Antimicrobianos

Penicilinas 1. Formas de resistência das bactérias contra as penicilinas As penicilinas constituem um grupo grande de antimicrobianos que têm em comum um anel b-lactâmico essencial para sua atividade. Elas agem inibindo a formação da parede celular das bactérias e induzindo a autólise desses microorganismos. A não-formação da parede celular acontece porque as penicilinas ligam-se às PBPs (penicillin binding proteins), que são enzimas sintetizadoras de proteoglicanos da parede celular. Assim, são quatro os principais mecanismos de resistência bacteriana às penicilinas: a) Produção de b-lactamases b) Afinidade diminuída às PBPs c) Impermeabilidade da parede celular às penicilinas; d) Falha no mecanismo de autólise 2. Formas para administração parenteral e oral, farmacocinética, uso de probenescide, insuficiência renal aguda e crônica. Penicilina Forma administração Absorção oral Meia Vida (h) Ligação a proteína Excreção Ajustar dose em I.R.? Penicilina G i.m, i.v - 0,5 45-68% Renal Sim Penicilina V Oral 60-73% 0,5 75-89% Renal Sim Ampicilina Oral, i.m, i.v 30-55% 0,7-1,4 15-25% Renal Sim Ampicilina + sulbactam i.m., i.v - 0,7-1,4 15-25% Renal Sim Amoxicilina Oral 75-90% 0,7-1,4 17-20% Renal Sim Amoxicilina + clavulanato Oral 75-90% 0,7-1,4 17-20% Renal Sim Oxacilina Oral, i.m, i.v. 30-35% 0,3-0,9 89-94% Hepática Ajuste mínimo Ticarcilina i.m., i.v. - 1,2 50-60% Renal Sim Piperacilina i.m., i.v. - 1,85 15-20% Renal, parc. Hepática Ajuste mínimo A excreção das penicilinas é predominantemente renal (10% através da filtração glomerular e 90% por secreção tubular). O probenescide (10mg/kg de 6/6h) bloqueia parcialmente a secreção tubular, elevando os níveis sistêmicos de penicilina.

3. Espectro antimicrobiano Penicilinas Naturais (G, V): mais ativas contra microorganismos gram positivos e menos contra gram negativos. Pneumococos susceptíveis, estreptococcos, meningococos, gonococos e estafilicococos, Treponema pallidum e outras espiroquetas, Bacillus anthracis, clostridíos, actinomicetos. São sensíveis a b-lactamases. Aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxicilina): Têm o espectro das penicilinas naturais só que estendido para bastonetes gram negativos, como Proteus mirabilis, Listeria, Haemophilus influenzae e Enterococcus faecalis. A E.coli, Shigella, Salmonella e N.gonorrheae já foram sensíveis às aminopenicilinas, mas não o são mais, devido ao desenvolvimento de resistência. As aminopenicilinas também são sensíveis à b-lactamases. Carboxipenicilinas (Ticarcilina e Carbenicilina): possuem o espectro das aminopenicilinas estendido para Proteus indole-positivos, Enterobacter, Providencia, Morganella e algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Ureidopenicilinas (Piperacilina, Mezlocilina e Azlocilina): Têm o espectro da ticarcilina estendido para atuar bem contra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Klebsiella.

4. Como tratar ? - Faringites e infecções da pele e tecidos moles de pequena gravidade: Penicilina V 500mg, VO, QID, por 10 dias ou Penicilina Benzatina 1.200.000U - Faringite por estreptococos do Grupo A (e a profilaxia): Penicilina V 500mg , VO, QID, por 10 dias ou Penicilina Benzatina 1.200.000U. Profilaxia: Penicilina Benzatina 1.200.000U em intervalos de 3-4 semanas - Sífilis primária, secundária, latente e terciária ( e do SNC): Primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração: Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades ou doxiciclina 100mg BID por 14 dias Latente com mais de um ano de duração ou cardiovascular: Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM, uma vez por semana, durante 3 semanas. Neurosífilis: Penicilina G aquosa 12-24 milhões de unidade /dia IV (4/4h) por 10 a 14 dias - Meningites: Meningite por meningococo ou pneumococo: Cefotaxime 2-3g IV 6/6h ou cefotriaxone 2g IV 12/12h (7 a 14 dias) Meningite (meningococo ou pneumococo + Listeria ou BGN): Cefotaxime ou cefotriaxone + Ampicilina 2g IV 4/4h (14 a 21 dias) - Pneumonia por pneumococo: Penicilina V 500mg TID, Amoxicilina 500mg TID, Eritromicina 0,5g QID, Azitromicina 500mg no dia 1 e 250mg dias 2-5. 5. Para onde se estende o espectro das penicilinas de espectro aumentado ? - Aminopenicilinas, carboxi e ureidopenicilinas

6. Quando prescrever ampicilina e amoxacilina para pacientes de ambulatório ? A ampicilina e amoxicilina são indicadas para infecções comunitárias sem maiores complicações, como otite média aguda, sinusite aguda (IVAS em geral) e bronquite. A amoxicilina também tem indicação para a prevenção de endocardite bacteriana e infecções do trato urinário causadas por Enterobacteriaceae sensíveis. Outras: pneumonia, infecções de vias biliares a abdominais (amoxicilina + clavulanato).

7. Como prescrever ampicilina e amoxacilina para pacientes de ambulatório ? A ampicilina é prescrita na dose de 15-50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas diárias. A amoxicilina é prescrita na dosagem de 25-100mg/kg/dia (geralmente cápsulas de 250 ou 500mg 3 vezes ao dia). O paciente deve ser alertado para a diminuição da absorção da ampicilina quando administrada perto de refeições. 8. Quando a menor absorção da ampicilina (em relação à amoxacilina) pode ser vantajosa? Essa menor absorção seria vantajosa para o tratamento de enterites causadas por Salmonella e Shigella, pois uma maior quantidade de droga estaria disponível na luz intestinal. Mas devido ao aumento da resistência bacteriana, a ampicilina se mostra pouco eficaz contra algumas cepas desses microorganismos . 9. Cite exemplos de associação de inibidores de beta-lactamase e penicilinas Amoxicilina + ácido clavulânico, Ticarcilina + ácido clavulânico, Ampicilina + sulbactam, Piperacilina + tazobactam

10. Para que associar inibidores de beta-lactamase às penicilinas ? Como já foi descrito, o principal mecanismo de resistência bacteriana às penicilinas é a produção de b-lactamases. Substâncias que inativassem essas enzimas foram idealizadas para estender o espectro de penicilinas já existentes. Os inibidores de b-lactamases atuam ligando-se irreversivelmente à b-lactamase bacteriana e em menor grau, às PBPs.

11. Quais são as penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase? As penicilinases são enzimas produzidas principalmente por estafilococos, que abrem o anel b-lactâmico e inativam as penicilinas. As penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase são Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina e naficilina.

12. Quando usar e quando não usar as penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase ? As penicilinas resistentes à penicilinase devem ser usadas em infecções por estafilococos (geralmente S.aureus) de apresentação atípica ou grave. Não devem ser usadas em outras situações, pois seu espectro para outras bactérias gram positivas e gram negativas é diminuído em relação às penicilinas naturais.

13. O que fazer diante de um paciente que menciona ser alérgico à penicilina ? A sensibilização à penicilina ocorre proporcionalmente à dose recebida e à duração do tratamento no passado. A história de reação alérgica prévia à penicilina por parte do paciente não deve ser supervalorizada. Apenas ¼ dos pacientes que relatam tal história apresentam alguma reação alérgica quando a droga é administrada. É contraindicação formal ao uso de penicilinas a história prévia de reação alérgica grave à droga (anafilaxia - 4 casos p/ cada 100000 tratamentos). Nesse caso, deve-se utilizar outro antimicrobiano. Se a indicação do uso de penicilina for muito forte pode-se tentar fazer a dessensibilização. História de reação alérgica moderada (rash) não contraindica a penicilina, mas seu uso fica a critério do médico.

14. Paciente tratando faringite com ampicilina apresenta um rash cutâneo. O que fazer? A ampicilina produz rashes mais freqüentemente que as outras penicilinas, mas muitas das vezes esse rash não tem origem alérgica. O rash não-alérgico da ampicilina geralmente aparece depois de 3 a 4 dias de tratamento. É um rash maculopapular, mais comum em pacientes com comorbidade de origem viral (Epstein-Barr principalmente) e que se resolve espontaneamente com a manutenção do tratamento. Cefalosporinas 15. Como varia o espectro de cobertura dentre as diversas gerações ? As cefalosporinas são classificadas em gerações de acordo com o espectro bacteriano. Cefalosporinas de 1a geração têm boa atividade contra aeróbios gram positivos e agentes gram negativos comunitários (Proteus mirabilis, E.coli, Klebsiella). As de 2a geração têm o espectro ligeiramente estendido para bactérias gram-negativas e alguns anaeróbios. As cefalosporinas de 3a geração têm o espectro diminuído para gram positivos mas muito aumentado contra quase todos os gram negativos (exceto enterobacter e citrobacter). A cefalosporina de 4a geração, o cefepime, tem o espectro das de 3a geração (um pouco melhorado para gram positivos) e é muito resistente à degradação por b-lactamases.

16. Quais as principais vantagens e desvantagens das cefalosporinas ? As cefalosporinas possuem toxicidade muito baixa, um espectro de ação relativamente alto, já são usadas a várias décadas com extrema segurança e existem em várias formas de apresentação. As desvantagens são: desenvolvimento de resistência bacteriana, dosagem, em geral, de 3 a 4 vezes/dia, ação limitada contra alguns microorganismos (Listerias, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e B. fragilis) e reação alérgica cruzada com penicilinas.

17. Quando usar cefalosporinas de primeira geração ? Infecções do trato urinário em pacientes alérgicos a sulfonamidas, infecções leves de pele e tecidos moles (celulites, abcessos), antibioticoprofilaxia cirúrgica e pneumonias comunitárias. 18. Quando usar cefalosporinas de segunda geração ? No tratamento de otite média aguda e sinusite em pacientes com resposta alérgica moderada à ampicilina ou amoxicilina ou que não responderam ao tratamento com essas drogas. A cefoxitina e o cefotetan podem ser usados contra o Bacterioides fragilis no tratamento de infeções anaeróbias mistas (peritonite, diverticulite) que não envolvam risco de vida e na profilaxia em cirurgias colorretais, histerectomia e apendicectomia

19. Quando usar cefalosporinas de terceira geração ? A principal indicação é o tratamento de infecções graves por gram-negativos, comunitárias ou nosocomiais. As cefalosporinas de 3a geração são as únicas que penetram no LCR, podendo ser usadas no tratamento de meningites por pneumococos susceptíveis, meningococos, H. influenzae e bastonetes gram negativos. O ceftazidime é usado no tratamento empírico do neutropênico febril (NEU < 1000mm3 e pico febril isolado de 38,3oC ou 2 de 38oC ® 40-60% dos pacientes estão infectados) e infecções nosocomiais causadas por P. aeruginosa. Neisseria gonorrheae resistentes a penicilinas podem ser tratadas com essas drogas (mas a coinfecção por Chlamydia trachomatis não é tratada). Endocardite bacteriana por S. viridans susceptíveis ou S. bovis. Monobactans 20. Quem são ? O único monobactam no mercado é o Aztreonam.

21. Qual a cobertura ? É um composto sintético altamente eficaz contra microorganismos gram-negativos (espectro semelhante ao ceftazidime), mas não tem cobertura contra gram-positivos.

22. Quando utilizar ? Seu uso é limitado, pois as cefalosporinas de 3a geração têm espectro semelhante contra gram negativos e atuam contra gram-positivos. Geralmente é usado em combinação com outros agentes, com a função de atuar contra gram-negativos em infecções graves (infecções pélvicas, peritonite, neutropenia febril, pneumonias). Carbapenens 23. Quem são ? Imipenem e Meropenem

24. Qual a cobertura ? O imipenem e o meropenem têm espectro de ação muito amplo, que inclui a maioria dos bastonetes gram negativos (inclusive P.aeruginosa), bactérias gram positivas (exceto estafilos MARSA) e anaeróbios. São altamente resistentes a b-lactamases.

25. Quando utilizar ? Não devem ser usados como terapia inicial a não ser que o microorganismo seja sabidamente multiresistente a outras drogas e sensível aos carbapenens. Pacientes hospitalizados por longos períodos podem receber tais drogas empiricamente até o resultado da cultura. Também usados na neutropenia febril e infecções mistas graves (peritonite, inf. Pélvicas) associados a cefalosporina de 3a geração ou aminoglicosídeos. Macrolídeos 26. Das preparações de eritromicina, qual deve ser evitada ? Porque ? O estolato de eritromicina deve ser evitado, pois pode levar a hepatite colestática aguda (febre + icterícia + disf. Hepática), provavelmente através de uma reação de hiperssenssibilidade.

27. Em que situações a eritromicina é a droga de escolha ? Qual a dosagem habitual ? É a droga de escolha para infecções causadas por Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, Corynebacterium (difteria e bacteremia) e Chlamydia. A dose habitual é de 250-500mg de 6/6 horas. Podem ser usadas em infecções estafilocócicas e pneumocócicas, mas a resistência tem aumentado.

28. Que interações medicamentosas devemos controlar ao utilizar a eritromicina ? A eritromicina pode potencializar os efeitos de anticoagulantes orais, da digoxina teofilinas, de alguns antihistamínicos e da ciclosporina, pois inibe o citocromo P450.

29. Quais os efeitos colaterais mais comuns ? Náuseas, vômitos e diarréia podem ocorrer após a administração oral. Queda reversível na acuidade auditiva ocorre quando doses elevadas (> 4g/dia) são administradas a pacientes com baixa da função renal ou hepática. Eritromicina IV pode prolongar o intervalo QT e causar torsade de pointes (mais em mulheres). Azalídeos 30. Quais são os azalídeos ? Com que droga(s) são estruturalmente relacionados ? Os azalídeos são: azitromicina, claritromicina e diritromicina. Estão relacionados estruturalmente com a eritromicina.

31. Qual o seu espectro de cobertura ? Streptococcus pneumoniae, estreptococos do grupo A e viridans, Moraxella catarrhalis, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e H. influenzae. São também ativos contra Chlamydia trachomatis, N.gonorrhoeae, Ureaplasma e H. ducreyi e alguns patógenos não usuais (micobactérias atípicas, Toxoplasma gondii, H. pylori, Campilobacter jejuni e Borrelia burgdorferi).

32. Quais as vantagens e desvantagens em relação à eritromicina ? São menos ácido-lábeis, penetram melhor nos tecidos, têm meia-vida longa e mantêm níveis tissulares ótimos por vários dias. Desvantagem: custo elevado.

33. Este grupo é adequado para o tratamento de pneumonias comunitárias ? Porque ? Sim, porque seu espectro de atividade cobre os patógenos típicos causadores de pneumonia comunitária, assim como os atípicos (terapia empírica). No entanto, bactérias resistentes à penicilina geralmente também são resistentes aos azalídeos.

34. Este grupo é adequado para o tratamento das uretrites ? Porque ? É adequado porque a Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum, a Neisseria gonorrhoeae são sensíveis aos azalídeos, em especial à azitromicina.

35. Em geral, durante quantos dias os azalídeos são utilizados ? Porque ? E as doses ? Os azalídeos são usados, em geral (dependendo da infecção), por 3 a 5 dias. Isso é possível porque essas drogas têm uma meia vida longa (3-5h p/ claritromicina e 10-40h p/ azitromicina), mantendo níveis tissulares por tempo mais prolongado. A dose usual é de 1500mg/tratamento: 500mg/dia por 3 dias ou 500mg no primeiro dia e 250 nos dias restante, por 5 dias.

36. Uretrite não gonocócica: doxiciclina 7 dias ou azitromicina 1 dia ? O tratamento padrão é com a doxicilcina (3mg/kg/dia por 7 dias). Já foi provado que uma dose única diária de 1g de azitromicina tem eficácia clínica comparável. O fator favorável à azitromicina seria a maior aderência ao tratamento. O fator desfavorável ao seu uso seria o alto custo: R$26,00 contra R$12,00 da doxiciclina (Dez/98). Grupo da tetraciclina 37. Que drogas compõe este grupo ? Qual a dosagem habitual ? Tetraciclina, doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina. A dose habitual de tetraciclina é de 250-500mg QID. A doxiciclina e a minociclina são administradas em doses de 100mg BID.

38. Que alimentos reduzem a absorção intestinal das tetraciclinas ? Leite, hidróxido de alumínio, suplementos de ferro e substâncias com cátions Ca e Mg. Esses alimentos devem ser ingeridos horas antes ou horas depois da administração da tetraciclina.

39. Em que situações as tetraciclinas são as drogas de escolha ? Pneumonia atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, psittacosis); Infecções genitais por Chlamydia trachomatis (uretrite não-gonocócica, DIP, linfogranuloma venéreo) ou granuloma inguinal; Ricketsioses (Rocky mountain fever, tifo endêmico e epidêmico, febre Q); Brucelose (combinada com rifampicina ou estreptomicina); Doença de Lyme; Ehrlichiose; Borrelia recurrentis; Cólera; H.pylori (em combinação com salicilato de bismuto e metronidazol ou claritromicina)

40. Na doença inflamatória pélvica, porque associar doxiciclina à cefoxitina ? Na DIP pode haver colonização por organismos anaeróbios, principalmente o Bacterioides fragilis. O uso concomitante de cefoxitina , uma cefalosporina de 2a geração, visa a eliminação desse microorganismo.

41. Este grupo é adequado para o tratamento de pneumonias comunitárias ? Porque ? Apesar de eficazes contra o H. Influenzae e pneumonias atípicas, as tetraciclinas têm, hoje em dia, sua ação reduzida contra pneumococos (resistência). Portanto, não são mais consideradas adequadas em pneumonias comunitárias.

42. Quais os efeitos colaterais e contra-indicações mais importantes deste grupo ? Porque? Efeitos colaterais: diarréia, náuseas, vômitos e anorexia; descoloração, deformidade e inibição do crescimento de dentes e ossos; necrose aguda do fígado em grávidas ou pacientes com queda da função renal; ulceração esofágica por doxicilina; fotossensibilidade; vertigens, pigmentação da mucosa oral e sind. Lúpus-like com o uso de minociclina; pseudotumor cerebral. Contraindicações: Mulheres grávidas e crianças menores de 6 anos, devido à ação inibitória das tetraciclinas no crescimento de ossos. Cloranfenicol 43. Quais as indicações desta droga ? Infecção do sistema nervoso central por meningococos, H.influenzae ou pneumococo em pacientes com história de anafilaxia a b-lactâmicos; infecção mista anaeróbia no SNC (abcesso cerebral); como alternativa às tetraciclinas em ricketsioses (principalmente em mulheres grávidas); tratamento de enterococos resistentes à vancomicina.

44. Quais os efeitos colaterais sobre o sistema hematopoiético ? A supressão da medula óssea, manifestada por anemia, trombocitopenia e leucopenia é comum durante o tratamento com cloranfenicol. Esse efeito é dose dependente e reversível. O efeito colateral mais grave é a anemia aplásica, que pode aparecer semanas a meses após o término do tratamento, não é dose relacionada e geralmente é fatal. Ocorre em 1:40000 a 1:25000 casos.

45. Quais as interações medicamentosas desta droga ? O cloranfenicol inibe algumas enzimas microssomais hepáticas, prolongando a meia -vida da tolbutamida, clorpropamida, fenitoína, ciclofosfamida e warfarin. Aminoglicosídeos 46. Qual é a utilidade da estreptomicina, neomicina, tobramicina e espectinomicina ? A estreptomicina é bactericida para gram-positivo e gram-negativos. Hoje, devido à grande resistência, seu uso está limitado ao tratamento da peste bubônica, endocardite por Enterococcus faecalis ou Streptococcus viridans (junto com penicilina ou vancomicina), tuberculose grave em fase ativa (se outra droga não puder ser usada) e brucelose (c/ tetraciclina). A neomicina só tem uso tópico, devido à enorme toxicidade sistêmica. É usada na forma de pomadas ou soluções aplicadas em lesões superficiais de pele infectadas (estafilococos e gram-negativos) ou no preparo cirúrgico do TGI a fim de reduzir a flora aeróbia. A tobramicina é usada contra Pseudomonas resistentes a gentamicina e em pacientes com fibrose cística (via aerossol), diminuindo a colonização pulmonar também por Pseudomonas. A espectinomicina só é usada em gonorréia urogenital ou anorretal não complicadas em pessoas com hiperssensibilidade a penicilinas e que não toleram as fluorquinolonas.











47. Amicacina x gentamicina: absorção, excreção, toxicidade, cobertura, indicações. Indicações Cobertura Toxicidade Excreção Gentamicina Infecções graves causadas por BGNs e P. aeruginosa, tratamento da endocardite (várias associações) e brucelose Estafilococos (moderadamente), gram-negativos aeróbios. Ototóxicas (vestibular e auditiva, irreversível) Nefrotoxicidade (acúmulo nos túbulos proximais; reversível) Filtração glomerular Amicacina Microorganismos gentamicina-resistentes, Nocardia, M. avium e M. fortuitum. Estafilococos (moderadamente), gram-negativos aeróbios, micobactérias. Incluindo aqueles resistentes a outros aminoglicosídeos Uso parenteral exclusivo (IM ou IV).

48. É válido associar cefalotina e amicacina em um caso de pneumonia nosocomial ? Não há nenhuma indicação para o uso de cefalotina, uma cefalosporina de 1a geração, no tratamento de pneumonia nosocomial. O uso de aminoglicosídeos em pneumonia nosocomial é feito em pacientes com pneumonia grave, de início tardio (³5 dias hospitaliz.) ou associada à vent. mecânica, acrescentando-se uma penicilina antipseudomonas ou uma cefalosporina antipseudomonas ou imipenem.

49. Quando não utilizar amicacina e gentamicina em dose única diária ? A dose única diária de aminoglicosídeos reduz a nefro e ototoxicidades sem alterar o efeito antibacteriano. Esse regime não deve ser adotado em casos de endocardite bacteriana (com múltiplas doses o tratamento foi superior em animais), grávidas, crianças, insuficiência renal grave, em pacientes neutropênicos (exceto se b-lactâmico associado) e no tratamento de infecção por P. aeruginosa.

50. Sua avó (82 a,57 k,cr.=0,8) está com pielonefrite aguda e sem dinheiro. Como tratar ? Tratamento para pielonefrite aguda Ampicilina 1g 6/6h e gentamicina 1mg/kg 8/8h Tratamento hospitalar, IV, por 24 horas ® ambulatorial R$24 + tto ambulatorial Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$46 Ciprofloxacin 750mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$275 Ofloxacin 200-300mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$210

51. Como aumentar a segurança deste tratamento ? Ajustando a dose da medicação para o clearance da paciente: Para ajustar o valor para mulheres deve-se multiplicar o resultado por 0,85. O clearance estimado para a paciente é de 48ml/min. Como o valor é baixo, a dosagem das medicações devem ser ajustadas. A gentamicina deve ser usada de 24/24h, e o SMZ-TMP de 24/24h. Miscelânea 52. Indicações: polimixina, bacitracina, nitrofurantoína, ac. nalidíxico, mupirocina. Polimixina: polipeptídeo bactericida contra a maioria dos bacilos gram negativos aeróbios (inclui Pseudomonas). Altamente ototóxico e nefrotóxico. Uso sistêmico apenas em infecções multiresistentes. Uso tópico (eficácia duvidosa) em superfícies infectadas, cavidade pleural, articulações e oftalmologia. Bacitracina: polipeptídeo seletivo contra bactérias gram-positivas, nefrotóxico se administrado sistemicamente. Aplicação tópica, combinado com polimixina ou neomicina. Usado via oral para colite pseudomembranosa (C.difficile). Nitrofurantoína: exerce efeito antimicrobiano no trato urinário, sem ação sistêmica. Usado no tratamento e prevenção de ITU (E.coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus). Ac. Nalidíxico: ação semelhante à da nitrofurantoína. Na verdade é a primeira quinolona. Mupirocina: antibiótico natural produzido pela P.fluorescens, ativo contra cocos gram-positivos, incluindo S.aureus MRSA. Usada para eliminar o estado de portador de S.aureus em vias nasais (aplicação tópica BID por 5 dias nas narinas). Usado contra impetigo.

53. Quais as semelhanças e diferenças entre clindamicina e metronidazol? A clindamicina é ativa contra microorganismos gram positivos (estreptococos, S.aureus não MRSA), funcionando como uma alternativa à penicilina. Também é ativa contra a maioria dos anaeróbios (bacterioides, prevotella, clostridium, etc.), mas como já foi detectada resistência bacteriana, não deve ser usada em situações de risco de vida. Tem como efeito colateral a colite pseudomembranosa, pois seleciona o C. difficile ao eliminar outros anaeróbios. O metronidazol é uma droga antiprotozoário que tem efeito marcante contra bacilos anaeróbios gram negativos (bacterioides, prevotella, fusobacterium) e clostrídios. Além de ser usado na amebíase e giardíase, é empregado na vaginite por tricomonas, vaginoses bacterianas, preparo cirúrgico do intestino, abcesso cerebral, tto H. Pylori e no tratamento da colite pseudomembranosa causada pelo C.difficile.

54. Porque é tão temido o surgimento de cepas resistentes à vancomicina? A vancomicina era até pouco tempo atrás o único antibiótico de eficácia elevada contra S.aureus e S.epidermidis resistentes à meticilina. Sulfonamidas e drogas anti-folato 55. Estas drogas tem efeito sinérgico? Qual? Cite a utilidade de algumas associações. As sulfonamidas são análogos do ácido paraaminobenzóico (PABA), um dos substratos bacterianos para a formação de ácido fólico. A sulfonamida inibe competitivamente a enzima que transforma o PABA em ácido dihidrofólico. O trimetoprim impede o metabolismo do ácido dihidrofólico em tetrahidrofólico, essencial para a síntese de purinas, timidinas e DNA. Esses compostos têm afinidade muito maior pelas enzimas bacterianas que pelas de mamíferos, por isso não afetam o metabolismo do ácido fólico humano. A ingestão de folato na dieta torna o problema ainda menor. 56. Um médico receitou "a double-strength SMZ-TMP tablet twice daily". O que fazer? O SMZ-TMP vem em combinação de 1 parte de trimetropim com 5 de sulfametoxazol. A dosagem habitual é de 400mg SMZ/80mg TMP. O "double-strength tablet" seria o comprimido com 800mg SMZ/160mg TMP. Se só o comprimido simples estiver disponível, basta tomar 2 simples ao invés de 1 "double strenght".

57. Em que situações esta associação está bem indicada ? Primeiros episódios de ITU, ITU crônica, exacerbação de bronquite crônica, shigelose, otite média aguda, pneumonia por Pneumocistis carinii (e profilaxia em imunocomprometidos), Nocardiose.

58. Quais as indicações da associação SMZ-TMP no paciente com AIDS ? Tratamento e profilaxia da pneumonia por Pneumocistis carinii

Quinolonas 59. Este grupo é adequado para o tratamento de pneumonias comunitárias? Porque? Sim. Apesar das quinolonas antigas (ciprofloxacin, norfloxacin) não terem ação contra o S. pneumoniae, as novas quinolonas (levofloxacin, grepafloxacin e trovafloxacin) demonstram atividade contra esse agente (inclusive os resistentes a penicilinas). Também atuam contra bacilos aeróbios gram negativos (Legionella, Branhamella e Haemophilus) e Chlamydia. O uso desses agentes ainda está limitado à ocasiões nas quais os outros antimicrobianos não puderam ser utilizados ou não resultaram em melhora do tratamento.

60. Quando utilizar o ciprofloxacin no tratamento do S. aureus resistente à meticilina? O ciprofloxacin é ativo contra o S.aureus, incluindo 50% das cepas MRSA. Devido ao aparecimento recente de cepas resistentes, seu uso como monoterapia está bastante limitado. 61. Que alimentos reduzem a absorção intestinal das quinolonas? O que fazer? A absorção é diminuída quando administrada com alimentos que contém Fe, Ca e outros cátions multivalentes.

62. Prescreva 4 quinolonas diferentes para o tratamento de uma infecção do trato urinário. Cistite aguda Ciprofloxacin 250-500mg 12/12h, por 3 dias Norfloxacin 400mg 12/12h, por 3 dias Ofloxacin 200mg 12/12h, por 3 dias Levofloxacin 500mg/dia, por 3 dias

63. Em que outras situações utilizar as quinolonas? Prostatite, Infecções de ossos e articulações, infecções do trato respiratório (inclusive sinusites), profilaxia para pacientes neutropênicos, uretrite não-gonocócica e gonocócica, lesões de pele e partes moles, enterites (Salmonella, Shigella, E.coli).