Doenças sexualmente transmissíveis As doenças sexualmente transmissíveis são consideradas atualmente o principal fator de facilitação da transmissão do HIV. Por esse motivo, o atendimento adequado dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais é, além de relevante atividade assistencial, uma das mais importantes ações de prevenção primária da transmissão do HIV. A principal estratégia estabelecida para o controle das DST, e consequentemente do HIV, no Brasil, é a disponibilização de serviços assistenciais acessíveis e resolutivos para portadores de DST. O primeiro passo para o alcance desse objetivo é o treinamento dos profissionais de saúde, para que possam fazer um atendimento adequado de todos os portadores de DST, entendendo-se por atendimento adequado: pronto atendimento, diagnóstico sindrômico, coleta de material para a realização do diagnóstico etiológico, tratamento imediato, aconselhamento, orientação, promoção e entrega de preservativos, oferecimento de teste anti-HIV, agendamento do retorno, oferecimento de consulta para parceiro(a), notificação do caso. Nos últimos anos, principalmente após o inicio da epidemia de aids, as DST readquiriram importância como problemas de saúde pública. Entretanto, alguns fatos negativos têm sido percebidos no contexto da atenção às DST em nosso País: - são escassos os dados epidemiológicos relativos às DST; apenas a aids e a sífilis congênita são de notificação compulsória. Entretanto, raros são os serviços onde a notificação é realizada de forma sistemática; - os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vários níveis do sistema de saúde. O atendimento é muitas vezes inadequado, resultando em segregação e exposição a situações de constrangimento. Tal se dá, por exemplo, quando os pacientes têm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionários despreparados que, muitas vezes, demonstram seus próprios preconceitos ao emitirem juízos de valor. Essas situações ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afastá-las dos serviços de saúde; - a irregularidade na disponibilização de medicamentos específicos é mais uma das causas de afastamento dos indivíduos com DST dos serviços de saúde. Isso ocorre por provisão insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades; - para muitas das DST, as técnicas laboratoriais existentes não apresentam a sensibilidade e/ou a especificidade satisfatórias. Pouquíssimas unidades são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistema público de saúde no Brasil apresenta reduzidas condições para a realização dos testes e freqüentemente os técnicos responsáveis estão desmotivados e/ou despreparados. A conseqüência mais evidente dessa situação de baixa resolutividade dos serviços é a busca de atendimento em locais nos quais não seja necessário se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmácias comerciais. A prevenção, estratégia básica para o controle da transmissão das DST e do HIV, se dará por meio da constante informação para a população geral e das atividades educativas que priorizem: a percepção de risco, as mudanças no comportamento sexual e a promoção e adoção de medidas preventivas com ênfase na utilização adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento são fundamentais, no sentido de buscar que os indivíduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrência de novos episódios. Deve-se sempre enfatizar a associação existente entre as DST e a infeção pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adesão ao tratamento, explicitando a existência de casos assintomáticos ou pouco sintomáticos, também suscetíveis a graves complicações. A promoção e distribuição de preservativos deve ser função de todos os serviços que prestam esse tipo de assistência. Desta forma, a assistência pode se constituir em um momento privilegiado de prevenção.

Visita periódica Sexually transmitted diseases. Present problems-future prospects. Dermatological clinics 1998; 16: 649-54. Urethritis treatment. Dermatological Clinics 16: 735-8, 1998. Screening for sexually transmitted infections. Dermatological Clinics 1998; 16:663-7. A randomized, controlled trial of a behavioral intervention to prevent sexually transmitted disease minority women. N Eng J Med 1999; 340:93-100.

GDNet: Sites muito interessantes, com fotos de todas as DSTs http://www.aids.gov.br/assistencial/mandst99.htm http://www.aids.gov.br/dst.htm http://www.ccerri.com/dst/index.htm

MDConsult Global risk of sexually transmitted diseases. Wang CC - Med Clin North Am - 1999 Jul; 83(4): 975-95, vi An overview of sexually transmitted diseases. Part I. Brown TJ - J Am Acad Dermatol - 1999 Oct; 41(4): 511-32 An overview of sexually transmitted diseases. Part II. Brown TJ - J Am Acad Dermatol - 1999 Nov; 41(5 Pt 1): 661-77; quiz 678-80

Estudo dirigido

1)Descreva em relação à sífilis: risco de adquirir a doença no coito não protegido com um contato com sífilis primária; período de incubação; descrição das características e duração do cancro, incluindo o diagnóstico diferencial com outras úlceras genitais (herpes vírus, linfogranuloma venéreo, cancro mole); exames sorológicos e microbiológicos indicados nesta fase, períodos à partir do qual se tornam positivos, sua sensibilidade, especificidade e títulos; causas de reações falso-positivas e falso-negativas; esquemas terapêuticos indicados, suas complicações e medidas locais para tratamento do cancro; seguimento do paciente e tratamento dos contatos; meios de prevenção (físicos e químicos);

O cancro duro caracteriza-se pela presença de lesão rosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante(risco de 30%). É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Persiste por 2 a 6 semanas e se cura espontaneamente.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo. · As úlceras herpéticas são múltiplas, superficiais, inicialmente vesiculares e depois crostosas, freqüentemente dolorosas. Pode ocorrer adenopatia inguinal dolorosa em 50% dos casos, febre e mal-estar. · O cancro mole é geralmente doloroso, múltiplo, de borda irregular com contornos eritemato-edematosos, fundo irregular com exudato necrótico amarelado, odor fétido e sangramento fácil. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial, na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais(bubão), que pode evoluir com tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização por único orifício. · O linfogranuloma venéreo(mula) inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar seqüela, 1 a 6 semanas após ocorre comprometimento ganglionar que evolui com supuração e fistulização dos linfonodos. Pode ocorrer febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. O quadro pode levar a seqüelas como obstrução linfática crônica levando à elefantíase genital, fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. · A donovanose inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões podem ser múltiplas, sendo freqüente a sua configuração em "espelho", em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não há adenite na donovanose,

Exames microbiológicos: · Exame microscópico em campo escuro: visualização de treponemas em secreção de úlcera suspeita; sensibilidade de 80%. Falso negativo- úlcera recém lavada com sabão ou semelhante; falso positivo- outros espiroquetas da flora oral, orofaringe e vaginal. · IFD sesibilidade de 100%.

Sorologia: Não treponêmica- o teste VDRL se torna positivo de 1 a 2 semanas após a lesão primária. Sensibilidade de 70%. Títulos menores que 1/8 sugerem infecção recente, infecção latente, tratamento prévio ou sífilis tardia; Falso positivo: · afecções agudas- pneumonias atípicas, malária, outras infecções bacterianas, virais e vacinação; · afecções crônicas- doenças reumatóides(LES), lepra, malária, HIV, "linfoma", tuberculose crônica, outras infecções treponêmicas, >de 70anos,grávidas e usuários de drogas. Falso negativo: infecção recente.

Treponêmica- o FTA-ABS se torna positivo a partir do 15o dia de infecção. Sensibilidade de 85%. Falso positivo- LES e outras doenças inflamatórias crônicas associadas com hiperglobulinemia como artrite reumatóide, cirrose, etc.

Tratamento: · Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou · Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias; doxiciclina, 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica. Para os pacientes comprovadamente alérgicos à penicilina.

Problemas: Reações de Jarisch-Herxheimer: mais de 60% dos pacientes com sífilis recente e uma significante parcela dos pacientes com sífilis tardia apresentam uma reação febril que ocorre cerca de 6 a 8 horas após o início da antibioticoterapia e dura cerca de 6 a 12 horas. Pode haver exacerbação do quadro secundário da sífilis. Pode haver persistência de treponemas em lifonodos, fluidos oculares e LCR mesmo após tratamento efetivo. Esse fato não é motivo de grande preocupação a não ser com a neurosífilis. Não existem evidências de resistência à penicilina.

Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevação a duas diluições acima do último título do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas. Oferecer sorologia para HIV, orientar sobre uso de preservativos e encorajar o paciente para que ele comunique os parceiros dos últimos 3 meses para que possam ser atendidos e tratados.

2)Ainda em relação à sífilis: curso natural da doença se não tratada; fisiopatologia, período de início e características das lesões da sífilis secundária; meios de chegar ao diagnóstico nesta fase; diagnóstico diferencial e tratamento;

O período de incubação entre a exposição e o desenvolvimento da lesão primária no local de inoculação do treponema é em média 21 dias(10-90 dias). A lesão persiste por 2 a 6 semanas e se cura espontaneamente. Cerca de 6 a 8 semanas após a lesão inicial o paciente desenvolve o estágio secundário da doença caracterizado por febre, mal estar, cefaléia, artralgia, microlinfadenopatia generalizada e lesões cutâneo-mucosas pouco sintomáticas com as seguintes formas: · manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; · pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. A localização destas lesões nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis secundária; · alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas; · lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas); · lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito, também chamadas de condiloma plano. Geralmente não são pruriginosas se curam espontaneamente em 2-6 semanas e a infecção entra em latência. Alguns pacientes podem desenvolver lesões semelhantes às segundo estágio novamente mas dificilmente a lesão inicial. Cerca de um terço dos pacientes não tratados podem desenvolver lesões terciárias destrutivas envolvendo os olhos, o SNC, o coração a pele e outros orgãos, isto pode ocorrer em poucos anos ou em até 25 anos de evolução.

A lesão primária da sífilis é uma endarterite focal. Há proliferação endotelial, aumento das células adventícias e infiltrado inflamatório nos vasos acometidos. Linfócitos e monócitos são predominantes na lesão. A luz dos vasos é freqüentemente obliterada. Com a cura ocorre considerável fibrose.

Reação granulomatosa é freqüente na sífilis secundária e na sífilis tardia. Os granulomas são não específicos e podem ser diagnosticados como outras doenças granulomatosas. A goma sifilítica é uma reação granulomatosa.

Nas lesões mucosas pode-se encontrar o treponema para o diagnóstico microbiológico, mas os testes sorológicos(VDRL, FTA-ABS) apresentam 99% de especificidade na fase secundária da sífilis.

O diagnóstico diferencial deve ser feito várias afecções cutâneas como farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase virchowiana, colagenoses, pitiríase rósea, psoríase, liquen plano, escabiose, candidíase oral. A dor de garganta, a adenopatia generalizada e o rash cutâneo generalizado pode simular a mononucleose infecciosa. Hepatite também pode causar confusão diagnóstica. Tratamento: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4.8 milhões U.I..

3) Em relação à sífilis latente: frequência de recidivas, período no qual ocorrem, características, tratamento;

Sífilis latente é o estágio no qual o paciente não apresenta sinais clínicos da infecção e o LCR está normal. As recidivas com lesões de sífilis secundária são mais comuns no primeiro ano de evolução(sífilis latente recente). Tratamento: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4.8 milhões U.I. .

4) Como fazer o diagnóstico de sífilis latente ? Qual o diagnóstico diferencial mais importante ? E o tratamento ?

O diagnóstico é feito com base em testes sorológicos e clínicos, a infecção é chamada latente após cura de lesão primária ou secundária, sem tratamento, ou por exame sorológico positivo tendo exame negativo no ano anterior, o paciente pode ter ou não história de lesão primária ou secundária. Deve-se afastar LES.

5) Que proporção de casos desenvolve sífilis terciária ? Quais os 2 tipos básicos de lesão e sua resposta ao tratamento ?

Cerca de um terço dos pacientes não tratados desenvolvem a forma terciária. A goma sifilítica, lesão granulomatosa inespecífica, é muito destrutiva e podem epiteliais ou viscerais, respondem rapidamente ao tratamento.

6) Em relação à gonorréia : qual a chance da mulher adquirir a doença em um contato com um homem contaminado ? E o oposto ? E entre homens ?

Cerca de 60 a 80% das mulheres em contato com um homem infectado desenvolvem cervicite gonocócica. Estima-se que de 20 a 30% dos homens desenvolvem a infecção com o contato sexual com mulheres com gonorréia. A disseminação retal nos homossexuais é aparentemente eficiente.

7) Dentre os contatos de uma mulher com quadro clínico de gonorréia, que proporção de homens é assintomática ? Qual a evolução destes homens ?

Pelo menos 10% de homens infectados são assintomáticos e pode persistir assim por vários meses sem procurar tratamento. Epididimite e prostatite são ocasionalmente vistos, a principal complicação é a infecção gonocócica disseminada.

8) Quais as conseqüências da infecção não tratada na mulher ? (explique as bases fisiopatológicas).

A mais importante conseqüência seria a esterilidade. A infecção se estende pelo endométrio causando uma salpingite(DIP) geralmente bilateral. As alterações tubárias decorrentes da infecção também podem aumentar o risco de gravidez tubária.

9) Fale um pouco sobre a gonorréia orofaríngea, a síndrome artrite dermatite e a artrite séptica causada pelo gonococo.

A infecção faríngea, comum entre homossexuais, podem ser assintomáticas, pacientes ocasionais têm faringite exudativa com adenopatia cervical. Aproximadamente 1% dos pacientes com gonorréia desenvolvem a síndrome artrite dermatite ou infecção gonocócica disseminada, a maioria mulheres. Essa síndrome é caracterizada por febre e artralgia, de intensidade variáveis, e lesões de pele, poucas. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, tipicamente envolvendo o tendão de Aquiles. As lesões de pele(<30) são mais comuns nas extremidades e podem ser dolorosas antes de se tornarem visíveis, podem ser pápulas, pústulas ou bolhas em uma base eritematosa, menos comuns são as lesões necróticas ou petéquias. Hemocultura freqüentemente positiva o Gram das lesões de pele são positivos em 5%. A artrite séptica, um segundo estágio da gonococcemia, pode ocorrer sem lesões de pele ou poliartralgia prévia, geralmente acomete uma articulação larga. Ao exame se nota calor e fluido intra-articular evidente. Hemocultura quase sempre negativa. O tratamento da gonococcemia é feito com cefalosporina de 3a geração por via parenteral.

10) Como é habitualmente realizado o diagnóstico da gonorréia no homem ? E na mulher ? Quais os diagnósticos diferenciais da uretrite ? E os meios de prevenção (físicos e químicos).

O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alças de platina ou swab, com a utilização da coloração Gram, constitui-se em excelente método de diagnóstico para o homem. O achado de diplococos Gram negativos intracelulares típicos faz o diagnóstico em cerca de 95% dos casos em homens e em menos de 30% em mulheres. A cultura em meio específico de Thayer-Martin é indicada para mulheres; é também indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram diagnóstico negativo após o exame pelo Gram, pacientes dos quais não foi possível obter material para a coloração, e ainda, nos casos suspeitos de resistência à penicilina. Deve-se avaliar a possibilidade de UNG, Síndrome de Reiter. A prevenção é feita com o uso de preservativos.

11) O que um clínico geral deve saber sobre o tratamento da uretrite gonocóccica ? (palavras-chave: resistência bacteriana; co-infecção).

Deve-se considerar a existência de infecções associadas por C. trachomatis ou T. vaginalis. Caso um destes ocorra, será necessário tratamento específico em conjunto. A co-infecção com C. trachomatis pode levar à síndrome de uretrite pós-gonocócica. b lactâmicos são menos eficazes contra C. trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae é relativamente resistente à penicilina e tetraciclina e algumas cepas já são resistentes.

12) Quais os microorganismos envolvidos na uretrite não gonocócica (UNG), e qual a sua freqüência? Descreva o período de incubação e o quadro clínico ? E a disseminação ? E as complicações ?

A Chlamydia trachomatis causa aproximadamente 40% dos casos de UNG, o Ureaplasma urealyticum tem um fator significante nas UNG clamydia negativa, mas é difícil estabelecer o seu papel. A prevalência das UG e UNG são semelhantes. A principal complicação é a síndrome da uretrite pós-gonocócica por persistência de uretrite após tratamento da UG.

13) Quando e como tratar a UNG ?

O diagnóstico da UNG é dado por exclusão daUG. Devido à freqüente associação da UNG com a uretrite gonocócica, recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas. Tratamento: · Azitromicina 1g, VO, dose única; ou · Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou · Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

14) Em relação ao herpes genital, descreva: importância, fisiopatologia das recorrências, período de incubação, quadro clínico das manifestações iniciais e recorrências, modo de firmar o diagnóstico e o tratamento.

Virose transmitida predominantemente por contato sexual ou por contato direto com lesões e objetos contaminados. Após a infecção primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em estado de latência. A recorrência das lesões pode estar associada a episódios de febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O período de incubação é de 3 a 14 dias, no caso de primo-infecção sintomática. Sintomas: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões. Nas recorrências a sintomatologia é geralmente menos intensa. Localização: no homem, mais freqüente na glande e prepúcio; na mulher, nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero. Características da lesão: inicialmente pápulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem dando origem a ulcerações, posteriormente recobertas por crostas serohemáticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. Diagnóstico: A anamnese e o exame físico são os meios fundamentais para o diagnóstico da infecção herpética. O diagnóstico laboratorial tem suas limitações e não se justifica como rotina. Podem ser realizados os exames como o citodiagnóstico de Tzanck e o isolamento do vírus em cultura de tecido. Tratamento: A dor pode ser aliviada com analgésicos e anti-inflamatórios. local consiste em: solução fisiológica ou água boricada a 3%, para limpeza das lesões; antibiótico tópico(Neomicina) pode ser útil na prevenção de infecções secundárias. Tratamento específico: · Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias; ou · Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias; ou · Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.

15) Em relação ao cancro mole, linfogranuloma venéreo e vaginites, descreva: agente etiológico, período de incubação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

Cancro mole: o agente é o Haemophilus ducreyi; o períoda de incubação é de 3 a 5 dias podendo-se estender por até 2 semanas. Não é rara a ocorrência do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sífilis primária). O diagnóstico pode ser feito por exame direto, pesquisa de esfregaços de secreção da base da úlcera ou de material obtido na aspiração do bubão corados por Gram, ou por cultura. Tratamento: · Azitromicina 1g VO em dose única; ou · Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou · Tianfenicol 5g,VO, dose única; ou · Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou · Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou · Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou · Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; ou · Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

Linfogranuloma venéreo: O agente etiológico é a Chlamydia trachomatis(sorotipos L1, L2 e L3). Tem um período de incubação entre 3 e 30 dias. A doença evolui em três fases: lesão de inoculação, disseminação linfática regional e seqüelas. O diagnóstico de linfogranuloma venéreo deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas. Exames laboratoriais como fixação de complemento, microimunofluorescência, cultura e exame histopatológico não são rotina. Tratamento: · Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou · Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias; ou · Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg),, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou · Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias.

Vaginites São chamadas assim as infecções por Candida albicans), Trichomonas vaginalis e as vaginoses bacterianas(Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos).

Candidíase vulvovaginal: clinicamente se manifesta com prurido vulvovaginal (principal sintoma); ardor ou dor à micção; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado"); hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; dispareunia; fissuras e maceração da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa. O diagnóstico é feito por exame direto da secreção vaginal que revela pseudo-hifas refringentes mais comumente ou por esfregaço corado, cultura e teste de pH vaginal. Tratamento: · Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou · Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias; ou · Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou · Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou · Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou · Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou · Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 6 a 12 dias; ou · Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou · Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou · Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou · Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.

Tricomoníase genital: caracterizada por corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica (ocasionalmente); sintomas urinários (disúria, polaciúria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; teste de Schiller positivo (iodo negativo ou "onçóide"). O diagnóstico é feito com exame do conteúdo vaginal a fresco com observação do parasita flagelado ou por esfregaço corado, cultura(valor diagnóstico em crianças)e teste de pH vaginal. Tratamento: · Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou · Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou · Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou · Secnidazol 2 g, VO, dose única. Gestantes Tratar somente após completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO, dose única. Nutrizes · Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou · Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas. Neste período, a mulher deverá ser orientada quanto a retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrição do bebê).

Vaginose bacteriana: é caracterizada por corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado depois do coito e no período menstrual; corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso; dor às relações sexuais (pouco freqüente); e embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são assintomáticas. O diagnóstico é feito com a presença de três dos seguintes critérios, ou apenas os dois últimos: · corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável; · pH vaginal maior que 4,5; · teste das aminas positivo; · presença de "clue cells" no exame bacterioscópico, associada à ausência de lactobacilos. Tratamento: · Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou · Metronidazol 2g, VO, dose única; ou · Tinidazol 2g, VO, dose única; ou · Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou · Secnidazol 2g, VO, dose única; ou · Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou · Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou · Clindamicina creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes). Gestantes: · Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o 1º trimestre); ou · Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre); ou · Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou · Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficiência de dados quanto ao seu uso nesta população).

Casos clínicos

1) AMB, 23 anos, solteira, relata início de dor hipogástrica, febre, calafrios, mal estar geral, tenesmo e surgimento de dor intensa na região perineal, onde se observa massa quente, dolorosa, com flutuação central. Relata ter parceiro único e nega vida promíscua. Discuta os possíveis diagnósticos. Qual a propedêutica e terapêutica adequada ? Como fazer o acompanhamento ?





2) HSBC, negra, 35 anos, apresenta lesões cutâneas difusas por todo o corpo, com relevo, pouco pruriginosas, que a tem incomodado para calçar-se devido ao intenso acometimento das plantas dos pés. Relata que as lesões surgiram após uso de medicamento "homeopático" para perda de peso. Está com atraso menstrual de aproximadamente 40 dias e acredita estar grávida. Discuta o possível diagnóstico e as formas comuns de manifestação desta doença. Discuta a propedêutica, tratamento(s), acompanhamento durante e após possível gravidez, e o tratamento e acompanhamento do RN.



3) EPM, 23 anos, branco, solteiro, relata que há cerca de 1 mês surgiram várias lesões verrucosas na região peniana, não pruriginosas nem dolorosas. Inicialmente eram duas lesões e atualmente existem cerca de 6 a 8. Algumas já em regressão. Há relato de gonorréia no passado. Atualmente com parceira única, alega uso de preservativo. Qual a propedêutica e terapêutica adequada ?