Pneumonias comunitárias As pneumonias comunitárias são, dentre as infecções graves e potencialmente fatais, as primeiras que o aluno de medicina tem oportunidade de diagnosticar e tratar. O paciente com pneumonia geralmente recorre ao Centro de Saúde. Lá o aluno deverá determinar, praticamente sem recursos propedêuticos (pois a radiografia de urgência é uma exceção), se os sinais e sintomas sugerem resfriado comum, sinusite, asma, tuberculose ou pneumonia. Deverá decidir se há tempo suficiente para confirmar o diagnóstico, escolher empiricamente a terapêutica adequada baseando-se nas características epidemiológicas do paciente, ou se há indicação de internação hospitalar imediata. E se depois de 3 dias de antibióticos o paciente persistir com febre e dispnéia?

Estudo dirigido Visita periódica Bartlett JG et al. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26:811 (Diretrizes da American Thoracic Society para diagnóstico e tratamento). Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia N Engl J Med 1997; 336:243 (Estratificação dos pacientes quanto à necessidade de hospitalização de acordo com critérios clínicos e laboratoriais) 1- Qual a definição de pneumonia comunitária? PAC é comumente definido como uma infecção aguda do parênquima pulmonar que está associada com pelo menos alguns sintomas de infecção aguda e é acompanhada da presença de um infiltrado agudo em radiografia de tórax ou achados auscultatórios consistentes com pneumonia (como sons respiratórios alterados ou sibilos crepitações localizadas) e ocorre em pacientes que não estão hospitalizados ou não residem em um estabelecimento de cuidados (asilos, creches, etc...) por um período igual ou mairo que 14 dias antes do surgimento dos sintomas. É aquela infecção do trato respiratório baixo que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 h após internação do paciente. 2- Através de que vias os microorganismos podem alcançar os alvéolos? São principalmente 3 vias: aspiração de secreção orotraqueal para o trato respiratório baixo, inalação de aerosol infectado (perdigotos), disseminação hematogênica. 3- O que determina se haverá ou não infecção após a chegada dos microorganismos no trato respiratório inferior? As consequências da presença de microorganismos no trato respiratório baixo serão determinadas por 3 fatores: tamanho do inócuo de microorganismos, virulência dos microorganismos, susceptibilidade do hospedeiro (defeitos nos mecanismos de defesa naturais - tosse reflexa, sistema de clearence mucociliar, resposta imune). Parte 1: Pacientes com menos de 60 anos 4- Que sintomas sugerem pneumonia? São principalmente (sintomas de infecção do trato respiratório baixo - pelo menos 2 dos seguintes): febre aguda ou subaguda, tosse seca ou produtiva, dispnéia, cefaléia, hipotermia, enrigecimento muscular, desconforto torácico, sudorese, arrepios, pleurisia, fatiga, mialgia, anorexia, dor abdominal. 5- Que sinais sugerem pneumonia? São principalmente (achados de exame físico): febre ou hipotermia, taquipnéia, taquicardia, muitos pacientes parecem agudamente doentes (comprometimento do estado geral), ausculta torácica marcada por sons respiratórios alterados e crepitações, macicez à percussão, infiltrado parenquimal na radiografia de tórax. 6- Como diferenciar, através de anamnese e exame clínico, se o quadro sugere mais... ... um resfriado comum? O resfriado comum possui características clínicas inconfundíveis: rinorréia, obstrução nasal, espirros, podendo ou não vir acompanhado de sintomas gerais inespecíficos (mal-estar, cefaléia, inapetência, mialgia). Tem início agudo e remissão espontâneo, a febre dura no máximo 72 horas, sendo baixa. É uma infecção de vias aéreas superiores. ... asma? História de atopia, história familiar de asma/atopia, doença de evolução crônica, com períodos de remissão e crises episódicas. Durante as crises pode ocorrer: dispnéia, tosse (geralmente seca), alteração da relação ins-expiratória, broncoespasmo, sibilos à ausculta. Geralmente não ocorre febre e nem dor torácica. ... tuberculose? História de contato com pacientes com tuberculose, emagrecimento, febre baixa porém sustentada por longo período, sudorese noturna profusa, tosse (produtiva ou seca), escarro hemoptóico. Processo crônico com evolução lenta. ... insuficiência cardíaca? Causa congestão passiva dos pulmões, geralmente relacionada com insuficiência ventricular esquerda ou estenose mitral. Causa dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna, além de tosse seca e às vezes chieira e edema. Tórax com expansividade nomral ou diminuída, submacicez nas bases pulmonares, estertores finos nas bases, prolongamento do componente expiratório (se houver broncoespasmo). ... embolia pulmonar? Pacientes com antecedentes de cirurgia, imobilização no leito ou doença venosa. Pacientes com dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguíneos, hemoptise, dispnéia, taquipnéia, dor esternal, taquicardia inexplicável. 6- O que designam os termos "pneumonia atípica" e "pneumonia típica" ? Pneumonia típica: é aquela causada pelos microorganismos mais comuns como S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Pneumonia atípica: são as infecções determinadas por outros patógenos, menos comuns, de características diferentes e distribuição geográfica diferente. Como: M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pyogenes, N. minigitidis, M. catarrhalis, K. pneumoniae, outros bastonetes GRAM -, Legionella sp., vírus influenza, adenovírus, vírus parainfluenza, C. psittaci, C. burnetti (febre Q), F. tularensis, Histoplasma sp., Paracoccidioides sp., vírus respiratório sincicial, vírus sinnombre, M. tuberculosis e micobactérias atípicas, B. dermatidis, Candida sp., Aspergillus, Zygomycetes, P. carinii, Nocardia sp., varicela, HSV, CMV, C. neoformans. 8- Quais as restrições à utilização destes termos? 9- Qual o valor da radiografia de tórax e gram de escarro? Quais os critérios para determinar se a amostra de escarro é adequada? Radigrafia de tórax: é útil porque pode confirmar o diagnóstico, ajudar no diagnóstico diferencial de patógenos e detectar doenças pulmonares associadas. Serve ainda para avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento ao longo do tempo. GRAM de escarro: tem um valor controverso o exame de escarro corado pelo GRAM em pacientes com pneumonia comunitária, por ter valores preditivos positivos e negativos baixos. Entretanto esse exame pode ser útil numa tentativa de identificar o agente etiológico o que facilitaria a escolha de um tratamento mais específico, reduziria os custos, efeitos colaterais e a incidência de microorganismos resistentes. Estudos recentes preconizam a utilização de exame de escarro corado pelo GRAM em todos os pacientes com suspeita de PAC, e cultura de escarro naqueles que requerem hospitalização. Critérios do GRAM: deve ser colhido antes do início do tratamento (exceto em casos de suspeita de resistência ao tratamento), espécime deve ser obtido de tosse profunda e bastante purulento, a presença de 25 neutrófilos e menos de 5-10 células epiteliais por campo de pequeno aumento assegura amostra representativa de vias aéreas superiores. 10- Que microorganismos são mais comumente envolvidos na pneumonia comunitária? S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, anaeróbios, M. pneumoniae, K. pneumoniae. 11- Quais os antibióticos de escolha para o tratamento empírico? Macrolídeos: eritromicina, claritromicina, azitromicina. Fluoroquinolonas: levafloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, trovafloxacin, outras fluoroquinolonas com atividade contra S. pneumoniae. Doxiciclina, amoxacilina-clavulanato, cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxime, cefdoxime, cefprozil). 12- Qual o microorganismo mais frequentemente envolvido? E as características epidemiológicas? Qual o quadro radiológico típico? E o tratamento de escolha? E uma segunda opção? S. penumoiae. A infecção pulmonar ocorre geralmente por aspiração de microorganismos da orofaringe, em indivíduos previamente colonizados (20% das pessoas normais são colonizadas). São fatores predisponentes da infecção pneumocócica: viroses recentes, alcoolismo, insuficiência cardíaca, esplenectomizados, diabetes, leucemia, mielomas, AIDS. Apresenta padrão radiológico de consolidação lobar. Tratamento de escolha: penicila G ou V, amoxacilina. Alternativas: macrolídeos, cefalosporinas, doxiciclina, fluoroquinolonas, vancomicina. 13- Quais os microorganismos mais comuns em fumantes e bronquíticos crônicos? O quadro de DPOC infectada é diferente do quadro de pneumonia ? H. influenzae, S. penumoniae, Legionella sp., M. catarrhalis. A DPOC infectada é uma infecção das pequenas vias aéreas e se apresenta como um quadro de bronquite aguda causada pela infecção. Caracteriza-se por acometer pacientes fumantes, acima de 50 anos que apresentam quadros de tosse seca, desconforto retroesternal, febre, seguida após alguns dias de expectoração mucosa (toalete brônquica matinal), há quase sempre comprometimento de vias aéreas superiores, dor de garganta, rouquidão e coriza, podendo ocorrer sibilância durante as crises de broncoespasmo e dispnéia aos pequenos esforços. 14- Como tratar infecção das vias respiratórias inferiores em tabagistas crônicos? Adianta orientar para abster-se do cigarro pelo menos durante o tratamento? E prescrever mucolíticos? O tratamento deve se basear na cobertura dos três principais agentes etiológicos (M. catarrhalis, H. influenzae, penumococcus) com amoxacilina-clavulanato, SMT-TMP, cefalosporinas 2ª e 3ª geração, fluoroquinolonas. A orientação é válida pois o cigarro inibe o clearence mucociliar diminuindo a capacidade de drenagem da secreção e eliminação dos patógenos. Mucolíticos não tem ação comprovada, apenas a hidratação seria suficiente para fluidificar as secreção e auxiliar o clearence mucociliar. 15- Que características clínicas e epidemiológicas sugerem Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae? Como tratar? M. pneumoniae: infecção adquirida por via inalatória de pessoa à pessoa (indivíduo em fase aguda elimina perdigotos infectados, é causa importante de infecção febril do trato respiratório superior em todas as idades. Tratamento de escolha: eritromicina. Alternativas: doxiciclina, claritromicina, azitromicina. C. pneumoniae: transmissão de pessoa à pessoa, assim como a M. pneumoniae acomete principalmente adultos jovens no verão e outono, mas pode apresentar sintomas prodrômicos mais longos (> 2 semanas) pode causar quadro de garganta irritada. Tratamento de escolha: doxiciclina. Alternativas: eritromicina, claritromicina, azitromicina. 16- Que características clínicas e epidemiológicas sugerem Staphyloccocus aureus? Como tratar? Acomete principalmente pacientes residentes de instituições de cuidados, hospitalizados, durante epidemias de influenza, pacientes com fibrose cística, bronquiectasias, usuários de drogas injetáveis. Caracteristicamente apresenta lesões pulmonares necrotizantes, cavitadas, bilaterais, associadas com empiema ou piopneumotórax. Tratamento de agentes não produtores de penicilinase: escolha - penicilina V ou G, alternativas - cefalosporina e vancomicina. Tratamento de agentes produtores de penicilinase: escolha - penicilina resistente à penicilinase, alternativa - cefalosporinas e vancomicina. Tratamento de MARSA: vancomicina. 17- Que características clínicas e epidemiológicas sugerem pneumonia por anaeróbios? Qual o mecanismo de infecção? Quais as bactérias envolvidas? Como tratar? São principalmente as pneumonias por aspiração, pacientes com higiene dental precária, com pré-disposição à aspiração, infecção gengival. A infecção caracteriza-se por necrose de tecido com formação de abscesso ou fístula broncopulmonar, infecção complicada com obstrução de via aérea, evolução com cronificação e infecção em um segmento pulmonar dependente. Tem início insidioso, com escarro purulento, tosse e febre. Geralmente envolve uma flora mista composta pelas bactérias colonizadoras do trato orotraqueal. Tratamento de escolha: clindamicina + metronidazol, beta-lactâmico com inibidor de betalactamase. 18- Que características epidemiológicas sugerem bactérias gram-negativas? Quais são elas? Como tratar? Acomete prinicipalmente pacientes internados, diabéticos e alcoólatras. São principalmente bacilos GRAM - Enterobacteriaceae (coliformes: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter). Tratamento de escolha: cefalosporinas de 3ª geração com ou sem um aminoglicosídeo, carbapenêmicos. Alternativas: aztreonam, betalactâmicos com inibidor de betalactamase, fluoroquinolonas. 19- Quando e como devemos ampliar o espectro de tratamento para cobrir Legionella? A Legionella é uma bactéria cujo habitat natural é a água e portanto ela é trasnmitida por aerosolização de água contaminada. São fatores predisponentes para infecção: DPOC, diabetes, tabagismo, doença crônica, transplantes. Geralmente ataca no verão e outono, acometendo pacientes expostos a locais de construção contaminados, fontes de água contaminada, ar condicionado e pacientes internados. Suspeitar ainda em pacientes que viajaram recentemente para regiões endêmicas e que apresentam quadro clínico de penumonia com coloração de escarro pelo GRAM - e pouca resposta a terapia com betalactâmicos. O paciente apresenta febre alta, hiponatremia, manifestações no SNC e níveis de LDH > 700 U/ml. Tratamento de escolha: eritromicina com ou sem rifampicina. Alternativas: SMT-TMP, azitromicina, claritromicina, ciprofloxacin. 20- Que critérios são úteis para acompanhar o tratamento? E a radiografia de tórax? Melhora clínica (febre, tosse e dispnéia) 72 h após início do tratamento. Cultura de sangue se torna negativa em 24-48 h em pacientes com bacteremia assim como nas secreções respiratórias. A radiografia de tórax pode piorar no começo do tratamento apesar da melhora clínica. É importante para o acompanhamento do tratamento, e indica falha do mesmo quando ocorre a progressão do infiltrado pulmonar durante o tratamento ou pouca melhora radiográfica ao longo do tempo. A cura radiológica pode levar 6 ou mais semanas, sendo mais rápida em jovens, não fumantes e com comprometimento de um só lobo. 21- Quando indicar a hospitalização? Critérios para internação (2 ou mais dos abaixo citados): presença de doença de base, disseminação da infecção para além do pulmão, suspeita de aspiração de conteúdo gástrico, alcoolismo, desnutrição, alteração do estado de consciência, comprometimento radiológico de mais de 1 lobo, cavitação, derrame pleural, piora radiológica, Hb < 9g/dl, leucócitos < 4000/mm³ ou > 30000/mm³, PaCO2 > 50 mmHg, PO2 < 60 mmHg, FR > 30 irpm, PS < 90 mmHg, creatinina > 1,3 mg/dl. Parte 2: Pacientes com 60 anos ou mais 22- O quadro clínico pode ser diferente? No quadro clínico chama atenção algumas peculiaridades quanto à apresentação clínica inicial: os sintomas clássicos como febre, tosse dispnéia, dor torácica e ruídos adventícios podem estar ausentes em até 30% dos casos. A apresentação atípica pode ocorrer como: agitação, alteração do estado de consciência, apatia, inapetência, quedas, descompensação de doenças de base. 23- Como evitar as pneumonias? Através de programas de vacinação em pacientes idosos, hospitalizados, moradores de instituições, imunodeprimidos e com doenças crônicas. São 2 vacinas: vacina anti-influenza contendo 2 sorotipos que deve ser tomada anualmente e a vacina anti-pneumocócica que contém 23 sorotipos e deve ser reforçada a cada 5-6 anos. 24- Qual a bactéria mais freqüentemente envolvida? S. penumoniae 25- Quais os outros agentes freqüentemente envolvidos? H. influenzae, bacilos GRAM - aeróbios, S. aureus e com menos frequência: M. catarrhalis, Legionella, M. tuberculosis e fungos. 26- Quais as melhores opções terapêuticas para o tratamento empírico? Cefalosporinas de 2ª geração ou betalactâmicos com inibidores de betalactamase com a adição de macrolídeos se houver suspeita de Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

Caso clínico BNH, atendida no Centro de Saúde, 22 anos, relata que há cerca de 7 dias iniciou quadro de mialgias, cefaléia, otalgia e coriza mucosa, febre baixa não termometrada, além de inapetência. Desde ontem apresenta queda do estado geral, febre (38,0º C) e tosse produtiva. Ao exame: PA=120x60, Fc=100 bpm, estado geral preservado. Taquipnéia leve, crepitações no 1/3 inferior do pulmão direito, som claro pulmonar. Discuta diagnóstico(s) etiológico(s) mais provável(is), propedêutica e terapêutica.



CEF, 58 anos, portador de DPOC tabágico, apresenta tosse crônica produtiva matinal com raias de sangue. Refere há cerca de 10 dias piora do estado geral, inapetência, sudorese intensa noturna, e aumento do volume do escarro. Não informa sobre febre. Relata pneumonia e crise de broncoespasmo pregressos. Como havia melhorado com Meticorten naquela ocasião, resolveu utilizá-lo novamente (20 mg/dia) associado a aminofilina. Como você espera encontrar o exame físico? Qual(is) o(s) diagnóstico(s)? Comente os diagnósticos diferenciais e a propedêutica e terapêutica adequada.