CSF Rhinorrhea
腦脊髓液鼻漏

19 歲男性。頭部外傷,神智模糊,但是第二天就清醒了。急診時照過 skull 跟 CT。

fig 1 是 Skull AP。看兩側的 frontal sinus。左邊比較發達,右邊比較小。兩側 frontal sinus 空氣的影子沒有像正常那麼黑。裡面可能有血或水。 右邊 frontal 有個彎曲的骨折線。

fig 2 是 CT。 左上圖,眼眶前方皮膚血腫鼓出來。眼窩的內側壁(medial wall)骨折凹陷。也導致裡面 esthmoidal sinus 裡面不規則的骨折。 在 esthmoid sinus 裡面,應該是黑色的空氣,我們看到有很多灰色跟白色的血水。

右上圖 右側眼眶因為骨折,所以比較塌陷。眼窩的上壁(superior wall)兩側都有骨折,右邊比較厲害。整個 frontal base 的 skull base 都變不規則了。

左下圖 兩側,尤其是左腦,看到有 contussional hemorrhage 以及散在的空氣(Pneumocranium)。在左側的 sylvian fissure 內有血(Traumatic SAH)。在 sylvian 附近的 temporal lobe 也有空氣。

右下圖 看到 contussional hemorrhage 跟 sphenoid ridge 旁的空氣。

從 skull base fracture 跟腦裡面的空氣,我們判斷,空氣一定是由鼻腔經由骨折處進到腦內。 所以我們住院時再三觀察有沒有 CSF Rhinorrhea 的現象。

住院期間,並無 CSF Rhinorrhea 的現象。因為常常血塊還在骨折跟腦膜破動的地方,CSF 流不出來。等血塊消失後,就會流出來了。

病人出院一個禮拜後,開始感覺有清清的水從鼻子流出來,尤其是起床,等姿勢變動的時候。

因為 CSF 常常流出來後會先積在 sphenoid sinus 或是其他 paranasal sinus。當姿勢變動時才倒出來。

fig 3 是病人的 skull AP。左邊的 frontal 看到一個黑黑的氣球。 這是腦裡面的空氣大氣泡。所以水流出來,空氣跑進去就形成了一個 pneumocephalus。 注意,比較明顯的骨折是在右側,但是出問題的是左側。

fig 4 是所謂的 cisternogram CT。病人做 lumbar puncture 把顯影劑打到 CSF 裡面,讓 CSF 變成白色。這樣好像是 SAH 一樣的影像了。 病人是下巴在下,頭在上做的 CT,所以左右跟平常的平躺的 CT 不一樣。現在我把他放反,讓圖片的右邊跟一般看的一樣是右邊。

這張圖看到原先的氣球都充滿了顯影的 CSF,裡面還有一點點空氣。 其他 cortical sulci 也都有顯影的 CSF。在 skull base 我們看到氣球底下的骨頭有缺陷。CSF 可以經由此缺陷流出,也就是空氣進入的地方。

fig 5 是跟後面的解剖。在後面也看到 skull base 還有個缺陷。所以是兩個洞。

這樣的病例,如果放著不處理,有一天氣球越來越大會壓迫腦部造成無力甚至昏迷。有時空氣進到腦內,一旦有細菌,很可能發生腦膜炎。 所以必須手術將破洞補起來,讓腦部跟外界隔絕。

病人開顱手術後,CSF 就不流了。


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Presented by Eric Lin

澄清醫院腦神經外科