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Rio de Janeiro, outubro de 2001.
Introdução:
O trabalho foi desenvolvido como forma de avaliação na referida disciplina, visando promover aumento de nosso conhecimento acerca de patologias que afetam crianças, o planejamento e implementação de uma assistência adequadamente voltada para necessidades específicas dessa faixa etária, e as formas de tratamento mais condizentes com cada quadro clínico.
Este trabalho tem por objetivo conhecer o quadro patológico citado – Hidrocefalia – como forma de um dia realizarmos um dos papéis fundamentais na profissão de Enfermagem: a orientação e esclarecimento tanto dos doentes quanto daqueles que o cercam sobre o quadro que possuem, seus possíveis receios e dúvidas.
A partir desta atividade, esperamos compreender melhor o paradigma atual da Saúde da Criança no país, a partir do estudo das políticas de saúde estabelecidas, e de sua eficácia, com relação à focalização das populações realmente de maior risco e visão integralizada da assistência, deslocando o enfoque médico – assistencialista (que privilegia a doença) para um que valorize a criança dentro de seu processo de crescimento e desenvolvimento.
É importante que o paciente não se sinta uma pessoa diferente psicologicamente pelo fato de por vezes ser aparentemente ‘diferente’, ou de levar uma rotina pouco diferenciada das demais crianças. A criança ainda que por ventura continue apresentando crescimento cefálico, deverá evoluir com uma vida social e escolar o mais normal possível. Destacamos este ponto de vista como ponto de partida de nosso trabalho, reforçando ao longo do mesmo a importância da assistência global aos indivíduos, evitando o equívoco de promover a dicotomia no processo saúde - doença. Assim, valorizaremos a criança como ser integrado à uma família e às uma comunidade, não priorizando-a pela sua patologia, e não considerando-a dentro de seu ambiente.
Entendendo a Doença:
A)Definição
Aumento das cavidades ventriculares conseqüente ao aumento do volume de LCR que geralmente está ou esteve sobre pressão aumentada. Considera-se não como uma doença, mas sim como uma condição patológica com múltiplas causas.
O LCR é produzido no interior dos ventrículos, pelos plexos coróides; o LCR produzido nos ventrículos laterais passa através do forame de Monro para o III ventrículo, e daí para o IV ventrículo, através do Aqueduto de Sylvius. Deixa o sistema ventricular pelos forames de Luschka e Magendie, e cai nas cisternas basais e no espaço subaracnóideo medular. Atinge posteriormente a convexidade cerebral, de onde é absorvido pelas vilosidades aracnóideas para os seios venosos, principalmente o seio sagital superior.
A hidrocefalia pode decorrer de três mecanismos:
- Secreção aumentada de LCR, como ocorre nos tumores do plexo coróide (papilomas)
- Obstrução das vias de circulação do LCR, seja no interior do sistema ventricular, seja na sua saída para o espaço subaracnóideo, ou nas cisternas da base
- Bloqueio na absorção do LCR, conseqüente à aderência ao nível das vilosidades aracnóideas ou trombose dos seios durais
Desses três mecanismos, de longe, o mais freqüente é o obstrutivo.
B) Classificação
Hidrocefalia externa – acúmulo anormal de liquor entre o cérebro e a dura-máter
Hidrocefalia interna – acúmulo excessivo de liquor no sistema interventricular do cérebro. O tipo de hidrocefalia mais comum é a obstrutiva, que ocorre através de uma interferência na circulação do LCR dentro do sistema vascular, onde o LCR não ganha acesso aos espaços subaracnoideanos. O aumento do sistema ventricular ocorre próximo ao sítio de obstrução. Pode ser dividido em:
- Comunicante: bloqueio dos orifícios de saída do IV ventrículo no espaço subaracnóideo da base do encéfalo. Pode ser conseqüente de meningites purulentas, ou hemorragias meníngeas.
- Não-comunicantes: o bloqueio se dá em um ponto qualquer do sistema ventricular, de modo que impede a livre comunicação entre os ventrículos e o espaço subaracnóideo.
C) Causas
Além da obstrução dos ventrículos, há a má-formação (defeitos embriogenéticos cerebrais); inflamações (bloqueio do espaço subaracnóideo por aderência, ou obstrução inflamatória do Aqueduto de Sylvius); processos expansivos (compressão das vias liquóricas), neoplasias, dentre outras causas.
D) Incidência
Varia nas diferentes populações, especialmente as hidrocefalias associadas à meningomielocele, cuja incidência varia de cerca de 4/1000 em algumas regiões do País de Gales e Irlanda do Norte, para aproximadamente 0,2/1000 entre os japoneses. A incidência de todas as outras formas de hidrocefalia é quase 1/1000 nascimentos. A estenose do Aqueduto de Sylvius é encontrada em cerca de 1/3 de todas as crianças hidrocéfalas.
E) Prognóstico
Tem sido significativamente, porém não dramaticamente aperfeiçoados, pela introdução das operações de desvios. Quando não tratadas, 50 a 60% das crianças sucumbem a algum distúrbio ou doenças neurológicas intercorrentes. Sendo o processo detido, 40% apresenta inteligência quase normal. Mantendo-se num bom contínuo manejo cirúrgico, cerca de 70% das crianças podem viver acima do período de lactente; destes, 40% podem ter capacidade intelectual, e 60% poderão ter incapacidade intelectual e motora. O prognóstico do lactente portador de hidrocefalia associada à meningomielocele é consideravelmente dúbio (?)
F) Manifestações Clínicas
§ Aumento do PC
§ Fontanelas tensas e abauladas
§ Sinal do pote rachado
§ Dilatação das veias do couro cabeludo
§ Alterações comportamentais
§ Déficit do 3o e 6o nervos cranianos
§ Cefaléia
§ Sinais de liberação piramidal em MMII
G) Conduta Diagnóstica
1a etapa – Suspeita
Observar macrocefalia e/ou sinais de hipertensão intracraniana.
Macrocefalia não é obrigatoriamente igual à hidrocefalia, pois pode ser:
§ constitucional ( desenvolvimento neurológico normal)
§ processos expansivos intracranianos (coleções subdurais pós-trauma e/ou infecção)
§ deficiência de vitamina A
§ encefalopatias tóxicas, metabólicas e infecciosas
2a etapa – Quadro Clínico
Em lactentes: crescimento excessivo do perímetro cefálico, e sinais decorrentes do aumento da PIC (fontanela tensa; disjunção das suturas; couro cabeludo adelgaçado e com rica drenagem venosa; sinal do sol poente; sinal do pote rachado).
Em crianças maiores: sintomas clássicos de hipertensão intracraniana (vômitos; cefaléia; edema de papila; paresia do IV par craniano). Sinais de liberação piramidal nos MMII podem estar presentes precocemente (por compressão das fibras corticoespinhais pelos ventrículos dilatados).
3a etapa – Exames Complementares
§ Rx crânio- desproporção craniofacial; sinais radiológicos de hipertensão intracraniana (erosão de sela túrcica; disjunção das suturas); calcificações sugestivas de toxoplasmose/ tumores/ citomegalovírus; aumento da fossa posterior (cistos).
§ TC- de maneira fidedigna, confirma e fornece elementos para avaliação do grau e da extensão da dilatação ventricular, podendo inclusive evidenciar sua etiologia.
§ USG- de grande utilidade para o diagnóstico em lactentes.
§ Exame de fundo de olho, através da estase ou atrofia de papila, coriorinites, pode auxiliar no diagnóstico
§ Exame de LCR pode contribuir revelando um processo inflamatório crônico, ou alterações compatíveis com lesões tumorais.
H) Determinantes biopsicossociais
Como determinantes biológicos, observamos a ocorrência de traumatismos; malformações neurológicas; infecções virais; exposições eventuais à citomegalovírus, toxoplasmose, hepatite B, rubéola, ou exposição vacinal; exposição à radiação no primeiro trimestre de gestação.
Para a criança portadora de hidrocefalia, é importante observar a inserção no contexto da sociedade, pois ela pode não ser aceita como um indivíduo dito normal, sendo isolada do restante das crianças devido ao seu “defeito físico”. Dessa situação podem decorrer avaliações negativas de si mesmo e de suas capacidades, devido à imagem corporal alterada, podendo esta ser uma situação transitória ou crônica.
A adaptação escolar pode ser especialmente difícil, por conta da dificuldade de interações sociais, o que conseqüentemente afeta o aproveitamento e rendimento do aluno.
Em virtude mesmo do período de tratamento propriamente dito, a criança pode experimentar uma situação de isolamento do contexto familiar, separação ou ‘repulsão’ por conta dos pais ou de outras pessoas significativas, devido à uma avaliação negativa dos mesmos, o que acaba gerando uma incapacidade de estabelecer uma relação de confiança com as pessoas.
I) Tratamento
A maioria das formas requer o tratamento cirúrgico, que consiste na implantação de um sistema valvular que drena LCR dos ventrículos cerebrais para um local alternativo do corpo. O sistema valvular controla a hipertensão intracraniana através da drenagem do excesso do LCR, prevenindo que a doença piore. Os sintomas geralmente melhoram, porém os danos cerebrais se houveram, permanecem. Por conta disso, a derivação é uma medida paliativa e não curativa.
Os dois métodos mais usados para desviar o excesso de LCR dos ventrículos para outras cavidades corporais, nas quais pode ser absorvido, são as derivações ventrículo-peritoneal e ventrículo-atrial.
Um cateter é introduzido no sistema ventricular (geralmente um ventrículo lateral) e conectado a um cateter distal que é colocado no átrio direito ou na cavidade peritoneal.
É usado um sistema de válvulas para direcionar o fluxo de LCR e regular a pressão do líquido ventricular mediante abertura dentro de uma faixa pré-determinada.
Dentre as complicações existentes, e que podem levar ao mau-funcionamento do shunt estão: hipodrenagem, hiperdrenagem e infecção. As causas que levam a hipodrenagem normalmente estão relacionadas ao bloqueio ou obstrução dos cateteres, válvula ou fraturas de conexões.
Já no caso de hiperdrenagem, temos na mesma a complicação mais perigosa para o paciente, uma vez que pode levar ao colabamento das paredes ventriculares, devido à rápida diminuição do tamanho ventricular, favorecendo então seu descolamento da parede do córtex cerebral, lesando os vasos adjacentes e provocando um hematoma.
A terceira complicação são as infecções causadas por bactérias cutâneas que colonizam os implantes, meses após a cirurgia. São difíceis de se evitar, porém as medidas de prevenção adotadas atualmente estão reduzindo consideravelmente estes percentuais.
A Atuação da Enfermagem:
A) Diagnóstico de Enfermagem (segundo Horta)
§ Mecânica corporal - A
§ Regulação vascular - S
§ Nutrição - O
§ Hidratação - S
§ Eliminação – S, A
§ Oxigenação - S
§ Sono e repouso - O
§ Percepção dolorosa - S
§ Relação com a mãe (internação) - A
§ Relação com a família – A
B) Assistência de Enfermagem no Pré- operatório
§ Observar e registrar sinais de elevação da pressão intracraniana
Avaliar a evolução da hidrocefalia.
§ Medir diariamente o perímetro occiptofrontal.
Avaliar a evolução da hidrocefalia.
§ Palpar as fontanelas e linhas de sutura quanto ao tamanho, sinais de abaulamento, tensão e separação.
Avaliar a evolução da hidrocefalia.
§ Observar e registrar abaulamento de fontanelas em caso de esforço ou choro.
É normal a ocorrência em RN de pressão intracraniana normal.
§ Verificar e registrar sinais vitais.
Ver a evolução e estabilidade do quadro.
§ Observar e registrar aceitação da dieta alimentar.
Uma alteração pode indicar patologia avançada.
§ Observar e registrar sinais de irritabilidade, letargia ou atividade convulsiva.
Indica patologia avançada.
§ Evitar alimentação antes ou após manipulação do RN.
.Pode precipitar episódios de vômitos.
§ Realizar pequenas refeições em intervalos mais freqüentes.
São melhor toleradas pelo RN.
§ Apoiar a cabeça do RN ao movimentá-lo.
Evitar tensão extra sobre o pescoço.
§ Promover mudança de decúbito a cada 2 horas.
J: Evitar pneumopatia hipostática e úlcera de decúbito.
§ Pesar diariamente o RN.
Avaliar a evolução da hidrocefalia.
§ Observar e registrar entrada e saída de líquidos.
Avaliar a evolução da hidrocefalia.
§ Oferecer apoio emocional aos pais.
Reduzir a ansiedade.
§ Explicar os procedimentos e plano médico aos pais.
Reduzir a ansiedade.
§ Observar e registrar características das eliminações vesico-intestinais.
§ Instituir medidas de higiene geral e cuidados à pele.
Prevenir úlceras de decúbito.
§ Proporcionar estimulação tátil.
Melhorar a capacidade motora.
C) Assistência de Enfermagem no Pós-operatório
§ Pesar diariamente o RN.
Avaliar o funcionamento da válvula.
§ Observar e registrar entrada e saída de líquidos.
J: Avaliar o funcionamento da válvula.
§ Medir diariamente o perímetro occiptofrontal.
Avaliar o funcionamento da válvula.
§ Verificar e registrar sinais vitais.
Avaliar se há complicação pós-operatória; se estiverem elevados, podem indicar infecção no LCR.
§ Observar e registrar características da incisão cirúrgica.
Evitar infecção.
§ Posicionar o RN sobre o lado não-operado.
Prevenir pressão sobre a válvula do shunt.
§ Manter o RN em posição horizontal.
Prevenir complicações resultantes de uma redução muito rápida de LCR.
§ Observar e registrar presença de hematoma subdural.
A redução muito rápida do tamanho do ventrículo pode provocar separação entre o córtex cerebral e a dura-máter, lacerando as pequenas veias entrelaçadas.
§ Observar e avaliar o nível de consciência.
É importante avaliar o nível de consciência, e por conta disso, deve-se evitar a sedação.
§ Observar e registrar sinais de hipertensão intracraniana.
Indicam obstrução do shunt.
§ Bombear a válvula várias vezes a cada hora ( ou a cada duas horas), dependendo da prescrição.
Para avaliar a pressão.
§ Observar e registrar escassa aceitação da alimentação, vômitos, responsividade diminuída e atividade convulsiva.
Podem indicar sinais de infecção no LCR.
§ Observar e registrar sinais de inflamação ao longo do trato do shunt.
§ Observar e registrar características das eliminações vesico-intestinais.
§ Demonstrar vontade e disposição de ouvir as preocupações dos pais.
J: Amenizar a ansiedade.
D) Orientações para os pais voltar topo
Existem orientações que podem ser dadas aos pais enquanto o RN está no pós-operatório, onde os mesmos são preparados para receber a criança em casa, e aprender como conviver com a patologia após a alta, para cuidarem de seu filho.
§ Explicar sobre os princípios que norteiam as atividades médicas e de Enfermagem.
Amenizar a ansiedade dos pais.
§ Orientar os pais sobre como lidar com a criança hidrocéfala, ou a criança com shunt funcionante.
§ Orientar os pais quanto à importância da manutenção da higiene corporal e cuidados à pele.
Prevenir úlceras de decúbito.
§ Orientar quanto a importância de realizar a mudança de decúbito.
Evitar pneumopatia hipostática e úlcera de decúbito.
§ Explicar a importância de manter a cabeça do RN apoiada.
Evitar tensão extra sobre o pescoço, já que a criança com hidrocefalia tem dificuldade de sustentar a cabeça por muito tempo.
§ Encorajar a participação dos pais nos cuidados.
Medida de conforto e aprendizado.
§ Orientar os pais quanto a importância de proporcionar estimulação tátil.
Melhora a capacidade motora.
§ Orientar quanto a massagem no local de entrada da válvula.
Para favorecer a drenagem.
§ Inserir o RN no contexto familiar e social.
§ Encorajar os pais a participarem de grupos de apoio a respeito da doença.
§ Encaminhar a criança e a família à instituições adequadas (saúde pública, serviço social, serviços especiais de pediatria, neurologia e fisioterapia).
§ Providenciar colocação em instituições de assistência a longo prazo.
Considerações Finais:
A concretização desta atividade foi de extrema valia para nosso aprendizado, uma vez que nossa formação valoriza a visão global do cuidado, não o restringindo apenas a ações aparentemente mecanizadas, sem qualquer embasamento científico.
Ao desprendermos esforços para a realização de tais atividades, não estamos levando em conta apenas a preparação de um trabalho que privilegia obter a eficiência acadêmica; acreditamos na contribuição dos mesmos, através de sua difusão e transmissão de conhecimentos aprendidos, para fortalecer o papel fundamental do Enfermeiro como centro, mentor da elaboração de uma assistência integrada, visto quão importante se tornam as ações de educação, prevenção e promoção da saúde.
Por conta disso, temos nos sobrepujado a um currículo atualizado com as mudanças na estrutura social vigente, que nos mostram a necessidade de um ponto de vista mais amplo para essas questões apontadas, e de uma nova mentalidade de acordo com a nova realidade em que vivemos, onde destacamos a responsabilidade e o compromisso com aqueles que acreditamos serem realmente relevantes para nossa profissão- o paciente.
No caso da Saúde da Criança especificamente, observamos a grande participação do profissional enfermeiro tanto na parte relacionada com a prevenção quanto com o tratamento curativo propriamente dito, uma vez que pode ter atuação direta nas duas atividades, promovendo a prevenção através de um trabalho educativo junto aos pais, e ofertando proteção e assistência às crianças.
Evidentemente, isso não é conseguido apenas com o estabelecimento de metas e manuais a serem lidos; trata-se de um questão muito maior – a mudança na essência dos profissionais atuantes, para que estes privilegiem o acompanhamento da criança como melhor forma de observar o seu crescimento e desenvolvimento, para favorecer um atendimento individualizado às necessidades de cada uma delas, em função das condições de vida de sua família, e da sociedade onde ela está inserida.
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O trabalho é da responsabilidade dos autores
Idioma- português ( Brasil )
