08. 低位頸椎正常正面像
頸椎正面像的判讀一般都覺得很困擾。因為很多構造或線條重疊在一起。要分辨哪一條是哪條要大費周章。
如果脊椎像磚塊。一塊磚塊如果正正的照，是一個四方形。如果上下稍微變動一下，橫的就會有四條線。而 vertebral body 不是那麼標準的四方形，橫線更加複雜。要判斷哪一條線代表什麼，事實上有困難性。何況後面還有椎弓 lamina，原來已經很複雜的線，最少又要加上了上下兩條線。如果不苛求，就大概的看，找你要看得看就好了，否則相當很費力。
頸椎的 AP view 一般評價不高，主要是因為前後多條影線重疊，辨別解剖構造比較困難。而一般頸椎病變，譬如 trauma 大部分的問題都是往前或往後壓迫脊髓，正面像不容易看出，還是以側面像來評估比較方便。不過如果看 AP view 習慣了，還是可以看出很多端倪。後面我們會舉例。
Lateral view 雖然對 dislocation 比較容易判讀，但是對於 fracture 本身，以及 metastasis 的 bony destruction 卻是 AP view 比較能夠看出個端倪。所以你應該嘗試累積 AP view 判讀的經驗。
Air ( Larynx, Recess and trachea) 以及 Thyroid cartilage
calcifications
還沒介紹脊椎的影像前，我們先介紹一下正面像所看到的 air 以及所重疊的甲狀軟骨鈣化。
首先你會看到左右兩側對稱地在 C4 C5
的地方有像長角一樣細長的白色影像，就是我標示
的部分。這是 Thyroid cartilage
的骨化。每張片子都會有這個影像，你要習慣。他會干擾你的判讀，不過如果你瞭解的話，就無妨了。
其次是我劃
的部分。看起來像是一個有兩隻手的卡通人。這個黑色的部分是空氣。他分成幾部分。
從上面到中間漏斗形的部分是咽喉。狹窄的漏斗以下就是氣管。有時小孩子的 Croup 氣喘時可以從這裡看到漏斗剩下細細的一條線，表示 Laryngeal edema。
很重要的是那兩像手一樣的輪廓，我們叫做 recess。這個黑色的影像在 Thyroid cartilage 鈣化的內側，兩側對稱。如果 AP view 照得不是很正，兩邊的 recess 影像可能會有點偏差。常常碰到有住院醫師問在這裡看到黑色的影像，以為是有骨頭的破壞，懷疑癌症轉移。瞭解什麼是 recess 以後，心中疑惑就可以獲得解脫。
這張片子在 C3 的右側好像有黑色的影像。這個黑色襯托出 C3 的右邊輪廓。黑色應該是空氣。但是 C3 的右側怎麼會有空氣？難道是 soft tissue emphysema ？仔細考慮，就會恍然大悟，原來是 recess 的影像。
在右圖，我把氣管及咽喉的空氣描了出來讓你對照。黃色的部分是舌骨（Hyoid bone），一般 AP view 會被下顎骨檔到，看不見。這個病人舌骨影像還清楚。
Vertebral body and lateral column
練習：請你把 C6 與 C7 的 vertebral body 輪廓劃出來。
如果是要你把 C3 或是 C4 的 vertebral body 輪廓劃出來，可能沒有什麼大問題。可是你試著劃 C6 跟 C7 的輪廓看看。在這個地方，比較顯眼的白色的橫線，反而是透過 vertebral body 所看到後方的 lamina 上下緣以及 spinous process。
在 AP view 上要看的是 vertebral body 上下緣，以及 Ucinate process 構成的 Luscha joint。仔細辨認還可以透過去看到背後的 Lamina 以及脊突。
在 vertebral body 的兩旁的構造，包括了橫突 transverse process 以及 facet joint。橫突稍微可以看到白色的骨頭影子，而 Facet 因為相接面是斜的面像我們，所以看不到相接面。這個地方我們就通稱為 Lateral column。就是脊椎相連於外側的骨柱。至於哪裡是哪裡，不太能夠辨認。
因為角度的關係，X 光的照射，並不是都直直的穿越椎間盤。像這張片子，X 光直直穿越 C3，C4，你要辨識 C4 的輪廓當然比較簡單。但是到了 C6,7 有個角度，你要辨識 C6 或是 C7 會比較困難。
其實，說起來要辨認 vertebral body 的上下緣看到漂亮的 Luscha joint，也不是那麼容易。頸椎是弧形的而不是直直的立著。所以 X 光要透視頸椎時，假如恰好平行於 C4 的椎間盤，那麼 C4 的上下緣與 Luscha joint 非常漂亮。但是 C4 以上會變成有一點是從底下往上看，而 C4 以下變成由上往下看的影像，變成很複雜，形狀就不漂亮了。
我嘗試劃出兩個影像的例子你看看。
這張 X 光還蠻理想的。幾乎每一節都可以穿過椎間，所以每一節的 Luscha joint 都很漂亮，感覺跟右側的標準圖可以對照。
下面這一張，就不是那麼容易對照解剖圖了。
這張 X 光在 C4 很漂亮，跟右圖的解剖可以對照。但是 C5就不是那麼漂亮了。你要仔細才辨識得出 Luscha joint，也就是說 C5 的下緣在哪裡呢？一個不小心，你就可能會誤認為 C5 扁掉了，診斷為 compression fracture。那麼再看 C6，C6 的下緣已經重疊到 C7 的脊突跟 Lamina 下面了。所以看 AP view 的時候，的確比較費時間，因為影像重疊。
我建議你，找幾張片子，像我這樣，試著把 C6 C7 vertebral body
的輪廓劃出來。然後把後面的 lamina 以及 spinous process
也描出來。至於 Lateral column 的細節，你可以省略。
正常的關係
Luscha joint: 正常的關係應該是上一節的 vertebral body 套在下一節的 luscha joint 凹槽內。一般來說，從 AP 看到往做或往右的 dislocation 非常罕見，所以這種關係變化頂多出現在退化性關節炎所造成的 subluxation 或是 scoliosis。
Lateral column: 正常的 lateral column 應該是連續的。如果有斷裂的情形，則要進一步 study 看看是哪一個部分發生了 fracture 或是骨性侵蝕。
前面說過，從 AP view 來看 dislocation 並不適當。所以「關係 alignment」並不重要。重要的是把輪廓劃出來，看看有沒有 fracture line，或是骨頭的變形或是侵蝕。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
