade de situações clínicas. 
Pneumonia comunitária é uma doença séria e comun, aumentando ultimamente sua incidência em pacientes idosos e em pacientes com comorbidade associada ( DPOC, diabetes melittus, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática crônica ). Estes pacientes irão se infectar com maior facilidade que os demais, principalmente por linhagens emergentes de bactérias..

FISIOPATOLOGIA

A pneumonia bacteriana ocorre quando os mecanismos de defesa orgânicos se encontram deficientes e incapazes de impedir que bacterias patogênicas se instalem no pulmão. As principais vias de inoculação de bactérias no pulmão são as da aspiração de secreções orofaríngeas contaminadas e por inalação de bactérias presentes no ar (Tabela 1).

Exposição à bactéria patogênica :

A forma mais comum de inoculação levando a pneumonia é via aspiração. O termo aspiração é também designado quando há entrada de grande quantidade de material pela árvore traqueobrônquica , sendo menos comum em indivíduos normais, que aspiram apenas pequena quantidade de líquido enquanto dormem. Para que se aspire grande quantidades deve-se ter diminuição no nível de consciência. A concentração de bactérias em secreções do trato respiratório superior se encontra bastante elevada, tanto para bactérias aeróbias quanto anaeróbias, motivo pelo qual o inóculo das bacterias em infecções pulmonares é elevado.

Os microrganismos primeiro colonizam o trato respiratório, facilitado pela adesão bacteriana a determinadas regiões do epitélio, através das fímbrias. O epitélio pulmonar tem receptores para grande parte dos microrganismos da flora normal local. O acesso aos receptores e a susceptibilidade à colonização varia com a doença de base do paciente, história de uso antimicrobianos e infecções virais concorrentes.

Os organismos presentes no ar já foram previamente selecionados pelas alterações ambientais, mas a grande maioria deles não é capaz de gerar doenças. Dentre aqueles que o são estão: Mycobacterium tuberculosis , Legionella, presente em espaços confinados .

Defesas do hospedeiro:

Microrganismos entre 0,5 e 3 microm depositam-se nos alvéolos, sendo retirados do local pela barreira mucociliar e pelas células fagocíticas, como os macrófagos para bactérias menos patogênicas e neutrófilos e linfócitos citotóxicos para as mais patogênicas. Se a bactéria na superfície alveolar não for prontamente exterminada devido à insuficiência funcional mucociliar ( Tabela 2) surge uma resposta inflamatória com edema alveolar e influxo de neutrófilos, com presença de fatores quimiotáticos como produtos bacterianos , componentes do sistema de completos C5a, interleucinas principalmente a IL-8 secretadas por macrófagos alveolares e outras células e que são quimiotáticas para neutrófilos.
 
 

Quando ocorre acúmulo de neutrófilos e bactérias o meio se torna ácido e hipoxêmico e a fagocitose bacteriana e sua eliminação acaba se retardando. O edema e a inflamação na periferia da lesão continua até que anticorpos específicos surjam ( 5 a 7 dias) ou que antibioticoterapia efetiva seja iniciada.

Quando um paciente adquire pneumonia comunitária há a presença de múltiplos agentes, havendo uma seleção dos microrganismos que irão causar a pneumonia ( Tabela 3).

Sinais e sintomas da pneumonia pneumocócica:

Pessoa com saúde prévia irá apresentar febre, calafrios, dor pleurítica, tosse produtiva e purulenta , secreção " cor de ferrugem", sinais de consolidação, roncos e presença de inúmeros neutrófilos e abundantes pneumococos na coloração de Gram. 

Os fatores de risco no caso são: doenças crônicas, doença aguda recente, doença em membros da família,

uso de álcool ou outras drogas e exposição a agentes infecciosos.

Diagnóstico microbiológico:

O exame do escarro será considerado positivo se estiver presente menos de 10 células escamosas e mais de 25 leucócitos por campo. A cultura quantitativa não é utilizada atualmente em avaliação de escarro. Aspiração transtraqueal é adequada para a identificação de bactérias anaeróbias responsáveis por infecções pleuropulmonares. Na aspiração pulmonar transtorácica colhe-se material diretamente da área de consolidação, senso muito utilizado em crianças pela dificuldade em se obter escarro de boa qualidade.

Broncoscopia por fibra óptica é uma boa opção para uma melhor qualidade de escarro. Problemas como alto custo e gasto de tempo elevado podem limitar o uso.

Imunofluorescência, hibridização de DNA e outras técnicas imunológicas têm indicação apenas quando se tem uma desconfiança para um determinado agente específico, sem indicação para procura de qual é o agente.

Cultura sanguínea e de líquido pleural, quando positivas, levam a resultados fortemente específicos. Mas apenas 30% dos pacientes com pneumonia bacteriana possuem bacteremia. 

Radiologia: Tabela 4

Tabela 4 -Modelos radiológicos comuns de pneumonias e patógenos associados
 

MODELOS	PATÓGENOS
Consolidação lobar e segmentar *	S.pneumoniae,K. pneumoniae,H. influenzae e outros bacilos gram negativos
Infiltrado heterogênio ( manchas e listas) **	M. pneumoniae, viroses, Legionella sp
Infiltrado intersticial difuso	Legioella sp, viroses, P . carinii
Infiltrado cavitário	M. tuberculosis, bacilos gram negativos,S. aureus (nódulos múltiplos)
Infiltrado + drenagem pleural	S.pneumoniae, S. aureus anaeróbios, bacilos gram negativos, Streptococcus pyogenes

* Consolidações lobares ou segmentares podem ter prolongamento de suas bordas (limite obscuro ) indicando o sinal de silhueta ( em borda cardíaca do diafragma) . **Broncopneumonia e infecções virais e bacterianas levam a um padrão radiológico pouco definido e de densidade heterogênea.

A radiografia do tórax pode dar informações a respeito de como as infecções podem estar envolvendo estruturas fora do parênquima pulmonar , incluindo superfície pleural e linfonodos torácicos.

Radiografia em decúbito lateral pode mostrar a presença de fluido pleural livre e a toracocentese é indicada para distinguir efusão parapneumônica não complicada de uma complicada ou empiema , que requer drenagem.

Alargamento mediastinal e linfonodos hilares é raro em infecção bacteriana aguda pulmonar. Quando há presença destes acima em associação à pneumonia pode-se sugerir fungos ou mycobactérias ou mesmo a presença de câncer. Atelectasia pode sugerir uma obstrução endobronquial com lesão distal.

Deve-se considerar que em pacientes com imunodepressão, adquirida ou não, a incidência e a prevalência dos agentes associados à infecção são diferentes quando comparados à população em geral. Outro aspecto a ser considerando é o perfil de susceptibilidade das bactérias na área geográfica, visto que a prevalência de microrganismos resistentes aos antibióticos pode variar com a região geográfica e mudar com o passar dos meses. A coloração de Gram do escarro e a cultura não são bons exames para se procurar Streptococcus pneumoniae , Mcoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e viroses respiratórias, sendo necessário iniciar o tratamento empírico com antibioticoterapia, com base nos estudos epidemiológicos realizados na área. As pneumonias comunitárias podem ser classificadas de acordo com as categorias abaixo ( Tabela 5).
 
 

CRONBERG, S.; BANKE, S.; BRUNO, A.M .; CARLSSON, M.; ELMRUD, H.; ELOWSSON, S.; JOSEFSSON, K.; LINDHOLM, A .C.; MONTELIUS, H. & NERINGER, R. Ampicillin plus mecillinam vs. cefotaxime/cefadroxil treatment of patients with severe pneumonia or pyelonephritis: a double-blind multicentre study evaluated by intention-to-treat analysis. Scand J Infect Dis 1995;27(5):463-8. 

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COORDENAÇÃO E EDIÇÃO: 

Profa. Mariza dos Santos Castro, Pharm.D.

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