Hepatites virais

Existem no mundo cerca de 500 milhões de indivíduos infectados pelos vírus da hepatite B e C e os profissionais da área de saúde estão particularmente expostos a este risco. Os portadores crônicos de infecção pelos vírus da hepatite geralmente são assintomáticos e, por isso, a maioria permanece sem diagnóstico. Entretanto, esta escassez de sintomas e sinais clínicos não deve ser interpretada como reflexo de um curso benigno, uma vez que diversos casos evoluem para cirrose e carcinoma hepatocelular, de forma assintomática. Em grande parte das vezes, o diagnóstico destes casos é feito a partir da detecção de marcadores virais ou de alterações nas aminotransferases, sobretudo por ocasião da doação de sangue. O banco de sangue representa, portanto, uma importante fonte de identificação destes pacientes.

Visita periódica Serologic diagnosis of viral hepatitis. South Med J 1994; 87(7). Management of chronic liver disease. Med Clin North Am 1996; 80(5)

GDNet http://www.aids.gov.assistencial/mandst99.htm http://www.hepatitis.org

MDConsult Hepatitis B In Adults A Clinical Perspective. Chan Hy - Clinics In Liver Disease - 1999 May; 3(2); 291-307 The Epidemiology Of Hepatitis B. Zuckerman Jn - Clinics In Liver Disease - 1999 May; 3(2); 179-187 Clinical Use Of Hepatitis C Virus Tests For Diagnosis And Monitoring During Therapy. Morishima C - Clinics In Liver Disease - 1999 Nov; 3(4); 717-740

Estudo dirigido 1. O que é hepatite viral ? Hepatite viral é a infecção e consequente inflamação do parênquima hepático com necrose hepatocelular causadas pelos vírus HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, TTV e pode ou não se manifestar clinicamente. São essenciais para o diagnóstico: 1) pródromo de anorexia, náusea, vômito, mal-estar, sintomas de IVAS ou semelhantes à gripe, aversão à fumaça; 2) febre icterícia, fígado amolecido e aumentado; 3) contagem de série branca normal ou diminuída, testes hepáticos anormais (elevação de aminotransferases); 4) biópsia hepática mostrando características de necrose hepatocelular e infiltrado mononuclear. 2- Qual a definição de "hepatite crônica"? Hepatite crônica é definida como uma reação inflamatória do fígado de mais de 3-6 meses de duração, demonstrada por anormalidade persistente dos níveis de aminotransferases e achados histológicos característicos. São causas de hepatites crônicas: vírus B, C e D, TTV, hepatite autoimune, hepatite crônica associada com o uso de medicamentos (metildopa, isoniazida), doença de Wilson, deficiência de a1 antitripsina. Tradicionalmente a hepatite crônica é categorizada histologicamente como hepatite crônica persistente e hepatite crônica ativa. Categorias mais precisas são atualmente preferidas baseadas na etiologia (marcadores sorológicos e imunológicos), no nível de inflamação (mínimo, leve, moderado ou grave) portal, periportal, lobular e no estágio de fibrose (nenhum pequeno, moderado e grave).

3. Em relação à hepatite causada pelos vírus abaixo, complete o quadro: Vírus A B C D E Meios de transmissão Fecal-oral, comida, água, condições precárias de saneamento Sangue e hemoderivados, secreções (contato sexual), mãe-filho no momento do parto Sangue e hemoderivados, secreções (contato sexual), mãe-filho no momento do parto, leite materno (?) Semelhante à B Semelhante à A T. Incubação 30 dias (média) 4 semanas a 6 meses 6-7 semanas Semelhante à B 2-9 semanas T. Infectividade Geralmente entre a segunda e sétima semanas Enquanto tiver HbsAg positivo Enquanto tiver HCV-RNA ou anti-HCV no soro Enquanto tiver HDV-RNA ou anti-HDV no soro Semelhante à A Fase prodrômica: quadro clínico Mal-estar, mialgia, artralgia, cansaço, faringite, rinorréia, anorexia (de início abrupto ou insidioso). Náusea, vômitos, diarréia e constipação. Febre geralmente abaixo de 39,5°C, calafrios, dor abdominal.



Somente Hepatite B: rash cutâneo, artrite, "serum sickness" Fase ictérica: Características Icterícia clínica ocorre entre 5-10 dias após a infecção, mas pode aparecer inicialmente como 1º sinal de infecção, a maioria nem desenvolve icterícia clínica. Piora dos sintomas prodrômicos e consequente melhora Remissão clínica Doença aguda dura 2-3 semanas, completa recuperação clínica e laboratorial em 9 semanas 16-20 semanas (podendo haver cronificação por tempo indeterminado) 5 semanas (podendo haver cronificação por tempo indeterminado) Geralmente ocorre a cronificação, com aceleração do processo patológico da hepatite B Semelhante ao tempo da A Achados laboratoriais Células brancas diminuídas ou normais (fase pré-ictérica), linfócitos atípicos grandes, anemia aplástica. Proteinúria leve, bilirrubinúria, aumento de AST, ALT, FA e bilirrubina (que podem permanecer altas mesmo após normalização das transaminases) Diagnóstico diferencial Outras doenças infecciosas (CMV, mononucleose infecciosa, HS, leptospirose, sífilis secundária, brucelose, toxoplasmose, rickettsioses, febre Q, doença hepática causada por drogas, choque hepático (hepatite isquêmica). Ocasionalmente hepatite autoimune com apresentação aguda, e raramente câncer metastático de fígado. A fase prodrômica deve ser diferenciada de IVAS, doenças exantematosas, gripe e a fase colestásica com a icterícia obstrutiva. Prevenção A, E: cuidados com saneamento, higiene de alimentos, água, cuidados com viagens para regiões endêmicas. Hepatite A: vacina para viajantes, pacientes com doença hepática crônica, crianças, babás, cuidadores de animais. E profilaxia com imunoglobina para contatos de pacientes sabidamente infectados.

B, C: drogas injetáveis (não compartilhar agulhas), contato Sexual, testar HbsAg, anti-HBc, anti-HCV em sangue de bancos de sangue, cuidados no parto (transmissão materno neonatal). Imunoprofilaxia com globulina em altas doses feita iniciada até 7 após o contato (0,06 ml/Kg) e início de esquema vacinal para hepatite B. Essa profilaxia é válida para filhos de mães HbsAg positivas Imunoglobulina Indicada para contatos pessoais de pacientes (0,02ml/kg IV) Feita com altas doses de imunoglobulinas (0,06ml/kg IV) Não se sabe se é eficiente para prevenir infecção após contato Não Não Vacina 2 tipos Recombinante aplicada em 3 doses num intervalo de 1 mês entre 1ª e 2ª e 6 meses entre 2ª e 3ª. Não existe Não existe Não existe Dieta ? (s/n) Não (álcool) Não (álcool) Não (álcool) Não (álcool) Não (álcool) Repouso? (s/n) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Letalidade (%) Menos de 0,02% Maior que B isolado Menos de 0,5-4% Fulminante (%) 0,02% 1% Não ocorre, mas aumenta a chance de hepatite fulminante do vírus A quando em superinfecção Ocorre em 1% dos casos 0,5-4% Cronificação (%) Não ocorre 1-2% adultos e 90% em neonatos 80% Mesma que B isolada Não ocorre Cirrose Não ocorre 25-40% 30% Sim Não Neoplasia Não ocorre 25-40% 3-5% ao ano Sim (?) Não Marcadores para diagnóstico e acompanhamento Diagnóstico de hepatite aguda (anti-HAV IgM), o anti-HAV IgG tem seu pico após 1 mês de infecção e pode persistir por anos, indica imunidade ou exposição prévia e não infectiivdade Diagnóstico: HbsAg, anti-HBc IgM. Acompanhamento: HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA Anti-HCV e HCV-RNA Anti-HDV, HDV-RNA Anti-HEV, HEV-DNA

4- Durante o acompanhamento do paciente com hepatite B aguda, que achados indicam menor ou maior possibilidade de evolução para hepatite crônica ? Menor possibilidade Maior possibilidade Anti-HBs positivo





Persistência de HbsAg após remissão do quadro clínico agudo. Persistência de HbeAg por mais de 3 meses. Persistência de aminotransferases elevadas Baixo nível de anti-HBc IgM Baixo nível de HbeAg, aparecimento de anti-HbeAg e diminuição de HBV-DNA

5- Em um paciente com suspeita de hepatite, que exames laboratoriais você solicitaria ? Exame Justificativa Sumário de urina A bilirrubinúria pode preceder a icterícia clínica. Transaminases Lesão hepatocelular com aumento significativo de ALT e AST Leucograma Diminuição de série branca, linfócitos grandes e atípicos Tempo de protrombina Prolongado e indica hepatite grave com aumento da mortalidade Aumentado na hepatite grave, bom indicador do prognóstico Bilirrubina direta Indica hepatite A recente HbsAg Indica hepatite B (doença clínica). Precede elevação de TGO. Anti-HBc (IgM) Presente na janela em que são negativos HbsAg e anti-HBs. Anti-HbsAg Indica infecção prévia pelo vírus B curada ou vacinação eficiente. Anti-HCV ou HCV-DNA (PCR) 6- Em relação à hepatite B, complete o quadro abaixo utilizando + (positivo) e ou - (negativo) e IgG e ou IgM na coluna do Anti-HBc (tente fazer sem copiar do livro). Identifique a(s) dica(s) errada(s). Situação HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Nunca teve hepatite B - + ou - - - - Vacinação ineficaz - - - - - Hepatite aguda inicial - - IgM ou nenhum + ou - - Aguda, janela sorológica + (errada) + (errada) - (errada) + ou - - Hepatite aguda final + - IgM - + Crônica, replicação viral + - IgG - + Crônica, baixa repl. viral + - IgG - + Vacinação eficiente - + IgG ou nenhum - + ou - (errada) Imunidade pós-doença - + IgG - + ou - 7- Qual a diferença entre um paciente com hepatite B crônica que adquire hepatite D, e outro com infecção crônica pelos 2 vírus, adquirida ao mesmo tempo ? O que ocorre se um indivíduo anti-HBs + receber uma transfusão com ambos os vírus ? - Hepatite B e D contraídas concomitantemente tem um prognóstico similar ao de um paciente com hepatite B aguda somente. Porém a probabilidade de o paciente apresentar uma hepatite fulminante é maior do que a de infecção por B apenas. - Hepatite B (anterior) mais hepatite D em superinfecção tem um prognóstico mais grave de hepatite fulminante, cirrose mais rapidamente progressiva e malignização. Sendo que a última ainda apresenta uma relação controversa. - Nada acontecerá com este paciente pois se ele é anti-HBs positivo, ao se infectar com ambos os vírus não irá apresentar HBsAG, ou seja, não apresentará hepatite B e sem o HbsAg o vírus D não será capaz de provocar doença.

8- Qual a hepatite pós-transfusional mais comum ? Porque ? O que ocorre com mais de 70% destes pacientes ? Qual a conclusão para nossa prática clínica ? - Hepatite C (mais de 90% dos casos de hepatite pós-transfusional, entretanto atribui-se somente 4% desses casos ao vírus C). - Técnicas sorológicas de detecção do vírus C são mais novas, e a forma de transmissão é a mesma do vírus B, então é possível que vários casos de hepatite C sejam subdiagnosticados. - Hepatite C crônica indistinguível da hepatite devido a outras causas. Essas hepatite C crônica pode evoluir para cirrose em 20% dos casos em 10-20 de infecção no adulto imunocompetente sendo mais rápida em imunossuprimidos (HIV, baixa de CD4, hipogamaglobulinemia, transplantados) e homens que bebem maisde 50g de álcool diário. - Rastreamento em bancos de sangue e em pacientes receptores de sangue e hemoderivados, usuários de drogas IV compartilhadores de agulhas, profissionais de saúde com testes para hepatite C (anti-HCV / EIA e HCV-RNA/PCR ou RIBA). É importante também a orientação e educação da população quanto a alta incidência do vírus, sua transmissão e consequências, já que não estão disponíveis vacinas para hepatite C.

9- Sumarize as opções terapêuticas para o tratamento das hepatites virais crônicas. - Hepatite B: · IFN humano recombinante a-2b (5000000 U/dia ou 10000000 U/3X por semana, IM por 4 meses). Para pacientes com replicação viral ativa (HbeAG + ou HBV-DNA +) e aumento de aminotransferases. Sucesso em 40% dos casos (HbeAg negativa, HBV-DNA negativa, anti-Hbe positiva, maior sobrevida, normalização das aminotransferases). É mais efetivo em pacientes com HBV-DNA < 200 pg/ml e aumento de aminotransferases. Desses 40%, até 60% podem evoluir com negativação de HbsAg e desenvolvimento de anti-HBs com raras recidivações · Lamuvidina (100mg/dia, VO, dose única, por 12 meses). Resulta em supressão do HBV-DNA no soro e melhora histológica do fígado (40% dos casos), soroconversão HbeAG e normalização das ALT (20% dos casos), recidivas mais brandas (15% dos casos, devido a mutação viral). Pode ocorrer reatividade da hepatite com interrupção do tratamento e necessidade deste ser feito indefinidamente. Bom para pacientes com cirrose descompensada e hepatite B rapidamente progressiva. - Hepatite D: · IFN a-2a ( 9000000U/3X por semana por 48 semanas). Ocorre normalização das aminotransferases, melhora histológica e eliminação do HDV-RNA do soro em 50% dos casos, mas pode haver reatividade quando interrompida a medicação - HepatiteC: · IFN humana recombinante a-2b ou a-2a (3000000U/ 3X semana por 24 semanas e IFN "consenso" (aminoácidos mais comumente observados em cada posição de vários subtipos e IFN a na dose de 9mg/3X semana. Cinquenta por cento dos casos apresentam melhoram histológica (inflamação e fibrose), melhora bioquímica normalização ALT), virológica (queda HCV-RNA do soro). Após interrupção do tratamento de 30-50% das pessoas mantém melhoras. Tratamento mais duradouro é recomendado por diminuir as recidivas (12-18 meses de tratamento). Aumento da dose de IFN a-2b aumenta a toxicidade e não tem prova de melhora dos efeitos. IFN é contra-indicado para pacientes com cirrose descompensada, citopenia profunda, doença psiquiátrica e doença autoimune. · Ribavirina: faz-se a adição de ribavirina 1000-1200mg/dia em 2 doses com prova de melhora e aumento do tempo de manutenção das melhoras em pacientes não tratados ou em tratados com IFN apenas. Manutenção das melhoras: 40% - somente IFN, 50% - IFN + ribavirina. O tratamento para hepatite C não tem resultado de melhora (IFN ou IFN + ribavirina) em paciente com hepatite C crônica e normalidade persistente de aminotransferases (carreadores crônicos). Caso clínico

1) HSK, 62 anos, cirurgião geral, com história de mal estar e adinamia há cerca de 2 meses, associado à hiporexia, náuseas e episódios de fezes líquidas. Foi-lhe prescrito metronidazol, porém evoluiu com emagrecimento (peso inicial =56 Kg), fraqueza intensa, dor abdominal e icterícia. Ao exame físico pesava 51,8 Kg e apresentava icterícia moderada, palidez mucosa ++/4+, edema de membros inferiores e dor à palpação no hipocôndrio direito e epigástrio. Discuta o diagnóstico provável e diagnósticos diferenciais, a propedêutica e a terapêutica mais adequada

Provavelmente o paciente apresenta um quadro de hepatite viral aguda, e já que os sintomas vem se arrastando a cerca de dois meses, e o quadro tem se agravado com perda de peso, dor e piora do estado geral, podemos pensar que essa hepatite não deve ser causada pelo vírus A ou pelo E, e como o quadro é agudo o vírus C também não se encaixa. Um importante diagnóstico diferencial é com neoplasia (idade do paciente, perda aguda de peso, dor abdominal à palpação, palidez de mucosa, alteração de hábito intestinal). A profissão do paciente também nos leva a pensar em outras doenças infecciosas adquiridas por acidentes com objetos contaminados necessitando sorologia específica. A conduta para essas hipóteses é a sorologia para hepatite (hepatie B, C e D - as duas últimas para se pesquisar super e/ou co-infecção principalmente) sorologia para outras doenças (CMV, HIV), função hepática, hemograma com reticulócitos, US abdominal, EPF, enema baritado, endoscopia digestiva. A terapêutica deve se basear no diagnóstico definitivo, sem esquecer as medidas terapêuticas suportivas imediatas para o paciente.

2) Dr. Roberto da Silva, 34 anos, clínico, foi admitido para trabalhar em serviço de urgência de um hospital em BH. Na admissão foi-lhe solicitado para se vacinar para hepatite B. Como o Dr. Roberto relatava história de hepatite de etiologia desconhecida no passado, foi-lhe solicitada a realização de anti-HBc que resultou positiva. Discuta o significado do exame positivo, a necessidade de vacinação e a provável hepatite apresentada no passado e o diagnóstico atual. A esposa do Dr. Roberto está grávida e nuca foi vacinada contra hepatite B. Qual sua conduta?

O anti-HBc, dependendo do tipo, persiste indefinidamente no paciente indicando que este tem ou teve exposição ao vírus HBV, em caso de cura com anti-HBs positivo ou de doença crônica com HbsAg persistente. O anti-HBc sozinho não pode significar nenhuma dessas hipóteses, é necessário o restante da sorologia para se avaliar o caso. Para a esposa a sorologia para hepatite B também é indispensável, e posteriormente se ela se mostrar HbsAg positiva seu filho deve fazer profilaxia com imunoglobulina após o nascimento e proceder com o esquema de vacinação normalmente. Pode ainda pedir exames sorológicos para hepatite C e D tanto do doutor quanto de sua esposa para avaliar o prognóstico e todas as possibilidades e investigar a forma como eles contraíram o vírus.



3) Paciente de 16 anos, o procura com quadro de adinamia, mal-estar, mialgia, odinofagia, febre baixa, náuseas e vômito. Ao exame percebe-se hipocôndrio direito doloroso, fígado a 1 cm da RCD, espaço de Traube submaciço, amígdalas levemente hiperemiadas, linfadenomegalia submandibular, cervical ant. e post., e inguinal discreta. O diagnóstico de hepatite viral é pertinente? porquê? Discuta sua conduta (propedêutica e terapêutica). Caso se confirme hepatite viral, como proceder com os familiares? E a escola? E o trabalho?

O diagnóstico de hepatite viral é bastante persistente, porém não é o único. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial nesse caso com doenças infecciosas (mononucleose infecciosa, síndrome retroviral aguda causado por HIV, CMV), com causas linfadenopatia sistêmica (HTLV-1, linfomas - principalmente não Hodgkin, sarcoidose, entre outras). A grande maioria dos sinais e sintomas citados são característicos de hepatite viral, exceto esplenomegalia e a linfadenomegalia sistêmica, além do quadro ser bastante inespecífico e da história da paciente não estar completada (precisa-se saber a cronologia dos sintomas, a história dos hábitos de vida da paciente e seus contatos pessoais). Conduta: exames sorológicos (hepatite B, hepatite A, HIV, mononucleose...), função hepática, hemograma, biópsia de linfonodos. O tratamento será basicamente sintomático já que as principais hipóteses são de doenças infecciosas virais autolimitadas, e no caso de confirmação de outro diagnóstico segue-se terapêutica específica. Em caso de confirmação do diagnóstico de hepatite viral, pode-se fazer a profilaxia com imunoglobulina para hepatite A ou B para os familiares e contatos pessoais da paciente, e sorologia dos mesmos. Em caso de hepatite A, ocorre imunidade portanto a paciente deve tomar precauções se ainda estiver na fase de infectividade, após isso não a mais risco. E no caso de hepatite B deve-se informar a paciente sobre as formas de transmissão, suas consequencias e cuidados necessários.