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IV CODIC - 4410
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Possui Plano de Saúde? Sim Não, Qual?
Tipo Sangüíneo e Fator RH O A B AB + (Positivo) - (Negativo) ? (Não Sei)
Algum problema de saúde? Qual?
Em caso de emergência avisar (nome e telefone):
Dados Do Clube:
Organização a que pertence: Interact Rotaract Rotary Convidado
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