IVAS, sinusites e otites

GD sobre gripes eu posso pular porque já estudei em MGC, certo? Errado!! Dentre os adultos, o grupo de infecções que mais frequentemente requer a utilização de antibióticos são as infecções das vias aéreas superiores (IVAS) e suas complicações. Como diferenciar a rinite alérgica e a rinite viral? E o dengue de uma virose respiratória? Porque os idosos continuam "gripando" mesmo após tomar a "vacina contra gripe"? Quando utilizar antibióticos para um paciente queixando "dor de garganta e febre"? Depois de 30 anos, o antigo "Benzetacil" ainda é uma opção adequada? Quando desconfiar que o tratamento da sinusite não foi suficiente? Como abordar a otite média serosa no adulto? Se você sabe responder com segurança estas questões, então passe direto ao caso clínico ou vá "estudar" um capítulo do livro de Cirurgia Ambulatorial.

Estudo dirigido 1) SBGG, 47 anos, relata que "gripa muito frequentemente, quase todos os dias". Quais são as principais diferenças entre o quadro clínico da rinite alérgica e de viroses sistêmicas ? A rinite alérgica produz um quadro de congestão nasal e rinorréia serosa, podendo ainda o paciente apresentar espirros e tosse seca. Este quadro, popularmente conhecido como gripe, é, geralmente, contínuo, isto dependendo do alérgeno que cause a rinite, sendo os principais mofo, poeira (ácaros) e pêlos de animais. Por estarem presentes em seu domicílio, esses alérgenos causam um quadro de "gripe freqüente". As viroses sistêmicas podem apresentar quadros respiratórios, como coriza e congestão nasal, mas se caracterizam por febre, mesmo que baixa, mal-estar e lesões na pele, como exantemas ou eczemas. Além disso, são na grande maioria das vezes auto-limitadas, sem cronificação, apesar de que, em alguns casos, seja necessário o uso de medicamentos anti-virais. Visita periódica Hueston WJ et al. Criteria used by clinicians to differentiate sinusitis from upper respiratory infections. J Fam Pract 1998; 46:487. (Analisa o diagnóstico diferencial entre gripe e sinusite) Fergunson BJ. Allergic rhinitis: Recognizing signs, symptoms, and triggering allergens. Postgrad Med 1997; 101:110. (Reconhecendo os sinais e sintomas da rinite alérgica)

2) O quadro clínico inicial de inúmeras doenças inclui sintomas como mal estar, astenia, hiporexia, febre, odinofagia, tosse seca e hiperemia das conjuntivas. Como desconfiar que na realidade se trata de um quadro de... ... mononucleose? Quando estes sintomas forem persistentes, durando várias semanas, com a febre atingindo até 40ºC, sendo os linfonodos cervicais simétricos e dolorosos. Adenopatia cervical é comum, dando aspecto de pescoço de touro. Esplenomegalia e petéquias no palato são comuns.

...hepatite viral? Presença de icterícia, além dos sintomas já citados, com fezes claras e urina escura. Piora progressiva da naúsea, fatiga e hiporexia.

...Influenza? Começo súbito dos sintomas com calafrios, mialgia, artralgia, dor ao movimentar os olhos, congestão nasal e rouquidão. Com a diminuição dos sintomas sistêmicos, tornam-se importantes a tosse seca e a coriza, que duram várias semanas.

...dengue? Começo súbito dos sintomas acima, com febre alta, além de rubor de face e dor muscular e articular. Duram no máximo 1 semana. Petéquias naface, no palato mole e nas extremidades, além de sangramento da gengiva indica dengue hemorrágica.

...difteria? O achado mais característico da difteria é a membrana acinzentada, de bordas definidas, firmemente aderida à parede faríngea, que sangra ao se tentar removê-la.



3) Que agentes podem provocar as IVAS? Como tratar as IVAS ? Vírus, no caso da faringites e laringites, como Influenza, adenovírus, rinovírus, coranovírus e herpes simples, e bactérias, como estreptococos b-hemolíticos, pneumococos, Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis. Faz-se tratamento suportivo no caso dos vírus, com hidratação e analgésicos, sendo em alguns casos necessário o anti-viral, e antibioticoterapia no caso das bactérias, sendo a amoxicilina a droga mais usada. Podem ser usadas ainda eritromicina, amoxicilina/clavulanato, sulfa/trimetropim, penicilina benzatina.



4) Quais as complicações das IVAS ? As IVAS têm como complicações mais comuns as disseminações locais, que seriam abcessos em estruturas vizinhas, infecções em estruturas próximas, como a osteomielite frontal a partir da sinusite frontal. Tem como complicações mais graves a meningite aguda a partir de sinusites agudas e otite média aguda ou crônica, e a febre reumática, a partir da faringite estreptocócica.



5) Porque idosos devem receber a vacina contra Influenza? Porque a revacinação é anual? Porque tantos idosos continuam gripando mesmo depois de receber a vacina ? Devido à sua baixa resposta imunológica, todos os idosos acima de 65 anos, assim como outros pacientes imunossuprimidos (HIV positivos ou em tratamento quimioterápico) devem receber a vacina contra Influenza, que deve ser anual, pois a gripe tem, geralmente, um caráter sazonal, atacando principalmente no inverno. Os idosos gripam mesmo depois de receber a vacina devido ao fato de que a vacina é feita a partir de vírus inativados, da cepa epidemiologicamente predominante. Assim, o idoso terá grande proteção, mas não contra todas as cepas de Influenza.



6) Como diferenciar faringite virótica e bacteriana? A faringite virótica apresenta dor de garganta, hiperemia de amígdalas, linfonodos palpáveis. Raramente causa febre ou mal-estar. A faringite bacteriana causa febre e mal-estar. Além de dor de garganta, apresenta dor ao deglutir, edema de amígdalas. Linfonodos também palpáveis. Visita periódica McIsaac WJ et al. Reconsidering sore throats. Part 1: Problems with current clinical practice. Can Fam Physician 1997; 43:485. (4 sinais básicos para a diferenciação)



7) Como tratar a faringite virótica e bacteriana? A faringite virótica é auto-limitada, e, além de observar o paciente, deve-se apenas aconselhar hidratação e prescrever analgésico e antitérmico (este quando necessário). Quando são infecções mais severas, como pelo Influenza, pode-se usar anti-virais, como amantadina e aciclovir. A faringite bacteriana é tratada de acordo com a etiologia suspeitada. Asssim, deve-se primeiro verificar sinais de faringite estreptocócica, com maior incidência e complicações mais graves. Se suspeitada clinicamente, trata-se com uma dose de penicilina benzatina IM, além de penicilina V e eritromicina por 10 dias. Se descartada a possibilidade de infecção por estreptococos, suspeitar de Mycoplasma, e tratar com eritromicina ou tetraciclina, por 10 dias. H. influenzae deve ser suspeitado quando há otite média concomitante e deve ser tratado com ampicilina ou amoxicilina por 10 dias. Visita periódica Kaplan EL. Clinical guidelines for group A streptococcal throat infections. Lancet 1997; 350:899.



8) Como reconhecer suas complicações ? As complicações tanto viróticas quanto bacterianas são principalmente locais. As bacterianas apresentam disseminação para os seios paranasais, ouvido médio ou trato respiratório inferior, além de extensão local como abcesso peritonsilar. As viróticas atingem principalmente o trato respiratório inferior.







3 casos clínicos FMI, 44 anos, acaba de se recuperar de uma IVAS mas queixa-se de rouquidão há cerca de 4 dias. Qual o diagnóstico provável e conduta ? O diagnóstico mais provável é o de laringite virótica. Deve-se aconselhar repouso da voz, hidratação, diminuição das atividades físicas e prescrever analgésico.



ACM, 37 anos, relata que há cerca de 18 horas vem apresentando odinofagia, que no momento está bastante intensa, impedindo a deglutição da saliva. Ao exame encontra-se afebril, com a orofaringe discretamente hiperemiada e sem linfadenomegalias. A laringoscopia indireta revela eritema e edema da epiglote. Qual o diagnóstico provável e a conduta? Epiglotite. Observação e analgésicos. Se houver obstrução de vias aéreas, antibióticos (amoxicilina) e coticóides devem ser administrados para tentar reverter o quadro. Se não houver sucesso no procedimento, deve-se proceder a intubação do paciente.



MTV, 28 anos, nadador, queixa otalgia, otorréia purulenta e prurido no ouvido. Não é possível visualizar a membrana timpânica porque o canal auditivo externo está doloroso, hiperemiado e com edema. RR queixou bastante dor à manipulação do pavilhão auditivo para a realização da otoscopia. Qual o diagnóstico provável, os agentes possivelmente envolvidos e o tratamento ? Otite externa. O agente mais provável é o Pseudomonas aeruginosa. O tratamento consiste no desbridamento do canal auditivo externo e antibioticoterapia oral, com droga antipseudomonas, como ciprofloxacin, 500 mg, 2x/dia.







9) O que é disfunção da trompa de Eustáquio e qual a sua relação com a otite média serosa, otite média aguda e colesteatoma ? A trompa de Eustáquio, ou tuba auditiva, tem como função permitir a passagem de ar entre a nasofaringe e o ouvido médio, igualando a pressão entre eles, permitindo, assim, que o tímpano permaneça livre para vibrar. Sua disfunção é quando há uma obstrução, como por exemplo, numa hipertrofia de adenóide, o que fecha a passagem de ar, deixando dentro do ouvido médio vácuo que predispõe à formação de transudato seroso, caracterizando, assim, a otite média serosa. Com a continuação do processo, ocorre metaplasia da mucosa, que secreta muco (otite média mucóide), o que predispõe à colonização de bactérias, levando a uma otite média aguda. A persistência da obstrução leva a retrações e invaginações epiteliais, formando, assim, um colesteatoma.



10) Como reconhecer e tratar a disfunção da tuba auditiva? O maior indicativo de disfunção da tuba auditiva é a sensação de "aumento da pressão" no ouvido, como quando se muda de pressão repentinamente, num avião, por exemplo. A presença de otite média serosa ou otite média mucóide define a disfunção. Otite média aguda em adultos e colesteatoma são indicativos de disfunção. Descongestionantes e antihistamínicos, se houver congestão nasal, e "exercícios" para a tuba, como a deglutição.



11) Como reconhecer e tratar a otite média serosa? Na otite média serosa, o paciente apresenta diminuição da audição no ouvido afetado, com início recente. Na otoscopia, a membrana timpânica se apresenta retraída, com o cabo da martelo bastante visível, e levemente hiperemiada. O tratamento consiste na desobstrução da tuba auditiva. Se houver congestão nasal, descongestionantes e antihistamínicos, associados a "exercícios" da tuba, como deglutição e manobra de Valsalva. Se estes procedimentos não surtirem efeito, é indicada uma timpanoplastia.



12) Como reconhecer e tratar a otite média aguda? Na otite média aguda, o paciente reclama de dor no ouvido, mas sem apresentar otorréia. Febre pode estar presente. Na otoscopia, encontra-se o tímpano abaulado e hipermiado. O tratamento de escolha é o uso de penicilinas. Nos casos de resistência por parte do H influenzae, pode-se tratar com amoxicilina/clavulanato, sulfa/trimetropim ou cefaclor. Visita periódica Froom J et al. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the international Primary Care Network. BMJ 1997; 315:98.



13) Como reconhecer e tratar o colesteatoma? O principal indício de colesteatoma é a perfuração timpânica ática, perfuração marginal superior. Mas, a presença de obstrução da tuba auditiva e de tecido fibrótico que não acaba com tratamento médico é indicativo de colesteatoma. O tratamento é cirúrgico.



14) Como reconhecer e tratar as complicações da otite média aguda? As possíveis complicações da otite média aguda são a mastoidite, meningite aguda e meningite otogênica. A primeira se apresenta com dor, febre, que se desenvolvem 1 a 2 semanas depois de um episódio de otite média aguda tratada inadequadamente. Pode apresentar drenagem persistente de secreção sanguinolenta através de tímpano perfurado. Na meningite aguda, o paciente apresenta cefaléia e vômitos após 1 ou 2 dias de início da otite média aguda, após disseminação através de anastomoses venosas com a dura-máter. E na otogênica, apresenta os mesmos sintomas após 1 ou 2 semanas, disseminação através de osteíte no processo mastóideo. O tratamento é o mesmo da otite média aguda, só que os antibióticos são administrados parenteral para um maior nível nos locais.





15) Qual a patogênese e microorganismos causadores da sinusite aguda ? Os seios paranasais drenam para o meato médio ou meato superior. Uma obstrução da drenagem dos seios por uma congestão nasal ou rinite alérgica prolongadas, ou mesmo um abcesso dentário, no caso do seio maxilar, leva a um "represamento" da secreção, sendo esta um ótimo meio de cultura para bactérias, ocorrendo, assim, uma infecção dos seios. As principais bactérias responsáveis pelas sinusites são Streptococcus pneumoniae(50%), organismos anaeróbicos derivados do trato respiratório superior(20-30%), H influenzae (10-15%), estreptococos b-hemolíticos (5-7%).



16) Como diferenciar as sinusites frontal, maxilar, esfenoidal e etmoidal ? Além dos estudos radiográficos, que revelarão qual seio paranasal que foi acometido, pode-se distinguir os tipos de sinusite pela clínica apresentada pelo paciente, principalmente, pela localização da dor. O paciente irá referir dor na região das bochechas, na região frontal ou nos ossos nasais mediais à órbita, se a sinusite for maxilar, frontal ou etmoidal, respectivamente. Se a sinusite for esfenoidal, a dor será na região temporal, se diferindo da cefaléia pela persistência prolongada, falta de alívio com analgésicas mais fracos e interferência no sono



17) Como tratar as sinusites? O tratamento da sinusite aguda é através de antibióticos e descongestionantes nasais. Os antibióticos indicados são amoxicilina/clavulanato e amoxicilina, mas eritromicinas mais novas, sulfametoxazol/trimetropim e cefalosporinas podem ser usadas. Descongestionantes nasais tópicos devem ser prescritos por no máximo 1 semana, e os orais podem ser usados por várias semanas. Nas sinusites sub-agudas e crônicas há um predomínio de anaeróbios que são tratados com penicilinas. Visita periódica Fragnam LJ. Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment. J Fam Pract 1998; 58:1795.



18) Como reconhecer e tratar as complicações das sinusites? O paciente que, com o diagnóstico de sinusite, começa a apresentar sintomas inespecíficos como calafrios, febre, vômitos, cefaléia generalizada, alterações da personalidade ou edema periorbital, possivelmente apresenta alguma complicação da sinusite, como osteomielite frontal, periostite orbital ou trombose de seio cavernoso, além de meningite pneumocócica. Para tratamento, inicialmente é necessário a administração de um antibiótico que tenha efeito sistêmico e boa penetrabilidade nos seios paranasais, como a clindamicina IV. Deve-se complementar o tratamento em cada complicação: na osteomielite frontal, remoção das partes do osso frontal atingidas, se o antibiótico não resolver sozinho; no abcesso periorbital, drenagem de pus; heparinização na trombose do seio cavernoso; drenagem neurocirúrgica de abcessos cerebrais, empiemas epi ou subdurais.



19) Você já ouviu um paciente dizer que "tem sinusite"? Possivelmente a afirmação está incorreta. Porque? Porque aproximadamente 90% das sinusites são agudas, ou seja, apresentam quadro agudo de, no máximo, 3 semanas de duração, e que se acaba com o tratamento correto, com antibióticos e descongestionantes. Além disso, quando o paciente tem sinusite crônica, o tratamento correto desta também acaba com a infecção, não sendo, portanto, uma doença incurável.







Caso clínico 1) PBH, 60 anos, asmática desde a infância, com inúmeros episódios de descompensação requerendo internação. Atualmente em uso irregular de aminofilina e salbutamol VO, além de prednisona 10 mg/dia. Nega tabagismo. Refere ter se tornado diabética após início da prednisona há 1 ano. Queixa obstrução nasal, halitose, sensação de peso na face e "pigarro" constante. Ao exame: PA=120x85, TA=38,0º C, fascies cushingóide, taquipnéia leve com tempo expiratório prolongado, restante sem alterações. Quais os diagnósticos desta paciente ? Explique a fisiopatologia deste quadro. Prescreva sua conduta a curto prazo. Quando terminar o GD sobre asma, volte a esta questão e determine a conduta de médio e longo prazos.