DOENÇA REUMÁTICA

 

Histórico

Fisiopatogênia

   antigenicidade

Manifestações Clínicas

   Cardite

   Coréia

   Nódulos subcutâneos

   Eritema marginado

Diagnóstico

   Critérios de Jones

...Provas laboratoriais

Tratamento

   Fase aguda

   Profilaxia

 

Histórico

A doença reumática era inicialmente classificada junto com as demais doenças do grupo genérico dos "Reumatismos", porém no século XVII, Guillaume de Baillou, na Franca diferenciou-a das demais sob a denominação de "Reumatismo articular agudo" e Thomas Sydenham, na Inglaterra, distingui-la da gota.

Fisiopatogênia

Atualmente, é definida como sendo uma complicação tardia, não supurativa, de uma infecção do trato aéreo superior causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A de Lancefild, ocasionando manifestações clínicas articulares, cardíacas e de sistema nervoso central, principalmente.

Os estreptococos são bactérias esféricas ou ovóides, que crescem dispondo-se em fileiras de tamanho variável. São organismos gram. positivos, imóveis, não esporulados e catalase negativo. Sendo a maior parte deles anaeróbios facultativos. São classificadas segundas as capacidades de hemólise em meio de cultura em: E - hemolítico; A - hemolítico; e U- hemolíticos, respectivamente, causando hemólise parcial, total ou não causando hemólise.

Segundo a diversificação imunológica do carboidrato C, antígeno presente na parede celular dos estreptococos, estudos levados a efeito por Lancefield permitiram classifica-los em grupos, nomeando-os de A a H e de K a T, sendo patogenos para o homem os pertencentes aos grupos  A a D, F e G.

Inúmeras teorias tentam explicar a predisposição do indivíduo à doença reumática, todas mencionando mecanismos genéticos. No entanto, estudos preliminares e os realizados em gêmeos homozigóticos falharam em demonstrar esta relação. Atualmente esta área de estudos surgiu, com o maior conhecimento obtido ao estudar-se os sistemas de histocompatibilidade e sua relação com as doenças.

Cheadle, em 1981, foi o primeiro pesquisador a sugerir que a doença reumática, embora causada por um agente infeccioso, teria controle genético.

Pesquisas no sistema HLA, com a finalidade de se determinar o lócus responsável pela predisposição à doença reumática, até agora conseguiu relacionar os antígenos do HLA - A3, HLA - A5, HLA ABW35 E HLA - B18.>

Em 1977, verificou-se que 16 a 20% das pessoas normais e 72 a 75% dos pacientes reumatológicos tem uma proteína B celular (um aloantigeno) denominado 883+, que e um marcador genético da suscetibilidade a doença reumática. Tal proteína "monocitária" leva a exagero da resposta imunológica B e T, resultante de características genéticas individuais e do agente deflagador da doença. Este marcador tem grande importância sob o ponto de vista de saúde publica, já que pacientes que a apresentam tem susceptibilidade para a doença reumática, enquanto que aqueles destituídos de tal proteína não necessitariam de profilaxia prolongada.

Do ponto de vista imunológico, as imunoglobulinas só se ligam às fibras miocárdicas que tenham sua permeabilidade alterada. Nas valvas cardíacas, não há IgA nem IgM e há pouco complemento, enquanto se observa riqueza de IgG, mesmo no conjuntivo em que não há miofibrilas.

A primeira descrição histopatologia da lesão específica da doença reumática foi feita por Aschoff, em 1904, em corações de enfermos falecidos.

Atualmente admite-se que as células de Anitschkow dos nódulos de Aschoff representam, em verdade, macrófagos.

Antigenicidade

Os estreptococos possuem três camadas que apresentam substâncias e características próprias, a cápsula, a parede celular e a membrana celular.

A cápsula é a camada mais externa, constituída de ácido hialurônico, que pode ser constituinte do tecido conjuntivo, não é reconhecida como estranha e, portanto, não desperta reação antigênica, sua função é antifagocitária.

A parede celular é a camada mais importante, pois agrega várias substâncias que dão características as bactérias, entre elas a proteína M o principal fator de virulência dos organismos do grupo A. Cepas ricas em proteína M são altamente resistentes a fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e capazes de produzir doença reumática em homens e animais.A membrana celular é constituída de lipoproteínas e glicose.

No curso das infecções humanas por estreptococos do grupo A são produzidas uma variedade de substâncias extracelulares na sua maioria antigênicas e que podem ser isoladas do sobrenadante do caldo de cultura, tais como a estreptolisinas, a hialuronidase, a estreptoquinase e a desoxirribonucleases, etc.

A presença de anticorpos contra estas substâncias demonstra que o hospedeiro esta sensibilizado aos antígenos dos estreptococos e indica a existência de uma infecção presente ou anterior, prestando-se inclusive para o diagnóstico, como ex. ASLO (antiestreptolisina O) e DNAse B.

Constituem determinantes antigênicos dos estreptococos com identidade para estruturas cardíacas as seguintes

1. Proteína M (parede bacteriana) - TROPOMIOSINA

2. Carboidrato C (N acetil-glicosamina e Ramnose) - GLICOPROTEINAS DO ENDOTÉLIO VALVAR

3. Membrana Protoplasmática - SARCOLEMA

                                               - NÚCLEOS CAUDATOS

                                               - NÚCLEOS TALÂMICOS

                                               - NÚCLEOS SUBTALÂMICOS

4. Ácido Hialurônico da Cápsula - ARTICULAÇÕES

Acredita-se que a reação cruzada entre o determinante antigênico do estreptococo e a estrutura cardíaca não e necessariamente citotóxica, sendo importante a participação da estreptolisina S (produto não antigênico do estreptococo) capaz de modular um mitogeno estreptococico e levar a destruição das membranas celulares, além de degranular lisossomas de fagócitos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A história natural da febre reumática inicia-se com uma faringite estreptocócica, que a precede por um período latente de 2 a 3 semanas.

Após este período ocorre uma reação cruzada antígeno anticorpo como foi explicado acima, produzindo manifestações aguda como a artrite; insidiosa como a cardite e tardia como coréia.

Cardite - A cardite é a manifestação mais grave da febre reumática, pois é a que pode causar a morte na fase aguda, ou produzir seqüelas estruturais que incapacitam o indivíduo.

A cardite pode começar insidiosamente com mal estar e fadiga, que dão lugar a uma franca insuficiência cardíaca congestiva, dor abdominal por distensão hepática e dispnéia. A manifestação pulmonar e o edema periférico são tardios.

2DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA CARDITE

     1. MIOCARDITE VIRAL

     2. ENDOCARDITE INFECCIOSA

     3. ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

     4. DOENÇA DE KAWASAKI

     5. MIOCARDITE DIFTÉRICA

     6. ANEMIA FALCIFORME

     7. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

     8.LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA

O curso pode ser fulminante, letal ou mesmo passar despercebido.

No caso das pericardites ocorre dor precordial intensa, que pode evoluir para o tamponamento cardíaco com pulso paradoxal, e síncope pela diminuição do retorno venoso as câmaras direitas. Os sinais físicos são encontrados principalmente pela ausculta, ou seja sopros, atritos e ritmo de galope.

O sopro mais comum na fase aguda da DR é um sopro holossistólico orgânico no ictus, que significa regurgitação mitral. De acordo com seu nível de intensidade pode ser audível também na axila.

Outro sopro freqüente é o sopro mesodiastólico de Carey-Coombs, que também é audível no ictus e começa com a terceira bulha e termina antes da primeira. O sopro de Carey-Coombs parece dever-se a uma estenose "relativa" da valva mitral, em relação com a câmara ventricular dilatada, freqüentemente combinada com uma grande afluência de sangue para o VE na fase inicial da diástole.

Os sopros diastólicos basais são encontrados nas insuficiências aórticas, e o diastólico em ruflar encontrado no ictus é característico de estenose mitral.

Coréia reumática - A coréia reumática, também conhecida como coréia de Sydenham ou dança de São Vito, foi descrita por Thomas Sydenham em 1686, e esta relacionada com a infecção causada pelo estreptococo do grupo A de Lancefield.

O sinal característico da coréia é o movimento coreico, que é uma hipercinesia de movimentos clônicos, predominando nos segmentos distais das extremidades e na face, irregulares, arrítmicos, rápidos e que se acompanham de hipotonia muscular. O quadro clínico é insidioso, instalando-se em dias ou semanas, perdurando por dois a seis meses, podendo remitir completamente ou deixando seqüelas menores, como tremor fino de extremidades, instabilidade motora.(ver coréia de Sydenham).

Nódulos subcutâneos - Os nódulos reumáticos subcutâneos costumam aparecer após as primeiras semanas da doença, e na maioria das vezes somente nos pacientes afetados com cardite. São nódulos firmes e indolores. A pele que os recobre não esta inflamada e move-se livremente sobre eles. Duram uma ou mais semanas, raramente mais que um mês.

Eritema marginado - O eritema marginado de pele ocorre no princípio do ataque da febre reumática. Costuma persistir ou reaparecer mais tarde, inclusive quando as demais manifestações da doença já desapareceram.

Consiste em uma erupção cutânea não pruriginosa e passageira, de coloração rosada ou roxo pálido, que afeta o tronco e as partes próximas dos membros, porém nunca o rosto. O termo "eritema marginado" se deve ao fato da lesão difundir-se centrifugamente deixando um centro claro, ficando assim as bordas rosadas. Seu tamanho é de 1 a 3 cm.

Outras manifestações - Outras manifestações da DR são: febre, dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, epistaxes, fadiga, pleurisia, pneumonite reumática.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE JONES

CRITÉRIOS MAIORES

1. Cardite

2. Artralgia

3. Nódulos subcutâneos

4. Coréia

5. Recorrência de febre reumática

CRITÉRIOS MENORES

1. Febre

2. Dor abdominal

3. Dor pré-cordial

4. "Rushes"

5. Epistaxes

6. Afecções pulmonares

7. Alterações hematológicas

 

O diagnóstico clínico de doença reumática é muito difícil, pois uma vez feito o diagnóstico o doente deverá fazer acompanhamento por longo tempo sempre sob os cuidados médicos.

No sentido de permitir um diagnóstico mais satisfatório Jones propôs em 1944 critérios maiores e menores, como mostra o quadro.

A difusão das técnicas de imunologia realçou o valor diagnóstico retrospectivo das estreptococcias pela pesquisa de anticorpos séricos. Porém ainda se considera a possibilidade de doença reumática quando ocorre a presença de dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores

Os aspectos peculiares da afecção no adulto, como a baixa incidência de cardite, a raridade dos nódulos e do eritema marginado, aplicação dos tradicionais critérios de Jones fica difícil, o que motivou a McDanald propor novos critérios para a doença reumática do adulto:

1. Evidência de infecção estreptocócica.

2. Poliarterite - em geral rapidamente aditiva, simétrica, acometendo grandes articulações, mais em membros inferiores, com sintomatologia desproporcional aos achados objetivos.

3. Exclusão de outras causas, em especial artrite reativa.

4. Resposta a aspirina em 48 horas.

TRATAMENTO

O tratamento da DR depende dos achados diagnósticos, ocorrendo ou não cardite. O tratamento é dividido na fase aguda, fase de profilaxia.

FASE AGUDA - Na fase aguda devemos proceder à erradicação da infecção estreptocócica com antibioticoterapia adequada, lembrando-se que previamente deve ser feita a cultura e antibiograma da orofaringe.

Como esta doença é um grave problema de saúde pública a sua notificação e estudo sócio-econômico-cultural se faz necessário. Comunicando os órgãos competentes a sua ocorrência.

Na fase aguda o repouso absoluto é indispensável e os critérios para o retorno as atividades baseiam-se principalmente no grau de comprometimento cardiovascular.

Terapia de Erradicação da Infeção - Quando o diagnóstico de DR é feito, o tratamento com penicilina benzatina deve ser iniciado para erradicar qualquer foco residual de estreptococo. A “Americam Heart Association Rheumatic Fever Comittee” observa desde 1977 o uso de penicilina G benzatina na dose única de 50.000 UL/kg até o máximo de 1.200.000 UI uso intramuscular. Nas crianças com até 25 kg de peso a dosagem é 600.000 UI, e as acima de 25 Kg e adultos 1.200.000 UI.

Pode-se, também, utilizar a penicilina V oral na dosagem de 125 a 250 mg de 8/8 ou 6/6 hs durante 10 dias.

Nos casos de hipersensibilidade a penicilina: a droga recomendada é a eritromicina oral na dose de 40 mg/kg, dividida em quatro tomadas diárias por 10 dias. Como dose máxima recomenda-se 1g/dia.

Terapia de Suporte - como terapia de suporte, no sentido de diminuir a atividade inflamatória e álgica, recomenda-se ácido acetilsalicilico na dose de 80 a 100 mg/kg/dia, dividida em três ou quatro doses. O nível sérico da salicilemia entre 15 e 25 mg/100ml produz bom efeito terapêutico.

?O uso de corticosteróide é recomendado em todas as formas com comprometimento cardíaco e sua suspensão somente deverá ser feita após completa normalização dos exames laboratoriais e desaparecimento das atividades no exame clínico

Quanto aos corticosteróides, não há evidência definitiva da sua interferência na redução do grau das seqüelas cardíacas, todavia tem-se a forte impressão que ocorre a redução da morbidade e mortalidade.

A prednisona é o corticosteroide de escolha por produzir menor retenção de sódio e perda de potássio. Recomenda-se a dose de 1 a 2 mg/kg/dia, não devendo ultrapassar-se a 60 mg/dia. O paciente deve ser mantido com esta dosagem inicial por duas semanas, quando uma vez obtida melhora clínica e laboratorial, iniciar redução gradual de 10 a 20% da dose diária, a cada semana.

O reaparecimento dos sintomas pode ser percebido quando surgem febre, artralgia leve ou alterações laboratoriais. Os sopros que haviam desaparecido podem reaparecer e raramente a recaída pode ser mais grave que o surto inicial. Recaídas leves podem melhorar espontaneamente no curso de uma a duas semanas e não requerem repetir o tratamento.

FASE DE CONTROLE - Uma vez controlada a doença, deve-se fazer o controle d DR com exames clínicos e laboratoriais periódicos. As provas mais comumente usadas são: velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, dosagem de antiestreptolisina O (ASLO) e a dosagem de mucoproteina (alfa 2- globulina), sendo esta última a mais fiel para o controle da remissão da doença.

O esquema profilático é realizado com a penicilina cristalina a cada 21 dias na dosagem de 600.000 UI (injeção intramuscular) para as crianças com peso inferior a 25 kg e 1.200.000 UI para as crianças com peso superior a 25 kg, e adultos.

Segundo alguns pesquisadores a fase de controle não deve terminar nunca, fazendo a profilaxia indefinidamente, porém outros sustentam que nos casos onde houve mudança das condições higieno-diéticas e sócio culturais do paciente e que o último surto ocorreu há mais de 5 anos pode-se suspender a antibioticoterapia profilática.

Referênçias:

DOENÇA REUMÁTICA

Decourt LV - Doença Reumática. 1969, Sarvier. São Paulo.

Couto AA, Carneiro RD, Girardi JM, Oliveira GMM - Estado atual da patogenia da doença reumática. Arq Bras Cardiol. 1988;50(2):75-78.

Zabriskie JB - Rheumátic fever - The interplay between host genétics, and microbe. Circulation. 1985;71:1077.

Senitzer D, Freimer EH - Autoimmune mechanism in the pathogenesis of rheumátic fever. Rev Infectious Dis. 1984;6:832.

Velloso LGC, Gonçalves RC, Tanaka ACS -Aspectos inusitados da evolução clínica da cardite reumática. RSCESP,1993;3(6):38-42.

Guilherme L, Kalil J- Imunologia da febre reumática. RSCESP,1993;3(6):1-6.