Enxertos de Pele

Enxerto de pele é um transplante de um segmento cutâneo, totalmente desvinculado de seu lugar de origem (zona doadora), para outra região (zona receptora); onde é passível de revascularização, mantendo sua vitalidade. Segundo Gillies: "enxerto é um pedaço destacado de pele que está morto quando você o põe no lugar e mais tarde volta a vida".

Tipos de enxerto:

· Auto-enxerto: Quando o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. · Isoenxerto: entre gêmeos homozigóticos que apresentam identidade biológica. · Homoenxerto ou aloenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém da mesma espécie. · Xenoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies diferentes. · Heterotópico: É o enxerto colocado em plano diferente de sua origem anatômica · Ortotópico: É o transplante empregado em sua localização anatômica habitual · Superenxerto: Transplante colocado sobre uma superfície já enxertada, mediante abrasão superficial ou ressecção tangencial da superfície do enxerto anterior.

Quanto à espessura:

· Enxertos cutâneos de espessura parcial: aqueles que contém epiderme e parte da derme, chamados de enxerto de pele parcial; ainda podem ser subdivididos em finos, médios e espessos. · Enxertos cutâneos de espessura total: aqueles que englobam a epiderme e a totalidade da derme também chamados de enxertos de pele total

Formas de enxerto:

· Enxerto em estampilha: enxertos cutâneos de espessura parcial, em pequenos fragmentos, muito utilizados para reparar áreas de perda de substância, ferimentos abrasivos, queimaduras, úlceras crônicas, muitas vezes com o objetivo de combater uma infecção rebelde a tratamentos convencionais. Esta técnica tem um resultado estético muito pobre pela proliferação epitelial entre uma estampa e outra · Enxerto em malha: com o expansor de Tanner, o enxerto de pele parcial sofre pequenos cortes em toda a superfície. Com isso pode ser submetido a uma distensão, abrangendo uma área maior de proporção 3:1 e 1,5:1. Esta técnica tem grande valor principalmente naqueles pacientes cuja área doadora é restrita, como nos grandes queimados · Enxerto em tiras: enxerto de pele parcial que podem ser classificados como fino, intermediário ou espessos e são obtidos com aparelhos próprios, que são os dermátomos ou as facas manuais.











Indicações dos enxertos cutâneos: Enxertos de pele total Os enxertos de pele total, pela capacidade que têm de mimetizar mais facilmente a pele normal, estão indicados nas perdas de substância da pele da face por tumor ou trauma. Dão uma cobertura mais resistente e são menos sujeitos à contração secundária, trazendo um melhor resultado estético e funcional. Seu uso, porém, fica restrita a pequenas lesões, em geral da face, pálpebras, perda parcial da ponta nasal, mãos e dedos, isso pela exigüidade da área doadora.

Enxertos de pele parcial:

Os enxertos de pele parcial têm uma gama muito mais ampla de usos. Podem ser aplicados em caráter definitivo ou mesmo temporário, como curativo biológico, ou seja, a pele de outro indivíduo ou de animais conservada em banco, para combater infecção severa em áreas queimadas ou úlceras crônicas, até que a área receptora esteja pronta para receber o enxerto definitivo. Os enxertos parciais são resistentes, proporcionam boa cobertura e podem ser usados em qualquer superfície corporal, mesmo com leito vascular pobre, como úlceras crônicas, cavidade orbitária, áreas de flexão e no tratamento dos queimados onde encontram a sua maior aplicação. Os enxertos de pele parcial, quando usados para substituir mucosas, como nas reconstruções do vestíbulo oral, uretra, vagina, cavidade orbitária, fossas nasais, sofrem uma metaplasia do epitélio adquirindo aspecto semelhante à mucosa. Pode também ser usado para cobrir áreas de retirada de pele total, quando esta não pode ser fechada por aproximação e sutura. Ainda é possível utiliza-las como over grafting, técnica que consiste em enxertar pele parcial sobre leitos de derme ou tecido cicatricial debridado no tratamento de lesões superficiais.

O enxerto

O sucesso da enxertia depende de um planejamento cirúrgico adequado. A indicação do tipo de enxerto a ser utilizado - fino, médio ou total - a escolha da área doadora e o preparo rigoroso ao leito receptor e a fixação do enxerto são fatores determinantes na integração deste enxerto.

Área doadora

Pele total: a escolha da área doadora dependerá de três fatores que são: · Tipo de cobertura requerida · Extensão · Localização do defeito Se estiver próxima a área receptora, a área doadora proporcionará um enxerto de melhor qualidade estética, pois textura, coloração e espessura não irão variar muito; por exemplo: para os pequenos defeitos de face, a melhor cobertura é o enxerto de pele total retirado das regiões retro-auricular e supraclavicular. Em casos especiais, podemos usar, com muita cautela, a pálpebra superior como área doadora. A região supraclavicular também proporciona uma boa quantidade de pele total, semelhante em coloração à retroauricular. Das regiões inguinal e infraumbilical também é possível retirar-se boa porção de pele total. As pregas dos punhos em pequena extensão podem ser doadoras de pele total para perdas pequenas dos dedos e das mãos. Também a aréola e os grandes lábios para utilização na reconstrução da própria aréola nas reconstruções mamárias são áreas doadoras de pele total. Pele Parcial: Nas lesões mais extensas a cobertura deve ser feita com enxerto de pele parcial, que pode ser obtida de várias regiões do corpo, preferencialmente das que tenham bom apóio ósseo, como coxas, dorso e braços, cuja retirada é mais fácil. Do tórax, abdome e nádegas a retirada é mais difícil e requer aparelhos mais sofisticados do que uma simples lâmina. Do couro cabeludo e região pubiana é possível retirar-se boa quantidade de pele parcial com uma recuperação rápida (reepitelização), a partir dos folículos e sem grande prejuízo estético.

Área Receptora

O leito receptor ideal deve ser limpo, sem infecção, bem vascularizado e não muito extenso, evidenciando uma granulação firme, viva e plana. Quando a granulação for frouxa, de coloração vinhosa, exuberante, deve ser raspada, nivelada até atingir condições ideais por meio de curativos diários. Nem sempre é possível encontrar tais condições. Muitas vezes o leito receptor é pouco vascularizado, contaminado e até mesmo com infecção franca, como nas áreas irradiadas, úlceras crônicas e queimaduras infectadas, cuja enxertia tem como objetivo combater infecções. Mesmo nessas condições adversas é possível obter sucesso na enxertia. O enxerto está fadado ao insucesso se o leito for avascular como o osso cortical sem periósteo, as cartilagens sem pericôndrio e o tendão sem para tendão. No caso do osso, pode-se perfurar a cortical para que a granulação ocorra a partir da medular.

Aparelhagem

Os aparelhos mais usados são a faca de Blair, os dermátomos elétricos de Brawn, Padgett e Stryker, além do dermátomo de Reese (dermatomo de tambor). A faca de Blair fornece-nos boas lâminas de enxertos, porém, como é manuais, as bordas apresentam irregularidades pelos movimentos de vaivém. Os dermátomos são excelentes para retirada de grandes lâminas de borda regular. O dermátomo de Reese é importante, sobretudo para áreas doadoras como abdome e região dorsal.

Fatores que influenciam a integração dos enxertos

É necessário que a área que vai receber o enxerto apresente certas condições como: · Vascularização do leito: quando o tecido de granulação se apresenta firme e vermelho, é o reflexo de que a vascularização do leito está adequada. Esse tecido é normalmente removido e o enxerto colocado sobre o plano uniforme de tecido conjuntivo adjacente. · Imobilização da área receptora: é de grande importância, pois o deslocamento dos enxertos após a cirurgia levará a perda. Nas áreas de flexão é aconselhado colocar calhas gessadas. · Prevenção de hematomas e ceromas: após a colocação e fixação dos enxertos procuramos esvaziar quaisquer coleções formadas. Se necessário, fazemos, pequenas incisões para facilitar a drenagem.

Técnica Cirúrgica

Retirada do enxerto

O enxerto era obtido com lâminas livres comuns, sendo necessária grande habilidade para se conseguir uma certa regularidade na espessura. Humby idealizou uma faca com um rolo na frente da lâmina, o que possibilitou a regulagem da espessura do enxerto. Em 1939, Padget e Hood criaram um dermátomo, tipo tambor, que utiliza uma película colante para aderir a pele ao meio cilindro metálico. Com a tração, o tambor gira, empurrando a pele contra a lâmina. Esse dermátomo é útil na retirada da pele de áreas de movimento e da parede do abdome. Os mais utilizados são os dermátomos elétricos. Retiram enxertos longos e regulares com muita rapidez. Todos estes instrumentos possuem parafusos de regulagem da espessura da pele em micra, variando de instrumento para instrumento. É necessário familiarizar-se bem com as regulagens de cada aparelho antes de usa-los. Existem outros fatores, além da regulagem, que influem na espessura da pele retirada: a) A pressão exercida sobre o aparelho; b) Tensão da pele que é tracionada pelo auxiliar; c) Confiabilidade dos parafusos micrométricos

Enxertia

Os enxertos de pele total, quando retirados, sofrem uma contratura primária, encolhendo imediatamente, pelo número de fibras colágenas que levam na sua espessura. Porém, estão menos sujeitos à contratura secundária proporcionada pela contração (processo biológico) do leito receptor. Os enxertos de pele parcial, ao contrário, sofrem menor contratura primária e maior contratura secundária. Por isso é necessário que se fixem, com pontos, os enxertos de pele total e que exerçam compressão sobre os mesmos, principalmente em áreas de mobilidade e depressão, para que haja um bom contato leito-enxerto e a integração deste. Para isto é utilizado um curativo em que os fios longos dos pontos dados nas margens da ferida são atados sobre um pequeno volume de gaze ou algodão, oferecendo imobilidade e compressão ao enxerto. Para enxertos de pele parcial, a fixação pode ser feita com pontos de náilon ou fita adesiva. Também podem ser colocados diretamente sobre a área receptora sem fixação. Neste método sem sutura deve ser feito um curativo oclusivo com outra camada de gaze vaselinada ou furacinada sobre a primeira. A seguir, apósitos ou chumaços de algodão envoltos em gaze servem para acolchoara bem o curativo: completa-se a imobilização elástica com certo grau de compressão, cuidando-se para que não haja deslizamento dos enxertos nesta manobra. Por este método também podem ser fixados os enxertos em malha. Os curativos devem ser abertos por volta do 5º dia com muita cautela e cuidado para que não haja despegamento do enxerto de seu leito receptor Depois de exposto, deve-se lavar com solução fisiológica e fecha-lo novamente com curativo leve. Tornar a abrir por volta do 7º dia. Há autores que preferem abrir os curativos apenas no 7º dia.

Tratamento da área doadora

Nos enxertos de pele total a área doadora é fechada por sutura direta, sempre que possível, ou por enxerto de pele parcial nas grandes retiradas. Nos enxertos de pele parcial a área doadora é tratada pelo mesmo método que a área enxertada (curativo oclusivo). Há ainda a possibilidade de se tratar a área doadora pelo método de exposição, mesmo em áreas de decúbito. A recuperação da área doadora nos enxertos finos ocorre por reepitelização a partir do 3º dia. Com uma semana, a epiderme já cobre toda ferida. Surgem folículos pilosos e glândulas sudoríparas, e, em 10 dias, haverá uma débil cicatriz pouco visível sobre uma base flexível. Entretanto, os enxertos que incluem 70 a 90% da derme requerem de 3 a 8 semanas para a cura e deixam freqüentemente uma cicatriz muito marcante.

Resultados e limitações

Integração dos enxertos

A integração dos enxertos de pele depende do rápido restabelecimento de uma circulação adequada, o que ocorre em fases distintas. 1. Fase de embebição plasmática: o enxerto se nutre nas primeiras 48 horas por embebição no plasma do leito receptor 2. Fase vascular: após 48 horas, inicia-se a irrigação sanguínea no enxerto, sendo o edema eliminado. A nutrição se faz através dos condutores vasculares estabelecidos entre o enxerto e o leito, iniciando-se o fluxo sanguíneo. 3. Fase de neovascularização: nesta fase inicia-se a formação de novos capilares entre o leito receptor e o enxerto. Neoformação de linfáticos.

Complicações

A morte do enxerto está relaciona quase sempre a hematoma e infecção. Seroma também é causa de falha de enxertia, devido a epitelização da superfície do derma provinda dos folículos cortados. A simples evacuação não resolve o problema; o epitélio neo-formado deve ser curetado. Quando houver formação de tecido de granulação exuberante, deverá ser removido para diminuir a flora bacteriana e nivelar o leito, o que pode ser feito pela própria faca ou bisturi, por raspagem. Outra complicação relaciona-se à alteração de pigmento do enxerto ou da área doadora, a qual poderá ser tratada por abrasão, maquiagem, tatuagem ou enxertos superpostos(over grafting).

XENOENXERTO

História

Há mais de 100 anos que existem descrições na literatura de aplicação de pele e mucosa dos mais variados tipos de animais como enxerto para cobertura de feridas, queimaduras e transplantes para córnea. Peles de galinha, coelho, carneiro, rã, porco e até de tartaruga foram enxertadas com sucesso. O uso de pele de porco como uma cobertura temporária de feridas tem sido praticado há várias décadas, tendo se tornado frequente com o aumento da popularidade dos métodos de excisão e enxertia após a apresentação da experiência clínica da doutora Jazenkovic, em 1970. Com a evolução da tecnologia de incorporação de substâncias químicas em tecidos biológicos, introduziu-se também o uso de pele de porco impregnada em glutaraildeído, visando impedir ou atrasar a rejeição imunológica do xenoenxerto, e a pele de porco tratada com sais de sulfadiazina de sódio e nitrato de prata, que reagindo impregnam o tecido biológico com sulfadiazina de prata, que é então aplicada diretamente na ferida. Mais recentemente, foi introduzida na prática clínica o uso de pele de rã como cobertura temporária das feridas excisadas, como alternativa ao uso de pele de porco, que é de difícil obtenção em nosso meio.

Pele de porco

A pele de porco é hoje produzida comercialmente, podendo ser obtida de inúmeros laboratórios em todo o mundo. A pele geralmente é obtida em espessura parcial, com um dermátomo tipo Brown do tronco de porcos brancos. O xenoenxerto é então preparado através e várias etapas, que variam de acordo com o seu uso ou método de conservação. A estrutura microscópica muito se assemelha à microanatomia da pele humana, e, quando utilizada como curativo biológico, a "pega" inicialmente se comporta de maneira semelhante à "pega" do auto enxerto.

O uso da pele de porco industrializada (congelada frasca - validade por semanas, ou liofilizada - validade por meses) tem grande aceitação como cobertura biológica, visto que a reação de rejeição contra ela é mais suave que a observada com pele humana. Ocorre porém, apesar desta reação mais leve, uma rejeição mais precoce, o que faz com que vários autores preconizem o uso de pele de porco cross-linked com aldeídos, visando iludir o sistema imunológico, permitindo uma permanência mais longa e consequentemente cura ou resolução da ferida. O uso com sucesso de aldeídos foi inicialmente descrito em pele de ratos usados como homoenxertos em outros ratos, triplicando o tempo de permanência quando comparado com enxertos não-tratados. Estas membranas são na realidade tecidos biológicos mortos e a aderência ocorre através de pontes fibrinas e colágenas, e neste processo aparentemente ocorre a tentativa e invasão do xenoenxerto por vasos e células do receptor. Apesar do fato de alguns autores sugerirem que a "pega" do enxerto seria suficiente para promover um microambiente eficiente no combate à infecção através do sistema imunológico próprios do indivíduo no local afetado, e de existirem relatos na literatura sugerindo efeito antibiótico inerente aos curativos biológicos, isto aparentemente não ocorre em sua totalidade, ou seja, há também relatos de que a ferida continua sujeita à infecção. Para aumentar a eficiencia da pele de porco como curativo biológico, foi iniciado o uso de pele de porco impregnada com íons de prata. A pele assim impregnada fornece continuamente íons e prata, que mantêm a sua atividade antibacteriana por até 30 dias, sendo que a média de permanência na ferida é somente de 12 dias, excedendo, portanto a necessidade da maioria das feridas. Uma combinação de químicos que trouxe grande benefício foi o uso de pele de porco impregnada com prata, cross-linked com glutaraldeído, que em experiências clínicas demostrou permanecer até 10 vezes mais em feridas de queimaduras, quando comparada à pele de porco congelada frasca não-tratada Outra aplicação clínica deste xenoenxerto é o uso de pele de porco obtida fresca (sem congelamento) e mantida em refrigerador a 4 graus, após o tratamento com soluções de iodo. Este curativo biológico é utilizado para cobrir auto-enxertos expandidos em grande proporção acima de 3:1 até 9:1, ocorrendo a "pega" e o crescimento do interstício dos auto-enxertos por baixo do xenoenxerto. Mais recentemente, vários autores relataram o uso de microenxertos e pele, que consistem e pequenos fragmentos de pele de espessura total espalhados ordenadamente ou desordenadamente (dependendo do autor) pela ferida excisada. Estes micoenxertos são então cobertos com xenoenxerto resfriado fresco, que adere firmemente à ferida. Conforme os microenxertos proliferam, os xenoenxertos vão perdendo aderência por isquemia e lise, sendo progressivamente "substituídos" pelo auto-enxerto. A pele de porco também é usada como fonte de colágeno, obtido através de digestão por tripsina e precipitação em soluções de sal, sendo que a membrana de colágeno porcino também tem sido utilizada com sucesso clinicamente como curativo biológico, melhorando significativamente o tempo para a cura quando comparada com métodos convencionais.

Pele de rã

Este xenoenxerto foi introduzido na prática clínica em nosso país como alternativa ao uso de pele de porco. O alto custo do xenoenxerto porcino e sua difícil obtenção favoreceram a busca de novas idéias, o que gerou a utilização deste xenoenxerto de obtenção e preparo extremamente simples, com sucesso semelhante. Este xenoenxerto é obtido artesanalmente de rãs-touro gigantes, que quando atingem o peso médio de 180 gramas são abatidas no viveiro, tendo as suas cabeças decepadas, e a pele é removida como se retirasse uma luva. Não é necessária a utilização do dermátomo para sua obtenção, o que diminui muito o seu custo, quando comparado à obtenção da pele de porco, sendo que a pele é utilizada em sua espessura total. A pele tem, em média, 8 por 13 cm .



A pele é preparada de maneira semelhante à pele de porco, ou seja, passa por várias etapas de limpeza e descontaminação, sendo conservada em soluções de antibióticos. A pele é mantida em congelador tipo caseiro, sendo que não existe nenhuma intenção de manter sua viabilidade, não se aplicando, portanto, técnicas aprimoradas de congelamento. O método utilizado envolve a aplicação de pele de rã sem vitalidade, tratada quimicamente para torná-la asséptica, sendo mantida em congelador comum por um período de até três meses.



Método de aplicação

O xenoenxerto (porcino ou de rã) é aplicado diretamente sobre a ferida queimada, ferida excisada, ferida auto-enxertada com enxerto em malha ou microenxerto ou área doadora. No caso de pele de porco impregnada com prata, raramente se usa outra substância tópica, mas pode ser utilizada coberta por gaze de malha extrafina impregnada com soluções tópicas como o acetato de mafenide a 5%. A pele porcina liofilisada geralmente é coberta com gaze impregnada em substâncias tópicas. A pele de rã é coberta com gaze impregnada com a mesma solução de antibióticos que a conserva quando armazenada. Curativos subsequentes só a cada dois dias. A pele ou porção de pele que porventura não tenha aderido é substituída e o curativo refeito de maneira semelhante. O xenoenxerto geralmente desseca progressivamente, tomando um aspecto coriáceo ou de ëschar" e perde a aderência progressivamente conforme epitélio ou tecido de granulação prolifera na ferida. Pode também ser removido a qualquer época, causando entretanto sangramento quando da remoção precoce.

Conclusões

O xenoenxerto utilizado como curativo biológico é eficiente no sentido de substituir a barreira cutânea contra a perda de vapor de água e promover a cura em feridas de queimaduras. A utilização do xenoenxerto em áreas de excisão tangencial cobre temporariamente a ferida com eficiência, enquanto se aguarda o enxerto definitivo, assim como protege áreas de enxerto em malha ou microenxertos, e pode também favorecer a cura, ocasionalmente evitando a necessidade de auto enxerto. O xenoenxerto pode apresentar atividade antibacteriana e o uso de pele impregnada com sais antibióticos aumente grandemente a sua eficiência como cobertura temporária.



RETALHOS PEDICULADOS

O que caracteriza os retalhos pediculados é a persistência e um vínculo circulatório, o pedículo, verdadeiro cordão umbilical que mantêm o transplante ligado ao organismo. O aporte vascular poderá ser amplo e difuso como nos retalhos locais por deslizamento, ou formando uma ponte limitada nos retalhos à distância.



Há casos em que esta ligação se limita a um simples feixe vascular, como no retalho biológico de Esser. O pedículo pode mudar de posição, transferindo-se da zona doadora inicial para outros pontos do organismo, porém mantendo sempre um elo de ligação com o corpo. Nos retalhos por microanastomose vascular, o pedículo é temporariamente desligado da zona doadora, para em seguida ser reanastomosado nos vasos da zona receptora. A presença de um elo vascular permite que o transplante seja transferido para áreas cuja circulação local seria insuficiente para nutrir um enxerto livre de pele, como, por exemplo, osso, cartilagem, tendões expostos ou tecidos irradiados.



Vemos um caso de exposição de ossos do antebraço em que o leito receptor é desprovido de condições vasculares para receber um enxerto livre. Neste exemplo, o retalho está formalmente indicado. O retalho, com seu tegumento cutâneo e panículo adiposo, é também indicado para recobrir áreas submetidas a pressões, atritos e frequentes traumatismos, como por exemplo, mãos e pés. Além desses aspectos relacionados com a integração e a resistência, também temos a seu favor o aspecto e a sensibilidade. Na face, os retalhos vizinhos apresentam as melhores condições de semelhança - cor, textura e mesmo vasomotricidade (palidez, rubor) - jamais igualados por transplante de pele de outra região. Os retalhos interdigitais e tenares proporcionam as condições tácteis e mesmo esterognósicas peculiares à própria mão, quando transferidas para reparar os defeitos das proximidades. O mesmo ocorre com os artelhos, quando transferidos para a mão por microanastomose neurovascular. A exiguidade do tecido disponível, a complexidade de traçado, a variedade de técnicas, os múltiplos tempos operatórios, a necessidade de reparar a zona doadora, a necessidade de cuidados com a circulação do pedículo são desvantagens que podem ser apontadas aos retalhos pediculados. Um retalho local, a excisão elíptica com afrontamento direto das margens, é exemplo de retalho que não possui esses inconvenientes, exceto no que concerne à limitação da quantidade de tecidos disponíveis na vizinhança do defeito. I. McGragor e G. Morgan em 1973 sugeriram que se classificasse os retalhos em dois grupos básicos, a saber médios e axiais. RETALHOS MÉDIOS (random), se caracterizam pela ausência de eixos vasculares anatomicamente importantes e, que, portanto, estão sujeitos às regras comuns dos retalhos, tais como proporção de comprimento, necessidade de autonomização, etc. Neste grupo se englobam os retalhos por avançamento, transposição, interpolação, rotação, planos e tubulares. RETALHOS AXIAIS com pedículo único possuem um sistema arteriovenoso anatomicamente identificável, que ocorre ao longo de seu eixo. A este grupo pertencem os retalhos em ilha, os miocutâneos e os transplantes por microanastomose vascular. Em virtude de seu sistema vascular próprio, podem ser transplantados diretamente, sem obedecer os limites normais de preparo e tamanho que se aplicam aos retalhos comuns (random).

Planejamento

Estudamos as dimensões do defeito, as condições dos tecidos subjacentes e circunjacentes e a disponibilidade de tecidos para o transplante. Analisando as várias possibilidades, optamos por um entre os diversos tipos de retalhos aplicáveis ao caso. Esta escolha muitas vezes é mais difícil que propriamente a execução do transplante. Como treinamento , basta abrir qualquer livro bem ilustrado de cirurgia plástica e procurar encontrar soluções diferentes das apresentadas no texto. É surpreendente o número de opções válidas e adequadas para um dado caso. Na fig. abaixo vemos alguns exemplos das múltiplas escolhas disponíveis para tratar uma perda de substância no dorso do nariz.



As letras que seguem correspondem às da figura. A. Ao centro, em preto, a área a reconstruir. Na região frontal, vemos um retalho médio-frontal, método indiano, já com milênios de tradição. Na parte inferior vemos um retalho nasogeniano, cuja zona doadora pode ser diretamente ocluída por aproximação das margens. Só serviria para pacientes do sexo feminino - do contrário, poderia levar barba para o dorso do nariz. B. Outras possibilidades de aproveitamento da região frontal são o retalho glabelar e o retalho em foice de G. New .



Na parte inferior, o retalho de rotação de Imre. C. Outras duas possibilidades são o retalho biológico de Essser, baseado no pedículo vascular supraorbitário e o retalho bilobado de Zimany. D. Na parte frontal aparece o retalho em escalpo de Converse e na parte inferior o avanço de dois retalhos vizinhos, que foi a opção que adotamos no caso. O desenho básico do processo empregado não é novo, já que foi descrito por Celsus no ano 25 a.c. Deixamos de mencionar uma série de outras opções, que, certamente, ocorrerão aos leitores. A extensão do defeito deve ser calculada não só em função da perda de substância ou da parte ulcerada, mas também contando com a ressecção do tecido fibrosado em torno, até permitir uma nutrição satisfatória para as margens do retalho. As dimensões podem ser copiadas sobre um pedaço de papel ou celulóide. Este molde é transferido para a zona doadora. Estudamos a seguir a distribuição vascular, localizamos a base, a mobilidade dos tecidos, o grau de torção do pedículo e prevemos o tipo de imobilização que poderá eventualmente ser necessária. Procuramos, assim, traçar o plano do retalho que, em nosso entender, melhor se aplica ao caso.

Proporção

O pedículo vascular mantém um aporte sanguíneo satisfatório durante as diferentes fases do transplante. Esse fator, se por um lado facilita o transplante para as regiões de circulação deficiente, também implica limitações relativas ao próprio retalho. Em princípio, o comprimento do retalho médio (random) não deveria exceder quatro vezes a largura. Em se tratando de face, onde a irrigação está praticamente assegurada, os retalhos podem ser transplantados sem preparação. Em outras regiões, tais como o tronco e os membros inferiores, onde a circulação não é tão abundante, torna-se muitas vezes necessária uma cirurgia preparatória antes do transplante propriamente dito, a não ser que se identifique um retalho de tipo axial que tenha um feixe vascular próprio; como por ex. o deltopeitoral de Bakamjian no tórax, o inguinal e o hipogástrico na porção inferior do tronco. A idéia corrente de proporção para retalho médio foi contestada pelos trabalhos de S. Milton, R. Daniel e B. Williams, que encontraram experimentalmente uma constante viabilidade para um dado comprimento; com o aumento da largura não lograram aumentar a viabilidade do comprimento. Por outro lado, a presença de um vaso nutriente melhora fundamentalmente as condições do retalho, permitindo o seu transplante em função, apenas, do eixo vascular. A presença e um eixo arterial aumenta as condições de viabilidade; com artéria e veia a melhora é ainda mais pronunciada. Isso ocorre no antigo retalho biológico e Esser. Um exemplo recente é o retalho em ilha do dorso do pé, cujo pedículo axial dos vasos dorsais do pé permite transplante direto para recobrir defeitos da área do calcanhar. Outro caso típico é o dos transplantes livres de retalho por anastomose microvascular.

Autonomização

Autonomização é o processo cirúrgico de preparação de um retalho para transplante. Incisando sua periferia e descolando-o do leito doador, incentivamos a sua circulação no sentido axial. Ao término da intervenção, o retalho é novamente suturado no lugar (zona doadora).Segundo Hynes, as incisões produziriam uma simpatectomia periincisional, provocando uma vasodilatação de caráter reacional. Este autor verificou experimentalmente a diminuição da sudorese em torno das incisões, donde concluiu Ter sido reduzida a atividade do simpático. De outra parte, Myers verificou experimentalmente que é necessário que haja isquemia no retalho para que a autonomização seja eficaz. Segundo Milton, o efeito máximo se traduz duas semanas após a autonomização, chegando a vascularização até 60% mais do que os retalhos não autonomizados. Ainda que se possa por em discussão as teorias, não se pode negar a evidência prática de que há notável melhoria circulatória no sentido do grande eixo do retalho após a autonomização. Esse fato possibilita transplantes integrais sem perda de bordos e extremidades por necroses isquêmicas, que são mais frequentes quando tal recurso não é empregado.

Cuidados com a circulação

A irrigação sanguínea durante os diversos estágios de um transplante deve ser objeto de constantes cuidados, porque em qualquer momento uma tensão excessiva, uma torção ou compressão do pedículo podem destruir rapidamente o retalho e invalidar todo o procedimento. Tanto a eficiência do retorno venoso quanto a falta e suprimento arterial podem causar a necrose dos retalhos. O aparecimento de sinais premonitórios, tais como a falta de retorno capilar, abaixamento da temperatura, coloração azulada ou esbranquiçada, edema e mesmo bolhas superficiais, deve levar a uma imediata verificação da causa do problema. Alguma torção ou compressão do pedículo pode estar causando esse décicit circulatório. A retirada e um ponto de sutura, a mudança e posição do curativo ou a abertura de uma janela no gesso, enfim, a remoção do obstáculo circulatório, pode sanar a deficiência, se a medida for tomada a tempo. Os trabalhos experimentais de Reinisch e Myers alertaram para o aumento de necrose nos retalhos submetidos à infiltração de anestésico local com vasoconstritor durante a autonomização. Por esse motivo, evitamos usar anestésico com adrenalina nos retalhos que requeiram múltiplos estágios. Morris e Tracey da Nova Zelândia, em 1977, chamaram atenção para o efeito adverso produzido pelo anestésico local lignocaína sobre a circulação dos tecidos.

Transplante

Nos retalhos médios (random), o transplante deve ser feito entre duas e três semanas após a autonomização, época em que esta produz o máximo efeito de estímulo circulatório. Sem prévia preparação, o transplante prematuro pode ocasionar a perda do retalho por necrose isquêmica, especialmente se o pedículo for de base distal.

Zona doadora

É assim denominada a região da qual é retirado o transplante. É de boa técnica cobrir sempre a zona doadora, não deixando áreas cruentas, nem mesmo temporariamente. Há duas formas de reparar a zona doadora: 1. O DESLIZAMENTO DO PRÓPRIO TECIDO DE VIZINHANÇA, sempre que possível, é utilizado para ocluir a zona doadora, sem ser preciso recorrer a enxerto. Deve-se, contudo, observar a direção das tensões exercidas para que não resultem em tração sobre o retalho. 2. ENXERTO E PELE, quando não há meio de fechar por deslizamento dos tecidos vizinhos. Às vezes empregamos uma fórmula intermediária que consiste em aproximar as margens até o ponto em que é possível fazê-lo sem tensão, e completar a parte cruenta restante como enxerto e pele.

Aplicar curativo e imobilização adequados ao caso

A manutenção do retalho em contato com o leito receptor sem sofrer tração ou movimento é requisito indispensável para uma perfeita cicatrização. Tanto a fita adesiva, como as contensões com ataduras, ou imobilizações gessadas, e as articuladas com parafusos metálicos, todos esses recursos podem ser empregados para manter o retalho na posição adequada.

Liberação

Cerca de 10 a 30 dias após o transplante, o retalho já foi invadido pelos vasos da região receptora e o pedículo pode ser seccionado. Há diversas maneiras de testar previamente as condições circulatórias do retalho antes de liberar o pedículo. Vários autores têm descrito técnicas especiais com essa finalidade, desde as injeções locais de histamina e soluções fosforescentes até o emprego de substâncias marcadas com radioatividade. Nós preferimos procedimentos mais simples, como a compressão da base do pedículo com um pequeno garrote de borracha ou entre duas lâminas metálica. Observamos a reação circulatória do retalho: se houver falta de retorno capilar, abaixamento de temperatura, coloração cianótica ou esbranquiçada o retalho ainda não está suficientemente integrado para a liberação: devemos aguardar mais tempo; também a sonda ultra-sônica pode ajudar a evidenciar pequenas artérias pulsando na periferia do pedículo.

Liberação parcial. Se as condições circulatórias forem duvidosas , é mais prudente efetuar a secção da metade do pedículo e observar o lado transplantado. Se há um bom sangramento, prosseguimos com a secção e levamos avante a liberação. Se o sangramento não foi condizente, interrompemos a liberação pela metade. Com isso incentivamos a autonomia do retalho e suas condições de viabilidade, preparando de maneira mais segura a liberação para uma ou duas semanas após. Essa manobra corresponde a uma autonomização pré-liberatória incrementando a vascularização do retalho, conforme já foi mencionado na parte de autonomização.

Redução do excesso de subcutâneo

Por vezes o retalho transplantado tem um panículo adiposo muito espesso, ficando proeminente. Depois de perfeitamente integrado, pode ser retirado esse tecido supérfluo, ajustando-se melhor o transplante à zona receptora. Outra forma de contornar o problema é remover desde o início o excesso de tecido adiposo.