Asma Cerca de uma em cada 20 pessoas sofrem de asma. Asma não é bronquite e não é causada pelo broncoespasmo, secreção e edema da vias aéreas inferiores. A asma não é diagnosticada pela presença de sibilos e nem deve ser tratada com aminofilina e salbutamol. O manejo da asma pelo clínico requer uma compreensão clara do significado do fluxo expiratório forçado a 25% da capacidade vital forçada e do papel dos leucotrienos na gênese da resposta inflamatória. O aluno que responder as perguntas deste estudo dirigido não vai se assustar tanto ao ler de novo este parágrafo inicial.

Visita periódica - Para uma visão ampla e atualizada do tema: The 1997 asthma management guidelines and therapeutic issues relating to the treatment of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. Chest 1999; 115:210. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Report Panel 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institutes of Health, Pub No. 97-4051, Bethesda, MD, 1997.

Estudo dirigido 1) Assinale dentre as abaixo a melhor definição para a asma a) Distúrbio agudo das vias aéreas provocado pelo espasmo da musculatura brônquica associado a edema e secreção, que dificulta a inspiração do ar. b) Distúrbio agudo das vias aéreas provocado pelo espasmo da musculatura brônquica associado a edema e secreção, que dificulta a expiração do ar. c) Distúrbio subagudo provocado pela inflamação das vias aéreas que dificulta a inspiração do ar. d) Distúrbio subagudo provocado pela inflamação das vias aéreas que dificulta a expiração do ar. e) Um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas que dificulta a respiração. 2) Dentre as 5 afirmações acima, qual é a mais incorreta? Porque? Letra A. A asma é um distúrbio crônico provocado pela inflamação das vias aéreas que dificulta tanto a inspiração quanto a expiração de ar, mas principalmente a expiração. 3) Dentre as características histopatológicas abaixo, assinale com um "X" aquelas consideradas típicas da asma (cuidado desta vez...) 4 Descamação do epitélio brônquico 4 Hipertrofia das glândulas mucosas 4 Deposição de colágeno na membrana basal do epitélio respiratório 4 Obstrução de pequenas vias aéreas com tampões de muco 4 Edema do epitélio respiratório Destruição das paredes dos espaços aéreos distais 4 Infiltração de eosinófilos, linfócitos e neutrófilos Alargamento irreversível dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal 4 Ativação dos mastócitos 4 Hipersensibilidade das vias aéreas 4 Hipertrofia da musculatura lisa dos bronquíolos 4 Limitação reversível do fluxo aéreo 4) Os dois "estranhos" que você identificou acima são característicos de outra doença. Qual? O quadro de asma pode levar ao desenvolvimento desta doença? Enfisema pulmonar. Essa evolução não é comum mas é possível nos casos com infecções de repetição ou com aspergilose pulmonar crônica. Além disso, é comum a concomitância de DPO, principalmente por tabagismo, com asma. 5) Cite alguns alergênos aéreos que podem induzir a asma. Fumaça de cigarro, perfumes, polén, poeira, ácaros, fungos, fumaça causada pela queima de madeira, alergênos ocupacionais, poeira.

6) Agora cite as recomendações de controle ambiental que devemos fazer a todos os portadores de asma induzida por alergênos aéreos. Alergênos - reduzir ou eliminar a exposição a alergenos aos quais o paciente é sensível, como: pêlo de animais, remover o animal da casa ou, no mínimo, manter o animal fora do quarto do paciente; ácaros, manter sempre o colchão e o travesseiro forrados. Esses forros devem ser lavados semanalmente. Lavar também os lençóis e cobertores semanalmente, se possível deve-se tentar deduzir a umidade do ar para menos de 50%, remoção de carpetes e tapetes, evitar dormir ou deitar na mobília da casa; baratas, extinguir as baratas da casa com armadilhas e não deixar lixo ou comida expostos; pólens e fungos do meio ambiente, paciente deve permanecer dentro de casa nos período da tarde para evitar exposição; fungos domésticos, concertar todos os vazamentos associados com o crescimento dos fungos e limpar as superfícies infestadas. Considerar a redução do umidade do ar para menos de 50%; fumaça de cigarros, o paciente deve ser induzido a parar de fumar e as pessoas a sua volta avisadas para que fumem fora de casa. Considerar medidas de restrição do fumo no local de trabalho. 7) Cite outros fatores desencadeantes de asma e medidas de controle para evitá-los. Fatores desencadeantes Medidas de controle Refluxo gastrointestinal Tratamento farmacológico apropriado Sulfitos Evitar o uso de tomates em conserva, camarão, frutas desidratadas, cerveja ou vinho na dieta b-bloqueadores, aspirina Evitar estes medicamentos Alergênos de baratas Eliminação do inseto Infecções Vacinação contra influenza e medidas de prevenção de IVAS Rinite alérgica Profilaxia com cromoglicato ou nedocromil Animais domésticos Eliminação do animal Sinusites Tratamento adequado com antibióticos Exposição a substâncias no trabalho Mudar de função, melhorar ventilação, EPI. 8) Conclusão: um paciente com asma persistente, com má resposta ao tratamento, deveria ser investigado em relação a que tipo de problemas? Deverá ser considerada a asma induzida por alergênos aéreos. Uma reação alérgica nas vias aéreas causada pela exposição natural a alergênos leva a um aumento da atividade inflamatória, um aumento da hiper-responsividade da via aérea e um aumento de eosinófilos no lavado brônquico. Consequentemente, pioram os sintomas da asma e há um declínio da função respiratória. 9) Descreva o quadro clínico de 3 pacientes com asma: Célio, Itamar e Newton. O primeiro com asma tão leve que ficou surpreso ao ser informado, durante a consulta, que você gostaria de pedir uma espirometria para confirmar o diagnóstico. O segundo com asma moderada, sempre que vai a trabalho em Brasília. O terceiro compareceu quase falecendo em um serviço de urgência do SUS. Célio: sintomas - (chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse)- nenhum ou [ 2 vezes por semana ou apenas no exercício; atividades - em geral normais, sem perda de mais do que um dia ocasional de trabalho; crises - durando [ um dia/mês controladas com broncodilatadores e sem idas à emergência; sono - em geral normal, ou interrompido por asma [ duas vezes/mês. Itamar: sintomas - mais de duas vezes por semana, mas não contínuos; atividades - prejudicadas por algumas faltas ao trabalho; sintomas com exercícios moderados, como subir escadas; crises - com duração mais de um dia/mês mas não requerendo cursos repetidos de corticóides sistêmicos para controle ou internações; sono - sintomas noturnos comuns, sono interrompido por asma menos do que duas vezes por semana. Newton: sintomas contínuos; atividades usuais prejudicadas, com falta freqüente ao trabalho, sintomas com exercícios leves como andar no plano; crises com risco de vida , necessitando de internações ou cursos freqüentes de corticóides sistêmicos; sono - sintomas noturnos freqüentes, sono interrompido por asma duas ou mais vezes por semana. Uso de de bronquodilatadores (bd) 2 ou mais vezes ao dia para alívio dos sintomas. Uso contínuo de conticóides por via oral ou parenteral. 10) Comente esta frase: "Nem sempre onde há asma há sibilos; nem sempre onde há sibilos há asma". A frase é correta. A asma pode se apresentar sem sibilos em fases de calmaria ou em pacientes com asma leve assintomáticos. Ela é fácil de ser diagnosticada no paciente jovem sem comorbidades que apresenta episódios de obstrução respiratória e eosinofilia sangüínea. A resposta rápida ao broncodilatador fecha o diagnóstico. Em caso de dúvida, testes provocativos com broncoconstritores e ar frio e seco devem ser realizados. Na falta de hiper-responsividade da via aérea, deve-se pensar em bronquiolite aguda, aspiração de corpo estranho, estenose bronquial, insuficiência cardíaca, bronquite crônica, fibrose cística.

11) Qual o valor da radiografia de tórax na abordagem do paciente com asma? A radiografia de tórax é na maioria das vezes normal. Na asma grave podemos encontrar hiperinsuflução (depressão do cúpula diafragmática). Complicações como pneumomediastino ou pneumotórax também podem ser visualizadas. A radiografia torácica será necessária apenas nos casos que necessitem internação hospitalar. 12) Como deverá estar a gasometria de Célio, Itamar (em Brasília) e Newton? PH PaO2 PaCO2 Diagnóstico e explicação Exemplo ¯ « ­ Acidose metabólica pois trata-se de um diabético descompensado produzindo cetoácidos. Célio « « « Gasometria sem alterações. Função pulmonar normal (não há indicação de gasometria) Itamar ­ ¯ ¯ Alcalose respiratória causada por hiperventilação Newton « ¯ ¯ « Alcalose respiratória compensada por retenção renal de ácido e perda de bicarbonato (grave) 3) Preencha o quadro em relação aos parâmetros da espirometria: Medida Abrev. Definição V/F Unid. Asma Capacidade vital forçada CVF Volume expirado após inspiração máxima V Litros (L) N ou ¯ Volume expiratório forçado em 1 Seg. VEF 1 Volume expirado no 1º Seg. quando se vai determinar a CVF V L ¯ Índice de Tiffenneau VEF1/CVF Indica o grau de obstrução da via aérea V % ¯ Peak-flow (pico expiratório forçado) PEF Maior velocidade da eliminação de ar durante a determinação da CVF F L/s ¯ Fluxo expiratório forçado entre 25-75% do CVF FEF 25-75 Fluxo médio com que é expirada a metade intermediária da CVF F L/s ¯ Capacidade pulmonar total CPT Volume de gás nos pulmões após uma inspiração máxima V L N ouá Volume residual VR Volume que permanece nos pulmões após a expiração máxima V L á V/F = Medida de volume ou de fluxo ?

2 casos clínicos Paciente com tosse seca prolongada todos os invernos e a seguinte espirometria: % do previsto para o sexo, idade, peso e altura Parâmetro Antes do broncodilatador Após o broncodilatador CVF 96,4 101,6 VEF 1 91,2 101,5 Peak-flow 114,9 97,0 FMME 25-75% 40,5 55,0 Fluxo a 50% da CVF 42,4 60,2 Fluxo a 25% da CVF 27,9 27,9 a) Os resultados sugerem normalidade, alteração restritiva ou obstrutiva ? Sugerem alteração obstrutiva pela diminuição da FMME e manutenção da CVF. b) Qual o diagnóstico provável e a gravidade do quadro ? Asmático em fase de remissão. A gravidade do quadro é leve. d) Comente a resposta ao broncodilatador. Considera-se resposta positiva ao broncodilatador quando há aumento de no mínimo 12% no fluxo medido após a aplicação do broncodilatador. Assim, apenas houve resposta para a FMME e o Fluxo a 50% da CVF. Isso pode ser explicado pelo fato que alguns asmáticos em fase de remissão têm redução apenas dos fluxos expiratórios máximos medidos na porção final da expiração forçada, como o FMME. Uma explicação seria que , nas fases de calmaria, a redução da luz brônquica seria tão pequena que não obstacularia a expiração no início da CVF, quando os brônquios estão fisiologicamente no máximo da dilatação; à medida que se desenrola a expiração, a luz brônquica vai fisiologicamente se reduzindo, até que a broncoconstrição patológica se faz sentir , já na 2ª metade da CVF. e) Quais as implicações clínicas destes resultados ? Como acompanhar o tratamento ? Esse paciente, classificado como portador de asma leve, receberia orientação quanto à sua doença e o controle ambiental. Seria indicado beta-agonista de curta duração inalado quando necessário para alívio dos sintomas até 2vezes/semana. Paciente de 75 anos, tabagista de longa data, sem queixas. Espirometria: % do previsto para o sexo, idade, peso e altura Parâmetro Antes do broncodilatador Após o broncodilatador CVF 77,8 84,5 VEF 1 66,2 71,2 Peak-flow 42,2 50,0 FMME 25-75% 27,8 27,8 Fluxo a 50% da CVF 14,9 21,3 Fluxo a 25% da CVF 24,7 24,7 a) Os resultados sugerem que tipo e gravidade de alteração ? Os resultados sugerem uma patologia obstrutiva e restritiva, pela diminuição concomitante da CVF e do VEF1. A gravidade seria moderada. b) Qual o diagnóstico provável e a conduta adequada ? DPOC. Realizar propedêutica/tratamento específico para essa entidade.

c) Sugira uma hipótese para explicar a ausência de queixas do paciente. O paciente pode interpretar a expectoração constante como normal pelo fato dela ser fumante. O paciente também pode estar limitando suas atividades devido à dispnéia sem se dar conta disso. 14) A abordagem terapêutica da asma varia de acordo com a gravidade do quadro. Correlacione as duas colunas: Leve intermitente ò NYSE, relata pigarro e tosse seca cerca de 2 vezes por mês, mas quase nunca a noite. Relata crises leve que duraram no máximo um dia, mas já fez espirometria duas vezes (fora da crise) e os resultados eram normais. Leve persistente ò BIRD, apresenta sibilos e tosse cerca de 3 vezes por semana, e algumas crises o impedem de praticar esporte. Quase todas as semanas tem um episódio noturno mas o VEF1 freqüentemente está normal. Moderada persistente ò CNN, utiliza diariamente seu spray para minimizar os sibilos mas quase todas as semanas uma crises mais forte a impede de trabalhar alguns dias. Sintomas noturnos todas as semanas e VEF1 entre 60 e 80% do previsto Grave persistente ò MTC, apresenta dispnéia e sibilância todos os dias, o dia inteiro, impedindo exercer atividades físicas. Tem cerca de 3 a 4 crises por semana e o VEF1 é menor que 60% do previsto. 15) Quais os objetivos do tratamento da asma ? Prevenir a morte, prevenir riscos a longo prazo, incluindo limitação persistente ao fluxo aéreo, sintomas ausentes ou mínimos, atividades normais no trabalho e com exercícios incluindo atividades de lazer, função pulmonar normal ou próxima do máximo individual (PEF e VEF1 m 90% do MVP, VEF1/CVF na faixa normal), ausência de crises, idas à emergência e hospitalização, uso de broncodilatador para alívio desnecessário ou ocasional ([ 2 vezes/semana), efeitos colaterais da medicação mínimos ou ausentes. 16) Qual a diferença entre as drogas para tratamento de manutenção e tratamento das crises? Identifique-as com um "TM" ou "TC" na margem da próxima tabela. A terapia de manutenção é composta por medicamentos tomados diariamente e cronicamente para obter e manter controle na asma. Incluem agentes anti-inflamatórios, broncodilatadores de ação prolongada e antagonistas de leucotrienos. Os melhores são aqueles capazes de atenuar a inflamação. Como os mecanismos de inflamação na asma são variados, há grande número de medicamentos tidos como anti-inflamatórios. As medicações usadas para o tratamento das crises causam alivio imediato da broncoconstrição e de seus sintomas (tosse, sibilo, aperto no peito). Incluem os beta-agonistas de ação rápida e os anti-colinérgicos. Corticóides sistêmicos são importantes aqui pois previnem a progressão da crise, aumentam a velocidade de recuperação e previnem recaídas. 17) Você conhece as classes de medicamentos utilizados no tratamento da asma ? Complete a tabela abaixo: Classe Drogas Formas * Utilidade Corticóides inalatórios (CI) Beclometasona (Beclosol) Budesonida (Pulmicort) Flunisolida (Flunitec) Fluticasona (Flixotide) Triancinolona (Azmacort) MDI 0,250mg

MDI 0.100 ou 0.200mg MDI. 0,250 mg MDI 0.050mg MDI 0.100mg Classe de escolha para controle a longo prazo da asma persistente Corticóides sistêmicos Prednisona (Meticorten) Cp 5, 20 ou 50 mg Controle de crise aguda ou asma grave persistente Inibidores dos mediadores Cromoglicato (Intal) Nodocromil DPI 20mg Asma leve e moderada. São as drogas de escolha quando a tosse é componente proeminente no quadro b2-agonistas de ação prolongada Salmeterol (Serevent) Formoterol (Foradil) MDI 0.025mg DPI 0.012mg Controle da asma noturna. Boa associação com CI permitindo redução da dose. Teofilina de ação prolongada (Teolong)

Cp 100,200 ou 300mg Maior adesão, menor oscilação dos níveis séricos e melhor no controle da asma noturna que as teofilinas de rápida. Antagonistas do leucotrieno Montelucast Zafirlucast (Accolate) Cp 20mg Asma moderada quando e quer evitar o uso de CI. Asma desencadeada por exercício e aspirina. Teofilina (Teofilina) Cap. 300mg Pacientes que aderem melhor ao tratamento oral. Permite redução da dose do CI. b2-agonistas Salbutamol (Aerolin) Terbutalina (Bricanyl) Fenoterol (Berotec) MDI 0.100mg Cp 2.5mg MDI 0.100 ou 0.200mg Na asma aguda são as drogas de escolha e são seguras. MDI; 0,250 mg: aerossol dosificado (metered dose inhaler); conteúdo de cada dose. Cp: comprimido. Cap: cápsula. DPI: dry powder inhaler. 18) Quais as formas de administração dos medicamentos para asma? Cite suas vantagens e desvantagens. A via inalatória é preferida devido ao rápido início da ação, potência máxima de broncoconstrição e mínimos efeitos colaterais. Entre os vários dispositivos para a inalação temos: Dispositivo Vantagens Desvantagens Nebulímetro pressurizado (spray) · Compacto e portátil · Múltiplas doses · Barato · Disponível para várias drogas · Técnica de inalação difícil · Requer propelentes · Efeito freon - cessação da inspiração pelo gás frio · Dificuldade de reconhecer se está vazio ou não Nebulímetro + espaçador · Vantagens práticas como o spray · Mais fácil de usar que o spray · Reduz a deposição em orofaringe · Pode aumentar a deposição pulmonar · Volumoso, transporte difícil · Requer propelentes · Suscetível aos efeitos de carga estática · Manutenção e limpeza periódicas. Inalador de pó seco · mais fácil de usar · Compacto e portátil · Múltiplas doses com alguns inaladores · Sem propelentes · Ativado pela inspiração · Custo mais elevado · Alguns podem ser afetados pela umidade · Requer um esforça inspiratório mínimo · Não percepção de que foi inalado 19) Para que serve e como não errar ao utilizar uma aerocâmara? A função primária dos espaçadores, entre eles a aerocâmara, que possui formato de pêra , é eliminar a necessidade de coordenar o disparo do spray com a inalação do aerossol, uma tarefa que muitos pacientes acham difícil. Coordenação é ainda necessária na aerocâmara, e um retardo momentâneo entre disparo e a inalação resulta em perda substancial da medicação por deposição. Outra função importante dos espaçadores é a remoção seletiva das partículas não-respiráveis (propelente). Há também menor deposição na orofaringe, o que diminui os efeitos colaterais da droga devido à menor ingestão da droga por via oral. O paciente, mesmo assim , deve ser aconselhado a lavar a boca após usar o medicamento por via inalatória com o objetivo de minorar ainda mais a ingestão do medicamento. Espaçadores de policarbonato e de plástico são inicialmente altamente carregados eletrostaticamente. A maior parte das primeiras 10-20 doses de aerossol disparados num espanador novo é depositada em sua parede, como resultado desta carga. Com o uso repetido, as paredes internas do espaçador tornam-se recobertas com uma fina camada de droga e surfactante, reduzindo o efeito da carga. Após a lavagem o espaçador deve ser deixado para secar sem esfregar, para minimizar a reintrodução da carga eletrostática.

Visita periódica Cockroft DW, Kalra S. Outpatient asthma management. Medical Clinics of North America 80 (4): 701-18, 1996. (Ótimas dicas para detalhes no acompanhamento do asmático) 20) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma leve. Etapa I · Controle ambiental · Educação · Beta-agonista de curta duração inalado quando necessário para alívio dos sintomas até duas vezes/semana · Uso de beta-2 antes de exercício · Se a necessidade de beta-2 para alívio exceder duas vezes/semana, passar para etapa acima. 21) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma moderada. Etapa II · Beta-agonista de curta duração inalado quando necessário para alívio dos sintomas até duas vezes/semana · Corticóide inalado em baixar doses · Teofilina de liberação sustentada e antagonistas de leucotrienos podem ser alternativas. Beta-2 de ação prolongada não deve ser usado isoladamente. Etapa III · Beta-agonista de curta duração inalado quando necessário para alívio dos sintomas até duas vezes/semana · Corticóide inalatório em doses elevadas ou corticóide inalatório em doses baixas/médias e · Broncodilatador de longa duração, especialmente para sintomas noturnos: beta-agonista inalado n teofilina de liberação lenta = beta-agonista oral de longa duração. Antielucotrienos podem ser considerados, especialmente para intolerantes à aspirina. Iniciar em geral pela etapa mais elevada (III) reduzir após um a três meses para etapa abaixo (II), uma vez obtido controle. 22) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma grave. Etapa IV · Beta-agonista de curta duração inalado quando necessário para alívio dos sintomas até três vezes/dia · Corticóide inalado em altas doses e · Broncoditatador de ação prolongada: beta-agonista inalado n teofilina de liberação lenta = beta-agonista oral de longa duração ou antielucotrienos. Etapa V · Idem etapa IV · Corticóide oral um dose mínima para controle aceitável. 23) Que drogas (e vias de administração) ele poderá utilizar durante uma exacerbação leve a moderada dos sintomas? Se o episódio não é grave (PFE n 70% do MVP) e a dose do corticóide inalado de manutenção for baixa/moderada (400 a 800 mcr/dia de beclometasona ou equivalente), aumentar a dose duas a quatro vezes fracionada em quatro vezes/dia. 24) E durante uma exacerbação moderada a grave dos sintomas? Se a crise for forte, o PFE \ 70% do MVP após broncodilatador ou a resposta a um curso de corticóide inalatório em dose maior for inadequado, um curso de corticóide oral por 10 a 14 dias é necessário. Quando o controle for novamente obtido, a dose da terapia inalada pode ser reduzida para dose usual de manutenção e o corticóide oral retirado. 25) Ao prescrever corticóide inalatório para seu paciente, ele respondeu: "Doutor, tenho medo de usar corticóides". Como você poderá convencê-lo a usar? Corticóides inalados (CI) são a terapia a longo prazo mais efetiva disponível para pacientes com asma moderada e grave. No geral, CI são bem tolerados e seguros nas doses recomendadas. Efeitos locais (disfonia, candidíase oral, tosses) e sistêmicos (supressão adrenal, supressão de crescimento em crianças e adolescentes, equimoses, osteoporose, catarata, glaucoma, distúrbios psiquiátricos e distúrbios metabólicos) foram identificados, particularmente em altas doses, mas sem muita significação clínica. Em geral, o potencial para desenvolvimento de efeitos colaterais deve ser comparado com o risco de desenvolvimento de asma descontrolada, os dados até hoje mostraram que o uso de corticóides inalatórios é seguro em doses baixas e moderadas. O uso de corticóides sistêmicos deve ser evitado ao máximo e uso apenas com absoluta indicação devido aos riscos atribuídos ao uso desses medicamentos. 26) Qual o mecanismo de ação do cromoglicato, nedocromil e montelucaste ? O cromoglicato e o nedocromil bloqueiam os canais de cloro da membrana celular de mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados, mas se abrem quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e degranulação dos mastócitos. As cromonas restauram os canais para a posição fechada, aumentando o limiar para sua ativação. Leucotrienos são produzidos pela via da 5-lipoxigenase do metabolismo do ácido araquidônico. Os leucotrienos cisteínicos causam broncoconstrição, edema, hipersecreção de muco e também podem promover infiltração eosinofílica das vias aéreas. O montelucaste é um bloqueador de receptores de leucotrienos. 27) Porque e como reconhecer precocemente o agravamento da asma ? Através do controle constante do pico de fluxo espiratório (PFE). Caso ele se encontre acima de 80% do MVP, está havendo um bom controle, e a medicação deverá ser mantida. Caso ele se encontre entre 50% e 80% do MVP, há perigo e o paciente deve usar uma beta-2 inalatório. Indica também que a asma não está em bom controle anti-inflamatório. Com um PFE menor que 50% do MVP, o paciente deve usar um beta-2 imediatamente, ligar para seu médico e procurar um hospital. 28) Comente a afirmativa : "O uso freqüente de beta2-agonistas inalatórios está relacionado ao aumento da morbidade, gravidade e mortalidade por asma." Beta-2 de ação rápida são os tratamentos de escolha para o tratamento da crise asmática. Entretanto, a freqüência do uso de beta-2 pode usada clinicamente para identificar a atividade da doença pois o aumento no uso de beta-2 está realmente associado ao aumento do risco de morte ou crises muito graves. O uso de mais de um nebulímetro por mês ou mais de 2 vezes por semana indica que está havendo um uso errado desse medicamento, já que ele não é indicado para o tratamento diário da asma, e sugere controle inadequado da doença. 29) O que pesquisar nos casos de "asma refratária ao tratamento ?" (além do que você já respondeu na questão 8) Procurar enquadrar corretamente o paciente dentro de esquema apresentado acima. Revisar a medicação usada e como ela está sendo usada pelo paciente. Por fim, encaminhar o paciente para tratamento com um especialista. Casos clínicos

Atenção: os casos clínicos serão respondidos durante o GD com a participação de todos.

Casos 1 e 2: Classifique a gravidade da asma, discuta o diagnóstico principal e os diferenciais e proponha a propedêutica e a terapêutica imediata e de manutenção.

1) CDL, 28 anos, com diagnóstico de asma desde a infância, refere chieira inconstante principalmente aos esforços, situações em que lança mão de beclometasona spray. Há cerca de 1 mês vem apresentando piora significativa do quadro com tosse seca diária e uso indiscriminado da beclometasona. Refere estar mais nervoso neste período em virtude de fratura no pé D. Encontra-se há cerca de 1 mês em uso de naproxeno para dores referentes à fratura. Ao exame: broncoespasmo difuso, uso da musculatura acessória, temperatura axilar=37,8º C, tosse seca, gotejamento pós-nasal.























2) EPM, 43 anos, durante episódio de IVAS desenvolveu, pela primeira vez, quadro de broncoespasmo difuso e dispnéia. Embora continue trabalhando, tem apresentado dificuldade para dormir.









3) OMS, 32 anos, apresentava pigarro e dispnéia leve quase todas as noites. Após espirometria, iniciou prednisona 40 mg/dia de manhã durante 7 dias e beclometasona spray, 2 puffs de 250 mg BID, além de salmeterol spray 2 puffs BID. Vinha apresentando excelente resposta até que os sintomas noturnos voltaram depois de 4 meses. Comente o tratamento prescrito inicialmente. Qual a conduta diante do ressurgimento dos sintomas?