Antrag zur Mitgliedschaft im

Kartclub Werther Nordkurve 1997 e. V.

An den Antrag 2 x ausdrucken und

Kartclub Werther Nordkurve 1997 e. V. beide unterschreiben

z. Hd. Vorstand

Engerstr. 55

33824 Werther (Westf.)

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft zum __________ (Datum) im o. g. Verein für

mich, meinen Sohn, meine Tochter

(unzutreffendes streichen)

Vorname: ____________________ Name: ___________________________

Geburtstag: ____________________ Beruf: ___________________________

Strasse: ____________________ PLZ, Ort: ___________________________

Telefon: ____________________ Mobil: ___________________________

Fax: ____________________ email: ___________________________

Erziehungsberechtigte: _______________________________________________

als aktives/ passives Mitglied (unzutreffendes streichen).

Den Beitrag von derzeit

- monatlich € 51,00 für aktive Jugendliche

- monatlich € 30,00 für Senioren

- jährlich € 50,00 passive Mitglieder

(unzutreffendes streichen)

werde ich zum - jeweils 5. eines Monats/ - zum 10.01 eines Jahres auf das Konto

(unzutreffendes streichen)

Nr. 24473, Bankverein Werther AG, BLZ 480 219 00

überweisen. Die Satzung und die Rennregeln habe ich eingesehen und bin einverstanden.

(z. B. unter www.kartverein-werther.de).

Die Haftung des Vereins und der für ihn handelnden Personen (Vorstand, Trainer, Betreuer) wird auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit beschränkt. Die besonderen Risiken des Motorsports sind mir bewusst.

Die Mitgliedschaft kann mit einer Frist von drei Monaten zum Monatsende gekündigt werden und wird mit Bestätigung durch den Vorstand wirksam.

Ort: _____________________ Datum: _______________________

Unterschrift: _____________________ Vorstand: _______________________