EXPEDIENTE RAYOS X - THE X RAY FILES
TEXTO DE
RADIOLOGÍA EN LA RED
TEMA 48. Semiología De Los
Tumores Oseos
Lorenzo
Muntaner
- Introducción
- Propiedades Genericas
- Propiedades Radiologicas
Destructivas
- Propiedades Radiologicas
Productivas
- Otras Propiedades
ANEXO
1 tablas
ANEXO
2 esquema
INTRODUCCIÓN
La contribución del radiólogo en
el análisis de los tumores y lesiones seudotumorales del hueso
es primordial. Las características morfológicas de estos
procesos proporcionan una información diagnóstica importante
respecto al comportamiento agresivo o no de los tumores. Estas
características cuando se combinan con la información
relacionada con la localización o la distribución en el
esqueleto permiten proporcionar uno o varios diagnósticos que
son más probables para un determinado paciente. Debe subrayarse
que ni la clínica ni los estudios de laboratorio pueden
establecer un diagnóstico específico en la mayoría de los
casos e incluso la histología de una lesión puede ser
totalmente insuficiente para su correcta identificación, tanto
por la dificultad intrínseca celular como por el hecho de que la
muestra no sea representativa del tumor completo
El radiólogo puede, en ocasiones,
emitir un diagnóstico etiológico específico de un tumor óseo,
mientras en otras ocasiones se conformará con un diagnóstico de
presunción, ofreciendo una lista de posibilidades más o menos
amplia. Es importante destacar que el intento de diagnosticar una
lesión ósea no consiste , en primer lugar, tratar de
clasificarla como benigna o maligna, ya que algunos tumores
óseos malignos presentan un aspecto engañoso de benignidad
(especialmente los condrosarcomas) y otros benignos tienen
aspecto radiográfico de gran agresividad (quiste óseo
aneurismático, algunos tumores de células gigantes e incluso
algunas lesiones de osteomielitis). Los conceptos de benignidad y
malignidad implican entidades nológicas diferentes y separadas,
mientras que ciertos tumores, fundamentalmente los de estirpe
cartilaginosa, pueden presentar secuencias continuadas de franca
benignidad, agresividad local y franca malignidad . Otros tumores
pueden actuar inicialmente como benignos y posteriormente
recurrir con alto grado de malignidad. Finalmente, el tratamiento
de una lesión no depende, per se, de su benignidad o su
malignidad; hay lesiones benignas que requieren un rápido y
precoz tratamiento para prevenir su progresión
PROPIEDADES GENERICAS
Además de los detalles
radiográficos propios de la lesión es importante conocer otros
parámetros como: la edad de presentación y su localización,
tanto en el esqueleto como en las diferentes zonas de cada
hueso.edad Muchos tumores tienen su máxima incidencia en la
misma época de la vida, por lo que podríamos decir que el
conocimiento de la edad es meramente indicativo; sin embargo, es
muy importante conocer que existen clara delimitaciones de los
tumores por la edad y además es muy valioso cuando tumores
histológicamente parecidos tienen patrones radiográficos muy
similares pero se dan en edades completamente diferentes En
términos generales, podemos decir que los tumores benignos,
cualquiera que sea su extirpe, ocurren más frecuentemente en las
primeras décadas de la vida, siendo prácticamente inexistentes
a partir de los sesenta años. Por el contrario, los tumores
malignos comienzan a verse tempranamente, ya en la primera
década, aumentando progresivamente en la segunda y tercera .
Durante el primer año, los tumores
óseos malignos más frecuntes son casi siempre metástasis de
neuroblastoma. En la primera década, el tumor más frecuente es
el sarcoma de Ewing. El osteosarcoma y, en segundo lugar, el
sarcoma de Ewing son los más frecuentes durante la segunda
década. Los sarcomas de células reticulares tienen su máxima
incidencia durante la tercera y en la cuarta, los más numerosos
son los fibrosarcomas, osteosarcoma yuxtacortical y tumor de
células gigantes maligno. Entre la quinta y la octava, las
metástasis, mieloma y condrosarcoma son las más frecuentes .
LOCALIZACION
Distribución en esqueleto
La localización de los tumores
varía de acuerdo con su naturaleza.
- Algunos tumores predominan en
áreas de médula hemopoyética(costillas, pelvis,
metáfisis proximales de fémur y húmero, vértebras y
cráneo), bien por que derivan de células de la médula
roja, bien porque las células tumorales se transportan a
dichas zonas por la vascularización de la médula ósea.
Las enfermedades metastásicas, el mieloma de células
plasmáticas, el sarcoma de Ewing y el linfoma están
entre tales tumores. La predilección de estos tumores
por el esqueleto axial en el adulto concuerda con la
distribución cambiante de la médula roja que ocurre con
la edad.
- Las lesiones de las vértebras
en el adulto se relacionan con más frecuencia con las
metástasis, el mieloma múltiple, los hemangiomas, los
linfomas y la osteomielitis. En niños los principales
diagnóticos diferenciales de las lesiones espinales son
el granuloma eosinófilo, el quiste óseo aneurismático,
el osteoblastoma, el osteoma osteoide, el linfoma, las
leucemias y la osteomielitis. Además de los cordomas,
otras lesiones frecuentes del sacro son el mieloma
múltiple, las metástasis, los tumores de células
gigantes y una variedad de lesiones quísticas
neurogénicas.
- Las lesiones esternales y
claviculares en el adulto se corresponden
característicamente con tumores malignos. Las
metástasis son la primera causa de las lesiones costales
en adultos, aunque otras causas frecuentes son los
encondromas y la displasia fibrosa.
- Aunque el concondroma y el
tumor de células gigntes son los diagnósticos más
probables en pacientes con lesiones en los metacarpianos
y falanges de la mano, la sarcoidosis, el granuloma de
células gigantes, la displasia fibrosa y el quiste óseo
aneurismático también deben ser considerados. Respecto
a las falanges distales, otros diagnósticos posibles son
el quiste de inclusión ,el tumor glómico y las
metástasis.
- Las lesiones rotulianas
generalmente benignas.
- Por el contrario muchas de las
neoplasias óseas primarias se desarrollan en áreas de
crecimiento óseo rápido, especialmente en la porción
distal del fémur, proximal de la tibia y en el húmero.
Además, la peculiar anatomía vascular de estas zonas,
formada por vasos tortuosos y canales sinusoidales,
facilita una cierculación de la sangre enlentecida que
da lugar a la siembra metastásica del tumor (y la
infección).
- Algunos tumores, debido a su
origen, predominan en una o más áreas determinadas del
esqueleto.
- Los cordomas que se
desarrollan de los restos de la notocorda primitiva se
observan característicamente en los extremos craneal y
caudal de la columna vertebral.
- Los quistes epidermoides que
aparentemente se producen por la implantación de
células de los tejidos superficiales tienen
predilección por el cráneo o las falanges.
- Los neurilemomas suelen
aparecer más comúnmente en zonas con grandes trayectos
nerviosos intraóseos como la mandíbula y el sacro.
Distribución Solitaria o
múltiple.
En primer lugar, debe realizarse
siempre un rastreo esquelético para determinar si la lesión es
monostótica o poliostótica. Este criterio es fundamental y
disminuirá sustancialmente la lista de posibilidades
diagnósticas, aunque hay enfermedades que pueden ser solitarias
o múltiples como lesiones metastáticas, linfoma, mieloma, etc..
Distribución simétrica o
asimétrica en el esqueleto.
Es importante conocer este detalle
porque determinadas enfermedades como leucemia, osteosarcomatosis
juvenil o neuroblatomas metastático producen lesiones óseas
simétricas y bilaterales
Distribucion Dentro Del Hueso
(Posición de la lesión en el plano transversal)
La distribución dentro del hueso
de una lesión solitaria proporciona una pista importante para un
diagnóstico correcto..Las lesiones solitarias pueden estar
situadas en la región central, ser excéntricas en relación a
la circunferencia del hueso, estar en situación cortical o
prácticamente fuera del hueso (localización perióstica o
yuxtacortical) En los huesos tubulares delgados, como el peroné,
definir cuál es el centro de la lesión es poco fiable.
- Las lesiones que
característicamente asientan junto al eje central del
hueso (por ejemplo, lesiones centrales) son el
encondroma, la displasia fibrosa y los quistes óseos
simples.
Otras lesiones surgen a un lado del
eje central del hueso, dentro del canal medular (lesiones
excéntricas) o dentro de la cortical (lesiones corticales). Las
primeras incluyen al tumor de células gigantes, al osteosarcoma,
al condrosarcoma y al fibroma condromixoide. Las lesiones
corticales comprenden al fibroma no osificante y al osteoma
osteoide. El defecto cortical fibroso benigno por definición
está confinado al córtex, mientras que la mayor parte de los
fibromas no osificantes, aún con su base cortical, se extienden
a la cavidad medular, ocupando siempre una situación excéntrica
en relación con diámetro del hueso
- Las lesiones que surgen
adyacentes a la superficie externa de la cortical son
yuxtacorticales y se pueden dividir en aquellas que
derivan de la capa profunda del periostio (lesiones
periósticas) y las que derivan de la capa externa del
periostio (lesiones parostales). Son ejemplos
característicos de lesiones yuxtacorticales, el condroma
yuxtacortical, el ostosarcoma perióstico y el
ostosarcoma parostal.
- Las lesiones de partes blandas
se pueden localizar junto a la superficie del hueso, pero
externas al periostio (lesiones paraóseas) o a distancia
del hueso (lesiones extraóseas).
Posición de la lesión en el plano
longitudinal.
Algunas lesiones solitarias de los
huesos tubulares muestran una propensión remarcable a
desarrollarse en localizaciones específicas, como las
espífisis, metáfisis y diáfisis.
- Ejemplos de lesiones que
afectan a la epifisis del adulto son el condrosarcoma de
células claras, las metástasis, el lipoma y el
ganglión intraóseo. Aunque los tumores e células
gigantes se originan en la metáfisis, rápidamente
atraviesan la fisis de crecimiento cerrada y afectan a la
epífisis .
- Entre los ejemplos de lesiones
epifisarias en niños están el condroblastoma , la
osteomielitis y, en menor medida, el osteoma osteoide, el
encondroma y el granuloma eosinófilo. La diseminación
transarticular de los tumores epifisarios aparece
asociada a las lesiones agresivas, como los sarcomas
óseos, el mieloma múltiple y las metástasis
esqueléticas y sobre las articulaciones con movilidad
disminuida o ausente, como las articulaciones
sacroilíaca y vertebrales.
- Las lesiones metafisarias
incluyen el fibroma no osificante, el fibroma
condromixoide, el quiste óseo simple, el osteocondroma,
el absceso de Brodie, el osteosarcoma y el condrosarcoma
.
- Las lesiones agresivas que
pueden desarrollarse en la diáfisis incluyen al sarcoma
de Ewing, mientras que las diafisarias no agresivas son
el fibroma no osificante, el quiste óseo simple, el
quiste óseo aneurismático, el encondroma, el
osteoblastoma y la displasia fibrosa.
- Debajo del cartílago
articular, en las cinturas pelviana y escapular, existen
áreas similares a las epifisarias. Las lesiones dentro
de estas áreas comúnmente son las mismas que las que
muestran predilección por las epífisis de los huesos
largos.
PROPIEDADES RADIOLOGICAS
La arquitectura interna de la
lesión es un parámetro fundamental para un diagnóstico
radiológico correcto. Debemos valorar si la lesión es
primordialmente destructiva o productiva, si destruye totalmente
el hueso dejando una lesión puramente lítica o si existe
neoformación ósea, bien producida por matriz tumoral o por
estimulación del hueso normal, resultando una lesión blástica
o existe reacción endóstica o perióstica, etc
PROPIEDADES RADIOLOGICAS DESTRUCTIVAS
Márgenes internos. La estructura
óse a normal es destruida y modificada por los osteoblastos y
osteoclastos en presencia de un tumor óseo. La zona de
transición (Feldman) resulta del equilibrio entre la mayor o
menor agresividad de las células tumorales para destruir hueso o
estimular los osteoclastos y la mayor o menor capacidad del hueso
normal para defenderse y estimular los osteoblastos en la
reconstrucción del hueso o producción del hueso reactivo .Se
aceptan tres patrones radiográficos clásicos de los procesos
destructivos: patrón geográfico, crecimiento lento, poca
agresividad; patrón apolillado (carcomido), crecimiento y
agresividad intermedios; patrón permeativo, crecimiento rápido,
mucha agresividad.
Tipo I (patrón geográfico).- Son
lesiones que tiene aspecto bien circunscrito, con bordes más o
menos lobulados y festoneados. El patrón geográfico es el
radiográfico de destrucción ósea menos agresivo, que
generalmente indica una lesión de crecimiento lento. El margen
de la lesión puede ser uniforme o irregular, pero en ambos casos
está bien definido, con una pequeña zona de transición entre
el hueso normal y el patológico. En ocasiones, la lesión está
rodeada por un reborde escleroso de espesor variable; cuanto más
ancho y más completo sea dicho margen, menos agresivo es el
proceso. Los tumores benignos generalmente presentan destrucción
ósea geográfica. Sin embargo, algunos procesos malignos (como
el mieloma múltiple y las metástasis) y la osteomielitis
(particularmente las infecciones granulomatosas) pueden mostrar
un patrón de destrucción similar.
- Tipo I A.- (lesión
geográfica con borde esclerótico).- En general
representa una lesión benigna con crecimiento más bien
lento. Los tumores que más frecuentemente se vana
encontrar en este grupo son los quistes óseos
solitarios, el fibroma condromixoide, el encondroma, el
condroblastoma y la displasia fibrosa. La osteomielitis
localizada (absceso de Brodie) también puede presentar
este aspecto. .
- Tipo I B.- (lesión
geográfica sin esclerosis en el borde).- Es la lesión
característica en "sacabocados" en la que el
margen está constituido por el propio tumor, existiendo
hueso normal justo por fuera de él. Los tumores que más
frecuentemente presentan este tipo de destrucción, son
el de células gigantes y el granuloma eosinófilo,
aunque también puede verse en otros: fibroma
condromixoide, quiste óseo solitario y aneurismático y
algunos condrosarcomas y mielomas ., etc. .
- Tipo I C.- (lesiones
geográficas con borde mal definido).- Generalmente se
aprecia la existencia de un proceso infiltrativo local.
Son tumores más activos que los hasta ahora descritos.
Los que más frecuentemente se van a encontrar en este
tipo son: osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma,
algunos tumores e células gigantes, fibroma
condromixoide y algunas lesiones metastáticas y mielomas
y encondroma activo.
Tipo II.- El patrón moteado indica
una destrucción ósea más agresiva que el tipo geográfico, con
bordes lesionales menos definidos y una zona de transición mayor
entre el hueso normal y el anormal. Los tumores óseos malignos y
la osteomielitis pueden mostrar este patrón. Sin embargo,
algunos tumores benignos, como el granuloma eosinífilo, pueden
asociarse al patrón moteado de destrucción ósea.
- Tipo III.-. El patrón
permeativo indica una lesión ósea agresiva con un
potencial de crecimiento rápido. La lesión ésta
pobremente delimitada y puede mezclarse de forma
imperceptible con las zonas de hueso sano. Algunos
tumores malignos, como el sarcoma de Ewing, pueden
exhibir un patrón permeativo de destrucción ósea; sin
embargo, la osteomielitis y la osteoporosis rápidamente
progresiva pueden también presentar una destrucción
ósea permeativa.
Lodwick estudia posteriormente la
supervivencia a cinco años de una serie de tumores malignos y su
correlación con los grados descritos y encuentra que las
lesiones tipo IB e IC tienen similares supervivencias (35,3% y
34,6%, respectivamente), por lo que propone una clasificación
más simplificada, ya que entre otros hallazgos no es necesario
distinguir entre lesiones permeativas y apolilladas, etc.
Posteriormente, Hudson la simplifica aún más, y es la que creo
debemos utilizar en la actualidad .
- Bajo grado.- Lesiones poco
agresivas, se caracterizan por borde geográfico con
esclerosis marginal (antiguo IA)
- Grado medio.- Lesiones
moderadamente agresivas, se caracterizan por borde
geográfico sin esclerosis y/o cortical expandida más de
1 cm. o completamente rota (antiguo IB e IC).
- Alto grado.- Lesiones muy
agresivas, se caracterizan por lisis permeativas o
apolilladas, pudiendo estar combinadas con algunas de las
características de las lesiones de grados más bajos
(antiguos II y III)
Erosión cortical, penetración .La
cortical ósea puede, en algunos casos, servir como una barrera
efectiva frente al crecimiento lateral de determinados tumores,
mientras que en otros la neoplasia puede penetrar parcial o
totalmente en la cortical. Las lesiones medulares no agresivas
pueden provocar cambios en la superficie endóstica de la
cortical, produciendo un aspecto festoneado. Si la erosión
endóstica progresiva se asocia al crecimiento óseo perióstico,
se puede crear un contorno óseo expansivo. Algunas lesiones,
como el quiste óseo aneurismático producen una expansión ósea
muy rápida.Las lesiones ósea agresivas pueden penetrar en todo
el espesor de la cortical en una o varias zonas. Cuando el tumor
alcanza el borde externo de la cortical, la membrana perióstica
puede elevarse y dar lugar a una serie de patrones de
neoformación ósea perióstica
PROPIEDADES RADIOLOGICAS PRODUCTIVAS
Matriz tumoral. La matriz puede
definirse como la sustancia intercelular producida por las
células mesenquimales e incluye tejido osteoide, condroide,
mixoide y colágeno. Los tumores pueden dividirse en productores
o no de matriz. Cuando la producen generalmente se les conoce por
el tipo de ésta; así se denomina osteosarcoma, condrosarcoma,
fibroma, etc. Los que no la producen generalmente son conocidos
por el tipo fundamental de células o por sus características
radiológicas, como quiste óseo solitario, sarcoma de células
redondas, etc. .Si radiográficamente se puede precisar qué tipo
de matriz es la componente de un tumor óseo, va a ayudar a
identificar a esa lesión específica como integrante de
determinado grupo histológico; por el contrario, la ausencia de
ciertas matrices puede sugerir la ausencia de una determinada
lesión o lesiones.Sólo dos tipos de matriz son
rqdiográficamente identificables cuando existen en la superficie
cantidad: la matriz ósea y la matriz cartilaginosa. Desde el
punto de vista histológico puede darse la mezcla y combinaciones
de varias matrices, por lo que una diferenciación histológica
en matriz osteoide, condroide o fibroide puede representar sólo
una parte de la lesión . La matriz que se produce, del tipo que
sea, puede no ser visible en radiografías a menos que esté
mineralizada.
- 1)Matriz ósea .La matriz
ósea puede formarse de tres modos fundamentales:
directamente de matriz osteoide, por formación
metaplásica y por formación encondral de hueso . La
matriz tumoral osteoide.- Ocurre fundamentalmente en los
tumores que tienen osteoblastos neoplásicos, como
osteoblastoma y osteosarcoma. Su aspecto radiográfico
varía de leves nubéculas algodonosas, amorfas, más o
menos densas y confluentes, a zonas esclerosas
compactas.La matriz metaplásica.ocurre fundamentalmente
en tumores de estirpe fibroblástica, como fibroma
osificante o displasia fibrosa, en la necrosis grasa
medular (infarto óseo) y en el lipoma intraóseo.Sin
embargo, más importante que su análisis histológico es
para nosotros su detección radiográfica. En una
radiografía simple, un aumento de densidad difuso,
homogéneo, a veces llamado "cristal
esmerilado", refleja pequeñísimos depósitos
cálcicos u óseos distribuidos difusamente por la
lesión. Es un hallazgo relativamente frecuente en
displasia fibrosa, común en osteoblastoma y
ocasionalmente se ve en osteosarcomas (generalmente
intramedulares de bajo grado de malignidad). Las formas
más comunes de matriz osteoide que encontramos en
osteosarcomas producen zonas de osificación densas,
esclerosas, en forma de áreas más o menos uniformes,
regulares y/o pequeñas nubéculas algodonosas más o
menos densas, de bordes mal definidos y muy agudos (. Si
identificamos osteoide neoformado fuera del hueso en los
tejidos blandos es una signo aún más patognomónico de
este tipo de tumor. En tomografía axial computerizada
existe siempre calcificación u osificación difusa de
una lesión, aunque no se visualice en radiografía
simple, cuando se encuentren coeficientes de atenuación
iguales o superiores a 80/100 UH.
- 2)Matriz cartilaginosa La
mineralización de la matriz cartilaginosa ya sea
neoplásica o metaplásica es similar a la que ocurre en
las últimas fases del crecimiento cartilaginoso normal
hasta que se produce su maduración total . El típico
cartílago calcificado es más fácil de reconocer por su
apariencia característica en "nidos",
"arcos y anillos" o bien en pequeñas
calcificaciones punteadas muy bien definidas y densas, o
flóculos de bordes redondeados de mayor tamaño; esto es
característico y puede ser visto en cualquiera de las
lesiones tanto benignas como malignas de origen
cartilaginosos.-Todas esta áreas de densidad aumentada
pueden ser vistas en cualquiera de las lesiones, tanto
benignas como malignas, de origen cartilaginoso.
Masa de partes blandas.La evidencia
de una masa de partes blandas en una lesión ósea se asocia
generalmente a destrucción cortical y supone el mismo
significado diagnóstico. Puede visualizarse en radiografías
simples, siendo a veces difícil de ver sobre todo en zonas
anatómicas complejas como la pelvis. La tomografía axial
computerizada ha aumentado enormemente la posibilidad de detectar
y delimitar la existencia de masa de partes blandas asociadas a
lesión ósea. Son fundamentalmente los sarcomas de células
redondas los que presentan las masas de partes blandas más
importantes, aunque también puede verse en otros tipos de
tumores malignos y en osteomielitis. Las metátasis y el mieloma
también suelen presentar masas de partes blandas.La
osteomielitis puede presentar masas de partes blandas, pero son
en general los tumores malignos, fundamentalmente los carcomas de
células redondas, los que tienen un componente importante.
También las metástasis y el mieloma suelen presentar masas de
partes blandas.
Reacción perióstica. Su presencia
es otra de las características semiológicas más importantes de
las lesiones óseas solitarias. Está en relación con numerosos
procesos que estimulan la producción de hueso nuevo en la
superficie ósea. Es también una medida biológica de la
intensidad agresividad y duración del proceso excitante. La
reacción perióstica para ser visible debe primero
mineralizarse, pudiendo tardar entre diez días y tres semanas
desde que se inicia el proceso . Es importante precisar que las
reacciones periósticas tienen un carácter homogéneo y uniforme
en procesos benignos independientemente del tiempo de formación
e intensidad del estímulo .Existen múltiples clasificaciones
según los diversos autores, pero en general se aceptan dos
grupos: reacciones periósticas interrumpidas y algunas
complejas. Las primeras, indicativas de procesos generalmene
benignos y las segundas, de procesos malignos .
a) Reacción perióstica sólida.
Se produce cuando una o múltiples capas de hueso nuevo se
superponen sobre el córtex, indican proceso de progresión muy
lenta, casi siempre benigno .A su vez pueden dividirse en:
- Reacción perióstica
delgada.- Sólo es una capa fina de hueso;
característica del granuloma eosinófilo y ciertas
osteomielitis.
- Reacción perióstica
ondulante.- Puede a su vez ser gruesa o delgada. La
primera, a veces de más de 1 cm de espesor, con borde
libre rugoso y ondulado, se ve frecuentemente en varices
de largo tiempo de duración. La delgada se ve
fundamentalmente en el borde cóncavo de los huesos
largos, y el ejemplo más típico es la artopatía
néumica de Pierre-Marie.
- Reacción perióstica densa
elíptica.- Es una variante de la reacción perióstica
sólida. Varía entre algunos milímetros y 1 cm de
espesor, siendo éste máximo en el centro y descendiendo
hacia ambos extremos. Se ve generalmente en el osteoma
osteoide cortical y en algunas osteomielitis crónicas.
b)Reacciones periósticas
interrrumpidas. Se manifiestan diversas variaciones morfológicas
que, en general, son representativas de procesos más activos y
agresivos, en su mayoría malignos, aunque también se ven en
infecciones o hemorragias. Es característica su falta de
estabilidad, cambian rápidamente, a mayor estímulo agresivo
mayor cambio, que puede ser visible radiográficamente de semana
en semana, o incluso en días .
- Reacción perióstica lamelar
en capas múltiples: también llamda en "hojas de
cebolla". Está producida por plenos concéntricos
de osificación por fuera del córtex; ocurre en algunas
osteomielitis agudas (cóccica, luética), y en ocasiones
en el granuloma eosinófilo, fractura de stress y
osteopatía néumica y más frecuentemente en procesos
malignos: fundamentalmente sarcoma de Ewing y
osteosarcoma .
- Reacción espiculada paralela;
también conocida con el nombre de reacción en
"cabellos erizados": se presenta como una serie
de pequeñas espículas, a veces de muy pequeño tamaño,
como si fuera un tejido de terciopelo, y otras veces como
sombras lineales más alargadas. No suele verse en
tumores benignos, aunque las hemopatías profundas, como
la talasemia, lo pueden presentar en el cráneo. En
algunas ocasiones pueden presentarlo lesiones
inflamatorias como sífilis, miositis y enfermedad de
Caffey. Sin embargo, este tipo de reacción se ve más
frecuentemente en el sarcoma de Ewing .
- Reacción perióstica
compleja: reacción en "rayos de sol". Se
presenta como espículas muy irregulares en todas las
direcciones . Es, en general, un signo típico de
malignidad y está formado por osteoide neoformado y
hueso reactivo. En general, se ve en los osteosarcomas,
aunque también en algunas lesiones metastáticas.
- Triángulo de Codman: debería
llamarse ángulo de Codman, ya que el tercer lado es
radiotransparente . Fue descrito como una pequeña área
triangular de hueso visible en la parte más extrema de
un tumor maligno, y durante muchos años se tuvo como
característico de est tipo de lesiones . En la
actualidad, se sabe que se produce por la rotura y
elevación del periostio "por cualquier causa"
y, aunque, en general, son procesos malignos, también
pueden estar producido por hematoma subperióstico, y por
pus en procesos inflamatorios . Al "triángulo de
Codman" no debe dársele más significado que el de
una simple reacción perióstica interrumpida, ni debe
seleccionarse esa zona como sitio de biopsia, ya que el
área de triángulo no contiene células tumorales .
- Contrafuerte (Butress): la
presencia de un cono de hueso denso en los bordes
laterales de las lesiones que crecen lentamente, es
bastante frecuente, sobre todo en lesiones con tendencia
a la expansión (cáscara). Suele indicar tumores de
naturaleza benigna, si bien, cuando ocurre como resultado
de la destrucción de una reacción perióstica continua,
sólida previa, hay que considerar la posibilidad de que
sea un tumor maligno ocurriendo en una lesión previa
benigna .
hueso reactivo En ocasiones las
lesiones neoplásicas de crecimiento muy lento, como el sarcoma
de células reticulares, permiten que se formen y refuercen las
trabéculas ósea en el seno y borde de la lesión, lo que
produce un aumento de densidad más o menos generalizado,
"hueso reactivo", que es una forma de respuesta
inespecífica y, por tanto, no necesariamente indica
neoformación maligna ósea. Se puede ver tanto en procesos
tumorales como en inflamatorios crónicos .
OTRAS PROPIEDADES RADIOLOGICAS
- tamaño de la lesion. En
general, los tumores óseos malignos primarios son
mayores que los benignos. Existe una diferencia
apreciable en el tamaño de las lesiones benignas y
malignas. En general, las lesiones benignas son menores
de 6 cm, siendo muchas menores de 3 cm. Por el contrario,
las malignas son mayores de 6 cm, en su diámetro mayor,
y habitualmente superan los 9 cm de diámetro .Existe una
diferencia apreciable en el tamaño de las lesiones
benignas y malignas..
- Forma de la lesión :Aunque la
forma de la lesión es una orientación pobre sobre su
naturaleza, las lesiones alargadas en las que el
diámetro lesional mayor es al menos 1,5 veces el
diámetro menor, pueden indicar un sarcoma de Ewing, un
linfoma histiocitario, un condrosarcoma o un angiosarcoma
- Expansión cortical Algunos
tumores aumentan el diámetro del hueso donde se
encuentran, expandiéndolo. Se trata, en realidad, de una
capa intacta de hueso perióstico nuevamente formado
alrededor de la lesión, mientras ésta va creciendo y
destruyendo el córtex; es decir, se forma una nueva
cortical más o menos delgada alrededor de la lesión,
mientras la original ha sido destruida. Dependiendo de la
agresividad del tumor esta cortical puede ser más o
menos gruesa y expansiva. En ocasiones es tan fina que no
se ve en la radiografía simple, como sucede con algunos
quistes óseos aneurismáticos. Se presentan con esta
apariencia muchos tumores, entre ellos, el fibroma
condromixoide, tumor de células gigantes, quistes óseo
solitario, quiste óseo aneurismático, plasmocitoma
solitario y también algunas metástasis fundamentalmente
de hipernefroma y melanoma .
- Trabeculación Muchos tumores
quísticos presentan trabeculaciones, cuya situación y
apariencia nos informan acerca de su naturaleza; ejemplos
característicos son el tumor de células gigantes, con
trabéculas delicadas y finas; el quiste óseo
aneurismático, con trabeculaciones horizontales
delicadas; el fibroma condromixoide, con trabeculaciones
groseras y escasas, y el hemangioma, con trabeculaciones
gruesas homogéneas de aspecto en "panal de
abeja" o "rueda de carro".
BiBLIOGRAFIA
- Jimenez JR Tumores Oseos
Malignos (monografias Diagnóstico Imágen)
- Pedrosa Diagnóstico Por
Imágen
- Resnick Huesos y
articulaciones en Imágen Marban
Dr. Lorenzo Muntaner.
Actualizado en enero de 1999
ANEXO 1
ANEXO 2
TEXTO
DE RADIOLOGÍA EN LA RED
Colección de textos de radiología actualizados.
Siguiendo el temario de la OPE del
INSALUD (España).
Coordinada por Dr. Manuel García
Urbón
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