http://www.oocities.org/canoekayakstlouis/

Fiche d’information en vue de la saison 2008 de canoë-kayak de vitesse

Nom :
Adresse d’hiver :
(avec code postal)
Adresse d’été :
(avec code postal)
No tél. d’hiver :
No tél. d’été :
Adresse courriel :
Date de naissance :
Numéro de carte d’assurance maladie :
Genre :	c Fille c Garçon
	Cocher la case appropriée
Catégorie :
	À être déterminée par l’administration selon la date de naissance
	(En 2008, Pee-Wee : 96, 97, 98 et 99; Bantam : 94 et 95; Midget : 92 et 93; Juvénile : 90 et 91)
Intention de compétitionner à l’été 2008 :		c Oui c Non
		Cocher la case appropriée

Objectifs :	Cocher un ou plusieurs des objectifs suivants que vous désirez atteindre :
	c Apprendre à bien avironner en canoë et en kayak de vitesse dans le cadre du camp de jour.
	c Apprendre à maîtriser le C-1 et le K-1.
	c Participer à des compétitions régionales (Lac Sergent, Lac Beauport, Cap-de-la-Madeleine).
	c Participer au Championnat provincial (habituellement à Montréal ou au Lac Beauport en alternance; au Lac Beauport en 2008).
	c M’entraîner pour me qualifier dans une finale en bateau monoplace ou biplace du Championnat provincial.
	c Je serai disponible pour toutes les régates locales, régionales et pour le Championnat provincial, car j’en fais une priorité pour l’été 2008.
c  Je ne serai pas disponible pour participer à des régates aux dates et/ou aux périodes suivantes :
c  Je serai absent du camp de jour et/ou de l’entraînement aux dates et/ou aux périodes suivantes :
c  Je désire m’entraîner au cours de l’été en plus des activités du camp de jour.
c  Je comprends la responsabilité de faire partie d’un bateau d’équipe dont les membres s’entraînent pour atteindre un objectif commun et si j’en fait partie, je respecterai cette responsabilité.

L’un ou l’autre de mes parents désire soutenir le Club dans un rôle quelconque	c Oui c Non
	Cocher la case appropriée
L’un ou l’autre de mes parents désire faire partie du comité d’entraînement	c Oui c Non
	Cocher la case appropriée

Mise en garde santé :	Indiquer ci-après tous handicaps, maladies, allergies, blessures, problèmes, circonstances, conditions, incapacités ou autres vous affectant ou, s’il n’y en a aucun, cocher ci-après :
c  Aucun
Le cas échéant : Information médicale Description de la condition Procédures en cas d’urgence

Niveau de compétence en natation :	Indiquer ci-après le niveau de compétence en natation de l’enfant selon les catégories de la Croix-Rouge ou l’équivalent ou, si vous n’avez pas de certification, décrivez sommairement vos capacités comme nageur(geuse) :
Identification complète des parents :
Nom de la mère :
No de tél. bureau :
Nos de tel. résidentiel ou autres si autres que ceux indiqués pour l’enfant ou l’autre parent ou autres numéros pertinents (exemple : cellulaire) :
Adresse courriel si autre que celle indiquée pour l’enfant ou l’autre parent :

Nom du père :

No de tél. bureau :

Nos de tel. résidentiel ou autres  si autres que ceux indiqués pour l’enfant ou l’autre parent ou autres numéros pertinents (exemple : cellulaire) :

Adresse courriel si autre que celle indiquée pour l’enfant ou l’autre parent :

Reconnaissance et acceptation des risques exigées en vertu de l’article 8 (ANNEXE B) du Règlement de sécurité de l’Association québécoise de canoë-kayak de vitesse (l’AQCKV)

Je reconnais avoir été renseigné sur les risques inhérents à la pratique du canotage récréatif et du canoë-kayak de vitesse ainsi qu’aux risques inhérents à l’entraînement.

De façon particulière mais non limitée, ces risques sont les suivants :

-chavirement

-chute dans l’eau

-embarcations à moteur

-blessures sportives

-hypothermie

-noyade

De plus, je suis conscient(e) que l’activité se déroule dans un milieu naturel pouvant être éloigné des services médicaux.

Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec la personne responsable de l’activité, je suis en mesure d’entreprendre l’activité en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.

Je reconnais également qu’il est de mon devoir de respecter les règles énumérées dans le Règlement de sécurité de l’AQCKV lesquelles concernent l’équipement et les responsabilités du participant et dont j’ai reçu copie ou dont on m’a indiqué le lien sur le site Web de mon club ou celui de l’AQCKV (Canoë Kayak Québec).

http://www.canoe-kayak-quebec.qc.ca/doc/admin/reglements-securite.pdf

Date :
Signature de l’enfant	Signature d’un parent, reconnaissant que ma signature confirme la reconnaissance susdite exigée en vertu de l’article 8 du Règlement de sécurité de l’AQCKV