TEMA 48

 

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  TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

Texto de Radiologia


 

TEMA 48. Semiología De Los Tumores Oseos

Lorenzo Muntaner

ANEXO 1 tablas

ANEXO 2 esquema

 


INTRODUCCIÓN

La contribución del radiólogo en el análisis de los tumores y lesiones seudotumorales del hueso es primordial. Las características morfológicas de estos procesos proporcionan una información diagnóstica importante respecto al comportamiento agresivo o no de los tumores. Estas características cuando se combinan con la información relacionada con la localización o la distribución en el esqueleto permiten proporcionar uno o varios diagnósticos que son más probables para un determinado paciente. Debe subrayarse que ni la clínica ni los estudios de laboratorio pueden establecer un diagnóstico específico en la mayoría de los casos e incluso la histología de una lesión puede ser totalmente insuficiente para su correcta identificación, tanto por la dificultad intrínseca celular como por el hecho de que la muestra no sea representativa del tumor completo

El radiólogo puede, en ocasiones, emitir un diagnóstico etiológico específico de un tumor óseo, mientras en otras ocasiones se conformará con un diagnóstico de presunción, ofreciendo una lista de posibilidades más o menos amplia. Es importante destacar que el intento de diagnosticar una lesión ósea no consiste , en primer lugar, tratar de clasificarla como benigna o maligna, ya que algunos tumores óseos malignos presentan un aspecto engañoso de benignidad (especialmente los condrosarcomas) y otros benignos tienen aspecto radiográfico de gran agresividad (quiste óseo aneurismático, algunos tumores de células gigantes e incluso algunas lesiones de osteomielitis). Los conceptos de benignidad y malignidad implican entidades nológicas diferentes y separadas, mientras que ciertos tumores, fundamentalmente los de estirpe cartilaginosa, pueden presentar secuencias continuadas de franca benignidad, agresividad local y franca malignidad . Otros tumores pueden actuar inicialmente como benignos y posteriormente recurrir con alto grado de malignidad. Finalmente, el tratamiento de una lesión no depende, per se, de su benignidad o su malignidad; hay lesiones benignas que requieren un rápido y precoz tratamiento para prevenir su progresión

 

PROPIEDADES GENERICAS

Además de los detalles radiográficos propios de la lesión es importante conocer otros parámetros como: la edad de presentación y su localización, tanto en el esqueleto como en las diferentes zonas de cada hueso.edad Muchos tumores tienen su máxima incidencia en la misma época de la vida, por lo que podríamos decir que el conocimiento de la edad es meramente indicativo; sin embargo, es muy importante conocer que existen clara delimitaciones de los tumores por la edad y además es muy valioso cuando tumores histológicamente parecidos tienen patrones radiográficos muy similares pero se dan en edades completamente diferentes En términos generales, podemos decir que los tumores benignos, cualquiera que sea su extirpe, ocurren más frecuentemente en las primeras décadas de la vida, siendo prácticamente inexistentes a partir de los sesenta años. Por el contrario, los tumores malignos comienzan a verse tempranamente, ya en la primera década, aumentando progresivamente en la segunda y tercera .

Durante el primer año, los tumores óseos malignos más frecuntes son casi siempre metástasis de neuroblastoma. En la primera década, el tumor más frecuente es el sarcoma de Ewing. El osteosarcoma y, en segundo lugar, el sarcoma de Ewing son los más frecuentes durante la segunda década. Los sarcomas de células reticulares tienen su máxima incidencia durante la tercera y en la cuarta, los más numerosos son los fibrosarcomas, osteosarcoma yuxtacortical y tumor de células gigantes maligno. Entre la quinta y la octava, las metástasis, mieloma y condrosarcoma son las más frecuentes .

LOCALIZACION

Distribución en esqueleto

La localización de los tumores varía de acuerdo con su naturaleza.

Distribución Solitaria o múltiple.

En primer lugar, debe realizarse siempre un rastreo esquelético para determinar si la lesión es monostótica o poliostótica. Este criterio es fundamental y disminuirá sustancialmente la lista de posibilidades diagnósticas, aunque hay enfermedades que pueden ser solitarias o múltiples como lesiones metastáticas, linfoma, mieloma, etc..

Distribución simétrica o asimétrica en el esqueleto.

Es importante conocer este detalle porque determinadas enfermedades como leucemia, osteosarcomatosis juvenil o neuroblatomas metastático producen lesiones óseas simétricas y bilaterales

Distribucion Dentro Del Hueso (Posición de la lesión en el plano transversal)

La distribución dentro del hueso de una lesión solitaria proporciona una pista importante para un diagnóstico correcto..Las lesiones solitarias pueden estar situadas en la región central, ser excéntricas en relación a la circunferencia del hueso, estar en situación cortical o prácticamente fuera del hueso (localización perióstica o yuxtacortical) En los huesos tubulares delgados, como el peroné, definir cuál es el centro de la lesión es poco fiable.

Otras lesiones surgen a un lado del eje central del hueso, dentro del canal medular (lesiones excéntricas) o dentro de la cortical (lesiones corticales). Las primeras incluyen al tumor de células gigantes, al osteosarcoma, al condrosarcoma y al fibroma condromixoide. Las lesiones corticales comprenden al fibroma no osificante y al osteoma osteoide. El defecto cortical fibroso benigno por definición está confinado al córtex, mientras que la mayor parte de los fibromas no osificantes, aún con su base cortical, se extienden a la cavidad medular, ocupando siempre una situación excéntrica en relación con diámetro del hueso

Posición de la lesión en el plano longitudinal.

Algunas lesiones solitarias de los huesos tubulares muestran una propensión remarcable a desarrollarse en localizaciones específicas, como las espífisis, metáfisis y diáfisis.

 

PROPIEDADES RADIOLOGICAS

La arquitectura interna de la lesión es un parámetro fundamental para un diagnóstico radiológico correcto. Debemos valorar si la lesión es primordialmente destructiva o productiva, si destruye totalmente el hueso dejando una lesión puramente lítica o si existe neoformación ósea, bien producida por matriz tumoral o por estimulación del hueso normal, resultando una lesión blástica o existe reacción endóstica o perióstica, etc

PROPIEDADES RADIOLOGICAS DESTRUCTIVAS

 

Márgenes internos. La estructura óse a normal es destruida y modificada por los osteoblastos y osteoclastos en presencia de un tumor óseo. La zona de transición (Feldman) resulta del equilibrio entre la mayor o menor agresividad de las células tumorales para destruir hueso o estimular los osteoclastos y la mayor o menor capacidad del hueso normal para defenderse y estimular los osteoblastos en la reconstrucción del hueso o producción del hueso reactivo .Se aceptan tres patrones radiográficos clásicos de los procesos destructivos: patrón geográfico, crecimiento lento, poca agresividad; patrón apolillado (carcomido), crecimiento y agresividad intermedios; patrón permeativo, crecimiento rápido, mucha agresividad.

Tipo I (patrón geográfico).- Son lesiones que tiene aspecto bien circunscrito, con bordes más o menos lobulados y festoneados. El patrón geográfico es el radiográfico de destrucción ósea menos agresivo, que generalmente indica una lesión de crecimiento lento. El margen de la lesión puede ser uniforme o irregular, pero en ambos casos está bien definido, con una pequeña zona de transición entre el hueso normal y el patológico. En ocasiones, la lesión está rodeada por un reborde escleroso de espesor variable; cuanto más ancho y más completo sea dicho margen, menos agresivo es el proceso. Los tumores benignos generalmente presentan destrucción ósea geográfica. Sin embargo, algunos procesos malignos (como el mieloma múltiple y las metástasis) y la osteomielitis (particularmente las infecciones granulomatosas) pueden mostrar un patrón de destrucción similar.

 

Tipo II.- El patrón moteado indica una destrucción ósea más agresiva que el tipo geográfico, con bordes lesionales menos definidos y una zona de transición mayor entre el hueso normal y el anormal. Los tumores óseos malignos y la osteomielitis pueden mostrar este patrón. Sin embargo, algunos tumores benignos, como el granuloma eosinífilo, pueden asociarse al patrón moteado de destrucción ósea.

Lodwick estudia posteriormente la supervivencia a cinco años de una serie de tumores malignos y su correlación con los grados descritos y encuentra que las lesiones tipo IB e IC tienen similares supervivencias (35,3% y 34,6%, respectivamente), por lo que propone una clasificación más simplificada, ya que entre otros hallazgos no es necesario distinguir entre lesiones permeativas y apolilladas, etc. Posteriormente, Hudson la simplifica aún más, y es la que creo debemos utilizar en la actualidad .

Erosión cortical, penetración .La cortical ósea puede, en algunos casos, servir como una barrera efectiva frente al crecimiento lateral de determinados tumores, mientras que en otros la neoplasia puede penetrar parcial o totalmente en la cortical. Las lesiones medulares no agresivas pueden provocar cambios en la superficie endóstica de la cortical, produciendo un aspecto festoneado. Si la erosión endóstica progresiva se asocia al crecimiento óseo perióstico, se puede crear un contorno óseo expansivo. Algunas lesiones, como el quiste óseo aneurismático producen una expansión ósea muy rápida.Las lesiones ósea agresivas pueden penetrar en todo el espesor de la cortical en una o varias zonas. Cuando el tumor alcanza el borde externo de la cortical, la membrana perióstica puede elevarse y dar lugar a una serie de patrones de neoformación ósea perióstica

 

PROPIEDADES RADIOLOGICAS PRODUCTIVAS

Matriz tumoral. La matriz puede definirse como la sustancia intercelular producida por las células mesenquimales e incluye tejido osteoide, condroide, mixoide y colágeno. Los tumores pueden dividirse en productores o no de matriz. Cuando la producen generalmente se les conoce por el tipo de ésta; así se denomina osteosarcoma, condrosarcoma, fibroma, etc. Los que no la producen generalmente son conocidos por el tipo fundamental de células o por sus características radiológicas, como quiste óseo solitario, sarcoma de células redondas, etc. .Si radiográficamente se puede precisar qué tipo de matriz es la componente de un tumor óseo, va a ayudar a identificar a esa lesión específica como integrante de determinado grupo histológico; por el contrario, la ausencia de ciertas matrices puede sugerir la ausencia de una determinada lesión o lesiones.Sólo dos tipos de matriz son rqdiográficamente identificables cuando existen en la superficie cantidad: la matriz ósea y la matriz cartilaginosa. Desde el punto de vista histológico puede darse la mezcla y combinaciones de varias matrices, por lo que una diferenciación histológica en matriz osteoide, condroide o fibroide puede representar sólo una parte de la lesión . La matriz que se produce, del tipo que sea, puede no ser visible en radiografías a menos que esté mineralizada.

Masa de partes blandas.La evidencia de una masa de partes blandas en una lesión ósea se asocia generalmente a destrucción cortical y supone el mismo significado diagnóstico. Puede visualizarse en radiografías simples, siendo a veces difícil de ver sobre todo en zonas anatómicas complejas como la pelvis. La tomografía axial computerizada ha aumentado enormemente la posibilidad de detectar y delimitar la existencia de masa de partes blandas asociadas a lesión ósea. Son fundamentalmente los sarcomas de células redondas los que presentan las masas de partes blandas más importantes, aunque también puede verse en otros tipos de tumores malignos y en osteomielitis. Las metátasis y el mieloma también suelen presentar masas de partes blandas.La osteomielitis puede presentar masas de partes blandas, pero son en general los tumores malignos, fundamentalmente los carcomas de células redondas, los que tienen un componente importante. También las metástasis y el mieloma suelen presentar masas de partes blandas.

Reacción perióstica. Su presencia es otra de las características semiológicas más importantes de las lesiones óseas solitarias. Está en relación con numerosos procesos que estimulan la producción de hueso nuevo en la superficie ósea. Es también una medida biológica de la intensidad agresividad y duración del proceso excitante. La reacción perióstica para ser visible debe primero mineralizarse, pudiendo tardar entre diez días y tres semanas desde que se inicia el proceso . Es importante precisar que las reacciones periósticas tienen un carácter homogéneo y uniforme en procesos benignos independientemente del tiempo de formación e intensidad del estímulo .Existen múltiples clasificaciones según los diversos autores, pero en general se aceptan dos grupos: reacciones periósticas interrumpidas y algunas complejas. Las primeras, indicativas de procesos generalmene benignos y las segundas, de procesos malignos .

a) Reacción perióstica sólida. Se produce cuando una o múltiples capas de hueso nuevo se superponen sobre el córtex, indican proceso de progresión muy lenta, casi siempre benigno .A su vez pueden dividirse en:

b)Reacciones periósticas interrrumpidas. Se manifiestan diversas variaciones morfológicas que, en general, son representativas de procesos más activos y agresivos, en su mayoría malignos, aunque también se ven en infecciones o hemorragias. Es característica su falta de estabilidad, cambian rápidamente, a mayor estímulo agresivo mayor cambio, que puede ser visible radiográficamente de semana en semana, o incluso en días .

hueso reactivo En ocasiones las lesiones neoplásicas de crecimiento muy lento, como el sarcoma de células reticulares, permiten que se formen y refuercen las trabéculas ósea en el seno y borde de la lesión, lo que produce un aumento de densidad más o menos generalizado, "hueso reactivo", que es una forma de respuesta inespecífica y, por tanto, no necesariamente indica neoformación maligna ósea. Se puede ver tanto en procesos tumorales como en inflamatorios crónicos .

OTRAS PROPIEDADES RADIOLOGICAS

BiBLIOGRAFIA

Dr. Lorenzo Muntaner.

Actualizado en enero de 1999

 

ANEXO 1

ANEXO 2

 


TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

 

Colección de textos de radiología actualizados. Siguiendo el temario de la OPE del INSALUD (España).

Coordinada por Dr. Manuel García Urbón

Los contenidos están protegidos por COPYRIGHT.

Los contenidos son responsabilidad de sus autores.


 

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