Forma Congestiva-Venocapilar-Pulmonar

Insuficiência Mitral

 

 

A incopetência da valva mitral pode ocorrer de forma aguda ou crônica, pelo comprometimento de uma ou várias estruturas que compoe o complexo valvar mitral, quais sejam, as cuspides, as cordoalhas tendíneas, o músculo papilares, o anel fibroso e as paredes de sustentação atrial e ventricular. Deste modo entende-se que, sua etiologia, apresenta-se como a mais váriada das lesões oro-valvares.

O comportamento hemodinâmico é significativamente diferente, dependendo do tempo de instalação do processo, produzindo as insuficiência mitrais agudas e crônicas.

A etiologia reumática ainda e a responsável por mais de 50% dos casos, no pacientes com idade acima de 14 anos. Segue-se a rutura idiopática da cordoalha tendinea, com uma inciedência de 25%.

FORMA AGUDA ETIOLOGIA

a) Rutura de cordoalha tendinea

  - Endocardite infecciosa

  - Trauma

  - Idiopática

b) Doença do músculo papilar

  - Rutura pós infarto do miocárdio

  - Miocardites

  - Cardiopatia isquêmica aguda

  - Doença primária do músculo papilar

  - Bloqueio divisionais do sistema de condução

  - Endocardites

c) Lesões nas cuspides

  - Perfuração por endocardite infecciosa

  - Complicações pós-operatória de cirurgia cardíaca

  - Rutura por angioplastia

 

Aguda - A insuficiência mitral aguda (IMA) é mau tolerada, se usa instalação ocorrer de forma intensa,como exemplo nos casos de rutura completa do músculo papilar no infarto agudo do miocárdio, cuja evolução pode ser com edema agudo de pulmão, choque cardiogênico e óbito, por vezes sem tempo para a realização de reparo cirúrgico.

A rutura da cordoalha tendínea (excluindo-se aquela agudizando a insuficiência mitral reumática crônica) e responsável por mais de 90% dos casos agudos, sendo que 60% não apresentam fatores etiológicos presisponentes.

Nos casos de infarto agudo do miocárdio a isquemia dos músculos papilares, que mais comumente aparece nos infartos da parede inferior do VE, é uma complicação muito grave.

A insuficiência mitral aguda se manifesta com início súbito de dispnéia, geralmente acompanhada de hipotensão e taquicardia. O sopro sistólico de regurgitação no foco mitral é freqüente, mas não obrigatório em 100% dos casos.

O estudo ecodopplercardiografico realiza-do precocemente é imperativo pois define o estado anatômico e funcional da valva mitral e das camaras esquerdas, fornecendo uma orientação terapêutica e prognóstico.

Hemodinâmica a beira do leito.

A gravidade do quadro clínico da IMA impõe seu tratamento em unidades de terapia intensiva com monitorização hemodinâmica com cateter de Swan-Gans.

Esta monitorização revela onda V "gigante"no traçado da pressão capilar pulmonar. Este achado representa a ejeção do volume ventricular para dentro do átrio esquerdo com cavidade pequena e não adaptada-lo.

A identificação correta da onda V "gigante" no traçado da pressão capilar pulmonar é realizada através do traçado simultâneo do eletrocardiograma. Onde a onda V aparece no final da onda T do eletrocardiograma.

É importante lembrar que na IMA o débito cardíaco geralmente está baixo e a resistência vascular periférica alta (causando palidez cutânea).

A imensa maioria dos pacientes portadores de insuficiência mitral aguda necessitam de tratamento cirúrgico no prazo de 1 ano de instalação da doença.

FORMA CRÔNICA - ETIOLOGIA

a) Reumática

b) Doença do colageno

 - Síndrome de Hurler

 - Síndrome de Hunter

 - Síndrome de Ehlers-Danlos

 - Síndrome de Marfan

 - Artrite reumatolide

 - Espondilite anquilosante

 - Lupus eritematoso sistêmico

c) Congênita

 - Defeitos do coxin-endocárdico

 - Valva mitral em paraqueda com músculo papilar único

 - Aneurisma da valva mitral

d) Miocardiopatias

 - Dilatação do ventrículo esquerdo

 - Distrofia muscular progressiva

e) Endocárdiopatias

 - Prolapso da valva mitral

f) Tumores

g) Calcificação anular

Crônica - A forma crônica da insuficiência mitral, por ter sua instalação de maneira lenta, e bem tolerada, com progressão lenta e gradual dos sintomas, antes da insuficiência cardíaca importante.

Seu curso é de sobrevida de 80% nos primeiros 5 anos e 60% aos 10 anos após o diagnóstico estabelecido. Podendo cursar longo período assintomática.

A palpitação é o sintoma mais freqüente, resultante da alta incidência de fibrilação atrial nesses pacientes (aproximadamente 75%).

EXAMES DIAGNÓSTICOS

Radiologia -

Na insuficiência mitral crônica podemos encontrar átrio esquerdo com grandes volumes (alta complacência e baixas pressões) levando a pouca manifestação da vasculatura pulmonar, que em muitos casos pode ser normal. Em situações onde a complacência do átrio esquerdo e pequena e a pressão elevada, há aumento do diâmetro das veias pulmonares nos lobos superiores (hipertensão veno-capilar), a semelhanca da estenose mitral.

Com a evolução do quadro, a hipertensão pulmonar pode se tornar importante produzindo aumento do calibre da artéria pulmonar a altura dos hilos e diminuição da vasculatura periférica dos pulmões. Este último fenômeno, produz aumento da pressão no ventrículo direito com aumento deste na imagem radiológica.

Como existe na insuficiência mitral um "roubo" de sangue que regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, isto faz com que o ventrículo necessite trabalhar com maior volume de sangue para manter o débito, por tanto com um residuo que faz com que este dilate e exiba aumento na imagem radiológica.

Em alguns casos podemos definir a etiologia pela presença de imagens calcíficadas na região do anel mitral, embora seja menos freqüente que na estenose mitral pura.

TRATAMENTO:

O tratamento clínico ou cirúrgico das insuficiências mitrais se baseia na classificação clínica do grau de comprometimento valvar e cardiocir-culatório.

1. LESÃO MÍMINA - Profilaxia com antibióticos nos tratamentos cirúrgicos. (garamicina, penicilina cristalina).

2. LESÃO MODERADA COM PEQUENOS SINTOMAS - Antibióticos para os procedimentos cirúrgicos, dieta hipossódica e ocasionalmente digitalização.

3. LESÃO MODERADAMENTE GRAVE - Antibióticoterapia para os procedimentos cirúrgicos. Dieta hipossódica, digital e diurético (furosemide, tiazidicos).

Se houver fibrilação atrial manter o ritmo lento com amiodarona. Possibilidade de anticoagulante e eventualmente indicação cirúrgica.

4. LESÃO GRAVE - Cirurgia da valva mitral. Dieta hipossódica, profilaxia com antibiótico, digital, diuréticos e vasodilatadores (hidralazina, nitratos ou prazosina). Se houver fibrilação atrial estudar a possibilidade de utilizar anticoagulante e ácido acetilsalicílico.

Referências

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