Doenças da Tireóide

A prevalência de doenças da tireóide depende dos critérios utilizados para diagnóstico e da população estudada, variando de 0,6 a 17,5%. Em rastreamento de função tireoidiana em 25.862 mulheres americanas, a prevalência de TSH elevado foi de 9,5%. No nosso meio não existem estudos para determinar com certeza estes dados, porém sabe-se que, em regiões iodoprivas, esta incidência tende a ser mais elevada. Os nódulos da tireóide são mais comuns na mulher e aumentam de freqüência com a idade. São encontrados à palpação em 5,3 a 6,4% das mulheres, porém, em achados de necrópsia a incidência aumenta para cerca de 50 a 60% .

GDNet http://www.aace.com/clin/guides/thyroid_guide.html http://www.aace.com/clin/guides/nodule.html http://www.thyroid.com Visita periódica Hipertireoidismo e hipotireoidismo. Como diagnosticar e tratar. Rev. Bras. Med. 1996; 53(6): 449-60 Burch, HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol. Metab. North Am. 1996; 24 (3): 663-7. Diretrizes para tratamento de pacientes com hipertireoidismo e hipotireoidismo. JAMA 1995; 273:808-12.

Estudo dirigido Parte 1. Testes da função tiroideana 1- Esquematize o mecanismo de produção, ação e feed-back dos hormônios da tireóide.

2- Porque é melhor dosar o T4 livre e não o T4 total ? Apenas o hormônio livre ou não ligado é disponível para os tecidos. O estado metabólico correlaciona-se mais estreitamente com a concentração de hormônio livre, sendo a regulação homeostática da função tireóidea orientada para a manutenção de uma concentração normal de hormônio livre.

3- Que exame deve ser utilizado para screening de doenças da tireóide ? Em que populações ? Medida sérica de TSH no estado basal, teste de 2ª e 3ª gerações. Devem ser feitos em populações com suspeita clínica de doenças da tireóide.

4- Quando solicitar Captação de T3, T4 total e índice de tiroxina livre? Devem ser solicitados nos casos de TSH < 0,1 mU/ml e para avaliação de tratamento de hipertireoidismo, nestes casos. Todos eles vão estar altos.

5- Cite 8 situações em que a captação de iodo radioativo está elevada ou baixa. Tireotoxicose Elevada Baixa Produção excessiva de TSH Tireoidite subaguda Doença de Graves Tireoidite crônica com tireotoxicose transitória Tumor trofoblástico Toxicose por hamburguer Adenoma hiperfuncionante Estroma ovariano Bócio multinodular tóxico Carcinoma folicular funcionante

6- Para que utilizar a cintilografia da tireóide ? A obtenção de imagens por cintilografia permite localizar os sítios de acúmulo de iodo radioativo ou de pertecnetato de sódio. Técnica útil para definir área de maior ou menor função no interior da tireóide e para detectar a presença de bócio retroesternal, de tecido tireóideo ectópico, hemiagenesia da tireóide e de metástase funcionante do carcinoma tireóideo.

7- Cite 3 situações em que o TSH pode estar elevado e 8 em que pode estar diminuído. TSH elevado: 1- Resistência hipofisária e periférica ao hormônio tireóideo. 2- Hipotireoidismo primário. 3- Uso de medicamentos inibidores da formação de T3 (propranolol, amiodarona). TSH diminuído: 1- Hiperêmeses da gravidez. 2- Terapia com levotiroxina. 3- Adenoma hiperfuncionante. 4- Bócio multinodular tóxico. 5- Doença de Graves. 6- Tireoidite sub-aguda. 7- Estroma ovariano. 8- Carcinoma folicular funcionante.

9- Em que situações podemos detectar anticorpos dirigidos contra a tireóide ? Podemos encontrar na doença de Graves, pacientes com doença de Hashimoto e em alguns parentes eutiróideos de portadores da doença de Graves.

10- Qual a utilidade de biópsia aspirativa com agulha fina e ultra-sonografia da tireóide? A biópsia por aspiração constitui um método confiável para diferenciar os nódulos benignos dos malignos e a ultrassonografia é valiosa para demonstrar se os nódulos são císticos, sólidos ou se constituem numa mistura de ambos. Suspeita de nódulo malígno ® tireodectomia ® exame citológico equívoco = história de irradiação prévia da tireóide, portadores de um ou mais nódulos claramente palpáveis, bem como homens e mulheres jovens com nódulos solitários frios, sobretudo qunado indolores, de consistência dura e rápido crescimento.

Parte 2. Hipotireoidismo 11- Cite causas de hipotireoidismo geralmente associadas a bócio e não associadas. Associados a bócio: 1- Tireoidite de Hashimoto. 2- Induzido por fármacos. 3- Disormonogênese (deficiência enzimática). Não associados: 1- Radiação (I131, raios X). 2- Congênito (cretinismo). 3- Secundário (doença hipofisária ou hipotalâmica).

12- Cite 12 sinais ou sintomas do hipotireoidismo. São queixas comuns ? 1 - Pele pálida, fria e intumescida; 2 - pálpebras caídas; 3 - edema periorbitário; 4 - face com edema não depressível (mixedema); 5 - língua volumosa; 6 - redução do apetite; 7 - constipação; 8 - ascite; 9 - letargia; 10 - diminuição dos processos mentais; 11 - impotência; 12 - hipermenorréia.

13- Cite achados laboratoriais comuns em pacientes com hipotireoidismo. Eritropoiese diminuída, anemia, oligospermia, redução do metabolismo dos esteróides gonadais, balanço nitrogenado levemente positivo, degradação tardia de insulina (com aumento da sensibilidade), níveis elevados de colesterol e triglicérides, diminuição da degradação hormonal, redução da detoxificação de drogas. A PCO2 arterial pode estar aumentada.,

14- Cite algumas complicações do hipotireoidismo. 1. Crianças - cretinismo - baixa estatura, feições grosseiras com protrusão de língua, nariz largo e achatado, olhos afastados, cabelos escassos, pele seca, abdome protuberante com hérnia umbilical, embaraço do desenvolvimento mental, atraso da idade óssea, disgenesia epifisária e dentição tardia, puberdade tardia, baixo rendimento escolar, atraso da união das epífises. 2. Nos adultos - diminuição da atividade motora e intelectual, obesidade, cabelos secos e alospécia, diminuição da acuidade auditiva, apnéia obstrutiva durante o sono, mixedema florido, aumento cardíaco, megacólon ou obstrução intestinal, sintomas psiquiátricos ou ataxia cerebelar, hipotermia e torpor (coma mixedematoso), depressão respiratória e hiponatremia.

15- Quando e como tratar o hipotireoidismo ? (idade, drogas, doses, interações medicamentosas) O que é hipotireoidismo subclínico? Ele deve ser tratado? A exceção do hipoteiroidismo causado por drogas, que pode ser tratado através da simples remoção do agente responsável, a terapia de reposição é adequada como estratégia geral. Os hormônios disponíveis são os sintéticos, levotiroxina (l-tiroxina), liotironina (l-triiodotironina) e liotrix (combinação de ambos) e os de origem natural, o extrato de tireóide. A levotiroxina é a preferida. A dose média para lactentes de 1-6 meses é de 10-15 mg/kg/dia, enquanto a dose média administrada a adultos é de cerca de 1,7 mg/kg/dia. Pode haver variabilidade na absorção da tiroxina. A dose pode ser 1 x ao dia. As crianças devem ser monitorizadas quanto ao crescimento e desenvolvimento normais. No hipotireoidismo de longa duração, em pacientes idosos e em pacientes com cardiopatia subjacente, as doses iniciais são reduzidas 0,0125-0,025 mg/dia durante duas semanas, aumentando-se de 0,025mg a cada duas semanas, até obter-se um estado eutireoidiano ou até observar-se a ocorrência de toxicidade medicamentosa. No hipotireoidismo de origem hipofisária e hipotalâmica conhecido e fortemente suspeito, a reposição tireóidea so deve ser instituída depois de iniciado o tratamento com hidrocortisona, porque o aumento da taxa metabólica pode precipitar insuficiência córtica suprarrenal aguda. 16- Como acompanhar o tratamento ? O tratamento é acompanhado com a determinação dos níveis séricos de TSH (ensaios ultrassensíveis) e o índice de tiroxina livre à intervalos regulares. Nos pacientes com doença hipofisária ou hipotalâmica, o nível sérico de T3 constitui o parâmetro mais útil. É necessário um período de 6-8 semanas para atingir níveis sanguíneos em estado de equilíbrio dinâmico. Mudanças nas doses devem ser efetuadas lentamente.

17- O hormônio tireoideano deve ser utilizado para provocar perda de peso ? Porque ? Não deve ser utilizado devido à complicações que podem surgir de uma tireotoxicose artificial como: febre, rubor, sudorese, taquicardia, fibrilação arterial, insuficiência cardíaca, inquietação, delírio e coma. Pode ocorrer morte por insuficência cardíaca e choque. Parte 3. Tireoidites 18 - O que é uma tireoidite, quais são suas causas, e quando desconfiar ? A tireoidite engloba distúrbios de diferentes etiologias. Pode Ter causa imune, viral, bacteriana e, até, protozoária (P. carinii) podem causar tireoidite em aidéticos. Essas condições são notáveis pelas suas diferentes formas de evolução clínica, bem como pelo fato de que cada uma pode estar associada, em algum momento, a um estado eutireóideo, tireotóxico ou hipotireóideo.

19- Preencha o quadro abaixo: Classificação De Quervain Supurativa Evolução/patologia Crônica linfocítica Tiroidite subaguda Aguda Crônica fibrosa Freqüência Variação geográfica. 4-8% das grávidas Rara a mais rara Sexo ­ feminino --- Idade Qualquer --- Tendência familiar ? --- --- Não Início Agudo? Agudo Agudo Sub-clínica ? Sintomas leves Raramente Raramente Hipotireoidismo ? Freqüentemente tardio Tardio --- Presente Hipertireoidismo ? Tireotoxicose transitória Precoce --- Não ocorre Características da tireóide Consitência firma, simétrica, aumento ligeiro ou moderado Hipersensibilidade e nodularidade Menor captação de parte ou porção Assimétrica, pétrea, aderente Dor ? Não Presente Presente Outros sintomas Astenia pronunciada, mal-estar e dor referida Hiperssensibilidade e edema da tireóide, rubor, calor da pele Compressão, invasão, disfagia, dispnéia Outros achados Outras doenças auto-imunes Prévia IVAS Precedida de infecção piogênica Fibrose do mediastino e do retroperitônio e colangite esclerosante T4 livre ­ ­ em fase inicial e ¯ em fase tardia normal TSH ¯ ¯ fase inicial e­ em fase tardia Normal VHS Normal ou ligeiramente elevado Elevado Elevado Anticorpos Quando presentes, baixos títulos Nível baixo Não Tratamento Propranolol e sedativos leves Aspirina e glicocorticóide Antibióticos, drenagem SN Cirúrgico ou glicocorticóide Como o pte. deverá estar em 5 anos ? Normal Normal Normal Parte 4. Hipertireoidismo 20 - O que é tireotoxicose ? O termo tireotoxicose refere-se aos achados clínicos, fisiológicos e bioquímicos que surgem quando os tecidos são expostos a um excesso de hormônio tireóideo e a ele respondem. Não é uma doença específica e pode aparecer de diversas maneiras 21- Correlacione cada linha às letras abaixo: GR- Doença de Graves JB- Doença de Jodbasedow AM- Uso de amiodarona AT- Adenoma Tóxico SO- Struma ovarii TF- Tireotoxicose factícia TSA- Tireoidite sub-aguda HA- Tireodite de Hashimoto RR- causas raras

GR) 80% dos pacientes tem títulos detectáveis de TSH-R Ab. TSA) A tireóide pode estar edemaciada e dolorosa. HA) Associa-se com outras doenças auto-imunes: anemia perniciosa, diabetes, vitiligo. HA) Auto-anticorpos como ANA, antimicrossomal e antitireoglobulina presentes. GR) Caracteriza-se pela hiperatividade da glândula e tem tendência familiar. GR) Doença auto-imune caracterizada pela presença de anticorpos contra tireóide. GR) É a causa mais comum de tireotoxicose. AM) Em pacientes com bócio multinodular que ingeriram contraste ou amiodarona. GR) Mais comum em mulheres (8:1) e entre os 20 e 40 anos. TF) Não é raríssima em obesas no Brasil. TSA) O tratamento é sintomático: propranolol e analgésicos durante alguns meses. TSA) Paciente pode apresentar tireotoxicose e captação de iodo radioativo baixa. GR) Paciente pode apresentar tireotoxicose e captação de iodo radioativo alta. GR) Pode ser acompanhada por oftalmopatia infiltrativa e dermopatia HA) Pode ser sucedida por hipotireoidismo e anticorpos são detectáveis. AM) Pode ser sucedida por hipotireoidismo mas anticorpos não são detectáveis. Tumor trofoblástico) Provocada pela afinidade do hCG pelo receptor para TSH. RR) Quando o nódulo é único, a doença é denominada "Doença de Plummer" AT ou SO) Secreção autônoma de T4 por tecido tireoideano ectópico com nódulo tóxico. __) Somente com doses elevadas, T4 livre mais elevado que o habitual. Tumor trofoblástico) Somente nos 4 primeiros meses de gravidez. JB) Também chamado "hipertireoidismo induzido pelo iodo" RR) Tireotoxicose com TSH normal ou elevado, produzido por adenoma da hipófise. RR) Tratamento: exérese cirúrgica trans-esfenoidal. AT) Únicos ou múltiplos, geralmente não há anticorpos contra a tireóide.

22- Que sintomas do hipertireoidismo podem ser semelhantes aos do hipotireoidismo ? Edema periorbital, fadiga muscular e fraqueza, anemia, irregularidade menstrual, fertilidade diminuída.

23- Que sintomas do hipertireoidismo podem ser opostos ao do hipotireoidismo ? Pele quente, olhar arregalado, aumento da resistência vascular periférica, volume sistólico, débito cardíaco e pressão do pulso; ICC de alto débito; aumento dos efeitos inotrópicos/cronotrópicos, aumento do apetite, frequência aumentada do trânsito intestinal, nervosismo, aumento dos reflexos tendinosos profundos, aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, eritropoiese aumentada, aumento do metabolismo dos esteróides gonadais, aumento do metabolismo basal, balanço nitrogenado negativo, diminuição da degradação hormonal, necessidades aumentadas de vitaminas lipossolúveis e hidrossol, aumento da destoxificação de drogas.

24- Mencione outros sintomas e sinais do hipertireoidismo. Sudorese, intolerância ao calor pêlos finos e delgados, unhas de Plummer, dermatopatia prétibial, diplopia, arritmias, angina, dispnéia, capacidade vital diminuída, hipercinesia, labilidade emocional, hipercalcemia, osteoporose, poliúria leve, hiperglicemia, aumento de ácidos graxos livres.

25- Cite uma complicação do hipertireoidismo, especialmente em mulheres brancas e magras.

26- Qual a freqüência, causa e características da oftalmopatia de Graves ? Os sinais associados à oftalmopatia da doença de Graves podem ser divididas em dois componentes: espástico e mecânico. O primeiro inclui o olhar fixo, o retardo e a retração palpebral, melhoram com o uso de antagonistas adrenérgicos e normalizam-se após a correção da tireotoxicose. O componente mecânico inclui proptose, com oftalmoplegia e oculopatia congestiva, caracterizada por quemose, conjuntivite, edema periorbitário e as complicações potenciais resultantes de ulceração da córnea, neurite óptica e atrofia óptica.

27- Onde ocorre, como se caracteriza e qual a freqüência da dermopatia de graves ? Em geral, a dermopatia afeta o dorso das pernas ou dos pés e recebe a denominação de mixedema localizado ou pré-tibial. Cerca de 50% manifestam-se durante o estágio ativo da tireotoxicose. A área de pele atingida fica mais elevada e espessa e exibe um aspecto de "casca de laranja" podendo ser pruriginosa e hiperpigmentada. As lesões são habitualmente isoladas, assumindo uma configuração nodular ou em forma de placa, embora sejam confluentes em alguns casos.

28- Como e quando utilizar o propranolol em casos de hipertireoidismo ? Muitos dos sintomas da tireotoxicose simulam aqueles associados à estimulação simpática, de modo que os agentes simpatiplégicos, como beta-bloquers, guanetidina e reserpina constituem adjuvantes terapêuticos úteis. Os bloqueadores beta adrenérgicos são os agentes de escolha e , neste grupo, o propranolol tem sido o fármaco mais amplamente utilizado e estudado na terapia da tireotoxicose. É utilizado, na fase aguda da tireotoxicose, na dose 20-40mg por via oral, a cada 6 horas, ou 2mg por via intravenosa, controlando, assim a taquicardia, a hipertensão e a fibrilação atrial.

29- Quais as indicações das tiouréias no tratamento do hipertireoidismo ? São usados quando se visa o bloqueio da síntese hormonal (agente anti-tireóideo), como nas crises tireotóxicas (tempestade tireoideana, tireotoxicose artificial).

30- Exames laboratoriais no hipertireoidismo: assinale V ou F e explique os "Fs": F) T4 total e T4 livre sempre aumentados. (T4 total pode estar aumentado devido à aumento das proteínas plasmáticas) F) T4 total aumentado = hipertireoidismo. (T4 total e T4 livre podem estar aumentados por toxicose por hamburguer) F) TSH sempre reduzido. (Hipertireoidismo secundário ou terciário) F) Captação de 131I sempre aumentada. (Nas tireoidites não está aumentada) V) TSH-R Ab elevados em 80% dos casos de D. de Graves. V / F) VHS elevado sugere D. de Graves. (Sugere doença de Graves. Tireoidite que cursa com aumento de VHS) F) A cintilografia de tireóide deve ser solicitada na maioria dos casos de hipertireoidismo. (Há outros exames primordiais, procura de tecido ectópico funcionante)

31- Compare o metimazol e o propiltiouracil: Característica Metimazol Propiltiouracil Nome comercial Tapazole PTU Apresentação Oral, cp de 5 e 10 mg Oral, cp de 50 mg Posologia inicial 200 a 300 mg 6 - 8 horas 1/10 da posologia Posologia posterior 100 a 150 mg 6 - 8 horas 1/10 da posologia É a escolha em: Complicações comuns a ambos Leucopenia, erupções alérgicas cutâneas, hipersensibilidade medicamentosa, hepatite, febre medicamentosa e artralgia Complicações específicas e suas frequências Complicação a longo prazo Hipotireoidismo Acompanhamento a longo prazo

32- 131I: mecanismo de ação, indicações, contra-indicações e complicações.: O iodo radioativo (em metástases e a procura de tecidos ectópicos) administrado mistura-se uniformemente com o iodeto endógeno no líquido extra-celular e no estado de equilíbrio dinâmico, pode ser utilizado para determinar a percentagem de iodeto que, entrando e saindo do espaço intra-celular, por unidade de tempo, acumula na tireóide, é também utilizado no tratamento do hipertireoidismo e, como coadjuvante, na terapia pós-operatória de casos relacionados de neoplasias da tireóide. Contra-indicado em menores de 21 anos e gravidez. A principal complicação é o desenvolvimento de hipotireoidismo, em até 80% dos pacientes e também tiroidite.

33- Cuidados antes do 131I: Em pacientes (torná-lo eutireóideo) com cardiopatia subjacente ou tireotoxicose grave, bem como nos idosos, é conveniente recorrer ao tratamento com agentes anti-tireoidianos até atingir estados eutireoidianos. A medicação é suspensa 5 a 7 dias antes e os iodetos devem ser evitados, a fim de garantir a captação máxima de I131.

34 - Indicações para a cirurgia da tireóide e suas complicações a curto e longo prazo: As indicações são neoplasias malignas refratárias a outros tratamentos, glândulas muito volumosas e bócios multinoduares. As complicações imediatas são acidentes anestésicos, hemorragia que pode gerar obstrução respiratória e lesão do nervo laríngeo recorrente. As complicações tardias incluem infecção da ferida, hemorragia, hipoparatireoidismo e hipotireoidismo.

35- Drogas utilizadas no preparo para a cirurgia, indicações e mecanismo de ação: Propranolol: tireotoxicoses agudas, simpatcoplégico Tiouréia: aumento dos hormônios tireóideos séricos, agente anti-tireóideo (bloqueio químico da síntese de hormônio) Ipodato: inibe a secreção de T3 e T4 e inibe a formação periférica de T3. Indicação: tireotoxicose urgente Lugol:involução da glândula, inibe a liberação de hormônio da glândula, efeito mais rápido, usado em associação (tiouréia). Indicações: crise tireotóxica real ou iminente e controle de tireotoxicose por I131. Parte 5. Câncer de tireóide 36 - Qual o principal sinal ou sintoma do câncer de tireóide ? E outros possíveis ? Diversas características sugerem a presença de carcinoma. O crescimento recente de um nódulo ou de uma massa na tireóide, sobretudo quando rápido e não acompanhado de hipersensibilidade e rouquidão, constitui uma fonte de suspeita. Radiografia na lactância ou na infância devemser pesquisadas, devido às associações com doença tireóideas, incluindo carcinoma, numa fase posterior da vida. 20% dos pacientes expostos desenvolvem doença nodular, até 30 anos após a exposição, na cirurgia cerca de 1/3 é portador de carcinoma da tireóide. Sexo feminino. Acompanhamento e podem ser candidatos à terapia com levotiroxina. Presença de massa perceptível ao olhar e linfadenopatia cervical podem existir. 37- Complete o quadro abaixo: Histologia Papilar Folicular Medular Anaplástico Frequência (%) 70-85% 15% 5% Raro (região endêmica de bócio) % dos óbitos por Ca de tireóide 90% sobrevivência em 20 anos Malignidade (1-9) Mas benigno 9 células gigantes Metástases (1-4) 2 linfáticos cervicais 3 hematogênica 4 (3º ou 4º) 4 Idade 2ª e 3ª décadas e mais avançados (7ª década) Idosos (5ª ou 6ª décadas) 6ª ou 7ª décadas Sexo M:H = 3:1 Mulheres 3:1 Hereditariedade Sim (componente familial forte) Diferenciado ? Sim ou não Sim ou não Não Indiferenciado Sintomas Nódulos tireóideos indolores de crescimento lento Massa tireóidea Diagnóstico de certeza Aspiração por agulha fina Aspiração ou biópsia Biópsia ou aspiração Aspiração ou biópsia TSH, T3, T4 T3 e T4 aumentados T3 e T4 aumentados Tiroglobulina Produção aumentada Pode estar presente Calcitonina Marcador bioquímico Ausente 131 I Concentra ou não Concentra ou não Não Não concentra iodo Sobrevida 5 anos Alta Menor que 30% Menor que 6 meses

38- Complete o quadro sobre a suspeita de neoplasia diante de um nódulo tireoideano: Evidência clínica Baixo índice de suspeição Alto índice de suspeição Anamnese Crescimento por longos anos, dor, calor, tireotoxicose? Radiação na infância, mulher, idade avançada Exame físico Nódulo(s) doloroso(s), macio(s), cístico(s), não aderido(s), ausência de adenopatias cervicais Nódulo indolores, solitários e duros. A fixação a estruturas adjacentes e o desenvolvimento de linfadenopatias constituem características tardias Laboratório Alteração no TSH, T3 e T4 Pouco valor (calcitonina aumenta no câncer medular e a tiroglobulina aumenta no carcinoma bem diferenciado Biópsia Benigna Método de escolha, maligna Captação de 131 I Nódulo quente Detecção de metástase e nódulo frio ou quente Ultra-som Nódulo cístico Nódulo sólido Resposta à tiroxina Responde bem Responde mal ou não responde 39- Qual a conduta no nódulo tireoideano considerado "benigno" pela PBAF ? Neste caso, a conduta é supressão de LT4, reavaliar a cada 6 meses e repetir PBAF, ou melhor AAF pelo menos uma vez. Caso clínico

PIB, sexo masculino, 70 anos, cardiopata crônico, em uso de digoxina 0,25 mg MID, enalapril 10 mg BID, furosemida 40 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID, apresenta há cerca de dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Refere bócio há longa data, cuja propedêutica há 15 anos revelou tratar-se de bócio multinodular. Ao exame apresentava-se desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (+/4+). A pele era macia e quente, apresentava tremores finos nas mãos e ausência de linfadenomegalias. A tireóide era palpável, aumentada de volume, de consistência firme, indolor e nodular. Apresentava ainda crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares, FR= 20 irpm, FC=120 bpm e PA=110x90mmHg em decúbito e ortostatismo. Bulhas taquicárdicas, com B3. Qual a impressão diagnóstica ? Comente-a. Discuta a propedêutica e conduta, justificando-as.

GNT, sexo feminino, 40 anos, residente em Belo Horizonte, relata presença de nódulo na região anterior do pescoço percebido casualmente há cerca de 6 meses. Sem queixas sugestivas de disfunções tireoidianas ou sintomas compressivos. Ao exame clínico apresenta nódulo palpável, com cerca de 2 cm, no lobo esquerdo da tireóide, fibroelástico, móvel à deglutição, indolor. Comente sua impressão diagnóstica, propedêutica e conduta.

DRU, 27 anos, parda, casada, do lar, procedente de SP, relata que desde 11/96 vem apresentando quadro de emagrecimento (18 kg), agitação, insônia, labilidade emocional, aumento progressivo do volume cervical, palpitações, dispnéia e taquicardia, inicialmente aos médios esforços e nos últimos 3 meses aos pequenos esforços. Apresenta ainda fraqueza muscular, queda de cabelo, intolerância ao calor, náuseas e vômitos +/- 5 vezes ao dia, geralmente após as refeições. Há 5 meses apresentou quadro de oligomenorréia durante 2 ciclos, evoluindo para amenorréia nos últimos 3 meses. Há 4 meses procurou serviço médico pelo quadro de emagrecimento e vômitos, medicada com Cimetidina e Plasil. Sem melhora do quadro procurou outro serviço médico em março de 97, permanecendo internada durante 8 dias com diagnóstico clínico de hipertireoidismo, recebendo alta em uso de Propranolol 40mg de 12/12h e encaminhada ao serviço de endocrinologia do HC para exames e terapêutica. Nega doenças da tireóide na família. Exame Físico: Emagrecida, dispnéica +/4+, afebril, acianótica, anictérica, corada, hidratada e com comportamento hipercinético. PA: 110 x 50 mmHg . FC: 100 bpm (deitada) Peso: 49,300 kg Altura: 1,60 m IMC: 19,2 kg/m2 Pele e fâneros: Quente e úmida, unhas quebradiças, cabelos finos, secos e quebradiços, pelos de distribuição ginecóide. Cabeça e Pescoço: Olhar fixo e brilhante, retração palpebral bilateral, lid lag e exoftalmo bilateral. Tireóide aumentada de tamanho +/- 3x lobo D> E discretamente, de consistência firme s/ nodulações, presença de sopro contínuo em lobo D. AR: MV + e normal bilateralmente, SCP, presença de roncos esparsos. Ap. CV: BRNF 3T SS++/6+ Fo Mitral. Abdômen: Flácido, doloroso a palpitações em epigástrio. Músculo esquelético: Sem deformidades esqueléticas, hipotrofia muscular generalizada. Sistema nervoso: Tremores finos de extremidades, reflexos tediosos aumentados, com diminuição da força muscular. Discuta o caso acima, enumerando problemas, diagnósticos possíveis, tratamento e acompanhamento, assim como a fisiopatologia.