INSUFICIÊNCIA DIASTÓLICA FORMA OBSTRUTIVA

 

Pericardite

As pericardites, geralmente, são secundárias a distúrbios no ou próximo ao coração, mas às vezes são produzidos por distúrbios sistêmicos ou por metástases de neoplasias que se localizam em órgãos distantes. A pericardite primária é rara e quase sempre de origem viral.

As diversas etiologias geralmente provocam pericardite aguda, sendo representante da pericardite crônica a formas fúngicas e a tuberculose.

CLÍNICA

Forma aguda -

A pericardite aguda, geralmente, se manifesta com dor constritiva, continua que aumenta com a inspiração profunda, rotação do tórax. O alivio ocorre com a posição genu-peitoral que o paciente assume instintivamente, ou seja, fica sentado curvando-se para frente, colocando o peito em direção aos joelhos.

A dor e resultante do atrito entre os folhetos pericárdicos e melhora quando existe acumulo de líquido (derrame pericárdico) e estes folhetos ficam afastados.

Acredita-se que a dor da pericardite urêmica e menos intensa que as demais, as explicações para este fato não são totalmente satisfatórias.

Os outros sintomas cardíacos da pericardite são: dispnéia, ortopnéia, taquicardia e tamponamento cardíaco.

 

AGENTES NÃO INFECCIOSOS                              

1. Idiopática                           

2. Infarto agudo do miocárdio                                

3. Traumática                        

4. Doenças imunológicas:

   - Doença reumática             

   - Doença reumatóide          

   - Lúpus                                  

   - Esclerodermia                   

   - Arterite de Takayasu         

   - Síndrome pós-injuria cardíaca                               

5. Neoplasias primárias ou metastáticas            

6. Irradiação iônica              

7. Aneurisma roto da aorta                                      

8. Medicamentos:                

   - Hidralazina                         

   - Procainamida                    

   - Anticoagulantes                 

   - Penicilina                            

   - Hidrazida                            

9. Uremia em associação com hemodiálise       

10.Outras                                

   - Linfomas                             

   - Leucemias                         

   - Mieloma múltiplo               

   - Mixedema                          

   - Amiloidose                         

-          Sarcoidose

 

 

                                                   AGENTES INFECCIOSOS

                                                   1. Vírus

                                                   - Coxsackie B

                                                   - Influenza

                                                   - ECHO

                                                  

                                                   2. Bactérias

                                                   Gonococo

                                                  

                                                   3. Fungos

                                                   - Blastomicose

                                                   - Histoplasmose

                                                  

                                                    4. Bacilo

                                                   - Tuberculose

                                                  

                                                   5. Protozoário

                                                   - Amebiase

                                                   - Toxoplasmose

                                                  

                                                  

                                                  

A pericardite pode apresentar-se com manifestações sistêmicas como febre, dores articulares, fadiga e lesões cutâneas.

O átrio pericárdico é o achado patognomônico, que quando presente fecha do diagnóstico, mas este sinal nem sempre esta presente. Deve ser pesquisado com o paciente em várias posições, ocorrendo muitas vezes à medida que o coração e mobilizado e os folhetos pericárdicos se aproximam.

O atrito pericárdico pode ser palpado como um roçar sob a mão do examinador, recebendo o nome de frêmito pericárdico; ou ser auscultado.

Freqüentemente o atrito pericárdico apresenta-se com um ruído curto e rangente, como “ruído de couro de sapato novo", audível na sístole e diástole, devendo ser diferenciado de sopro contínuo. A sensibilização da ausculta e feita com a compressão da parte do diafragma do estetoscópio contra a parede torácica.

Devemos ficar atentos a ruídos adventícios que pode falsear a interpretação diagnóstica, como: enfisema subcutâneo ou mediastinal, tremores musculares e movimentos do estetoscópio em pessoas com caquexia.

Os achados propedêuticos do derrame pericárdico dependem da velocidade de formação deste derrame, sendo o grau mais crítico o tamponamento cardíaco.

Forma crônica

2DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Infarto agudo do miocárdio

2. Pleurites

3. Pneumotórax espontâneo

4. Embolia pulmonar

5. Enfisema mediástinico

A principal forma crônica e a pericardite constritiva, que resulta em espessamento fibroso e calcificações do saco pericárdico, sendo a causa mais freqüente a tuberculose (17%).

Esta forma produz a chamada síndrome de restrição diastólica por dificuldade de enchimento dos ventrículos durante a diástole ventricular.

CLÍNICA Clinicamente se apresenta como uma insuficiência cardíaca tipo diastólico, com cansaço e dispnéia aos esforços. Há tendência ao desenvolvimento precoce de ascite.

A elevação da pressão de enchimento do lado esquerdo do coração causa dispnéia e congestão pulmonar, e a elevação da pressão de enchimento do lado direito produz edema periférico, congestão hepática e edema periférico, além de ascite como já foi referido.

Existem pacientes com evolução intermediária entre a pericardite aguda e a crônica constritiva. Nesses casos aos agentes podem ser o bacilo de Koch, artrite reumatóide, pericardite idiopática aguda ou traumatismo. Evoluem para constrição em um período de poucas semanas ou meses.

 

PERICARDITE - CONSTRITIVA

A sintomatologia da pericardite constritiva é característica da "síndrome de restrição diastólica" com sinais de insuficiência cardíaca direita, ascite, hepatomegalia, congestão venosa, turgência jugular.

A tuberculose é a etiologia mais freqüente na pericardite constritiva, porém este diagnóstico nem sempre tem confirmação objetiva, haja vista a inespecíficidade diagnóstica inicial e a negatividade de exames como bacterioscopia, cultura e histopatologia pleuropericárdica, quando realizado tardiamente.

O ECG é inespecífico para o diagnóstico. Observam-se complexos QRS de baixa voltagem, onda P "mitrale" e inversão ou achatamento da onda T, bloqueio atrioventricular e bloqueio intraventricular com alargamento do QRS (associados à deposição de cálcio no miocárdio), sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo para a direita (associados à deposição de cálcio na via de saída do ventrículo direito).

Nos casos de pericardites constritivas geralmente estão envolvidos os vírus Coxsackie B1 e B3

O ecodopplercardiografia e importante no diagnóstico, tanto da pericardite, pela demonstração do espessamento pericárdico com ou sem calcificações, quanto das repercussões por ela causadas, como a restrição diastólica.

As outras etiologias de pericardite constritiva que devem ser lembradas, além da tuberculose, cuja incidência é de 22% dos casos, são: pericardite idiopática, cujo curso inicial poderia ser de uma pericardite viral que passou sem diagnóstico, a irradiação externa, o hemopericárdio, a isquemia, as doenças do colágeno e as alterações pós-cirurgia cardíaca. A associação com pleurite e calcificação e de 36% dos casos.

A pericardiectomia total é a operação de escolha para o tratamento da pericardite crônica constritiva desde que foi realizada pela primeira vez, em 1929, por Churchill. A pericardiectomia pode também estar indicada em derrames pericárdicos recidivantes, pericardite crônica e na pericardite constritiva oculta.

A incidência de óbito é próxima de 8%, geralmente conseqüente a baixo débito e septicemia. As principais complicações desse procedimento terapêutico são o baixo débito transitório (7%); o sangramento (5%).Os bons resultados se deve a não utilização de cirurgia com circulação extra-corporea e a via de acesso ser a esternotomia mediana.

Os pacientes sem comprometimento importante do miocárdio apresentam boa evolução pós-operatória imediata e com resultados tardios significantes, com remissão da sintomatologia em bom número de casos.

ECO O diagnóstico ecocardiográfico das pericardites se faz pela visualização de líquido preenchendo o saco pericárdico.

A pericardite sem derrame e de difícil identificação.

A quantificação dos derrames pericárdicos pode ser realizada através da ecocardiografia unidimensional e bidimensional. Os derrames discretos, inferiores a 300 ml, apresentam uma leve separação das membranas do pericárdio posterior, tanto na sístole como na diástole.

A detecção de separação apenas sistólica não pode ser catalogada como derrame, pois pode corresponder a quantidade normal do pericárdio.

Com o ecocardiograma bidimensional os derrames discretos são mais bem visualizados desde a região subxifóide, onde se observa a separação das membranas pericárdicas que aumentam durante a sístole.

O derrame moderado (quantidade de 300 a 500 ml), mostra-se com separação das membranas pericárdicas na região anterior do coração, principalmente durante a fase sistólica. O ecocardiograma bidimensional evidência melhor esta separação desde as posições subxifóide e apical.

Os derrames importantes, com quantidades maiores que 500 ml, apresentam nítida separação das membranas pericárdicas posterior e anterior durante o ciclo cardíaco.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

As características bioquímicas e citologia do líquido pericárdico obtido por pericárdiocentese, permitem a inferência diagnóstica da etiologia da pericardite.

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PERICÁRDICO

1. Seroso

Os derrames inflamatórios serosos são caracterizados por apresentar-se como um transudado, onde a densidade e menor que 1020, o número de leucócitos menor que 300/mm3, existindo raras células mesoteliais, a relação LDH do soro/LDH do líquido pericárdico menor que 0.6 UI, glicose igual à glicose plasmática e a relação de proteína no soro e líquido pericárdico maior que 0.5.

Este tipo de líquido e encontrado nas pericardites produzidas por inflamações decorrentes da doença reumática, do lúpus eritematoso sistematizado, da esclerodermia, da uremia e de tumores primários ou metastático.

Ocasionalmente isola-se os vírus Coxsackie A ou B, adenovirus ou vírus da influenza, vírus ECHO tipo B, da caxumba.

Em muitos casos a etiologia permanecerá desconhecida.

Morfologicamente, qualquer que seja o agente causal existe uma reação inflamatória das superfícies epi e pericárdicas, com escasso número de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e histiócitos.

Sendo um fenômeno puramente exsudativo, o derrame forma-se lentamente e, portanto, raramente produz um aumento de pressão suficiente para prejudicar a função cardíaca.

2. Fibrinoso e serofibrinoso

São os tipos mais freqüentes de pericardite. As causas mais comuns são a uremia, a febre reumática, o infarto agudo do miocárdio, a irradiação do tórax, o Lúpus e o traumatismo.

Como acontece em todos os exsudados, a fibrina pode ser digerida com resolução do exsudado, ou pode ser organizada. As vezes a organização e as aderências fibrosas levam a obliteração total do saco pericárdico.

Esta fibrose produz aderências filamentosas delicadas, e chamada de pericardite adesiva e só raramente dificulta ou restringe a função cardíaca.

Do ponto de vista propedêutico, a presença de atrito pericárdico e a característica principal deste tipo de pericardite.

Raramente este tipo de pericardite deixa seqüelas graves.

3. Purulento ou supurativo

Este forma de derrame pericárdico geralmente ocorre pela presença de bactérias, fungos ou parasitas no processo.

Os microorganismos invadem a cavidade pericárdica por extensão direta de inflamações vizinhas tais como empiema pleural, pneumonia lobar, infecções mediastinais, cardiotomia. Ou por invasão através do epicárdio, por contaminação via linfática ou hematogênica.

Os sinais de infecção sistêmica são mais acentuados com picos febris e bacteremia.

A evolução, geralmente, é para organização do processo, com conseqüente pericardite constritiva.

O exame do líquido pericárdico revela-se como um exsudado, ou seja, densidade maior que 1020, presença de coágulos, número de leucócitos maior que 300/mm3, numerosas células mesoteliais, relação da LDH no soro e no líquido pericárdico menor que 0,6 UI, glicose em valores inferiores que a plasmática, e relação da proteína do soro e do líquido inferior a 0,5.

 

4. Hemorrágico

A pericardite hemorrágica consiste em uma exsudação de sangue misturado com fibrina e pus. Geralmente resulta de processo tuberculoso ou do comprometimento neoplásico do pericárdico, geralmente, relacionado com melanomas, linfomas, leucemias, carcinomas pulmonares ou mamários.

Clinicamente, comporta-se como pericardite supurativa, evoluindo para a resolução ou a organização, com ou sem calcificação.

5. Caseoso

A caseação dentro do saco pericárdico e, até prova em contrário, de origem tuberculosa.

A pericardite caseosa e o antecedente mais freqüente de pericardite constritiva crônica.

TRATAMENTO

O tratamento clínico ou cirúrgico depende do tipo de agente etiológico da pericardite e suas seqüelas.

O líquido tipo transudado é encontrado nas pericardites produzidas por inflamações decorrentes da doença reumática, do lúpus eritematoso sistematizado, da esclerodermia, da uremia e de tumores primários ou metastático.

Ocasionalmente isola-se os vírus Coxsackie A ou B, adenovirus ou vírus da influenza, vírus ECHO tipo B, da caxumba.

Em muitos casos a etiologia permanecerá desconhecida.

Morfologicamente, qualquer que seja o agente causal existe uma reação inflamatória das superfícies epi e pericárdicas, com escasso número de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e histiócitos.

Sendo um fenômeno puramente exsudativo, o derrame forma-se lentamente e, portanto, raramente produz um aumento de pressão suficiente para prejudicar a função cardíaca. Não requer a pericárdiocenteses terapêutica, somente diagnóstica.

Os derrames com características serofibrinosa são os mais freqüentes nas pericardites. As causas mais comuns são a uremia, a febre reumática, o infarto agudo do miocárdio, a irradiação do tórax, o Lúpus e o traumatismo.

Como acontece em todos os exsudados, a fibrina pode ser digerida com resolução do exsudado, ou pode ser organizada. Às vezes a organização e as aderências fibrosas levam a obliteração total do saco pericárdico.

Esta fibrose produz aderências filamentosas delicadas, é chamada de pericardite adesiva e só raramente dificulta ou restringe a função cardíaca.

Raramente este tipo de pericardite deixa seqüelas graves.

O derrame tipo exsudativo geralmente ocorre pela presença de bactérias, fungos ou parasitas no processo.

Os microorganismos invadem a cavidade pericárdica por extensão direta de inflamações vizinhas tais como empiema pleural, pneumonia lobar, infecções mediastinais, cardiotomia. Ou por invasão através do epicárdio, por contaminação via linfática ou hematogênica.

A evolução, geralmente, e para organização do processo, com conseqüente pericardite constritiva, requerendo a decorticação do pericárdio, que e feita em centro cirúrgico.

A pericardite hemorrágica consiste em uma exsudação de sangue misturado com fibrina e pus. Geralmente resulta de processo tuberculoso ou do comprometimento neoplásico do pericárdico, geralmente, relacionado com melanomas, linfomas, leucemias, carcinomas pulmonares ou mamários.

Clinicamente, comporta-se como pericardite supurativa, evoluindo para a resolução ou a organização, com ou sem calcificação.

A caseação dentro do saco pericárdico e, até prova em contrário, de origem tuberculosa.

A pericardite caseosa é o antecedente mais freqüente de pericardite constritiva crônica.

 

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