FUNDAMENTAÇÃO LEGAL

Este Trabalho, foi realizado por motivos curriculares, no Curso de Estudos Superiores Especializados, em Educação Especial, que os seus autores (Grupo), se encontram a frequentar, no Complexo de Ensino Superior "Jean Piaget" -Viseu - Escola Superior de Educação (Turma, B em Macedo de Cavaleiros.)

Foi o mesmo Trabalho elaborado, com base nas normas definidas, na Disciplina: "ESTRATÉGIAS EDUCATIVAS E DESENVOLVIMENTO CURRICULAR EM EDUCAÇÃO ESPECIAL", a qual foi orientada pelo Docente, Dr. José Cândido Nobre.

Macedo, Março de 1996

A preocupação pelas pessoas com deficiência não deve ser apenas da responsabilidade da família, dos amigos e dos vizinhos, mas também de todos os membros da sociedade que devem estar atentos a qualquer forma de intolerância e conscientes que também eles têm o dever de proporcionar às pessoas com deficiência uma vida “tão normal quanto possível”.

In: “Uma política coerente para a Reabilitação das Pessoas com Deficiências” Conselho da Europa, 1992.

ÍNDICE

PARTE TEÓRICA:

I INTRODUÇÃO. Pag. 06

II CONCEITO DE PARALISIA CEREBRAL. Pag. 08

III TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL. Pag. 11

1- Classificação fisiológica.

1.1- Tipo Espástico.

1.2- Tipo Atetóide ou Discenético.

1.3- Tipo Atáxico.

1.4- Tipo Rígido.

1.5- Tipo Misto.

1.6- Tremor

1.7- Coreica.

2- Classificação topográfica.

IV DEFICIÊNCIAS ASSOCIADAS À PARALISIA CEREBRAL Pag. 15

V ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS

DA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. Pag. 18

VI ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DA PARALISIA CEREBRAL Pag. 20

1- Causas Pré-natais.

2- Causas Peri-natais.

3- Causas Pós-natais.

VII PREVENÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL Pag. 24

1- Objectivos da Prevenção da Paralisia cerebral.

2- Etapas da Prevenção da Paralisia cerebral.

2.1- Prevenção Primária.

2.2- Prevenção Secundária.

3- Modelos de Prevenção dos Distúrbios da Motricidade

próprios da Paralisia cerebral.

4- Orientação aos Pais.

4.1- Informação sobre o Diagnóstico.

4.2- A Inteligência.

4.3- A Atitude da Família.

4.4- O Afastamento do Lar.

4.5- Convívio com outras Crianças.

4.6- A Alimentação.

VIII FACTORES DE AVALIAÇÃO

NA PARALISIA CEREBRAL Pag. 30

1- Aspectos electroencefalográficos da paralisia cerebral.

2- Exame radiológico na Paralisia cerebral.

IX PLANO DE TRABALHO PARA ESTIMULAÇÃO

DA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL Pag. 33

1- Foniatria na Paralisia cerebral.

1.1- Em que consiste o Aparelho Fonador.

2- Exercícios para o trabalho de Reabilitação

3- Fisioterapia da Paralisia cerebral.

3.1- Principais Métodos.

3.2- Adjuntos da Fisioterapia.

X CIRURGIA ORTOPÉDICA NA PARALISIA CEREBRAL Pag. 45

XI NEUROCIRURGIA NA PARALISIA

CEREBRAL INFANTIL Pag. 48

XII ABORDAGEM À TERAPIA OCUPACIONAL. Pag. 50

XIII A ESCOLA PARA O ALUNO COM

PARALISIA CEREBRAL Pag. 52

1- Aspectos a ter em conta na Intervenção com o aluno

portador de Paralisia cerebral.

2- Passos a seguir para uma Escolaridade Normalizada.

PARTE PRÁTICA

ESTUDO DE CASO Pag. 54

PLANO EDUCATIVO INDIVIDUAL Pag. 55

I DADOS DA CRIANÇA Pag. 56

1- Identificação

1.1- Tipificação do Problema (Relatório médico)

1.2- Dados Biográficos

1.2.1- História Familiar

1.2.2- História Pessoal clínica -desenvolvimental

1.2.3- Período Pós-Natal

1.2.4- História do Desenvolvimento Psico-motor.

1.2.5- Antecedentes Patológicos pessoais.

1.3- Tipificação da Criança.

1.3.1- Percurso médico-fisiátrico.

II PERCURSO ESCOLAR E CARACTERIZAÇÃO

DAS POTENCIALIDADES Pag. 59

III CARACTERIZAÇÃO DAS POTENCIALIDADES

E NÍVEL DE AQUISIÇÕES Pag. 60

IV DIAGNÓSTICO MÉDICO E RECOMENDAÇÕES DOS

SERVIÇOS DE SAÚDE ESCOLAR Pag. 62.

V MEDIDAS DO REGIME EDUCATIVO

ESPECIAL A APLICAR Pag. 63

1- Equipamento Especial de Compensação

2- Adaptações Materiais.

3- Adaptações Curriculares.

4- Condições Especiais de Matrícula e Frequência.

5- Condições Especiais de Avaliação.

6- Ensino Especial.

7- Sistema de Avaliação das Medidas Aplicadas.

8- Áreas e Conteúdos Curriculares Especiais Adequadas ao Aluno

9- Serviços Escolares e outros de que deverá beneficiar.

10- Intervenientes.

PROGRAMA EDUCATIVO Pag. 66 - Estratégias Globais.

- Horário da Turma.

CONCLUSÃO Pag. 80

BIBLIOGRAFIA Pag. 83

ANEXOS Pag.85

I

INTRODUÇÃO

O ensino é uma actividade em mudança acelerada. Não só mudam as metodologias e as estratégias mas também os valores, os objectivos e as representações sobre a Escola e o Ensino. A Educação Especial é um campo ainda em mudança mais acelerada, porque é mais recente enquanto sistema, mais influenciada por diferentes entidades de financiamento, projectos exteriores, políticas sectoriais, mais móvel em termos de recursos humanos, recorre a intervenções transdisciplinares, atende uma população com maior heterogeneidade. A Educação Especial é, sem dúvida, um paradigma de um sistema em mudança acelerada.

A investigação em Educação demonstra que ensinar é algo que se pode aprender a fazer melhor.

O professor deverá ter qualidades como o optimismo, a empatia, a facilidade de interacção, que através de uma busca constante podem ser melhoradas e que levam a uma melhor avaliação, planeamento, estratégias específicas e globais de intervenção.

O professor é um aprendiz permanente e para esta aprendizagem não é suficiente ter experiência: a experiência não provém da simples exposição à realidade, mas sobretudo da análise e da reflexão sobre essa mesma realidade.

A integração escolar dos alunos com Necessidades Educativas Especiais é um processo complexo e que, frequentemente, solicita aos seus intervenientes um diálogo e uma intervenção multidisciplinar.

No apoio à criança, jovem e adulto com deficiência e suas famílias, a ajuda técnica faz parte integrante da sua reabilitação e permite uma mais eficaz integração social.

Na criança em desenvolvimento a ajuda técnica é essencial para evitar deformidades secundárias e para permitir e favorecer o seu desenvolvimento e melhorar a sua funcionalidade.

Através das ajudas técnicas, a criança, o jovem e o adulto com deficiência, diminuem as suas incapacidades e handicaps e conseguem um maior grau de independência e uma melhor integração social na família, na escola e no trabalho.

Uma política de reabilitação coordenada e dimensionada para uma integração total e participação em igualdade da pessoa com deficiência, pressupõe que, atempadamente e sem dificuldade, a ajuda técnica seja atribuída sem gastos incomportáveis pelo agregado familiar.

A família da criança com deficiência tem já um grande stress físico, psíquico e problemas específicos que, em cada dia e em cada hora, são uma grande sobrecarga e compete à sociedade dar-lhes os meios e as ajudas para minorar este peso da incapacidade e diminuir os seus handicaps.

O esforço de adaptação da criança com deficiência e sua família no seu ajustamento a uma sociedade cada vez mais competitiva e nem sempre alertada para a diferença, é enorme e a sociedade tem que promover os necessários ajustamentos e colmatar as dificuldades que daí advêm.

No nosso país, em comparação com outros países da Europa, há ainda lacunas graves nos apoios em relação às ajudas técnicas quer no que diz respeito à avaliação e treino por falha nos cuidados de reabilitação, quer no apoio financeiro por insuficiência dos sistemas de Segurança Social e ainda nos recursos quanto à sua confecção, não falando já da investigação, que nesta área praticamente não existe.

É necessário corrigir esta nossa deficiência e desenvolver os cuidados de reabilitação e as ajudas técnicas necessárias para a sua eficácia.

No entanto, nem sempre temos consciência que, tão importante como o desenvolvimento das suas capacidades, é o seu “crescimento” enquanto pessoas.

II

CONCEITO DE PARALISIA CEREBRAL

O termo paralisia cerebral designa uma série de distúrbios não progressivos do movimento e da postura, que podem resultar, de lesões cerebrais nos últimos meses de gravidez, durante o parto, no recém-nascido ou na primeira infância.

Em 1741 Andry utilizou pela primeira vez a síndroma clínica de paraplegia espástica do recém-nascido.

Mais tarde Strümpell “distinguiu as formas congénitas das adquiridas.”

Outros autores como Bourneville, Ross, Collier, Brissaud já se referiam a quadros clínicos idênticos.

Este último designava-a de “encefalopatias crónicas da infância” que se traduziam por distúrbios motores e psíquicos.

Descreveu-a como um grupo de afecções neurológicas da infância devidas às alterações do desenvolvimento do cérebro, as quais se notam por distúrbios da motricidade associados às modificações profundas da inteligência.

Mais tarde Little John definiu paralisia cerebral, como sendo “um grupo de manifestações neuromotoras e sensoriais que afectam o cérebro durante o seu desenvolvimento até aos três quatro anos. É estática e não progressiva, mas é influenciada pelos factores de crescimento.” O mesmo autor publicou um trabalho intitulado “Influência da parto anormal ou difícil, prematuridade e asfixia neo-natorum, sobre a condição mental e física da criança, especialmente em relação às deformidades”, mostrando que esses factores determinavam uma afectação dos membros que designou de “rigidez espástica dos membros do recém-nascido."

Paralisia cerebral é um termo descritivo, não específico e bastante ambíguo, que pode ser assim definido: distúrbios da função motora, de início da primeira infância, caracterizados por espasticidade e/ou movimentos involuntários dos membros, e que estão normalmente acompanhados de deficit mental e epilepsia. É devida às lesões cerebrais que ocorrem no sistema nervoso central no período do desenvolvimento.

O factor mais importante e que domina o quadro da paralisia cerebral é a noção de desenvolvimento.

Sinónimo de uma certa ambiguidade na definição, são alguns casos que foram rotulados como “Paralisia cerebral” e que são actualmente “erros inatos de metabolismo, infecções pré-natais ou genetopatias, quer a nível cromossómico, quer a nível molecular.”

Para Keats, paralisia cerebral, designa qualquer fraqueza, descoordenação ou desvio funcional do sistema motor, resultante de uma lesão intracraniana, entendendo-se o cérebro como o centro, não só do controle muscular, como da organização perceptiva, personalidade, inteligência, etc. Esta lesão ocasiona deficiências totalmente diversificadas, conforme, a sua localização, resida no sistema piramidal, extrapiramidal ou cerebeloso e também conforme o seu maior ou menor grau de incidência.

Estas anomalias podem ter origem no período pré, peri e pós natal.

O termo paralisia cerebral, nem sempre reuniu consensos.

Phelps em 1946 escreveu textualmente: “Paralisia cerebral é designação escolhida há anos pelo próprio povo e não por determinado autor; portanto parece descrever da melhor maneira um grupo particular de enfermidades. Cerebral significa alguma coisa dentro da cabeça e Paralisia é o termo técnico para descrever algo que afecta o controle dos músculos e das articulações.”

Gareiso, crítica este autor e diz que é necessário, que a nomenclatura técnica prevaleça e não permita que palavras de origem popular se introduzam em conceitos como este.

Não se pode chamar paralítica a uma criança com atetose dupla ou coreoatetose, quando a mesma, por força de lesões extrapiramidais, é hipercinética e não faz senão mover-se continuamente; ou, mesmo tomando-se o termo Paralisia como sinónimo de perda de função, como chamar paralítica cerebral a uma criança atáxica, ou, segundo preferia Babinski, assinérgica, cuja lesão está localizada no cerebelo e, portanto, não pode ser dita cerebral, sem atentados os conceitos anatómicos básicos.

Segundo Cahuzac, 1985, paralisia cerebral será: “uma desordem permanente e imutável da postura e do movimento, devido a uma disfunção do cérebro antes de se completar o seu crescimento e o seu desenvolvimento.”

Em 1992 Aicardi define-a como sendo uma alteração persistente do movimento e da postura, causada por um processo patológico no cérebro imaturo, desde o período pré natal até aos três quatro anos. O dano cerebral que a causa, pode também produzir um número de outras desordens, incluindo o retardamento mental.

Nos últimos anos a Neurologia Pediátrica, define-a como um conjunto de afecções encefálicas da primeira infância, devidas as causas diversas e tendo como substrato anatómico anomalias de desenvolvimento do encéfalo, expressando-se sob a forma de alterações motoras, mentais quantitativas, convulsões e com alguma frequência, distúrbios morfológicos; dá-nos a ideia de que todo o encéfalo ou grande parte dele está lesado e não somente um dos seus sistemas. O dano cerebral que a causa, pode também incluir o retardamento mental.

Não há dois casos semelhantes; algumas crianças têm perturbações ligeiras, quase imperceptíveis, que as tornam desajeitadas a andar, falar ou usar as mãos. Outras são gravemente afectadas com incapacidade motora grave, sendo totalmente dependentes nas actividades de vida diária.

De acordo com a localização das lesões e áreas do cérebro afectadas as manifestações podem ser diferentes. A criança com paralisia cerebral pode ter atraso intelectual, não só devido às lesões cerebrais mas também pela falta de experiência resultante das suas deficiências.

A paralisia cerebral não é geralmente, devida a qualquer deficiência dos pais ou doença hereditária; portanto outros filhos, que possam nascer, não serão afectados. Não se sabe, exactamente, num grande número de casos como e porquê a criança foi afectada, mas sabe-se que houve uma lesão, geralmente antes do nascimento, na altura do parto, ou após este, que é responsável pela deficiência.

III

TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL

1-Classificação fisiológica (o que acontece ao nível dos movimentos).

Abrangendo então paralisia cerebral, um leque de estados patológicos e manifestações diferenciadas, na maior parte dos casos observados, não encontramos um tipo único de paralisia, mas uma combinação de vários tipos. Isto redunda numa incidência topográfica, mais ou menos acentuada e numa gama de perturbações múltiplas associadas das quais destacaremos:

-Perturbações de ordem perceptiva.

-Perturbações de ordem intelectual.

-Perturbações de ordem da linguagem.

-Perturbações de noção do corpo, sensoriais e fisiológicas.

A classificação dos tipos de paralisia cerebral varia, mas classicamente agrupa-se em :

- Espástica.

- Atetósica .

- Atáxica.

- Rígida.

- Mista

- Tremor

- Coreica

Não se encontra, um grande número de crianças afectadas por um só tipo puro de anomalias, mas antes por combinação de vários tipos.

Segundo Bobath, o que distingue os diferentes tipos de Paralisia cerebral, são basicamente três factores: a tonicidade muscular, os tipos de inervação recíproca e os padrões posturais.

1.1-Tipo Espástico

A espasticidade indica a existência de lesões no sistema piramidal. Este sistema encarrega-se da realização dos movimentos voluntários e a alteração deste sistema caracteriza-se pela perda de movimentos voluntários e pelo aumento do tónus muscular. Inclusivamente quando a criança está em repouso a hipertonia é permanente. Este fenómeno de hipertonia manifesta-se, quando a criança realiza um esforço excessivo para tentar executar qualquer movimento. A persistência do aumento do tónus muscular, origina posturas anormais que normalmente evoluem e convertem-se em deformidades ou contracturas.

Em suma, há uma excessiva tensão dos músculos, movimentos descoordenados lentos e pelo andar ao estilo tesoura.

Ao movimentar-se ou falar, a criança espástica, apercebe-se da necessidade de fazer um grande esforço, mesmo nas acções motoras mais simples, as quais na maioria de nós, são feitas de um modo automático.

Este tipo de paralisia cerebral é dos que mais afecta a fala. Os sons são mal pronunciados ou distorcidos, em geral, quando é necessário combinar algumas consoantes. A intensidade do discurso, não é controlada, e a qualidade da oralidade é rouca, gutural, forçada e por vezes, acompanhada de hipernasalação.

1.2-Tipo atetósico ou discenético

A atetose é um transtorno que se caracteriza pela existência de movimentos irregulares, lentos e espontâneos. Podem localizar-se somente nas extremidades ou estender-se a todo o corpo. Os movimentos são de tipo espasmódico e incontrolado. Há uma flutuação do tónus postural. É importante destacar que o movimento atetósico pode ser atenuado pelo repouso, sonolência e determinadas posturas. Pelo contrário, pode ser aumentado pela excitação, insegurança, pela posição dorsal e pela posição em pé.

A fala destas crianças é inconstante quanto ao ritmo, os sons são distorcidos devido aos movimentos involuntários, que os poderão até tornar incompreensíveis.

Esta situação poderá ser agravada por distúrbios respiratórios e movimentos excessivos.

Na generalidade trata-se de crianças que ainda em bebés foram hipotónicas e de constituição débil, a qual é agravada pelas suas dificuldades alimentares e respiratórias. Está também presente uma assimetria da cabeça e do tronco, os braços são mais afectados do que as pernas e encontram-se fortemente recuados em relação aos ombros.

As crianças tornam-se incapazes de modificar a sua posição de uma forma suave e coordenada.

1.3-Tipo atáxico.

A ataxia pode definir-se como um transtorno da coordenação e da estática (Cahuzac, M. 1985). Caracteriza-se por uma instabilidade de equilíbrio, com mau controle da cabeça, do tronco e dos membros. É constante nestas crianças a existência de um baixo tónus postural que as leva a moverem-se lentamente e com muito cuidado com medo de perda de equilíbrio. Têm dificuldades em manterem a posição erecta, devido ao mau controlo da cabeça e do tronco. Na execução de movimentos voluntários, aparecem sinais de que o cerebelo apresenta lesões.

De um modo geral o tónus muscular encontra-se diminuído, mas aparecem casos em que existe um aumento desse mesmo tónus.

Quanto à linguagem, Bloodstein (1979) afirma que: “A fala atáxica é marcada por uma falta de precisão geral de articulação, em que os erros tendem a ser inconstantes e imprevisíveis. Ao invés de distorções específicas ou substituições dos sons, há uma extrema falta de precisão”.

1.4-Tipo Rígido

O que mais distingue este tipo de paralisia cerebral é a contracção simultânea dos grupos musculares agonistas e antagonistas. Há uma resistência inalterada de um grupo muscular ao estiramento passivo em todo o percurso da flexão ou extensão. (Bobath, 1984)

1.5-Tipo Misto

É uma combinação do tipo espástico e atetósico. Muitas crianças afectadas apresentam incapacidades severas.

1.6-Tremor

Caracteriza-se através das sucessivas contracções rítmicas e involuntárias dos músculos. Há dois tipos de tremor: o involuntário e o intencional. No tremor involuntário mesmo que a pessoa esteja relaxada, os membros tremem. No intencional a pessoa se está descontraída não se notam qualquer tipo de tremura.

1.7-Coreica

Descontrole dos movimentos finos da mão e dedos se houver intencionalidade no gesto.

2- Classificação topográfica (afecção dos membros ou membro envolvido)

O grau de afectação na paralisia cerebral determina as capacidades do movimento e a capacidade funcional.

· Monoplegia ou monoparésia- Paralisia num dos membros superiores.

· Paraplegia ou Paraparésia- Paralisia bilateral, simétrica de ambos os membros inferiores.

· Hemiplegia ou Hemiparésia - Paralisia de ambos os membros, superior e inferior, de um lado.

· Tetraplegia ou Tetraparesia - Paralisia dos quatro membros.

· Diplegia - Paralisia com afectação dos quatro membros em diversos graus. Maior acentuação nos membros inferiores.

· Dupla Hemiplegia - São tetraplegias. Maior afecção dos membros superiores. Não simétricas. Um lado é mais afectado que o outro.

IV

DEFICIÊNCIAS ASSOCIADAS À PARALISIA CEREBRAL

Apesar das crianças com paralisia cerebral, terem problemas motores e de postura, também apresentam deficiências associadas como o retardamento mental, deficiências visuais, desordens auditivas, da linguagem, alterações da personalidade, epilepsia e transtornos perceptivos.

Normalmente as crianças com paralisia cerebral têm retardamento mental.

A hemiplegia, a mais comum das paralisia cerebrais, está associada com um melhor desempenho intelectual. A maior parte destas crianças tem inteligência normal. Menos de 30% de indivíduos com quadriplegia espástica extrapiramidal e paralisia tipo misto têm inteligência normal. Entre estas crianças, com paralisia cerebral e retardamento mental, 15% tem retardamento leve, 35% moderado e 50% grave e profundo. (Robinson, 1973).

Os problemas visuais são comuns e variados também. Os bebés prematuros podem sofrer retinopatias de prematuridade, causa de oxigenação excessiva das incubadoras.

Os indivíduos com hemiplegia, geralmente, não podem ver uma parte do seu campo visual. Estes problemas visuais-perceptuais, interferem na aprendizagem. Um quarto das crianças com paralisia cerebral são estrábicas. Cerca de 40% de crianças com paralisia cerebral têm deficiências visuais e de percepção (Black, 1980).

Nas patologias visuais, existem com maior frequência os transtornos oculomotores. Agrupam-se, como já se referiu, em: estrabismo e transtornos de elaboração central.

Com frequência pode estar alterada a coordenação dos músculos oculares, havendo uma coordenação insuficiente nos dois olhos e um desdobramento da imagem. Isto faz com que na maior parte dos casos as crianças têm tendência a utilizar um só olho, o que se traduz por uma perda relevante de sensibilidade.

Na paralisia cerebral existem alterações visuais, que estão em maior intimidade das estruturas nervosas ou nos pontos em que houver maior possibilidade de relacionamento ou dependência com as mesmas. Estudos efectuados por Hopkins, Price e Colton estabelecem:

Visão	Normal	Defeituosa	Duvidosa
Espásticos	72,7%	22,4%	4,8%
Atetóides	79,5%	17,3%	3,0%
Rigidez	71,0%	17,0%	11,9%
Atóxicos	57,2%	38,9%	11,9%

Assim o aparelho visual está praticamente isento de influências específicas da paralisia cerebral, muito embora sofra consequências por conta das dificuldades já reconhecidas.

A audição, a fala e a linguagem também apresentam deficiências em cerca de 20% destas crianças. Quando sofrem de quernictero ou rubéola congénita têm frequentemente uma perda da audição de alta frequência.

Os transtornos auditivos na paralisia cerebral são maiores do que na população em geral devido a:

· - Icterícia neonatal

· - Virose (viriasis) do Sistema Nervoso Central

· - Sequelas de meningoencefalitis.

· - Encefalopatias pós rubéola materna.

Os problemas auditivos possuem uma natureza múltipla. As perdas auditivas distinguem-se por dificuldades na transmissão do som, na percepção do mesmo ou combinação de ambos.

Não é frequente uma surdez completa, geralmente é parcial e relaciona-se com a captação dos sons agudos. Assim, a criança pronuncia as palavras como as percebe, de uma forma incorrecta. Mas como frequentemente relaciona os sons, os pais ficam convencidos, que ela ouve bem e que, por isso, o problema pode ser de dispersão.

A paralisia cerebral extrapiramidal está associada com problemas articulatórios e os movimentos corioatetóides afectam a língua e os movimentos das cordas vocais. Os danos cerebrais que causaram a paralisia cerebral podem também causar desordens de linguagem, afectando formas de expressão como a mímica, os gestos e a palavra, por necessitar e estar baseada em movimentos finamente coordenados. Observa-se, desde o nascimento, uma evolução anormal da motricidade, nos órgãos que intervêm na absorção dos alimentos e que posteriormente vão intervir na produção da linguagem. Deste modo, os reflexos de sucção, deglutição, mordedura ou náuseas podem ser insuficientes para realizar a sua função, exagerados ou até estarem ausentes. Os transtornos da linguagem expressiva referidos, têm como causa espasmos dos órgãos da respiração e do órgão fonador. Manifestam-se por uma maior lentidão da fala, modificação da voz e até ausência da mesma. Também aparecem transtornos na produção das palavras apresentando a forma de uma linguagem aos saltos, com pausas respiratórias anormais e uma junção de frases devido a uma respiração superficial e/ou arrítmica.

O atraso no desenvolvimento linguístico é muito significativo. Pode ser devido a transtornos auditivos, lesões das vias nervosas e uma falta de estimulação linguística ou a não existência de modelos linguísticos suficientes. Em alguns casos é presente a falta de retorno, a criança não se ouve a si mesma e

é muito difícil aumentar o seu vocabulário pela falta de emprego da linguagem falada. A maioria dos transtornos aparecem de forma isolada, mas em certos casos aparecem combinados.

Nos transtornos de desenvolvimento mental podem encontrar-se casos de inteligência normal ou com nível intelectual muito abaixo da média, independentemente de fisicamente serem muito ou pouco afectados.

A estimulação precoce pode atenuar a deficiência mental associada à paralisia cerebral.

Nos transtornos de personalidade, e sob o ponto de vista afectivo, as crianças com paralisia cerebral são normalmente muito sensíveis. Naquelas em que a deficiência mental está associada, existe um menor controle emocional, que se traduz por mudanças de humor, risos e choros injustificados, etc.

As crianças espásticas manifestam pouca vontade principalmente para executarem actividades físicas pelo esforço que é necessário dispensarem.

Já nos transtornos de atenção, observa-se nalguns casos, dificuldade em manterem atenção, com tendência para a dispersão e reagindo por vezes exageradamente a estímulos insignificantes.

Os transtornos da percepção, os problemas sensoriais, sobretudo os auditivos, visuais e os da motricidade condicionam a percepção.

Desde o nascimento, a criança norma, vai adquirindo conhecimentos através da manipulação e da interrelação com o meio circundante.

O handicap da criança com paralisia cerebral situa-se na primeira etapa do desenvolvimento sensório-motriz pelas suas dificuldades em manipular, coordenar e explorar. Esta situação vai condicionar grandemente os outros períodos evolutivos. Apresentam dificuldades na elaboração dos esquemas perceptivos (esquema corporal, orientação e estruturação espaço-temporal, lateralidade, etc.).

Os movimentos lentos e a falta de coordenação, traduzem-se pela lentidão de acção e influencia a aprendizagem. Para além de todas as dificuldades que possui, a criança com paralisia cerebral, recebe frequentemente menos estimulação do que as outras crianças.

Em suma, e segundo Keats (1965), um terço de todas as crianças com paralisia cerebral, desenvolverão ataques convulsivos em alguma época da sua vida.

As desordens de comportamento e emocionais têm um papel importante nas vidas destas crianças (Taylor, 1965). As desordens de comportamento vão desde a hiperactividade, até ao comportamento masoquista.

Há problemas psicossociais que se podem desenvolver durante a adolescência, em especial nas crianças com inteligência normal (Freeman, 1970).

V

ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS DA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL

Gesel e Amaturda distinguem quanto às extensões das lesões três graus:

Lesões devastadoras - “quando uma lesão anula as potencialidades do crescimento, não há matriz para a formação de interesses e para a progressiva organização dos modos de conduta: portanto, deteriorização = desvastação”.

Lesões selectivas - “aqueles casos nos quais há sobrevivência das capacidades de conduta compensadas por sérios defeitos e deficiências”.Exemplo: lesão dos gânglios basais.

Lesões mínimas - “crianças com desvios da conduta nos quais não é possível identificar características temperamentais congénitas, factores externos de origem ambiental e erros na criação, são síndromas atípico,s que só se explicam na base de uma lesão leve ou resolutiva”.

Foi a partir daqui que se desenvolveu o conceito de Disfunção Cerebral Mínima, que utiliza a palavra disfunção em vez de lesão. Mas com ou sem deficiência mental, todos os casos de lesões selectivas, na paralisia cerebral têm de ser vistos sob um ponto de vista pluridimensional, psicológico e não apenas pela medição do seu Q.I. ou aptidões específicas. Os deficientes mentais estão mais sujeitos a traumas e condições de conflito.

A inibição ou bloqueio das potencialidades intelectuais por factores afectivos é muito frequente. Assim o estudo psicodiagnóstico é importante por se verificar a inter-relação psico-física.

Warteg, no estudo psicológico da paralisia cerebral refere que “As dificuldades (debilidades motoras, anomalias na lateralidade, esquema corporal, etc.) influem no comportamento e no psiquismo, assim como as de ordem afectiva se repercutem na psicomotricidade”.

O problema da identidade, de grande importância psicológica pode ser afectado até no plano neurológico: “uma lesão cerebral sendo grave, afecta mesmo que subtilmente, os modos psicomotores que se encontram na base da integração e adaptação atencional e a criança pode não se encontrar nunca a si mesma”. Gessel e Amaturda

É importante também aqui o diagnóstico precoce. Todos os pacientes com lesões selectivas de paralisia cerebral, apresentam graves problemas de interioridade cuja importância no seu desenvolvimento caracterológico foi estudado por Adler, que verificou as reacções de compensação decorrentes da vivência da minusvalia.

Em trabalhos mais recentes de DeTaubenslag estudou a relação entre psiquiatria e paralisia cerebral e alguns motivos de consulta psiquiátrica de pacientes com paralisia cerebral apresentavam:

-Tendência ao isolamento, dificuldades relacionais, timidez, choro, reacções depressivas- 29 casos- 26,4%.

-Condutas agressivas, hostilidade contra os pais, companheiros, etc. - 63 casos -57,3%.

-Quadros psiquiátricos, depressão severa, reacções esquizóides, na adolescência, esquizofrenia- 18 casos - 16,4%.

Total de casos: 110

Nas lesões mínimas, podem aparecer casos de hiperactividade, tanto verbal como motora.

Na pobreza de habilidade de concentração, a inteligência pode ser normal ou acima do normal, a capacidade de aprendizagem escolar é pobre, com excessiva ansiedade.

Assim, enquanto o prognóstico da paralisia cerebral com lesões devastadoras é reservado e sombrio com tendência para o isolamento; nas lesões selectivas podem ser melhorados com tratamento; nas lesões mínimas há um bom prognóstico, dependendo, no entanto, de terapêutica adequada.

VI

ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PARALISIA CEREBRAL

Quando se fala de paralisia cerebral entendemos uma variada gama de sinais e sintomas dependentes de causas múltiplas que atingem o sistema nervoso na fase de desenvolvimento ou de maturação.

O sistema nervoso, nesta fase, é muito susceptível de ser lesado irreversivelmente ou parcialmente reversível, podendo ocorrer o comprometimento de certas estruturas em formação.

Estas lesões podem estar ligadas a causas pré-natais, natais e pós-natais, como já foi referido.

1-Causas Pré-Natais:

As causas pré-natais actuam desde a concepção até ao início do trabalho de parto.

As causas pré-natais são:

· Distúrbios funcionais da mãe, como hipertensão sanguínea, que podem causar hemorragias no cérebro da criança

· Incompatibilidade entre o sangue da mãe e do feto (factor Rh)

· Infecções nos primeiros meses da gravidez: a sífilis, a meningite; a encefalite e a rubéola.

· Doenças do plasma que causam desenvolvimento anormal do cérebro, oxigénio insuficiente na circulação sanguínea da mãe.

· Diabetes

· Causas desconhecidas.

2- Causas Peri-Natais

As causas Peri-natais actuam desde o início do trabalho de parto até ao nascimento.

A etiologia mais importante é a anoxia fetal devida ao trabalho de parto mal conduzido, com narcose materna inadequada.

· Lesão Cerebral durante o parto, por trabalho de parto prolongado ou dificultado, ou qualquer outra alteração que leve à falta de oxigénio ao bebé por mais do que alguns minutos durante o parto (anóxia).

· Parto prematuro.

Uso de instrumentos no decorrer do parto (fórceps).

3- Causas Pós-Natais

Causas pós-natais actuam desde o nascimento até ao final da maturação do sistema nervoso (2 / 2.5 anos)

As causas Pós-natais são:

· Doenças como a encefalite.

· Oxigenação insuficiente no sangue, com envenenamento gasoso.

· Trauma, como acidente vascular cerebral ou lesões cranianas.

· Meningites.

As lesões podem ou não aparecer nos primeiros dias de vida mas quando se manifestarem, são notados distúrbios de deglutição, sucção e crises convulsivas generalizadas ou focais.

O diagnóstico precoce deverá ser feito o mais precocemente possível, no curso do primeiro ano de vida e dentro desta faixa, o mais cedo possível, no lactente ou até mesmo no recém-nascido na primeira semana de vida ou nos dez primeiros dias. Assim sendo, deve-se falar sobre as peculiaridades da anamnese em Neurologia Pediátrica. Partindo do princípio que para se identificar o patológico, é necessário conhecer o normal, iremos recordar os padrões neurológicos evolutivos da criança normal durante o primeiro ano de vida, estabelecendo-se os desvios que permitem chegar a um diagnóstico precoce da Paralisia cerebral. ( ver anexo)

Uma criança com atraso de desenvolvimento não realizará determinadas acções que uma criança normal realiza, nas idades previstas, segundo a média .

No quadro em baixo, apresentamos algumas diferenças entre uma criança normal e uma criança portadora de paralisia cerebral:

Idade	Criança Normal	Criança com Paralisia Cerebral
2-3 meses	· grande liberdade de escolha de movimentos · preensão firme · traz as mãos à linha média · abandona a marcha reflexa (que se inicia nas primeiras 24 horas)	· movimentos limitados e estereotipados · não existe preensão · apresenta reflexos tónicos assimétricos (cabeça para um lado e membros para o outro) · persistência da marcha reflexa
4 meses	· controlo da cabeça · ao cair abre as pernas em pára - quedas	· falta de controlo da cabeça · a criança espástica ao cair cruza as pernas
5-6 meses	· ao cair une os braços para se proteger da queda	· ainda não é capaz de unir os braços para se proteger ao cair
7 meses	· apoio anterior e lateral dos braços: senta-se, vira-se da posição ventral para a dorsal. Desaparecimento do reflexo de Moro. · a criança gatinha	· inexistência de apoio sobre os braços · não se senta · inexistência de rotação · o reflexo de Moro pode persistir · os reflexos tónicos assimétricos impedem o gatinhar visto que dissociam os movimentos da cabeça e dos membros.
8 meses	· senta-se · levanta a cabeça quando estando deitada, é puxada pelas mãos para se levantar	· sentada cai lateralmente ou para trás
9-12 meses	· em pé tem postura correcta	· não consegue pôr-se de pé ou tem postura incorrecta.

Na anamnése deverão estar contidas todas as informações relativas não só à situação actual como também todo o processo anterior como os antecedentes materno-fetais, pessoais e de família.

Nos antecedentes materno-fetais dever-se-á procurar informações, como por exemplo, se durante a gestação ocorreram hemorragias repetidas, se houve aplicações de RX, rubéola, distúrbios metabólicos, convulsões repetidas ou incompatibilidade sanguínea.

Nos antecedentes pessoais é necessário saber se o bebé se apresentou pálido ou cianótico, com distúrbios respiratórios, se o choro foi imediato, se o sono era normal ou agitado, se teve icterícia grave e duradoura.

Ultrapassada a fase do recém-nascido, é relevante saber se existem convulsões, processos infecciosos e conhecer toda a história do desenvolvimento como, quando se sentou, ficou de pé, começou a andar e falar.

De acordo com as informações, que obtivermos poderemos começar a orientar o nosso raciocínio no sentido de estabelecer um diagnóstico, que será tão precoce, quanto mais cedo a criança for examinada.

O exame neurológico do recém-nascido (ver em anexo), não tem apenas um valor prognóstico na previsão de um distúrbio neurológico tardio como também pode prever o quadro neurológico que se virá a manifestar.

As manifestações clínicas, que a criança faz durante o seu primeiro mês e ao longo do primeiro ano de vida, podem ser surpreendidas através de exame neurológico, permitindo estabelecer um diagnóstico precoce de paralisia cerebral. A recuperação é fruto de um trabalho de equipa e será tanto mais eficiente quanto mais precoce for o diagnóstico, o que permitirá a elaboração atempada, de um plano terapêutico mais eficaz e com previsão prognóstica mais animadora, de acordo com as circunstâncias de cada caso.

VII

PREVENÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL

1-Objectivos da prevenção da paralisia cerebral

A prevenção da paralisia cerebral tem três objectivos totalmente diferentes e que devem ser obtidos em etapas subsequentes.

· A prevenção, sempre que possível, das lesões do encéfalo responsáveis pelo aparecimento das alterações da motricidade e do tónus próprios da paralisia cerebral.

· Procurar detectar o mais precocemente possível qualquer alteração ou atraso do desenvolvimento funcional da motricidade e de todas as demais faculdades do sistema nervoso.

· Tratar precocemente qualquer das manifestações anormais do desenvolvimento funcional do sistema nervoso, quando constatadas.

Cada um destes objectivos é executado em etapas próprias, em oportunidades diferentes e por pessoal técnico diferente.

2- Etapas da prevenção da paralisia cerebral

2.1- Prevenção Primária

Na primeira etapa, devemos procurar evitar e afastar todas as causas responsáveis pelas lesões, pelos defeitos ou pelas malformações das estruturas do encéfalo.

Graças aos cuidados especiais proporcionados às gestantes, às parturientes e aos recém-nascidos, podemos impedir a actuação dos factores e condições mórbidas, capazes de produzirem as lesões no encéfalo, do feto ou do recém-nascido, responsáveis pelas deficiências e alterações da motricidade encontradas na criança com paralisia cerebral.

Muitas vezes estes cuidados devem preceder a própria concepção, fazendo um aconselhamento genético ou mesmo um exame pré-nupcial, para saber o estado de saúde dos futuros pais e tratá-los, se for necessário.

Deve-se evitar os traumas psicológicos ou físicos sofridos pela mãe ou pelo feto, durante o trabalho de parto, tais como as mudanças bruscas muito intensas e as condições de vida impostas ao recém-nascido, como o frio, excesso de luz, etc.

Além dos cuidados médicos deve-se ter em conta o apoio à gestante, a importância de ser mãe, o papel que ela desempenhará no futuro desenvolvimento psicomotor de seus filhos e para os cuidados que devem ser dispensados ao bebé após o nascimento.

A prevenção das lesões encefálicas deve ser exercida pelos obstetras, médicos clínicos e neonatalogistas. Os pediatras que acompanham o bebé nos primeiros meses têm também um papel importante na prevenção dos estados de carência, das enfermidades, das alterações metabólicas e de outras causas que podem comprometer as estruturas anatómicas do Sistema Nervoso.

O papel do neonatalogista destaca-se no exame sistemático do recém nascido, na avaliação da intensidade do trauma sofrido durante o parto e na avaliação da possibilidade de recuperação do seu estado de maturação neurológica. As avaliações feitas pelos neonatalogistas têm um papel muito importante no estabelecimento do diagnóstico de recém-nascidos de alto risco, isto é, dos recém nascidos em que tenha havido a possibilidade da ocorrência de uma lesão no encéfalo e, sobre os quais deveremos concentrar a nossa atenção na segunda etapa da prevenção da paralisia cerebral.

2.2- Prevenção secundária.

Nesta etapa procuramos fazer com que a evolução do tónus e dos padrões de movimento possa processar-se de modo normal ou o mais próximo do normal apesar das lesões ou alterações do encéfalo, que não puderam ser evitadas. As alterações constatadas no desenvolvimento das funções intelectuais, afectivas e sensoriais também devem ser corrigidas.

Os objectivos de prevenção secundária são diferentes dos da prevenção primária: ao contrário de procurarmos evitar o aparecimento e o estabelecimento das lesões ou de malformações do encéfalo, procuramos detectar o mais precocemente possível, todas as alterações do desenvolvimento consequentes a estas lesões, corrigi-las imediatamente e procurar fazer com que a evolução possa prosseguir o mais normalmente possível, apesar das alterações patológicas do encéfalo. Pelas reavaliações periódicas do desenvolvimento funcional procuramos reconhecer precocemente as pequenas deficiências, os atrasos ou as perturbações do desenvolvimento motor do bebé ou qualquer anormalidade que possa processar-se no desenvolvimento das outras faculdades do Sistema Nervoso, antecipando-nos ao aparecimento das alterações graves do tónus e dos padrões anormais de movimento e postura, que uma vez adquiridos e fixados, tornam-se muitas vezes irreversíveis.

Procuramos graças aos manuseios técnicos especiais e à modificação das condições em que as condutas motoras são apreendidas, proporcionar os meios necessários para que a evolução possa prosseguir dentro da normalidade, afastando o mais possível tudo o que possa prejudicá-la. É evidente que esta recuperação está relacionada com a localização das lesões que tenham afectado o encéfalo. É normal que umas crianças tenham melhor prognóstico do que outras.

3- Modelos de prevenção dos distúrbios da motricidade próprios da paralisia cerebral

O modo como a prevenção secundária será executada dependerá em grande parte das condições sócio-económicas da comunidade em que está implantada, das condições das crianças em que ela deverá ser praticada e de outras preferências individuais de nível técnico.

Não existe um modelo universal, para a prevenção da paralisia cerebral, porém de entre os vários utilizados destacamos o modelo Suíço, Alemão e Brasileiro, cujas características principais poderão ser consultadas, em anexo.

4-Orientação aos Pais

A assistência aos pais da criança com paralisia cerebral, deve começar por ser uma assistência psicológica.

A família, além das suas próprias dificuldades, enfrenta um grande desafio de assumi-la como alguém que “tudo pode exigir e nada pode dar”. O desafio começa no momento de tomada de consciência do problema, na dificuldade de o tratar dentro da relação do casal e entre os demais membros da família. As dificuldades objectivas aparecem: é difícil carregá-la ao colo, cai com facilidade, não segura os objectos, não permanece sentada, etc. A família exclui-a da vida social e começa a isolá-la.

A compreensão da dinâmica psicossocial é imprescindível na medida que possibilita a criação de uma estratégia de tratamento. É importante oferecer informações que consciencializem sobre as vantagens no acompanhamento familiar eficaz.

4.1-Informação sobre o diagnóstico

É neste caso que se inicia o processo de orientação.

Os pais, ao levarem o filho a uma consulta para ouvirem o parecer de um especialista, já possuem uma ideia pré-concebida. Entretanto, quando solicitados a reflectirem sobre os seus próprios sentimentos, revelam expectativas e convicções próprias que funcionam como ponto de referência, sobre o qual serão avaliadas todas as demais informações recolhidas.

Estas expectativas correspondem às fantasias inconscientes e vão variar segundo a personalidade dos pais e segundo a dinâmica de relacionamento do casal. Cada membro do casal pode ter expectativas diferentes para o filho e assim a posição do especialista será confrontada com as expectativas de cada um, ou ideias pré-concebidas.

É importante que a equipa e a família consigam participar em conjunto nas decisões sobre o tratamento da criança. Para isto, é necessário um trabalho que desenvolva o reconhecimento mais profundo das dificuldades afectivas em jogo, tornando assim a família mais segura e confiante.

É necessário um acompanhamento psicológico precoce dos pais, entendido como medida profilática e solidária com a terapia da criança. Tem por finalidade o levantamento de sentimentos inconscientes, condições afectivo-emocionais da família e possíveis interferências desses aspectos no comportamento da criança e principalmente na reacção dos pais perante a orientação terapêutica.

4.2- A Inteligência

A inteligência costuma ser o ponto para o qual converge o interesse dos pais.

A exigência dos pais para que o seu filho seja alfabetizado, mesmo antes que haja condições para tal, é extremamente frustrante para o paciente, para o técnico e reforça a imagem de incapacidade que o meio destina à criança.

A ansiedade gerada pelas expectativas dos pais, não costuma abrandar apenas com justificativas de ordem técnica (é preciso antes desenvolver atitudes de percepção, orientação espaço-temporal, coordenação e outras aquisições básicas na área da linguagem), e por insistência dos pais, os técnicos podem aplicar formas de alfabetização geralmente inadequadas.

A inteligência enquanto potencial, nada vai influir na forma de lidar com uma criança. É o desempenho da criança que nos vai orientar, o quanto se pode solicitar dela.

4.3- A atitude da família

A superproteção é a atitude mais facilmente detectada, no contacto diário com famílias de crianças deficientes. No entanto esta superproteção por vezes envolve outros sentimentos mais complexos.

A família costuma mostrar irritação e revolta contra a equipa de tratamento, projectando nela, os seus sentimentos de rejeição, estabelecendo com os técnicos, uma relação competitiva, desafiando-os, envolvendo-os num clima de hostilidade, o que reforça a atitude superprotectora em relação à criança. A superprotecção pode corresponder a um sentimento de desvalorização da criança e incapacidade de acreditar nela e aceitar a sua potencialidade.

O acompanhamento aos pais, a nível de aconselhamento, de orientação é quase sempre a nível de psicoterapia do casal ou de cada um individualmente, isto é primordial para possibilitar o sucesso no tratamento da criança.

4.4- O afastamento do lar

Este é o ponto de debate, na orientação do tratamento dos gravemente lesionados cerebrais, e também no tratamento de psicóticos graves.

Os métodos de tratamento de paralisia cerebral, na sua maioria, estão apoiados em princípios neurofisiológicos do desenvolvimento motor. Assim não há entre os especialistas da matéria, preocupação para estabelecer parâmetros para estes problema. A criança poderá permanecer em casa ou não, dependendo da conveniência da família. O importante é a estimulação motora e perceptiva adequada.

4.5-Convívio com outras crianças

Ninguém escolhe especificamente que crianças devem ou se poderão relacionar com outra determinada criança.

A própria criança vai seleccionando as suas companhias, dentro do seu meio social. Não há companhias seleccionadas para se relacionar com o deficiente.

Na Alemanha há mais de vinte anos que se colocam deficientes com crianças normais e tem revelado pleno êxito. Cada um compreende o seu limite, como e quando pode participar com o outro nas actividades do dia a dia.

Os critérios de agrupamento de crianças deficientes estão mais ligados a necessidades técnicas, para actividades terapêuticas ou pedagógicas, segundo a tarefa que vai ser desenvolvida .

4.6- A alimentação

A criança portadora de paralisia cerebral após ter sido diagnosticada, tem um envolvimento maior com o fisioterapeuta, pois necessitará de exercícios especiais, suplementados por aparelhos correctivos ou por outras medidas ortopédicas como a cirurgia.

Alguns pais recebem por parte do fisioterapeuta indicações úteis para em casa exercitarem a sua criança.

A alimentação parece ser um dos principais problemas com que as mães destas crianças se vêem confrontadas.

A posição é o factor mais importante para se ensinar uma criança portadora de deficiência motora a se alimentar.

Ela deve ser tal, que impeça o padrão motor de se hiperestender totalmente ou de se hipoflexionar totalmente e, além disso, torne possível movimentos isolados do corpo, da cabeça, do queixo, língua e lábios. A criança deve-se sentar confortavelmente na posição erecta, mesmo quando segura pela mãe. Para ensiná-la a comer comida sólida, pode-se colocar um pouco de comida fácil de mastigar na ponta de uma colher e fazer com que a criança a remova usando os lábios.

Não devemos deixar que a colher arranhe os dentes superiores.

Quando a ensinarmos a mastigar, devemo-lo fazer, movendo o seu queixo para baixo e para cima e, depois, mostrar-lhe como ela deve fazer.

A pessoa que vai alimentar a criança deve manter livre uma das mãos para ajudá-la no controle do queixo. É conveniente encorajá-la a manter a boca fechada e a usar a língua para mover a comida dentro da boca. Ao ensinar a criança a engolir, devemos fazê-la mover o queixo o mínimo possível.

As crianças com dificuldade de sugar e de engolir devem ser colocadas em posição inclinada, ao serem alimentadas.

Isso manterá o maxilar, os lábios e a língua em posição normal, resultando daí a melhor coordenação dos órgãos. Um biberão especial poderá ser necessário para alimentar a criança nessa posição.

Ao beber, a criança com paralisia cerebral pode ter dificuldade de ajustar os lábios para vedar os cantos da boca e evitar que o líquido derrame. Frequentemente, ela não consegue coordenar a língua e fechar a boca para engolir direito.

VIII

FACTORES DE AVALIAÇÃO NA PARALISIA CEREBRAL

Existem três factores que devem ser considerados em todos os casos de paralisia cerebral. São eles:

Þ Tipo e força do tónus muscular anormal.

Þ Tipo do distúrbio da inervação recíproca.

Þ Distribuição do quadro e o padrão predominante de postura e de movimento.

Isto permite o estudo de padrões, dado que fornece pistas muito válidas para um diagnóstico precoce, à classificação, avaliação e tratamento.

Quanto ao tónus muscular anormal, diremos que quase todos os casos de paralisia cerebral têm em comum este problema. É verificado pela movimentação passiva dos segmentos de um membro e testando-se a resistência, os músculos oferecem um estiramento passivo. A Neurofisiologia ainda não foi capaz de explicar os diferentes tipos de anormalidade do tónus muscular dos diferentes tipos de Paralisia cerebral.

A espasticidade é considerada como resultado do sistema gama, ou mais raramente do sistema alfa, libertados do controle inibitório dos altos centros (Rush Worth, 1960).

Os fenómenos clinicamente observados do músculo espástico caracteriza-se pelo exagerado reflexo de estiramento (Strech reflex); o fenómeno do canivete, e as reacções de alongamento e encurtamento.

A rigidez, por outro lado, da Paralisia cerebral, é chamada de hipertonia plástica e é caracterizada pela imutável resistência que o músculo oferece ao estiramento passivo em toda a amplitude na flexão e extensão (The Little Clus Memorandum, 1959).

Também é impossível explicar a natureza do tipo flutuante de tónus muscular, que existe no grupo atetóide de paralisia cerebral. A flacidez do tónus muscular, a hipotonia é geralmente transitória na paralisia cerebral ocorrendo na primeira infância, seguida cedo ou tarde por um tipo espástico ou plástico de hipertonia.

A avaliação do tipo da força de resposta miotática ao estiramento pode ser de algum valor no diagnóstico e na classificação de casos, mas tem pouco valor na avaliação e reavaliação dos pacientes, ou no planeamento do tratamento.

No que respeita aos distúrbios da inervação recíproca, é um distúrbio causado por uma interacção anormal de forças musculares oponentes, podendo ser de grande valor na diferenciação dos vários tipos de paralisia cerebral e oferecendo ideias para o tratamento.

1- Aspectos Electroencefalográficos da paralisia cerebral

O electroencefalograma varia de indivíduo para indivíduo, dentro de limites estritos de normalidade e no mesmo indivíduo. Várias são as causas, tais como sono, atenção, estímulos luminosos, etc.,que alteram o aspecto do ritmo sem traduzirem condições patológicas.

No caso de pacientes com paralisia cerebral, o ritmo bioeléctrico sofre modificações na morfologia e estruturação das ondas cefálicas.

Brockway estudando paralisia cerebral com exteriorização motora do tipo hemiplégico estimaram que cerca de 39% desses pacientes tinham crises convulsivas bem como os portadores de atetoses, paraplégicos espásticos, que apresentam convulsões na proporção de 4% e 3%.

Há a assinalar que em certas formas de paralisia cerebral, o ritmo bioeléctrico apresenta-se com ausência de anormalidade, traduzindo apenas imaturidade da bioelectrogénese cerebral.

2- Exame radiológico na paralisia cerebral

Deve ser critério segundo o qual o médico vai orientar o seu paciente portador de paralisia cerebral para esclarecimento radiológico.

É preciso que o diagnóstico seja objectivo e preciso e se estabeleça a cronologia do estabelecimento da ou das lesões, isto é, se ocorreram antes, durante ou após o parto, se foram congénitas ou adquiridas.

Cabe assim, por vezes, ao radiologista procurar nesse conjunto de causas possíveis, elementos morfológicos ou mesmo funcionais capazes de permitirem uma rotulação de cada caso.

Pascual Castroviejo, divide em três grandes quadros as causas das encefalopatias, que ele julga ser o termo mais correcto para designar a paralisia cerebral, uma vez que por esse nome (encefalopatia), é um síndroma expressivo de transtorno cerebral desde o ponto de vista anatómico e etiológico. Assim, segundo este autor, existem causas que actuam durante a gravidez, causas peri-natais e encefalopatias nos primeiros meses e anos. Os exames mais frequentes e que ajudam a um melhor diagnóstico são:

Þ Diagnóstico radiológico contrastado - exame do crânio e de outras regiões do esqueleto como se impõe num caso de paralisia cerebral.

Þ Pneumoencefalografia - deve ser praticada com prudência.

Þ Angiografia - só deve ser feita com indicação restrita e somente quando se torna necessário conhecer a causa da hemiatrofia.

IX

PLANO DE TRABALHO PARA ESTIMULAÇÃO DA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL

No plano de trabalho para um atendimento correcto da criança com paralisia cerebral, podem salientar-se os seguintes recursos:

* Exercícios para desenvolver e aperfeiçoar o sentido de orientação luminosa.

* Valorizar a direcção do olhar.

* Exercícios de excursão, cada olho separadamente, utilizando os estímulos de fixação e seus gradientes.

* Exercícios de excursão binocular incluindo elevações oblíquas.

* Exercícios de convergência através das estruturas de fixação.

* Exercícios ao localizador.

* Exercícios ao modulador visual, usando o factor inibitório ou o condicionamento facilitatório.

* Aplicação da luz vermelha (olhos adaptados ao escuro) como auxiliar no tratamento da ambliopia ou como estimulação da resposta conhecida e capaz de provocar também respostas não específicas.

* Exercícios ao verde-vermelho do tipo complementar para a ambliopia ou tipo integrativo para níveis mais superiores (espelhamento visual).

* Exercícios de homolateralização, relacionando olho-mão e também aproveitando a elevação acima do honopter

* Exercícios de cópias, coberturas de desenho e também libertação de desenhos criativos além dos grupos seleccionados para o queiroscópio simples.

1- Foniatria na paralisia cerebral

Existindo uma multiplicidade de aspectos que apresenta a paralisia cerebral e a grande frequência e extensão do problema da linguagem, fala e voz, deve-se fazer uma abordagem individual. A reeducação terá de ser a nível sintomático, fisiopatológico e também genético, em que é devidamente levado em consideração o grau esperado e o alcançado por determinada criança em determinada etapa.

Mesmo os casos mais leves de paralisia cerebral podem ter graves problemas de fala, por vezes até mais severos do que os mais graves.

As alterações podem ser leves, moderadas, severas e muito severas. A associação, mielinização e riqueza dos neurónios, é que determina a evolução da própria linguagem. Esta só se desenvolve em socialização no meio, com exemplos, modelos e com motivação.

Muitas vezes são os próprios pais de crianças com paralisia cerebral que sem querer limitam as possibilidades de exercício do próprio filho. A gravidade, vai desde a alteração de pronúncia, articulação, até a ausência total de linguagem. Dislexia e disgrafia, são muito usuais na fase escolar.

Assim e para uma reeducação, deve-se abordar estes problemas de modo a tratá-los de acordo com as potencialidades de cada criança. Uma vez diagnosticada, deve ser imediatamente tratada. Tentar recuperar a linguagem tendo em atenção a criança e o meio em que está inserida assim como o papel dos pais, é muito importante. Precisamos que estes, sejam os motivadores de diferentes experiências sensoriais, motoras e perceptivas, para a criança.

A própria incapacidade motora pode causar dificuldades na fala. A emoção também pode gerar dificuldades. A própria alimentação tem importância, porque a criança ao aprender a mastigar alimentos sólidos, está a beneficiar os próprios movimentos necessários à fala. As pessoas que lidam com a criança devem também falar com ela, quer quando a vestem, alimentam, divertem, etc. A respiração, fonação e articulação são facilitadas, quando o organismo é capaz de manter a cabeça e o tórax rectos; assim todos os exercícios neste sentido melhoram a articulação da linguagem.

1.1- Em que consiste o aparelho fonador.

Consiste em:

*Sistema produtor de coluna de ar (pulmões)

*Sistema vibrador laríngeo (cordas vocais inferiores ou verdadeiras)

*Sistema ressonancial (nasobocofaríngeo)

*Sistema articulador (lábios, língua, dentes, palato duro e mole ou véu do palato).

*Controle, feedback auditivo, proprioceptivo, cinestésico. Comando do sistema neuro-hormonal.

Cada caso de paralisia cerebral tem as suas dificuldades próprias. Alguns sintomas dizem respeito à fala em si própria, outros estão ligados ao Sistema Nervoso. Constata-se o seguinte:

] Alteração de altura vocal.

] Alteração de intensidade.

] Alteração de timbre.

] Alteração respiratória.

] Alterações articulatórias.

Muitos motivos podem causar distúrbios na articulação. Para além dos defeitos motores, temos a hipocusia (diminuição da audição), a deficiência intelectual e a bradilalia (fala lenta), que pode ocorrer nas formas atáxica, espástica e atetósica.

Assim é necessário, um estudo anatómico, funcional, psíquico e ambiental exaustivo. É necessário falar sempre com o paciente, dar-lhe um ambiente propício e motivador e meios para que se expresse sonoramente. Fazer com que a família e a escola especializada ou não, intervenham e procurem um conjunto soluções. Assim devemos:

à Levantar o problema (fazendo uma exame exaustivo).

à Não frustrar a criança, pedindo-lhe o que ela ainda não pode alcançar.

à Solicitar a colaboração dos pais, de todos os professores e pessoal auxiliar, para a contribuição no trabalho de recuperação.

à Motivar constantemente aplaudindo as pequenas vitórias, sem exagero. Não prejudicar o curso das ideias pela excessiva preocupação na boa articulação.

à Fornecer à criança contínuas experiências de viver e conviver.

2- Exercícios para o trabalho de reabilitação

· Relaxação - exercitação passiva e depois activa.

(Métodos de Jacobson, Schultz ou Dalcroze ou Combinilos)

Depois de alcançada a relaxação:

· Respiração - treinada em diversas posições para a criança, respirar com amplitude, regularidade, sincronismo e fluência.Torna-se difícil, porque muitas vezes nestes casos se têm prejudicado os músculos respiratórios.

· Fonação - procurar que a emissão de ar coincida com a vibração das cordas vocais, fazendo com que seja instalado o sincronismo fonorespiratório numa sonorização, fazendo sentir ao paciente a contracção dos músculos abdominais, a relaxação e vibração das cordas vocais. A voz por vezes, pode ser facilitada pela compressão leve da cartilagem da tiróide.

Se forem atingidas estas etapas pode-se melhorar a:

Ressonância - dentro das possibilidades de cada um, melhorar o som nasal dos fonemas orais.

Articulação - melhorar o resultado, tornando-o mais preciso, mais rápido e mais fluente. A actividade lúdica é primordial, aliás deverá sempre ser em actividade de jogo e divertimento, que se devem realizar estes exercícios. Não aplaudir a criança sem uma verdadeira razão, porque senão ela perceberá que só a aplaudem porque é diferente. Os estímulos devem ser reais às metas que conseguem alcançar.

Automatização e aceleração - moldar as sílabas cada vez melhor. Em todas as etapas haverá necessidade de corrigir, tentar de novo, ir atrás. Mas vale a pena.

Linguagem - o enriquecimento gramatical deve ser cada vez maior, para que a criança possa não só falar, mas também transmitir sentimentos, ideias e informações.

Associação de movimentos - durante os exercícios devem ser realizados movimentos com os braços, pernas para se sincronizarem com a fala, tornando-a melhor.

Comunicação - é preciso que a criança realmente comunique. Comunicação é comunhão. Dialogar é o que a criança precisa.

3- Fisioterapia da paralisia cerebral

Segundo Araújo Leitão, a inclusão da Fisioterapia no tratamento da Paralisia cerebral, deve constituir norma obrigatória.

Nenhum especialista (ainda que médico), deverá então excluir ou minimizar a fisioterapia, optando por uma intervenção mais de natureza pedagógica. Mesmo estando cientes de que a paralisia cerebral é incurável, o tratamento pela fisioterapia pode oferecer algumas perspectivas de uma recuperação motora, não atingível doutro modo.

O início de qualquer intervenção fisioterapêutica, deve ocorrer o mais precocemente possível. Toda a intervenção, no entanto, deverá estar centrada em três aspectos importantes:

·Início o mais precoce possível;

·Recurso e opção consciente pela fisioterapia apropriada (modelo e dose adequados);

·Duração suficiente, não pecando por carência ou por excesso.

Qualquer aplicação fisioterápica, deve sempre ter em conta, que as actividades, que são automaticamente apreendidas pelas crianças ditas normais, não o são pela criança com paralisia cerebral.

Em qualquer intervenção, dever-se-á ter em conta também as técnicas e os critérios. De entre todos eles realçam-se dois critérios principais, um de natureza ontogenética e outro filogenética.

O primeiro baseia-se em seguir a ordem da evolução motora da criança normal na aprendizagem dos exercícios ou habilidades. De entre os métodos que obedecem a este critério, destaca-se o Phelps e o de M. Rood.

O critério filogenético baseia-se na evolução motora da raça, acompanhando a evolução da espécie sob o ponto de vista motor, iniciando-se nos movimentos rudimentares do peixe, do anfíbio, dos répteis, de mamíferos inferiores (quadrúpedes) até à locomoção bípede. De entre os métodos, seguidores deste critério filogenético, há a realçar sobretudo o de Temple-Fay e o Bobath, este último considerado o mais eficaz para o tratamento das crianças espásticas e atetósicas.

3-1 Principais Métodos

Método Phelps

Baseia-se no princípio de Pavlov (reflexo condicionado). Aplica o relaxamento muscular usando as técnicas de Jacobson. Ensina-se a criança, a realizar um movimento de uma extremidade em toda a sua amplitude, acompanhando os movimentos com música (fenomímica). O relaxamento é iniciado pelas extremidades menos atingidas pela espasticidade. Inicia-se toda a terapia, em contracções musculares durante quatro/cinco segundos, seguidas de descontracção ou relaxamento, do qual mais tarde, se toma consciência.

Este método vale-se de várias técnicas, de onde se destacam massagens, mobilização activa e passiva, movimentos simples, condicionados e automáticos, exercícios de equilíbrio e de relaxamento.

Método de Kabat-Knott

É um método de natureza neurofisiológica desenvolvido por Herman Kabat, divulgado mais tarde por Margareth Knott.

Trata-se no fundo, de obter uma resposta máxima de músculos solicitados, através da adição de vários estímulos, conseguidos pelo emprego de técnicas próprias. Faz uso duma técnica baseada na contra-resistência, pensando-se que assim as respostas musculares serão mais intensas, daí o emprego de material diverso, ligado à resistência manual, sobretudo barras e pesos.

Método Rood

É um método ontogenético. Usa uma técnica que consiste em excitar fortemente a pele por meio de fricções ou percussões rápidas sobre áreas com dermatomas, correspondentes a grupos musculares, onde se pretende intervir. A dor, a temperatura, o tacto, vão ter influência na inibição e excitação de grupos musculares, que se querem reactivar. Há um sem número de respostas curiosas a determinados estímulos, as quais são muito exploradas neste método. Dão-se como exemplos: a fricção rápida no dorso do pé provoca relaxamento dos músculos da panturrilha (barriga da perna); o frio de cubos de gelo no abdómen, contraem o diafragma, seguido de relaxamento muscular; fricções com escovas ásperas provocam contracções musculares; batimentos (percussões) na face lateral externa do calcanhar contraem os músculos do perónio; percussões no lado interno, já provocam contracções nos músculos da tíbia.

Todos os tratamentos são realizados de acordo com os esquemas da evolução motora da criança (ontogenése).

Método Bobath

É outro método neurofisiológico importante. Enquanto o método Phelps, actua pela periferia, neste método as técnicas de manipulação são por actuação central. Utiliza assim posições inibitórias reflexas, que inibirão os reflexos tónicos, actuando sobre os reflexos musculares, reflexos tónico-cervicais, labirínticos e até de posturas anormais.

Todos os exercícios são feitos com precaução, sem utilizar movimentos demasiado rápidos.

Este método dá muito relevo à Avaliação na criança com paralisia cerebral, considerando-a específica e fundamental para o levantamento das possibilidades e incapacidades funcionais, que justificarão e explicarão os tratamentos e as técnicas fisioterapêuticas a utilizar. É por essa Avaliação, preconizada pelos Bobath (Karel-médico, e sua esposa, Berta-fisioterapeuta), que se testa a resistência de músculos ao estiramento, bem como o tónus muscular, usando padrões posturais. Faz-se por esta Avaliação uma análise fundamental:

·À actividade de postura e reflexo.

·À existência (isolada ou associada) de espasticidade, rigidez, atetose ou mesmo flacidez.

Na avaliação por este método Bobath, a criança é manuseada em diversas posições, nomeadamente em supino, prono, sentada, ajoelhada e de pé. Certifica-se assim (e verifica-se), quais os movimentos conseguidos e quais os que não se conseguem fazer.

Ao falarmos do método de Bobath para o tratamento/atendimento da criança com paralisia cerebral, não podemos deixar de referir a importância que é dada à Intervenção Precoce.

Para Bobath (1984), um bebé privado de mobilidade ou com dificuldades de se movimentar e explorar o seu corpo, ou que possa movimentar-se apenas de um modo desordenado, terá dificuldade em desenvolver a percepção corporal. Não é de admirar que muitas destas crianças possam ter dificuldades perceptivas e parecer mentalmente atrasadas sendo, frequentemente difícil decidir se uma criança com paralisia cerebral sofre de atraso primário ou secundário (devido à falta de experiência causada pela imobilidade forçada), podendo o possível atraso ou paragem no desenvolvimento destas crianças, ser também afectado pelo desenvolvimento anormal da relação entre mãe e filho (factor de relevante importância no processo de maturação da criança).

Segundo Bobath, o principal argumento a favor do reconhecimento e atendimento logo de início, é a combinação da terapia com um programa de treino completo, dos pais.

Embora reconhecendo que o cérebro infantil e imaturo apresenta uma plasticidade muito maior (Goody e Mackissok, 1951), permitindo que a aquisição e manutenção de padrões anormais e hipertonia possam ser evitados, e o desenvolvimento de contracturas e deformações prevenidas, para Bobath (1984), o estabelecimento de uma relação mãe-filho, dando à mãe uma compreensão completa, da natureza da deficiência da criança, treinando-a para o manuseamento diário do seu bebé, como apoio ao tratamento, é ainda de maior importância.

O dia a dia do bebé deve ser organizado, devendo-se mostrar aos pais como vestir e despir o bebé, como alimentá-lo, como o devem colocar no bacio, como lhe dar banho, como brincar com ele e como lhe falar.

Todas estas actividades do dia a dia, devem ser consideradas tratamento continuado das sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia de fala.

Bobath propõe que os bebés em risco sejam observados, entre as seis semanas e os seis meses, parecendo o período crítico ser o dos quatro meses (quando a mais pequena patologia pode aparecer - a persistência da assimetria postural, por exemplo).

Outro factor a ter em conta, tanto na avaliação como no tratamento da paralisia cerebral, é que “não sendo a paralisia cerebral uma doença, mas um grupo de condições muito variadas, é preciso avaliar cada criança e ajustar o tratamento aos requisitos individuais do bebé ou da criança”(Bobath, K. “O Tratamento versus Educação).

O método de Bobath pode ser utilizado na criança muito pequena e com atraso mental acentuado, permitindo obter resultados positivos. Este método pressupõe um trabalho de estreita colaboração entre elementos de uma equipa multidisciplinar, sendo de importância fundamental, a ligação entre o trabalho dos diferentes técnicos intervenientes (onde predominam as terapias), os pais e os educadores.

Embora exista um objectivo comum, que é o desenvolvimento das potencialidades da criança tendo em conta a sua individualidade, a existência de várias pessoas para levar a compartimentar e dividir o atendimento, uma vez que cada uma tem os seus objectivos diferentes (embora complementares) é benéfico.

Outros Métodos

Há outros métodos, além dos referidos.

De entre outros destacaremos o de Glenn Doman, que se baseia no princípio de que a função faz o órgão, a consagrada afirmação de Darwin. A fazer fé neste princípio, então o Sistema Nervoso desenvolve-se através do uso, donde se conclui que quanto maior for a solicitação funcional, maior o seu desenvolvimento, funcionamento e aperfeiçoamento. As técnicas de intervenção por este método baseiam-se fundamentalmente numa escala de desenvolvimento de padrões motores primitivos, impostos à criança de forma passiva e repetida. Usam-se materiais diversos, conhecidos por peças para a aplicação das técnicas deste método. De entre essas peças sublinhamos: mesas de massagem (de diversos tamanhos), colchões de exercícios, barras e brinquedos para trepar, balanços, capacetes, escadas, contensores de quadrupedismo e ainda gelo, pincéis, escovas, flash vermelho, objectos e brinquedos diversos de tamanhos e cores garridas.

Referiremos ainda, que este método preconiza uma intervenção em equipa, a qual nunca inferior a três elementos.

É este método de Glenn Doman no fundo, um apuramento final dum outro método base, que é o do fisiatra e médico americano Temple Fay. Baseiam-se na estimulação sensorial intensiva e partem do princípio de que o Sistema Nervoso Central se encontra constituído por uma série de núcleos evolutivos de desenvolvimento funcional. Assim, quando se perde o controle dos centros superiores, em face duma lesão, a recuperação dos movimentos somente será possível pela aprendizagem dos movimentos mais simples, lembrando os da criança, ao ensaiar os primeiros movimentos de se arrastar de barriguita no chão.

Antes, então de se tentar executar movimentos mais complexos, como o andar de joelhos ou a própria locomoção erecta, será primordial dominar e controlar movimentos mais básicos e rudimentares, próprios das espécies inferiores, nomeadamente anfíbios, répteis e antropóides.

As técnicas usadas neste método de Temple Fay (e seu derivado, de Glenn Doman), baseiam-se num conjunto de quatro estados padrões da evolução motora da criança, que são:

1º estádio - É o estado bulbar e medular; é conhecida pela fase dos movimentos mais básicos, relacionados com a criança de um aos cinco meses.

2º estádio - É o estado conhecido pelo nível Ponte de Varólio; é o de arrastar, que a criança inicia sem grandes modelos ou perfeição.

3º estádio - Já é considerado de nível mesencefálico é a fase do gatinhar, bem como o do levantamento do abdómen do solo, apoiando o corpo sobre os joelhos e mãos.

4º estádio- É o mais relacionado com o córtex cerebral, é o estado da marcha equilibrada.

Há com certeza outros métodos e técnicas adaptadas à paralisia cerebral. Gostaríamos, antes de terminarmos esta abordagem dos mais utilizados, de nos referirmos ainda ao da Estimulação da Cronomaturação dos Pontos Motores. É uma técnica de reabilitação aplicada com sucesso em Espanha (Córdoba) na Apanel, uma Associação de Crianças com Paralisia cerebral, aí existente. Trata-se do conhecido método de Castilho Morales, que parte da ideia, de que com a ajuda da estimulação de certos pontos da superfície do corpo, se poderão esperar respostas reflexas, dando às crianças a possibilidade de cumprirem as etapas do desenvolvimento. As técnicas usadas, visam organizar as funções neurológicas com uma estimulação sistemática de todo o sistema músculo-esquelético, nas quais terão parte activa, uma equipa diversificada mas coesa, constituída por médicos, reabilitadores, neurologistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, pedagogos e não esquecendo a imprescindível e preciosa ajuda dos pais.

O método de Castilho Morales, baseia-se na estimulação de vários pontos do organismo, catorze deles em decúbito suprino e seis em decúbito prono e tende este método, em síntese, a estimular as diversas etapas do desenvolvimento.

Como já referimos, em paralisia cerebral, não se admite qualquer outro tratamento, que não seja em equipa, na qual todos os seus elementos, devem estar a par dos problemas e especificidades individuais, das crianças com paralisia cerebral. Se a criança deve ser sempre vista como um todo, este conceito deve ser respeitado por todos os profissionais, sejam os da fisioterapia, sejam os da parte pedagógica-didáctica, seja também e sobretudo a própria família, não esquecendo, que dela depende também muito a eficiência da intervenção. Antes da criança ser capaz de comer, vestir-se, despir-se ou lavar-se, ela tem antes que ter o controlo da cabeça, do tronco e dos membros. A família, em especial as mães, devem saber isso. Mais tarde é que irá adquirir o equilíbrio na posição sentada, de pé e andando. A criança precisa, ainda que seja em grau mínimo, de cooperar com a sua mãe, quando ela a alimenta, a lava e a veste, daqui a grande importância dada ao treino e às informações gerais dadas aos pais.

3.2 Adjuntos da Fisioterapia

Existem outros elementos muito importantes na habilitação ou reabilitação da criança com paralisia cerebral. Queremos destacar equipamentos diversos de auxílio, as órteses, os medicamentos e a própria cirurgia.

Ao longo do nosso trabalho, já referimos vários equipamentos, nomeadamente mesas de massagem, colchões, pincéis, barras, escadas, flash, brinquedos diversos de diferentes formas e cores garridas, etc. Destacamos agora, outros equipamentos, entendidos como artifícios mecânicos diversos para uso dos pacientes, nomeadamente andadeiras, mesas de tratamento, espelhos para o corpo inteiro, barras de Ling, triCiclos, rampas, pranchas ortostáticas, balões, cadeiras, rolos, etc.

Quanto às órteses, as mesmas não devem ser vistas como um tabu. O seu uso, por vezes, é indispensável para a locomoção da criança. Estes aparelhos, são frequentemente, a garantia da posição bípede, mediante o fortalecimento e sustentação das articulações dos membros inferiores. Podem também ter muita importância na correcção ou prevenção das contraturas espásticas.

Na paralisia cerebral, deparamos muitas vezes com lesões encefálicas difusas, que provocam repercussões diversas sobre não só as actividades motoras, mas também sobre outras áreas, redundando em deficiência mental, convulsões, desordens perceptivas, etc.

As anomalias motoras em paralisia cerebral são devidas no fundo, a alterações do tónus muscular e ao distúrbio da inervação recíproca. Na prática diremos que não há lesões nos músculos, articulações, ossos, ou nervos periféricos, porém as pessoas não podem servir-se deles, como sua propriedade. Daí que, se não houver tratamento adequado e quanto mais precoce melhor, se desenvolvam contracturas, retracções e deformidades, que serão irreversíveis.

O emprego das órteses, em muitos casos, poderá beneficiar o tratamento, como meio auxiliar e passageiro, no entanto deverão estes aparelhos ser abandonados imediatamente, logo que seja possível.

Mas o que são afinal, as órteses?

Entende-se por este termo, vários tipos de aparelhos, usados em práticas fisiátricas e sobretudo em doentes portadores de deformidades de polimielite, aparelhos esses feitos de diversos materiais, tendo as seguintes finalidades:

· Sustentar o peso do corpo;

· Evitar o aparecimento de deformidades;

· Corrigir deformidades já existentes (quando a correcção for possível);

· Inibir a realização de movimentos anormais, em qualquer parte do corpo;

· Reduzir a espasticidade maléfica, que poderá provocar deformidades graves.

Em paralisia cerebral, as órteses devem ser usadas com indicações muito precisas, não esquecendo que não chega sequer a haver consenso entre os fisioterapeutas sobre o seu uso, alguns deles usando-as frequentemente, outros nem a elas se referindo no seu dia a dia. Porém, o certo é que as órteses são no fundo deselegantes, pesadas, forçadas, lembrando mais instrumentos de tortura, que de reabilitação, apesar da sua indiscutível utilidade. Actualmente, algumas já existem em ligas leves ou em plástico semi-rígido, o que as torna mais leves e menos deselegantes, em relação às mais antigas, feitas em madeira, aço forjado ou mesmo duralumínio.

Há órteses para os membros superiores (também denominadas de Splints) e órteses para os membros inferiores. Estas últimas ainda se poderão subdividir em órteses baixas (que se destinam a ser usadas desde o pé, até ao terço superior da perna) e órteses altas (que poderão ultrapassar o próprio joelho, chegando por vezes à parte superior da coxa).

Entre as espécies de órteses mais usadas, destacamos: as botinas, palmilhas, estribos, joelheiras, goteiras, tiras, travas, cadeiras de contenção, bancos de abdução, etc.

Pensamos que o emprego das órteses, só deverá ser feito por equipas de técnicos especializados, onde estarão incluídos, além de professores, médicos, psicólogos, fisioterapeutas e até os próprios pais.

Quanto aos medicamentos em doentes com paralisia cerebral, têm por objectivo o controle de algumas manifestações clínicas que podem dificultar ou mesmo impedir a aplicação adequada dos métodos de recuperação psicomotora.

As manifestações clínicas mais frequentes são: convulsões, espasticidade, hipercinesias e distúrbios do comportamento.

A escolha de um medicamento deve obedecer a determinados parâmetros:

·O médico deve estar familiarizado com o uso do medicamento.

·Deve ser dada preferência aos medicamentos menos tóxicos.

·O tratamento deve ser iniciado com um medicamento apenas.

·As doses devem ser adequadas a cada doente não havendo “dose padrão”.

·A retirada de um medicamento deve ser um processo lento e gradual.

·Deve-se estar atento aos efeitos tóxicos.

·O uso dos medicamentos deve ser rigorosamente regular, conforme prescrição, e por um período de tempo adequado.

Numa visão global sobre os medicamentos em pacientes com paralisia cerebral podemos ver que o seu uso em algumas manifestações clínicas pode servir de coadjuvante no tratamento de recuperação motora, mas requer permanente avaliação dos resultados alcançados, pois a maioria dos medicamentos possui efeitos tóxicos, que exigem acompanhamento médico adequado.

X

CIRURGIA ORTOPÉDICA NA PARALISIA CEREBRAL

O tratamento da paralisia cerebral tem como objectivo primordial a reabilitação dos pacientes, procurando torná-los auto-suficientes para as suas actividades, sempre que é possível.

A cirurgia ortopédica é de grande utilidade em época, que deverá ser oportuna e precisamente determinada, a nível da recuperação motora, vence a espasticidade e torna possível a vida de relação principalmente na utilização dos membros superiores e desenvolvimento da marcha.

A criança com paralisia cerebral, deve ser examinada por uma equipa especializada para este tipo de tratamentos que englobe um ortopedista, fisiatra, neurologista, psicólogo, foniatra... para se estabelecer o plano terapêutico adequado para cada indivíduo, com actividades isoladas e em comunidade e com as possibilidades cirúrgicas já estabelecidas.

O plano de tratamento de uma criança com paralisia cerebral deve ser no sentido de lhe dar auto-suficiência, de modo a tornar possível a locomoção, o desenvolvimento da inteligência e linguagem com a programação especial de educação.

O programa adequado, segundo Ingrom, é complexo, demorado e muito dispendioso.

Falando acerca, especificamente da cirurgia ortopédica, no tratamento da paralisia cerebral, na qual a sua intempestiva utilização deixa dúvidas, quanto ao benefício que traz aos pacientes.

Em centros especializados, tem-se por vezes evitado a terapêutica cirúrgica com sérios prejuízos para os mesmos, porque sempre que realizada pelo cirurgião ortopédico é de grande importância para o quadro geral da terapêutica.

O procedimento operatório reporta-se a três metas essenciais a serem atingidas:

1 - Agir sobre o espasmo para dominá-lo.

2 - Corrigir as contracturas articulares e restaurar o equilíbrio muscular entre opositores.

3 - Fixar as articulações a fim de se obter um equilíbrio funcional, principalmente, no andar e nos movimentos da mão.

Estas intervenções geralmente actuam sobre o sistema nervoso, músculos, tendões, ossos e articulações.

Os actos cirúrgicos que incidem sobre o sistema nervoso central preconizados por Hunter, Foerster e outros, que nem sempre são satisfatórios, devem ser realizados por um neuro-cirurgião. É necessário uma correcta avaliação de caso para caso, e uma precisa indicação operatória. Esta deverá sempre realizar-se antes dos cinco anos. Por exemplo uma criança com pés equinos espásticos, deverá ser operada para facilitar-lhe a posição erecta e a locomoção.

As intervenções cirúrgicas utilizadas mais comuns são:

· Intervenções sobre o sistema nervoso. Simpatectomias, rizotomias anterior e posterior, cordotomias e neurotomias.

· Intervenções sobre os músculos e tendões.

· Intervenções sobre ossos e articulações.

· Intervenções neuro-musculares - visam principalmente a correcção da espasticidade, permitindo assim um melhor aproveitamente da função muscular periférica.

· Intervenções sobre partes moles e esqueleto simultaneamente - permite o alongamento do tendão de Aquiles e ancoragem óssea, para a correcção do pé equino espástico.

As intervenções cirúrgicas ortopédicas têm maior indicação no tratamento das paralisias espásticas, procurando modificar a alteração motora e proporcionando ao paciente equilíbrio funcional muscular útil.

As parésias de grupos musculares, podem ser tratadas suprimindo a espasticidade dos antagonistas, por transferência sobre o músculo parético ou procedimentos combinados.

Deve-se indicar a cirurgia ortopédica sempre que se deseje corrigir deformações estáticas ou dinâmicas, equilibrar forças musculares ou estabilizar articulações afectadas. Os pacientes devem ser cuidados no pós-operatório, para recuperação total motora e devem fazer fisioterapia.

Os membros superiores podem ser atingidos na paralisia cerebral com diferentes graus de intensidade espástica, desde unilateral até às de grande agressividade.

No membro superior os músculos mais atingidos pela espasticidade, são os flexores, com predomínio sobre os extensores. No antebraço por dominância dos músculos pronadores sobre os supinadores, tomando os pacientes a atitude típica da paralisia cerebral com pronação antebraquial.

A mão espástica perde parcial ou totalmente as suas funções, ficando na posição flexão palmar do corpo e conservação da flexo-extensão dos dedos.

Nos membros inferiores a espasticidade tanto pode estar presente na musculatura flexora como extensora. A repercussão estática e dinâmica das paralisias dos membros inferiores variam da marcha espástica em adução, em flexão ou extensão à impossibilidade completa de ficar de pé ou andar.

Na marcha espástica em adução encontra-se predominância da contractura dos músculos adutores da coxa e é denominada marcha em tesoura. A marcha espástica em flexão observa-se em pacientes com contraturas dos músculos flexores do quadril, do joelho e eventualmente do pé. Na marcha espástica de extensão há hiperactividade da musculatura extensora, havendo por vezes alterações no equilíbrio e na marcha. É o caso da paraplegia em extensão por ausência de flexão do joelho, com arrastamento da ponta do pé.

Nas intervenções sobre os membros inferiores, o limite etário é o mais baixo e segundo Carol, já se pode atingir desde os quatro anos. Também por vezes há necessidade de se intervir cirurgicamente a nível do quadril. Os distúrbios funcionais do quadril na paralisia cerebral resultam do desequilíbrio muscular em função da espasticidade e das posições viciosas consequentes às retracções secundárias. Não sendo realizadas as devidas correcções, com o desenvolvimento da criança sobrevêm lesões ósseas definitivas, como a ante-versão do colo, sub-luxação e luxação da cabeça do fémur.

Assim pode-se concluir que o tratamento das manifestações espásticas em pacientes com paralisia cerebral é resultante sempre de um trabalho de equipa na qual o cirurgião ortopedista é um dos elementos fundamentais.

XI

NEUROCIRURGIA NA PARALISIA CEREBRAL INFANTIL

Os grandes problemas ligados à reabilitação dos pacientes com paralisia cerebral são os causados pelos movimentos involuntários e espasticidade, sempre em grande e maior número de casos presentes. A fisioterapia e os outros cuidados são sempre prejudicados pelas manifestações patológicas extrapirâmido-piramidais, assim como as crises convulsivas, a oligofrenia erética, até por vezes as hidrocefalias e o difícil controlo medicamentoso, que podem encontrar na cirurgia o recurso terapêutico efectivo.

Em 1957, Spiegel e Wyeis, esforçando-se por substituir os métodos clássicos da lobotomia pré-frontal e da cirurgia dos gânglios basais, devido às complicações e mortalidade elevadas, tentaram utilizar um aparelho estereotásico para conseguirem resultados satisfatórios. Mais tarde com Pernulter e Fairmam, utilizaram a cirurgia estereotáxica em 85% dos casos de paralisia cerebral. Concluíram, que o resultado foi satisfatório, nos pacientes em que se fez uma correcta selecção dos mesmos, da cuidadosa técnica estereotáxica e da correlação entre a escolha do alvo cirúrgico e os factores fisiopatogénicos.

Assim estas intervenções são aconselhadas, nos casos de intervenção a nível do núcleo ventralis lateralis do tálamo (Voa e Vop) e sobre o pallidum interno.

Está, por sua vez, contra-indicado nos pacientes em mau estado geral e nos acometidos de dismorfias ou de afecções orgânicas evolutivas.Os resultados são precários nas formas mais espásticas da paralisia cerebral.

As manifestações convulsivas não contra-indicam a cirurgia, até melhoram no pós-operatório.

1-Neurocirurgia da espasticidade

A espasticidade constitui a alteração do tónus muscular mais frequente na paralisia cerebral, o que torna mais difícil a reabilitação dos pacientes. Actualmente as intervenções para o tratamento de espasticidade podem ser divididas em :

	Periféricas	Neurotomias selectivas Radioculotomias selectivas posterior e anterior
Operações
	Centrais	Mielotomias Denteatomia estereotásica Pulvinotomia estereotásica
	Periférica (nervos)
Neuroestimulação
	Central (medula)

Pode-se no entanto afirmar que os melhores resultados do tratamento neurocirúrgico da espasticidade são obtidos pelas neurotomias e radiculotomias selectivas, que têm indicação ampla no controlo dessa manifestação na paralisia cerebral.

XII

ABORDAGEM À TERAPIA OCUPACIONAL

Por terapia ocupacional estende-se todo o acompanhamento paralelo ao desenvolvimento motor-perceptivo e cognitivo da criança, do adolescente e do adulto, portador de paralisia cerebral. O fim desta terapia é conceder ao indivíduo total independência, procurando aproximar-se o máximo possível do indivíduo dito norma. Inicia-se a terapia ocupacional com a estimulação de áreas sensoriais, devidamente discriminadas. Utilizam-se os movimentos globais e conquistam-se no dia a dia os movimentos mais finos, dos quais se fará uma selecção.

O atendimento deverá ser o mais precoce possível, sendo de grande importância nas mais tenras idades.

Assim, logo dos zero aos doze meses é essencial, para proporcionarem ao bebé oportunidades de experiências sensoriais múltiplas e até de uma certa independência motora. Dir-se-á que o bebé nesta fase, passa de uma etapa meramente sensitiva-vegetativa, para indivíduos, que ao fim do primeiro ano, deverão estar andando e falando. É ainda nesta fase que o bebé começa a identificar o alimento pelo gosto ou mesmo pelo cheiro, reconhece as vozes dos familiares, toma e faz explorações e descobertas no seu próprio corpo e até move-se e movimenta-se para objectos que o atraem. É nesta fase também que começa a habilidade manual, ajudando a despir-se ou a vestir-se, levando colheres (e outros objectos) à boca, a beber, etc. Cabe então aqui ao terapeuta ocupacional , ajustar o bebé e auxiliá-lo em todo o seu desenvolvimento sensório-motor, doseando as intervenções mas sempre seguindo todo o desenvolvimento neuro-evolutivo, nas suas diversas etapas. Nesta fase os pais terão um papel muito importante, nomeadamente na mudança de decubitos (não deixando o bebé muito tempo na mesma posição), nas posturas adequadas para facilitarem a estimulação e até no manuseio do bebé durante as suas refeições, banho, vestir e despir, etc., manuseio este que deverá ser adequado à manutenção do tónus postural.

Mais tarde (dos um aos quinze anos), o terapeuta ocupacional, não deverá esquecer que é nesta fase que começa o amadurecimento do desenvolvimento motor já adquirido, agora gradualmente enriquecido com um desenvolvimento sensorial mais consciente e até mais elaborado. É o início da denominada psicomotricidade, que só se completará por volta dos doze anos. A motricidade, vai-se tornando cada vez mais desenvolvida e complexa, ao ponto de se tornar a base da escolaridade, entretanto iniciada. Nesta fase, até aos quinze anos, todo o tratamento deverá ser conduzido, no sentido de se obter o máximo de desenvolvimento sensorial, nomeadamente nas discriminações sensoriais e de orientação espaço-temporais. A criança deverá viver sempre que possível, em grupo (família, escola), de forma a conseguir-se hábitos de vida comunitárias, bem como destrezas, apesar de condicionadas às dificuldades. Os pais aqui orientarão, sobretudo na utilização de brinquedos e jogos realizados sempre em posturas e posicionamentos correctos, reforçando assim nas áreas sensorio-motoras o trabalho terapêutico realizado. No que respeita à escola, tem aqui uma responsabilidade também primordial. Os professores deverão fazer um reforço das áreas de percepção, bem como fazer adaptações de modo e facilitar o treinamento das actividades de vida diária. A intervenção pedagógica deve preocupar-se pelo desenvolvimento da orientaçao espaço-temporal, da velocidade, do ritmo, dos movimentos e da fenomímica. Deve ser feita a integração do esquema corporal da criança, relacionando-a com os objectos. São certamente estes os caminhos para a diferenciação e conhecimento das letras, bem como de conhecimentos múltiplos, sobretudo dos dias da semana, dos meses e dos anos, do movimento dos ponteiros dos relógios, da leitura das horas, ligados ao amadurecimento da orientação temporal. O professor deverá assim preocupar-se pelo manuseio correcto de objectos ou de brincadeiras e em colaboração com o terapeuta fazer um treino pré-gráfico, controlando a postura geral, com vista a uma coordenação manual da escrita, no futuro. O material utilizado, poderá ser adaptado: lápis, carteiras e cadeiras com inclinação adequada, quadro de giz com altura móvel (conforme a altura da criança), etc. Quando a criança apresenta bom rendimento intelectual, mas tem pouca habilidade ou destreza para a escrita, poder-se-á iniciar no uso da máquina de escrever adaptada, gravador ou computador com teclado e software adaptado.

E na idade adulta.

Considera-se que na idade adulta, o mais necessário é adaptar as condições de vida diária e comunitária dos pacientes com paralisia cerebral. É um trabalho árduo, há que fazer adaptações às moradias, lugares públicos, transportes individuais ou colectivos. Há também que seleccionar ocupações profissionais, onde estas pessoas se sintam realizadas e socialmente incluídas. Isto claro, mais no caso de indivíduos cujo potencial intelectual seja normal ou muito próximo. Deve-se assim procurar desenvolver-lhes a sua máxima independência, ainda que seja necessário o uso de várias adaptações, mentalizando-os a aceitá-las. Quanto ao portador da paralisia cerebral grave (na qual há todo um síndroma de natureza motora e mental), o objectivo geral é tornar mais fácil, mais prático o seu entendimento pelos familiares e profissionais, facilitando o seu manuseio e levando uma vida o mais digna possível.

XIII

A ESCOLA PARA O ALUNO COM PARALISIA CEREBRAL

Pensamos que a criança com paralisia cerebral pode e deve ser integrada sempre que essa integração a beneficie de alguma maneira.

Toda a integração deve iniciar-se com o estudo das características e necessidades do aluno com a finalidade de elaborar um plano de intervenção adequado e proporcionar os meios necessários que permitam a sua execução. A escola ideal deveria proporcionar um maior número possível de oportunidades para que a integração fosse positiva e gratificante para a criança. Qualquer pessoa portadora de uma deficiência, tem direito a beneficiar do sistema educativo como qualquer outro elemento da comunidade. Devem ser respeitadas as características individuais do aluno tanto no que se refere à programação didáctica como às estratégias metodológicas.

1- Aspectos a ter em conta na intervenção com o aluno portador de paralisia cerebral

De entre as crianças com paralisia cerebral existem aquelas, que possuem uma inteligência normal e outras que apresentam deficiência mental associada.

Na maioria dos casos que apresentam inteligência normal as dificuldades motoras são acompanhadas de problemas de aprendizagem devido a um grande absentismo escolar (doenças, intervenções cirúrgicas, sobreprotecção familiar, etc.) e as suas poucas experiências de vida ao longo do seu desenvolvimento.

Outros casos apresentam problemas sensoriais e/ou perceptivos e dificuldades de linguagem.

É de grande importância contar com um bom historial e diagnóstico do aluno com que se vai trabalhar.

Antes de iniciarmos o trabalho com o aluno devemos recolher os dados necessários que nos permitam ter um bom conhecimento do caso.

Nesta recolha de dados deveríamos contar com as opiniões de psicólogos, médicos, terapeutas, etc.

2- Passos a seguir para uma escolaridade normalizada

Uma vez realizada a avaliação, a criança deverá ser encaminhada para a escola que melhores condições reuna a nível de barreiras arquitectónicas e de material escolar.

Os alunos deveriam seguir um currículo adaptado às suas necessidades e potencialidades, participando em todas as actividades escolares possíveis. Normalmente precisam de um maior reforço pedagógico em certas áreas nomeadamente a nível sócio-afectivo, de linguagem e de autonomia. Há que ter em conta os objectivos comuns ao resto da turma e em alguns casos devemos salvaguardar as possíveis deficiências associadas,que exigem adaptações curriculares específicas.

O aluno portador de paralisia cerebral tem que conseguir a sua inserção social, fomentando as relações interpessoais. É necessário que a sociedade o conheça, aceite e lhe crie as condições necessárias para a sua integração social ser uma realidade.

Deveremos prestar especial atenção e fomentar todas as actividades, que desenvolvam a comunicação e a autonomia do aluno.

Seria necessário e benéfico a existência de uma equipa multidisciplinar que fizesse a avaliação do desenvolvimento da sua aprendizagem.

Essa avaliação deveria ser flexível, contínua e qualitativa.

* Estudo de Caso *

Plano Educativo Individual

I

DADOS DA CRIANÇA

1-Identificação:

NOME: Príncipe X

DATA DE NASCIMENTO: 30 de Setembro de 1981

MORADA: Reino a Norte

PAI: Rex V

IDADE: 43 anos

HABILITAÇÕES LITERÁRIAS: Licenciado em Medicina

PROFISSÃO: Médico

MÃE: Prima Dama

IDADE: 44 anos

HABILITAÇÕES LITERÁRIAS: Licenciada em Medicina

PROFISSÃO: Médica

1.1. Tipificação do problema (segundo relatório médico em anexo)

O Príncipe X é uma criança que lhe foi diagnosticada uma paralisia cerebral espástica congénita, tetraplégica com hipertonia.

1.2. Dados biográficos

1.2.1. História familiar

O Príncipe X é filho primogénito de um casal onde não existe parentesco e não há registo de outras doenças na família.

Foi uma gravidez planeada e desejada.

Na altura do parto o pai tinha 29 anos e a mãe tinha 30 anos.

O pai e a mãe, são consideradas pessoas saudáveis.

A criança vive com os pais e um irmão mais novo, que não apresenta qualquer dificuldade.

A relação afectiva com os pais e irmão é muito boa.

As condições de habitação são boas, vivendo o casal em moradia própria.

O nível socio-económico e cultural é elevado.

A colaboração dos pais em relação à sua aprendizagem é boa.

1.2.2. História pessoal clínica-desenvolvimental

A gestação ocorreu sem problemas, tendo tido acompanhamento médico.

Parto de termo e com duração 3/4 horas. Houve muito sofrimento fetal na altura do nascimento. Foi utilizado o método do parto sem dor. Durante o trabalho de parto a mãe recebeu soro com: ocitocina + Petidina + Fenergan.

Este parto terminou com uma cesariana.

4 O bebé não chorou ao nascer.

4 Pesava 3,300 Kg.

4 Media 50 cm.

4 Coloração da pele: pálida.

4 Dificuldades respiratórias: Sim.

4 Fraca sucção e deglutição.

4 Teve convulsões.

4 Teve febre nas primeiras 24 horas de vida e hipereflexia.

1.2.3. Período pós-natal

4 Não mamou ao seio, mas utilizou o biberão.

4 Teve dificuldades alimentares.

4 Progresso de peso foi normal.

4 Primeiro dente nasceu 7 meses.

4 Sono agitado

1.2.4. História do desenvolvimento psicomotor

4 Sorriu aos 2 meses.

4 Não segurou a cabeça.

4 Não se sentou.

4 Não gatinhou.

4 Não se pôs de pé.

4 Não andou.

4 Preensão e manipulação difícil e imperfeita.

4 Nunca se alimentou sozinho, nem se veste.

4 Controlou os esfíncteres aos 3 anos.

4 Não executa a higiene diária e não ata os cordões dos sapatos.

1.2.5. Antecedentes patológicos pessoais.

4 Tem as vacinas em dia.

4 Teve sarampo.

4 Não teve papeira, varicela, escarlatina, difteria.

4 Teve algumas otites.

4 Não tem patologias da vista.

4 Não teve intervenções cirúrgicas.

4 Não fez internamentos hospitalares.

1.3 Tipificação da criança.

O Príncipe X é uma criança muito superprotegida, voluntariosa, e quando solicitada é comunicativo, senão adopta uma atitude passiva e de observador.

Dificilmente toma a iniciativa.

Não se exprime oralmente nem por escrito, mas consegue comunicar através do olhar e da expressão facial. Utiliza o gesto sim e não.

Tem as características típicas de uma criança com paralisia cerebral espástica congénita, tetraplégica com hipertonia.

Apresenta uma contractura muscular sobretudo nos membros inferiores.

1.3.1. Percurso Médico-fisiátrico

Desde o seu nascimento e quando lhe foi diagnosticada a sua deficiência, foi encaminhado para o Centro de Paralisia cerebral do Porto, onde lhe era prestado o apoio possível.

Mais tarde, quando em Reino a Norte abriu a Associação Portuguesa de Paralisia cerebral (A.P.P.C. ), o Príncipe X passou a ser atendido nesta Associação.

Paralelamente e a partir do 1º ano de idade começou a deslocar-se a Inglaterra ao Centro de fisioterapia Bobath ( Bobath Centre), em Londres, duas vezes por ano, até aos cinco anos de idade(ver em anexo).

Actualmente, esta criança é atendida no seu domicílio, por um fisioterapeuta particular, uma vez que a A.P.P.C. deixou de lhe dar qualquer tipo de resposta.

II

PERCURSO ESCOLAR E CARACTERIZAÇÃO DAS POTENCIALIDADES.

O Príncipe X frequentou o Jardim de Infância de S. Maria Maior durante dois anos, onde residia. A sua frequência aqui, foi dos 5 anos aos 7. O principal objectivo era a sua socialização, integração e independência emocional. Foi também feito todo um trabalho no sentido de desenvolver e estimular as suas capacidades cognitivas.

Aos 7 anos entrou para o 1º Ciclo do ensino básico, em Stª Maria Maior que frequentou durante um ano. Pediu transferência, para a cidade de Reino a Norte, onde passou a residir e continuou a frequentar uma escola de 1º Ciclo durante 4 anos. Ao fim deste período a frequentar uma escola do 2º Ciclo, ao abrigo do Decreto-Lei 319/91, no ano lectivo 94/95, onde permanece.

A razão da sua transição do 1º Ciclo para uma escola de 2º Ciclo, ficou a dever-se fundamentalmente ao facto de ser benéfico a esta criança, continuar a pertencer ao grupo escolar onde estava integrado há 4 anos lectivos. O objectivo principal a desenvolver com esta criança, durante todo o seu percurso escolar é o de tentar realizar um trabalho de integração e socialização.

Para ele foi elaborado um Plano Educativo Individual (PEI), onde se definiram as disciplinas a frequentar com o grupo (Educação Musical, Língua Portuguesa e Ciências da Natureza) e o trabalho desenvolvido a nível da sala de apoio, a qual funcionava de acordo com o seu horário, de modo a preencher as horas em que o Príncipe X não tinha aulas. Nessa sala além de serem trabalhados, por uma professora do 1º Ciclo as áreas cognitivas, desenvolvia-se um trabalho individual ao nível de socialização.

O Príncipe X utiliza como material de trabalho um capacete, com ponteiro adaptado. Sendo-lhe colocadas várias questões, a estratégia é de escolha múltipla, a que ele vai assinalando, através quer do olhar, quer do ponteiro, sempre com a ajuda do professor.

O Príncipe X utiliza a tempo integral uma cadeira de rodas. É completamente dependente, necessitando de ser conduzido por outrem.

Um dos materiais, que utiliza diariamente é a mesa de recorte com espelho à frente, que serve de meio de comunicação, entre a professora de apoio e a criança.

III

CARACTERIZAÇÃO DAS POTENCIALIDADES E NÍVEL DE AQUISIÇÕES.

As potencialidades do Príncipe X foram por nós avaliadas, através de:

4 Entrevistas à criança, pais e professora de apoio.

4 Consulta do processo individual do aluno, e dossier de actividades (alguns dados em anexo).

4 Fichas diversas de registo de dados (em anexo).

4 Relatório médico (em anexo).

4 Relatório fisiátrico de Bobath Centre (em anexo).

Verificamos que o aluno a nível da moticidade apresenta muitas dificuldades. É completamente dependente a nível motor; não realiza normalmente gestos intencionais (só os realiza em situações de grande relaxamento). Possui ligeiro controle de movimentos somente do tronco, pescoço e cabeça.

Em relação à musculatura facial consegue-a mover intencionalmente sorrindo, mas de forma muito lenta. Em situação de relaxamento consegue apanhar objectos, mas não os mantém seguros por um período de tempo alargado.

Traça linhas, na vertical ou horizontal, usa o pincel, rabisca e até pinta dentro de uma certa área delimitada, mas com o capacete auxiliar e e com a ajuda da professora.

Com os dedos consegue fazer borrões.

Usa cadeira de rodas adaptada, que não consegue mover.

Quanto à autonomia, consegue comunicar quando precisa de ir à casa- -de-banho apressentando-se ansioso. Usa a sanita se colocado lá e não usa fraldas.

Reconhece algum dinheiro real, só que não consegue utilizá-lo em situações do dia a dia.

No esquema corporal identifica em si e nos outros todas as partes do corpo e suas funções; percebe o que falta em figuras incompletas.

Possui conceitos espaciais no próprio corpo.

A nível da percepção visual segue com a vista a trajectória de um objecto de acordo com o seu próprio ritmo, discrimina intensidade da luz, conhece as formas dos objectos seleccionando-os segundo propriedades. Consegue discriminar as cores primárias.

Na percepção auditiva, discrimina alguns sons produzidos pelo próprio corpo, vozes diferentes de pessoas e de alguns animais.

Na percepção táctil, discrimina as partes do corpo, objectos como boca, colher e sensações de quente-frio.

Na percepção espacial geral tem dificuldades em discriminar perto-longe, rápido-lento, estar em círculo e em fila.

Identifica o círculo e o triângulo.

A nível de percepção temporal tem noções de dia/noite e horas certas. Apresenta dificuldades nas noções de passado, presente e futuro.

A nível do memória, consegue lembrar-se da casa, escola e outros lugares.

A nível de cálculo tem muita dificuldade em abstrair. Resolve pequenas situações problemáticas do dia a dia muito concretizadas e efectua somas e subtracções com números até dez.

Na área da Linguagem expressa-se através de mímica facial e do capacete auxiliar. Consegue ler palavras isoladas e inseridas em pequenas frases.

Na área da Sociabilização expressa sentimentos, tem consciência da presença de outros, é aceite por toda a comunidade escolar. Neste domínio pode-se ainda dizer que esta criança adopta uma atitude passiva em relação ao mundo que a rodeia não fazendo tentativas de comunicação, esperando que sejam os outros a comunicar com ele. Gosta de ouvir música, ver televisão, assistir e por vezes participar em jogos de computador e actividades físicas.

Gosta de comer, principalmente doces e de beber Coca-Cola.

Gosta de estar com os colegas, adultos e de assistir a todas as actividades de grupo realizadas na escola.

IV

DIAGNÓSTICO MÉDICO E RECOMENDAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ESCOLAR

O Príncipe X, conforme relatório médico em anexo, sofre de Paralisia cerebral Espástica congénita.

Há indicações a nível de correcção de postura de relaxamento e de descanso físico no intervalo dos trabalhos mais prolongados.

V

MEDIDAS DO REGIME EDUCATIVO ESPECIAL A APLICAR

Após se ter feito uma Avaliação Diagnóstica ao Príncipe X, bem como ao seu meio sócio-económico-familiar, à própria escola, que frequenta, com base no Dec. Lei nº 319/91 de 23 de Agosto, no seu Artº 2º, julgamos que a adaptação das condições em que se processará o ensino-aprendizagem deste aluno, será traduzida na adopção das seguintes medidas:

1 - Equipamento especial de compensação

2 - Adaptações

3 - Adaptações curriculares

4 - Condições especiais de matrícula e frequência

5 - Condições especiais de “avaliação”

6 - Ensino Especial

1 - Equipamento especial de compensação

Esta medida compreende no caso do Príncipe X, e devido ao seu grau de deficiência, da adopção de um capacete adequado, munido de ponteiro (que poderá ser substituído por um marcador, pincel, lápis, etc.), com o qual o aluno aponta ou indica, tenta pintar ou riscar. Compreende ainda o recurso a uma cadeira de rodas adequada ao aluno, que apesar de não ser capaz de a mover deslocando-se, lhe serve para manter uma postura adequada e mais ou menos confortável. Como auxiliar óptico, destaca-se sobretudo o uso do espelho, facilitando a intercomunicação.

2 - Adaptações materiais

A escola que frequenta, já fez a eliminação de algumas barreiras arquitectónicas. Fizeram-se duas casas de banho, devidamente adaptadas a crianças deficientes motoras (nomeadamente paraplégicas). No que se refere à adaptação de mobiliário, existem mesas de recorte, onde se desenrola o ensino-aprendizagem do aluno.

3 - Adaptações curriculares

Dadas as características e o grau de deficiência do Príncipe X, está dispensado da quase totalidade das actividades escolares.

O principal objectivo a atingir é a socialização. Participa em actividades de grupo, ligadas a visitas de estudos locais, jardinagem, etc. A redução do currículo é desta forma, quase total.

4 - Condições especiais de matrícula e frequência

O aluno beneficia da alínea a) do nº 1 do Artº. 6º do Decreto-Lei 319/91. Assim frequenta a Escola Básica do 2º e 3º Ciclos Diogo Cão (apesar de residir na área de influência pedagógica de outra escola). Foi uma opção tomada pelos pais, em colaboração com os Órgãos de Administração e Orientação Escolares.

O aluno beneficiou ainda de dispensa nos limites etários: frequentou o Jardim de Infância até aos 7 anos, ingressando no 1º Ciclo com 8 anos.

Deverá, quanto a nós, beneficiar das condições especiais de matrícula por disciplinas, até à idade adulta.

5 - Condições especiais de Avaliação

A avaliação do aluno é feita com recurso à sua observação e reacção diárias, aos conteúdos tratados e com base no seu sucesso, ao optar pela resposta correcta, entre as várias hipóteses apresentadas. A opção é feita direccionando o olhar para as várias hipóteses, focalizando a que achar correcta e depois (com a ajuda do professor) posicionando e apontando com o ponteiro do seu capacete.

A periodicidade é contínua. O local de execução é na sala de apoio.

No final dos períodos escolares, é feita uma Avaliação mais exaustiva, medindo os progressos atingidos.

6 - Ensino Especial

Na aplicação da medida Ensino Especial, têm sido feitos currículos alternativos (alínea b, do nº 11 D.L. 319/91).

Esta medida é aplicada de harmonia e em perfeita colaboração com o Órgão de Administração e Gestão da Escola.

É-lhe prestado apoio por uma docente da Equipa do Ensino Especial de Reino a Norte, em sala de apoio.

7- Sistema de Avaliação das medidas aplicadas

A avaliação é contínua.

Nos finais de cada período, nas reuniões de Conselho de Turma, será feita uma reflexão sobre a situação do aluno, em particular sobre o seu processo de integração e socialização.

O plano educativo tem a validade de um ano e sempre que houver necessidade os objectivos serão reformulados.

Será submetida à aprovação do órgão de gestão da escola.

8- Áreas e conteúdos curriculares especiais adequadas ao aluno

¨ Sociabilização

¨ Motricidade

¨ Linguagem (receptiva)

¨ Percepções visual, auditiva, espacial, temporal, táctil

¨ Esquema corporal

¨ Autonomia

¨ Cálculo

9- Serviços escolares e outros de que deverá beneficiar

¨ Transportes Escolares

¨ Material Escolar

¨ Mobiliáruio escolar adaptado.

¨ Tarefeira para deslocação no recinto escolar, refeições e higiene pessoal.

10-Intervenientes

¨ Professora da Equipa de Educação Especial

¨ Professora do Ensino Regular

¨ Órgão de Administração e Gestão da Escola

¨ Encarregados de Educação

Programa Educativo

Área: Socialização Sub-área:		Objectivos gerais: Contribuir para a integração e participação no grupo social
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
Pouco autocontrole de temperamento Nem sempre respeita a propriedade dos outros Nem sempre demonstra espírito desportista	- Relaciona-se com adultos e colegas - Controla os impulsos emocionais - Participa em trabalhos colectivos - Partilha "coisas" com os outros colegas - Segue regras elementares em jogos de grupos		· Assistir às aulas de Ciências e de Música juntamente com os colegas de uma turma onde foi integrado · Participar em actividades de grupo em passeios de estudo e datas festivas de vida escolar. · Conversar com o aluno acerca das condutas mais adequadas e mais ajustadas à sua idade e à Escola que frequenta. · Reforçar a participação em trabalhos de grupo. · Usar gestos e expressões de saudação e cortesia ·Seguir as regras de jogo.

Área: Motricidade Sub-área: MOTRICIDADE GERAL		Objectivos gerais: Controlar a postura
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
· Equilibra a cabeça e o tronco com dificuldade · Pouco autocontrole muscular · Faz borrões de tinta com as mãos só com muita ajuda	· Levanta a cabeça e o tronco quando puxado para a posição sentado · Arrasta os braços para agarrar objectos próximos · Faz borrões de tinta com as mãos		· Fazer exercícios de movimentos diversos da cabeça e tronco · Abrir e fechar as mãos · Manusear barro, plasticina, digitinta, massa de farinha.

Área: Linguagem Sub-área: COMUNICAÇÃO RECEPTIVA		Objectivos gerais: Compreender a linguagem verbal
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
· Executa ordens simples · Alguma compreensão de linguagem verbal · Escassez de vocabulário receptivo	· Executa ordens duplas · Aumenta a compreensão da linguagem verbal · Adquire um maior número de signos verbais		Seguir uma conversa sobre um tema familiar. - Ouvir histórias - Compreender ordens · Apontar com o ponteiro do capacete e dirigir o olhar para: coisas a pedido, objectos quando designados, gravuras de animais, etc. · Utilizar gestos de discordância e concordância.

Área: Linguagem Sub-área: LEITURA FUNCIONAL		Objectivos gerais: Desenvolver uma leitura funcional
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Consegue ler palavras isoladas e pequenas frases. ¨ Identifica alguns símbolos	¨ Associa ¨ Discrimina ¨ Identifica símbolos com funcionalidade ¨ Identifica palavras: Nome Café Telefone W.C.		¨ Identificar os símbolos em situação real: STOP, WC, etc. ¨ Elaborar cartazes com gravuras legendadas. ¨ Relacionar as palavras com as gravuras ¨ Identificar palavras sem ajuda de gravuras ¨ Ler pequenas frases e pequenos textos ¨ Preencher lacunas e completar frases ¨ Utilizar o quadro de pregas para a leitura.

Área: CÁLCULO Sub-área:		Objectivos gerais: Desenvolver o cálculo e adquirir conceitos básicos e funcionais
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Identifica os números até 10 ¨ Adiciona 1 a qualquer número abaixo de 10 ¨ Adiciona 2 a qualquer número abaixo de 10 ¨ Soma qualquer número totalizando 9. ¨ Subtrai 1 de qualquer número abaixo de 10. ¨ Identifica números ordinais até ao 4º	¨ Identifica os números até 20 ¨ Estabelece correspondências entre conjuntos ¨ Faz somas e subtracções até 20 ¨ Soma qualquer número acima de 9. ¨ Associa o número à quantidade ¨ Identifica números ordinais até 10º		¨ Utilizar do computador como forma lúdica e educativa coadjuvada com o quadro de pregas ¨ Ler e escrever número até 20 ¨ Manipular materiais e formação de conjuntos com ajuda ¨ Completar sequência de números ¨ Aplicar as noções de 1º, 2º, 3º, 4º, em situações concretas.

Área: Cognição Sub-área: PERCEPÇÃO VISUAL		Objectivos gerais: Aumentar a capacidade de memória visual
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Tem ¨ Dificuldade na memória visual ¨ Dificuldade na coordenação óculo-manual ¨ Conhece as cores primárias	¨ Fixa imagens de gravuras ¨ Reconhecer objectos pessoais (roupa, etc.) ¨ Adquire noções de espaço: (acima; abaixo; fora; dentro; em baixo, etc.) ¨ Reconhece as cores secundárias		¨ Utilizar o computador como forma lúdica e educativa. ¨ Utilizar blocos lógicos e todo o material concretizador que existe na sala de apoio. ¨ Observar e manusear objectos. ¨ Manusear objectos e agrupá-los segundo atributos. ¨ Observar gravuras ¨ Comparar objectos e/ou gravuras e discriminar diferenças e semelhanças. ¨ Pintar

Área: Cognição SUB-ÁREA: PERCEPÇÃO TÁCTIL		Objectivos gerais: · Desenvolver a percepção táctil
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Dificuldade no conhecimento de texturas e formas ¨ Distingue: Quente/frio Seco/molhado Leve/pesado Grande/pequeno Macio/áspero ¨ Tem dificuldade em distinguir: Duro/mole Húmido/seco Morno Rugoso	¨ -Conhece texturas e formas ¨ -Distingue: - Duro/mole - Húmido/seco - Morno - Rugoso		¨ Explorar objectos que lhe são postos na mão. ¨ Reagir às sensações de quente e frio. ¨ Reagir à consistência e textura de substâncias e objectos ao manipulá-los ¨ Reagir à estimulação táctil nas várias partes do corpo.

Área: Cognição Sub-área: PERCEPÇÃO AUDITIVA		Objectivos gerais: Desenvolver a percepção auditiva
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Discrimina alguns sons produzidos pelo corpo: riso, pranto, espirro, aplauso ¨ Dificuldade em procurar uma fonte sonora movendo a cabeça na sua direcção ¨ Tem dificuldade em discriminar intensidades de som	¨ Conhece alguns sons produzidos pelo corpo: riso, aplauso, ronco ¨ Procura a fonte sonora movendo a cabeça, aquando se proporciona sons. ¨ Discrimina intensidades de som (graves/agudo; fortes/fracos)		¨ Proporcionar a audição de outros sons mais complexos. ¨ Identificar objectos relacionados com a produção de sons. ¨ Ouvir canções e músicas, com diferentes intensidades sonoras.

Área: Cognição Sub-área: PERCEPÇÃO ESPACIAL		Objectivos gerais: Interpretar adequadamente as diversas posições dos objectos no espaço
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
¨ Tem dificuldade em discriminar: Perto/longe Rápido/lento Círculo - em fila De lado - no meio - em frente Avesso/direito ¨ Soluciona quebra-cabeças até 4 peças ¨ Discriminar formas geométricas, círculo, triângulo, ... ¨ Não discrimina volumes geométricos	¨ Discrimina: Perto/longe Rápido/lento Círculo - em fila De lado - no meio - em frente Avesso/direito ¨ Soluciona quebra-cabeças até 6 peças ¨ Discrimina formas: quadrado/rectângulo ¨ Discrimina volumes geométricos: esfera, cubo, etc.		¨ Discriminar longe/perto, etc.; através da concretização das situações com objectos, imagens, etc. ¨ Utilizar quebra-cabeças até 6 peças ¨ Descobrir relações por experiência directa ¨ Utilizar formas geométricas

Área: Cognição Sub-área: PERCEPÇÃO TEMPORAL		Objectivos gerais: Adquirir noções de tempo
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
· Identifica relógio e os ponteiros · Discrimina as horas certas. · Tem dificuldade em identificar alguns conceitos temporais: cedo-tarde depois ano · Marca com ajuda a presença diária num mapa de presenças	· Discrimina as meias horas; · Identifica conceitos temporais como: cedo/tarde depois ano semana · Compreende o significado de marcar a presença		· Tomar contacto com vários tipos de relógios. · Utilizar gravuras; desenhos; slides; vídeos; · Descoberta de relações por experiência directa · Assinalar no mapa de presenças a sua presença

Área: Esquema corporal Sub-área: CORPO		Objectivos gerais: Adquirir noção do esquema corporal
Realizações actuais	Objectivos específicos	Avaliação	Estratégias/Actividades
· Identifica as partes do corpo no seu corpo · Tem dificuldades no orientação espacial não identificando a situação dos objectos · Percebe e identifica ritmos simples	· Identifica partes do corpo nos demais e em desenhos. · Identifica a situação espacial dos objectos. · Percebe e identifica ritmos mais complexos.		· Proporciona a realização de jogos que permitam identificar partes do corpo nos demais e em desenhos. · Realizar jogos em frente ao espelho. · Audição de batimentos, isocrónos (palmas, percussões, sons musicais)

ESTRATÉGIAS GLOBAIS

-Trabalho individualizado

- Jogos

- Actividades lúdicas e recreativas

- Reforço positivo

- Imitação

- Ajudas verbais e físicas

- Trabalho em equipa envolvendo funcionários, alunos, professores e família.

ANO LECTIVO: 95/96

ESCOLA DIOGO CÃO HORÁRIO DE TURMA

ANO: 6º TURMA: H OPÇÃO: Francês

HORAS	Segunda	Terça	Quarta	Quinta	Sexta
8,30	Sala de Apoio 1º Ciclo	Sala de Apoio 1º Ciclo		Ed. Musical	Ed. Musical
9,25	Sala de Apoio 1º Ciclo	Sala de Apoio 1º Ciclo		Sala de Apoio 1º Ciclo	Sala de Apoio 1º Ciclo
10,25	Sala de Apoio 1º Ciclo	Sala de Apoio 1º Ciclo			Sala de Apoio 1º Ciclo
11,25	C. da Natureza	C. da Natureza
12,15	Almoço	Almoço		Almoço	Almoço
14,25			Sala de Apoio 1º Ciclo
15,25			Sala de Apoio 1º Ciclo

Carga Horária:

Sala de Apoio 1º Ciclo: 11 horas semanais

Educação Musical: 2 horas semanais.

Ciências da Natureza: 3 horas semanais

CONCLUSÃO

Um dos grandes desafios actuais da Educação Especial concentra-se principalmente em tornar realidade dois grandes princípios, que filosoficamente beneficiam a pessoa dita deficiente.

A normalização e como consequência dessa normalização a sua integração na comunidade. Este desafio inclui todas as crianças com necessidade de Educação Especial (excepcionais) inclusivamente as portadores de paralisia cerebral.

Contribuições recentes no domínio da Filosofia, da Sociologia, da Educação e até da legalidade social, revolucionaram o conceito de normalidade introduzindo a necessidade de oferecer a estas crianças os mesmos direitos e condições de vida como os de qualquer cidadão. Isto significa a aceitação da diferença, como característica normal da sociedade. Por isso, a essa sociedade compete criar e fornecer estruturas capazes de compensar e minimizar as limitações de cada um e ajudar o indivíduo com deficit de qualquer ordem, a conviver com a sua incapacidade.

O princípio que rege a normalização, ou melhor dizendo a inclusão subentende que o indivíduo excepcional aprenda a levar uma vida tão normal quanto possível, aproveitando ao máximo as diferentes oportunidades que a sociedade lhe deverá proporcionar.

Para que se atinja o mais alto nível de integração, Dybwad (1978) aponta a necessidade de mudanças em diversos sectores de atendimento ao excepciona,l incluindo-se os portadores de paralisia cerebral:

· Actuação integrada de serviços médicos com serviços de educação, reabilitação e assistência social e não mais o monopólio da assistência médica.

· Descentralização do sistema de educação especial em lugar de um controlo centralizado do governo.

· Educação não académica voltada para habilidades humanas básicas e para a vida normalizada, em vez de educação académica tradicional.

· Reabilitação humana básica em vez de o estritamente profissional e produtivo. Estas crianças com Necessidades Educativas Especiais, dentro dos seus objectivos educacionais, devem beneficiar tanto quanto possível da oportunidade de integração, instrucional e social, que a educação geral pode e deve oferecer durante as diferentes fases do seu desenvolvimento.

A Educação Especial começa a ser hoje uma área com um objectivo multidimensional, que é interdependente de outras áreas (médicas, psicológicas, sociais e educativas) e que adopta um enfoque paradigmático, integrando a investigação científica e a prática profissional. Cresceram as exigências sociais, no que respeita à atenção para com os sujeitos excepcionais e que vão tornando a investigação e os serviços prestados melhores. A grande questão mantém-se todavia aberta a um solução eficaz: a adequada distribuição dos sujeitos excepcionais (conforme o seu grau de handicaps) em escolas do ensino regular, ou em escolas especiais?!

Só que a opção por um modelo ou outro, deveria ter em conta sempre o que seria de melhor para o futuro da criança, devendo a mesma opção ser tomada por uma equipa multidisciplinar onde se incluiriam também os próprios pais.

Para que a integração resulte com eficácia, além do atendimento especializado (que deverá envolver a adaptação do currículo ou mesmo um currículo alternativo), o material didáctico adaptado, a remoção de barreiras físicas e arquitectónicas devem envolver a preparação profissional para o mundo do trabalho.

A orientação vocacional para exercer uma actividade profissional deve constar de qualquer Programa Educativo da pessoa com de paralisia cerebral, quando se verifiquem condições mínimas necessárias para a execução de qualquer tarefa.

É de opinião geral que o planeamento profissional, deve começar o mais cedo possível dado que necessitam de um longo período de treinamento pré-vocacional devido às suas capacidades e características físicas.

Na primeira parte do nosso trabalho, tentámos fazer uma abordagem mais ou menos exaustiva sobre a problemática da paralisia cerebral. Definimo-la, caracterizamo-la e traçamos algumas linhas de intervenção geral, ressaltando a fisioterapia, os medicamentos e a cirurgia. Abordámos alguns meios de auxílio, bem como a terapia ocupacional.

Na segunda parte do nosso trabalho, tomámos contacto directo com um caso: uma criança com paralisia cerebral que vem sendo apoiada há já vários anos, por um dos elementos deste grupo de trabalho.

Tomámos conhecimento real com a criança referida, conhecemos a família (pais), pessoas fantásticas, assumindo uma missão não limitada no tempo, de proporcionar ao seu filho, as condições máximas, de forma a fazê-lo o menos infeliz possível.

Finalmente, já no aspecto pedagógico, tentámos abordar algumas adaptações das condições, com base no Art. 2º do Dec. Lei 319/91. Para isso fez-se uma avaliação diagnóstica do aluno, de modo a elaborar algumas adaptações, em que o seu ensino-aprendizagem, se irá processar.

Falamos também do seu projecto educativo, nomeadamente do seu currículo escolar alternativo, bem como do seu Plano Educativo Individual e do seu Programa Educativo.

Achamos que este trabalho de pesquisa foi muito interessante em todos os aspectos, desde os cognitivos, passando pelos pedagógico-sociais. Ficámos com uma ideia um pouco mais clara de como se trabalha em Educação Especial, sobretudo pesquisando, avaliando, planeando, executando, reflectindo para, por feed-back, tornar a avaliar, planear, executar e reflectir, tudo isto numa intervenção consciente, competente e dialéctica.

Enfim, valeu a pena!

BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS