Dislipidemias

As principais causas de morte e morbidade em adultos brasileiros - doenças cardio e cerebrovasculares - estão profundamente relacionadas ao processo de aterogênese. O aluno de medicina deve ser capaz de identificar grupos populacionais que se beneficiarão da determinação do perfil lipídico, deve saber solicitar e interpretar o resultado dos exames, sugerir modificações necessárias do estilo de vida, determinar se é necessário instituir terapia medicamentosa, e prescrever e acompanhar o tratamento. Por acaso você sabe o valor do seu colesterol LDL ?

Estudo dirigido 1) O que são as "dislipidemias" ? Porque devem ser estudadas ? As dislipidemias são desordens no metabolismo das lipoproteinas relacionadas com anormalidades na sua sintese e degradação. Estas anormalidades podem resultar de erros natos do metabolismo lipidico (Dislipidemias primarias) ou surgirem em decorrência de uma variedade de condições clínicas (Dislipidemias secundárias). As dislipidemias, associados à diversos outros fatores de risco, correlaciona-se intimamente com doença cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral isquemico, insuficiência arterial periférica, aneurisma aortico e outras condições que decorrem da progressão da lesão aterosclerótica e por esse motivo devem ser estudadas.

2) O que são quilomícrons, lipoproteínas, e HDL, LDL e VLDL? Qual a sua "função"? Os lípides tem funções diversas no organismo humano, entre elas, participam da sintese de hormônios, componentes da membrana celular, precursor de acido biliar e função energética. Porem possuem a característica de serem relativamente insolúveis em água e solúveis em solventes apolares. Dessa forma para circularem no sangue faz-se necessário a formação de lipoproteinas (partículas formadas por uma capa hidrofilica envolvendo um núcleo hidrofobico que contem Triglicérides e Colesterol. As proteínas da capa também chamadas de apolipoproteinas tem função estrutural e também de receptores e cofatores enzimaticos. Assim, as lipoproteinas tem função básica de transporte de lípides e podem ser divididas em classes: ûQuilomicron, partículas formadas nas células intestinais com função essencial de transporte de lípides da alimentação, principalmente triglicerides. Eles entram na circulação linfática e ganham a corrente sangüínea pelo ducto torácico onde a partir de então entra em ação a enzima lipase lipoproteica (LLP) que vai retirando o TG. ûVLDL, partículas produzidas pelo fígado, ricas em TG tem com objetivo de levar esses lípides para deposito em adipocitos ou uso imediato nas células musculares. ûLDL, partículas ricas em colesterol responsáveis em leva-los as células. Estão envolvidas no processo da aterogenese. ûHDL, partículas aceptoras de colesterol livre periférico com função de retorna-lo para o fígado onde vai ser reutilizado ou eliminado na bile.



3) Desenhe um esquema demonstrando o metabolismo das lipoproteínas TG ì DietaèQmèLLP î Qm-r (metabolizada no fígado)

TG ì FígadoèVLDLèLLP î IDLèLDLèTecidosèHDL







4) O que você leu a respeito do papel das partículas LDL pequenas e densas no processo de aterogênese? E sobre a Lipoproteína Lp(a)? Algo sobre a homocisteína? Sobre o fibrinogênio? E sobre a Chlamidia pneumoniae? Visita periódica Stein JH, Rosenson RS. Lipoprotein Lp(a) excess and coronary heart disease. Arch Intern Med 1997; 157:1170. Wald NJ et al. Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective study with implications regarding prevention. Arch Intern Med 1998; 158:862. Mattila KJ et al. Role of infection as a risk for atherosclerosis, myocardial infarction, and stroke. Clin Infect Dis 1998; 26:719.

hA Lp(a) é uma lipoproteina com estrutura basica semelhante à da LDL que vem sido apontada através de estudos epidemiologicos como um fator de risco independente para a doença aterosclerotica, quando em altas concentrações no sangue. Sabe-se que sua seqüência de aminoacidos é homologa ao plasminogenio, assim, comprometeria a fibrinolise por competição alem de Ter função de aumentar a deposição subendotelial de colesterol e favorecer a oxidação do LDL-c. Por ainda não Ter definido o benéfico clinico de sua redução, a sua medida ainda não e de pratica clinica rotineira hExistem estudos demonstrando que as partículas de LDL pequenas e densas são mais suscetíveis à oxidação e portanto são mais aterogenicas. hHomocisteina é um aminoacido que em grandes concentrações no sangue em sido atribuído epidemiologicamente ao alto rico de DAC, AVC e doença vascular periférica. E relatado que dietas ricas em acido folico e vitamina B parecem reduzir essa elevada concentração, porem nada e comprovada cientificamente. hParece que o fibrinogenio em altas concentrações esta envolvido com maiores riscos de IAM. Isso se explica pela maior probabilidade de deposição da fibrina em uma placa complicada desencadeando o processo de trombose. hUltimamente tem-se dado maior atenção aos processos infecciosos que causam disfunções endoteliais e permitem assim o desenvolvimento da lesão ateromatosa. Entre essas infecções a C. pneumoniae se destaca.

5) Agora desenhe um esquema demonstrando a formação de uma placa aterosclerótica.























6) Quando devemos solicitar o perfil lipídico de um paciente? Como é feito o pedido?

Solicitação do perfil lipidico deve ser feito dependendo do quadro clinico do paciente. Sabe-se que é útil e ate mandatário a determinação do perfil lipidico nos pacientes que possuem outros fatores de risco para DAC, doenças cerebrovasculares e periféricas. Lembre-se que o screening é o elemento chave na prevenção primaria e secundaria da DAC. Dessa forma existe a recomendação do American College for Physicians de se começar a traçar o perfil lipidico de homens a partir de 35 anos e mulheres a partir de 45 anos de idade a não ser que exista uma forte historia familiar ou achados clínicos sugestivos que recomendam a solicitação antes dessa idade. Para uma primeira analise pode ser pedido apenas o CT e a partir de então se necessário solicitar as frações e os triglicerides. A eletroforese de lipoproteinas só e pedida em caso raros de suspeita de dislipidemia tipo I, III e IV. 7) Que recomendações devemos dar ao paciente para as 24 horas que antecedem o exame? Para a determinação de CT e HDL-c não e necessário o jejum, porem sugere-se evitar a coleta no período pós prandial, manter a alimentação habitual, evitar uso de bebidas na véspera, não praticar exercício físico imediatamente antes da colheita, permanecer sentado ou deitado por cinco minutos antes da colheita. 8) O que fazer se o laboratório enviar somente o resultado do colesterol total (240 mg/dL), triglicérides (200 mg/dL) e HDL (40 mg/dL)?

LDL = CT - ( HDL + TG/5 ) LDL = 240 - (200/5 +40) LDL = 160



9) O que fazer se o resultado estiver fora dos limites de referência? A interpretação do resultado deve primeiramente levar em conta as variações metodológicas e ou biológicas que podem determinar desvios de no máximo 5% do valor real. Deve também ser pensado na hipótese da situação clinica do paciente como causa de erro pois sabe-se que situações de estresse agudo como enfermidades agudas e ou crônicas podem levar à alterações na leitura. Por outro lado devemos pensar na existência das dislipidemias secundarias que na maior parte das vezes podem ser excluídas com uma boa anamnese e um bom exame clinico associado à utilidade de exames laboratoriais como a glicemia, TSH e exame de urina para excluir DM, hipotireoidismo e sindrome nefrotica consecutivamente. 10) Que fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) devemos considerar para selecionar a abordagem de um paciente com dislipidemia? Fator de risco Definição Sexo e idade Homem com mais de 45 anos Mulher com mais de 55 anos HF de doença arterial coronariana prematura IAM ou morte súbita em parente de 1o grau < 55 anos (homens) ou 65 anos (mulheres) HAS Níveis pressóricos elevados (>140/90) Tratados ou não DM Glicemia em jejum >126mg/dl (por 2 vezes) TTG > 200mg/dl Obesidade IMC>30 Tabagismo 10 ou mais cigarros por dia Sedentarismo Falta de pratica de exercício físico 11) Considerando agora todos os fatores de risco para DAC (e não somente aqueles utilizados para determinar a conduta frente um paciente com dislipidemia), cite os seus fatores de risco, mencionando primeiro os irreversíveis, e depois os potencialmente reversíveis. A redução do LDL-c é apenas uma parte do programa para reduzir o risco global de doença cardiovascular. Outras medidas como parar de fumar, controle da hipertensão, uso crônico da aspirina, terapia de reposição hormonal, manutenção de uma dieta equilibrada e pratica regular de exercícios físicos devem ser estimuladas. Essas medidas levam à inúmeras vantagens entre elas podemos citar que parar de fumar reduz o efeito dos outros riscos cardiovasculares e promove o aumento do HDL-c; pratica regular de exercícios estimula a perda de peso e com isso diminuição do TG e do CT; Uso modesto de álcool pode levar ao aumento de HDL-c; Alimentação adequada com verduras supre as vitaminas antioxidantes que estão envolvidas na prevenção do ateroma.



12) Em relação à DAC, o que é prevenção primária, secundária e aterosclerose reversa? Visita periódica Shepherd J et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1031. (O primeiro estudo sobre prevenção primária) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary artery disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:383. (Um dos mais famosos sobre prevenção secundária) Prevenção primaria e o nome dado as medidas adotadas à um paciente portador de dislipidemia porem não portador de DAC ou sinais de doença arterial. Já a prevenção secundaria são as medidas adotadas aos pacientes dislipidemicos sabidamente portadores de DAC ou aterosclerose.

13) Quais os valores de perfil lipídico considerados alterados? Colesterol total HDL LDL Triglicérides Prevenção ... Desejável Aceitável Desejável Aceitável Desejável Aceitável Desejável ... primária < 200 200 - 240 > 60 .35 - 60 < 130 130 - 160 < 200 ... secundária < 200 > 60 <100 < 200 14) Muito bem. Agora você está diante de um paciente com perfil lipídico alterado. Antes de decidir sobre a modalidade de tratamento, é necessário excluir as causas secundárias de dislipidemia. Preencha o quadro sobre doenças e medicamentos que afetam o perfil lipídico. Col. total HDL LDL Triglicérides Cirrose ê h h h Neoplasias ê h h h Hipertireoidismo ê h h h Hipotireoidismo é ê h é Síndrome de Cushing é h h h Síndrome nefrótica é ê h é Beta-bloqueadores ­ ¯ h - Diuréticos h ê h é Diabetes h ê h é Anticoncepcionais orais h h h é Alcoolismo h é é ou ê é Obesidade h ê h é Sedentarismo h ê h h 15) Que níveis de LDL-C são indicação de tratamento... Sem fatores de risco Dois ou mais fatores DAC ...não farmacológico > 160 > 130 > 100 ...farmacológico > 190 > 160 > 130

Casos clínicos Em relação aos 3 casos abaixo, descreva a conduta (sem detalhar drogas e doses). A) MGA, 60 anos, não é: tabagista, obesa, sedentária hipertensa ou diabética e não tem HF de DAC prematura. Comparece à consulta médica trazendo resultados de exames pedidos por outro médico: Colesterol=220mg/dl; HDL=30mg/dl. Exame clínico, ECG e ecocardiograma normais. Trata-se de uma mulher de 60 anos com quadro de dislipidemia com níveis de colesterol limítrofe sem maiores fatores de risco. Nesse caso podemos agir como expectantes e em um mês pedir outro perfil lipidico para confirmar o quadro de dislipidemia. Seria útil estimular a pratica de exercícios aeróbicos, hábitos dietéticos nutritivos e perguntar sobre terapia de reposição hormonal.

B) MGC, 40 anos, obeso, sedentário, tabagista e hipertenso, trouxe para o "check-up" os segui ntes exames: Colesterol=190 mg/dl; HDL=30 mg/dl; LDL=150 mg/dl. Trata-se de homem com quadro de dislipidemia associado à mais que 3 fatores de risco para DAC. Nesse caso faz-se necessário orientações dietéticas, programa de exercícios físicos, controle da HAS e desaconselhar o tabagismo. C) FAB, 50 anos, sexo masculino, sofreu IAM aos 48 anos, controla bem a hipertensão arterial (HAS) com hidroclorotiazida (50 mg/dia), trouxe os exames que você pediu durante a rotina do acompanhamento da HAS: Colesterol=220mg/dl; HDL=70mg/dl; LDL=110mg/dl. Qual a conduta?

Trata-se de homem com HP de IAM associado à quadro dislipemico, portanto é um quadro de prevenção secundaria onde devemos atingir um valor de LDL-c < 100 mg/dl. Nesse caso entramos primeiramente com dieta rigorosa associado à exercícios físicos aerobicos.

16) Descreva de maneira simples e prática uma dieta hipocolesterolinêmica. 17) Que orientações dar ao paciente no que se refere ao consumo de ácidos graxos saturados, poliinsaturados e monoinsaturaods, e em relação às formas "trans" e "cis"? Sabe-se que a alimentação tem grande influencia no perfil lipemico do paciente, dessa forma uma alimentação balanceada e equilibrada é útil para um bom controle de um paciente dislipidemico. Deve ser estimulada a diminuição do consumo de alimentos que possuem acido graxo saturado (derivados de leite e produtos animais) em troca ao aumento de produtos mono e poliinsaturados (margarina vegetal, carnes brancas) associado à verduras e legumes. 18) Que resultados podemos esperar com as dietas? Os resultados das medidas dietéticas vai variar de paciente para paciente. Pode-se notar que fatores como relação com o médico, nível de cultura, quadro clínico do paciente e sua sintomatologia interferem no correto hábito alimentar. Resultados bons consistem em redução do LDL-c em 10-15%. Para isso é necessário um grande período de dieta e é por esse motivo que antes de entrarmos com medidas farmacológicas devemos "dar uma chance" ao paciente de alguns meses, para que ele mude seu hábito dietético e tire o maior proveito dessa mudança.

19) Descreva as recomendações para redução do risco global de DAC.

20) Efeito de algumas medidas sobre o perfil lipídico Colesterol HDL LDL Parar de fumar h é h Praticar exercícios e perder peso ¯ ­ ¯ Um cálice diário de vinho h é h Terapia de reposição hormonal após a menopausa h é ê

21) Cite as taxas de LDL-C que te levariam (após a tentativa com medidas não farmacológicas) a iniciar o tratamento medicamentoso, e que níveis você gostaria de alcançar nos seguintes pacientes: FHC e Pedro Malan, sem DAC, ambos de 50 anos, o primeiro sem outros fatores de risco, o segundo hipertenso; Pedro Parente e Armínio Fraga, o primeiro com HP de angina e angioplastia percutânea, sem fatores de risco, e o segundo com HP de IAM, tabagista e obeso. Indicam tratamento Níveis desejáveis FHC >190 <160 Pedro Malan >160 <130 José Serra >130 <100 Armínio Fraga >130 <100 22) Cite exemplos, indicações, contra-indicações efeitos colaterais dos sequestrantes de ácidos biliares, ácido nicotínico e derivados do ácido fíbrico. Sequestrantes de ácidos biliares Ácido nicotínico Derivados do ácido fíbrico Exemplos ûColestiramina pact 4g (8-32g/d) ûColestipol Ac. Nicotinico 100 ou 500mg (2-4g/d) ûGemfibrosil 600 ou 900mg (600-1200mg/d) ûClofibrato Indicações Em prevenção primaria de mulheres pré-menopausa Em prevenção primaria de mulheres pré-menopausa Em homens em prevenção primaria entre 35-75 anos Em pacientes com quadro de hipertrigliceridemia Contra-indicações hUlcera péptica hGota hDoença intestinal inflamatória hDM (relativa) hArritmias Efeitos colaterais hSintomas digestivos (constipação, dor abdominal, náuseas, vômitos e flatulência) hDiminui absorção de drogas como digoxina e warfarina hRush cutaneo hSintomas digestivos hAlteração da função hepática hHiperglicemia hHiperuricemia hSintomas intestinais hAlteração da função hepática hPotencializa warfarina e fenitoina hLitogênico 23) Como prescrever vastatinas? Visita periódica Hunninghake D et al. Treating to meet NCEP-recommended LDL-cholesterol concentrations with atorvastatin, fluvastatin, lovastatin or simvastatin in patients with risk factors for coronary heart disease. J Fam Pract 1998; 47:349. Choice of lipid lowering drugs. Med Lett Drugs Ther 1998; 40:117. "Statinas", inibidores da enzima HMG-CoA redutase, devem ser preferencialmente administradas ao anoitecer, quando prescrita em dose única, e ou no horário do almoco e do jantar quando divididas em duas tomadas. h Lovastatina 20 ou 40mg è Posologia 20-80mg/dia hSinvastatina 5, 10, 20 ou 40mg è Posologia 5-80mg/dia



24) Que efeitos colaterais devemos acompanhar? Como? ûSintomas intestinais ûFunção hepática èAcompanhamento mensal nos 3 primeiros meses, de 2 em 2 meses durante o primeiro ano e quando ajustada a dose, de 6 em 6 meses ûMialgia e miositesèDosagem de CK quando houver clínica 25) Se o problema principal for hipertrigliceridemia isolada, como prescrever a dieta? 26) Que medicamentos são úteis no controle da hipertrigliceridemia isolada? Ac. Nicotinico em baixas doses e fibratos.

Caso clínico WWW, 52 anos, sabidamente diabético e hipertenso há cerca de 10 anos, utilizando metformin 850 mg BID, glibenclamida 5 mg BID, hidroclorotiazida 50 mg MID, enalapril 20 mg BID e diltiazen 60 mg TID. É obeso (IMC=36), sedentário, tabagista há 30 anos e etilista de finais de semana (cerca de 15 latas de cerveja). HF de diabetes e HAS; irmão faleceu com IAM aos 55 anos. Ao exame, PA=130x90 mmHg; Fc=92 bpm. Exames: Glicemia=198 mg/dl, glicohemoglobina elevada, triglicérides=620 mg/dl, colesterol total=270 HDL=29 e LDL=202. Determine os diagnósticos principais e secundários, a propedêutica e terapêutica adequadas e como deverá ser realizado o acompanhamento.

Trata-se de paciente dislipidemico associado à diversos fatores de risco, portanto em prevencao primaria. Nesse caso faz-se necessario a reorientação dietetica associado à um programa de exercicios fisicos, aconselhamento do fim do tabagismo, diminuição do peso e controle da HAS e DM. Se depois de tudo isso ainda mantivermos esse quadro dislipemico devemos tomar medidas farmacologicas.