|
T.C
Trakya Üniversitesi
Anatomi Anabilim Dalı
LUMBAL VERTEBRAL KANAL VE LUMBAL VERTEBRALARA AİT BAZI PARAMATRELERİN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ YÖNTEMİ İLE ARAŞTIRILMASI
Dr. Hakkı AÇIKALIN Doktora Tezi
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Oğuz Taşkınalp
1996
EDİRNE
İÇİNDEKİLER
1- GİRİŞ--------------------------------------------------------4
2- TARİHÇE--------------------------------------------------5
3- GENEL BİLGİLER------------------------------------- 6
4- YÖNTEM VE GEREÇLER--------------------------13
5- BULGULAR---------------------------------------------16
6- TARTIŞMA VE SONUÇ----------------------------- 21
7- LİTERATÜR--------------------------------------------29
8- ÖZET-----------------------------------------------------31
9- EKLER---------------------------------------------------35
TEŞEKKÜR
Doktora tahsilim süresince, yetişmem için her türlü desteği ve emeği veren değerli hocalarım, T.Ü Tıp Fakültesi Dekanı ve Anatomi Anabilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Recep MESUT’a, tez danışmanım sayın Doç. Dr. Oğuz Taşkınalp’e, Radyoloji Anabilim Dalı öğretim üyeleri, sayın Yrd. Doç. Dr. Alev AKDİLLİ ve sayın Yrd. Doç. Dr. Gökhan Pekindil’e ve sevgili eşim Stj. Dr. Meryem ERDOĞAN AÇIKALIN’a en samimî teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Hakkı AÇIKALIN
GİRİŞ VE AMAÇ
Apaçıktır ki, mevzuu insan olan bütün bilimlerin gayreti, insan hakkındaki bilgiyi arttırmaktır. İnsan hakkındaki verilerin kritiği bize birçok pozitif bilgi verir. Bu bilgiler sâyesinde faaliyetlerimizin tam bir envanterini çıkarabiliriz. Temel hedef, insan hakkında gerçek bir bilim oluşturabilmektir. Bu hedefi gerçekleştirebilmenin ön koşulu insanın tam olarak incelenmesidir. En yalınından en karmaşığına insanın, fiziko-şimik, anatomik, fizyolojik, psişik, entellektüel, moral, artistik, lisânî, ekonomik, sosyal vs. çeşitli buudlarını didik didk etmek zaruret hâline gelmiştir.
Brigdmann’a nazaran, deney alanının dışında yer alan şeylerle ilgili kavramlar bilimsel mânâlılıkdan mahrumdur. Aynı şekilde, herhangi bir mes’elenin, onu yanıtlayabilecek ‘operasyonlar’ı bulunmuyorsa, bu hiçbir şey ifâde etmez.
Yunanlar’ın deyişiyle ‘İ Gnôsi ine dînami’ veya büyük İngiliz mütefekkir Francis Bacon’ın ifâdesiyle ‘knowledge is power’ yani ‘Bilgi Kuvvettir’. Şübhesiz, doğru bir tesbittir bu. Yunanca, ‘Tehne’ (San’at) kelimesinden orijin alan teknoloji terimi ise günümüzde çok popüler bir hâl almış ve bilgi ile kolkola girerek Erk’e ortak olmuştur.
20. asrın sonlarını idrâk ettiğimiz şu günlerde, bilim dallarının koordineli çalışması kaçınılmazdır. Bu hakikâtten hareketle, Canalis Vertebralis’in (Omurga Kanalı) lumbal bölümü ve lumbal vertebralara ait bazı parametreleri CAT (Computerized Axial Tomography) cihazı ile araştırdık. Bu araştırmayı yapmaktaki amacımız Klinik Anatomi’ye yeni parametrik değerler kazandırmak, cerrahî endikasyon kriter kıymetleri takdim etmek, bu değerleri konvansiyonel radyografi, NMR (Nuclear Magnetic Resonance) ve kadavra ölçüm değerleriyle kıyaslamak ve tartışmak, Anatomi eğitimine katkıda bulunmaktır.
Canalis Vertebralis fonksiyonel olarak mühim bir bölümdür. Klinikte, özellikle ‘Vertebral Kanal Darlığı’nın değerlendirilmesinde kanala ait bazı parametrelere gerek vardır. Biz, bu nedenle, kanal AP (Antero-posterior: Ön-Arka) ve transvers çaplarını, pedikül genişliğini, Corpus yüksekliğini ve interartiküler mesâfeyi ölçmek suretiyle, yukarıda mezkur amaçlara katkıda bulunmayı hedefledik.
TARİHÇE
Mısır dönemi tabâbetini inceleme temelinde papirusları tarayan Edwin Smith’in çalışmalarını, Breasted 1930’da Chicago’da yayınladı. Üçüncü Hânedan’dan İmhotep, ilk olarak vertebra hastalıklarına değinen bir kitab yazdı (3).
İsâ’dan evvel 460-375 seneleri arasında yaşayan Yunan hekim Hippocratis (Ίπποκρατης), vertebra (omur) kırıklarının redüksiyonunda kullanılan ortopedik traksiyon masasının ilk modelini geliştirdi. Galenus (130-200), ilk kez ‘Skolyoz’ (Σκολίωση) deyimini kullandı. 16. asırda, Andreas Vesalius, diseksiyon çalışmaları neticesi ilk defâ ‘İntervertebral Disk’ Anatomisi’ni tanımladı. Nicholas Andry (1658-1742), vertebra eğrilikleri üzerinde durdu (7).
D. Cortugno 1764 senesinde disk-siyatalji ilişkisini tanımladı. Pervical Pott, 1769’da vertebra deformitelerinin tüberkülozdan ileri geldiğini ileri sürdü. Gerçek mânâda ilk ‘Laminektomi’ 1814 yılında Henry Clene tarafından realize edildi. Buna bağlı olarak 1829’da A. Smith laminektomi’nin ilkelerini belirledi. Malgaigne, 1847’de, vertebra çıkık ve çıkıklı kırıklarında hiperekstansiyonla başarı sağladı. Brissaud 1880’de Siyatik Skolyoz’u tanımladı. Hadra 1891 senesinde, vertebraların tesbit (fixation) girişimini gerçekleştirdi. Don King 1944’de, Lumbo-sakral fasetlerde ilk kez vida tesbitini yaptı. J. Bonice aynı yıl, vertebra ağrı programını ve merkezini geliştirdi (7).
Lindblom 1948 senesinde Diskografi’yi geliştirdi. 1963’de, A. M. Cormak, 1967’de ise G. N. Hounsfield, dokulardan geçen ışınların matematiksel birikimini bilgisayar ekranına yansıtarak Bracewell’in 1917’de başlattığı çalışmaları Biligisayarlı Tomografi (BT) olarak geliştirdiler. Damadian 1972’de MRI (Magnetic Resonance Imaging) yöntemini geliştirdi. 1980 senesinde, Reid MRI’i Tıbb’da yaygın bir şekilde kullanmaya başladı (7).
GENEL BİLGİLER
1. EMBRİYOLOJİ
Vertebraların köken aldıkları ‘Sklerotom’ (Σκληροτομος) plakları, insan embryosunun 20-35. gelişim günleri arasında paraksiyal mezodermden (Παραξιακη μεσοδερμα) farklılaşan Somit çiftlerinden meydana gelirler. Chorda Dorsalis’in iki tarafında içi boş küpçükler olarak dizilen Somitler’in 20. günde, 1-4 çift olan sayıları 5. Hafta sonunda 42-44 çifte ulaşır. Her bir Somit çiftinin ön-iç bölgesinden Sklerotom, dış bölgesinden Myotom, arka bölgesinden Dermatom plakları farklılaşır (21).
Chorda Dorsalis’i çevreleyen Mesenchime hücreleri, her bir Sklerotom’un üst yarı bölgesinde gevşekçe, alt yarı bölgesinde sıkıca biraraya gelirler. Sıkı hücreli yarımdan ayrılan belirli sayıdaki Mesenchime hücreleri yukarı yönde, Myotom plaklarının orta bölgesi seviyesinde birikerek intervertebral diskleri (Discus İntervertebralis) oluştururlar. Sıkı hücreli yarımın geri kalan kısmı hemen altındaki gevşek hücreli Sklerotom yarımıyla kaynaşarak her vertebranın Mesenchime taslağını biçimlendirirler.
Chorda Dorsalis, gelişen vertebra gövdeleriyle sarıldıkça dejenerasyona uğrar; intervertebral bölgelerdeki disklerin ortalarına Nucleus Pulposus olarak yuvalanır. Bu Nucleus Pulposus dairevî sıkı bağ dokusu (Annulus Fibrosus) ile çevrilir (19).
Embriyonel dönemdeki kıkırdaklaşma ile berâber başlayan vertebra kemikleşmesi doğum sonrası hayatın yaklaşık 25. ayında tamamlanır. Yenidoğan’daki her bir vertebra, birbirlerine kıkırdak bölgeleri ile tuttunan bir gövde ve iki kavs yarımı olmak üzere 3 parçadan meydana gelirler. Doğum sonrası hayatın ilk birkaç yılında vertebra kavsinin (Arcus Vertebrae) yarımları solid kemik dokusuna dönüşür ve kaynaşırlar. Kemikleşme lumbal vertebralardan başlayarak yukarı ve aşağı bölgelere doğru ilerler. Puberte ile birlikte her bir vertebrada 5 yeni kemikleşme merkezi belirir; biri spinoz çıkıntının (Processus Spinosus) ucunda, ikisi transvers çıkıntıların (Processus Transversus) uçlarında ve ikisi de vertebra cisminin (Corpus Vertebrae) epifizyal bölgelerinde dairevî olarak gözlenirler (21).
2- ANATOMİ
A- Genel Tanım ve Kemik Yapı
Omurga (Columna Vertebralis): Vücudun gövde bölümünde, arkada, yukarıdan aşağıya doğru uzanan, alt alta dizilmiş kemikler zinciridir. Buna ‘Zincir Kemiği’ ismi de verilir. Omurga, yukarıda ard kafa kemiği (Os Occıpıtale), göğüste kaburgalar (Costae), aşağıda Sacrum ile eklem yapmıştır. İskeletin merkez parçasını meydana getirirler (14).
Cranium’un altında gövdenin aksiyal iskeletinin temelini oluşturan Columna Vertebralis baş ve gövdeye destek olur, Medulla Spinalis’i (Omurilik) kafes biçiminde çevreler ve Pelvis’le bütünleşir. Çocukta 33-34, yetişkinde 24 vertebra, Os Sacrum ve Os Coccygeus’un üstüste eklem yapması ile meydana gelir. Çocukta; Vertebrae Cervicales (Boyun Omurları) 7, Vertebrae Thoracales (Göğüs Omurları) 12, Vertebrae Lumbales (Bel Omurları) 5, Vertebrae Sacrales (Kalça Omurları) 5, Vertebrae Coccygales (Kuyruksokumu Omurları) 4-5 adettir.
Erişkinde; Vertebrae Cervicales 7, Vertebrae Thoracales 12, Vertebrae Lumbales 5, Os Sacrum 1, Os Coccygis 1 adettir.
Vertebraların genel özellikleri.
Columna Vertebralis’i oluşturan vertebraların aralarında büyüklük ve şekil bakımından fark olmakla berâber, birbirine benzeyen özellikleri de vardır.
Atlas (1. Vertebra) hariç bütün vertebraların altı esas kısmı vardır:
a. Corpus Vertebrae (Vertebra Cismi): Silindirik biçimde bir çevresi ve üst, alt iki yüzü vardır. Üst ve Alt yüzler arasındaki piyeste ‘Discus Vertebralis’ bulunur. Cismin arka yüzü Foramen Vertebrae’nin ön kısmını teşkil eder.
b. Arcus Vertebrae (Omur Kavsi): Corpus Vertebrae’nin arka yanlarından başlayarak Foramen Vertebrae’nin yan ve arka kenarlarını teşkil ederek, arkada orta hat üzerinde birbiriyle birleşir.
c. Processus Spinosus (Dikensi Çıkıntı): Arcus Vertebrae’nin arka-orta hat üzerinde karşılıklı birleşmesinden meydana gelen bu Dikensi Çıkıntı’nın iki yan yüzü, üst ve alt kenarı ile arkada da bir ucu vardır.
d. Processus Transversus (Enine Çıkıntı, Münharif Çıkıntı, Eğri Çıkıntı): Arcus Vertebrae’nin yanlarından doğarak dış-yana ve biraz arkaya doğru ilerleyen bu çıkıntının ön ve arka yüzü ile alt kenarı ve dış yanda bulunan bir ucu vardır.
e. Processus Articularis (Eklem Çıkıntısı): Processus Transversus’un Arcus Vertebrae’ye yapıştığı yerin üst ve altından doğan, ikisi üst (Processus Articularis Superior), ikisi alt (Processus Articularis İnferior) olmak üzere toplam 4 çıkıntıdır.
f. Foramen Vertebrae (Omur Deliği): Önünde Corpus Vertebrae’nin arka yüzü, yanlarında ve arkasında Arcus Vertebrae bulunur. İskelette, Foramen Vertebrae’lerin birleşmesinden Canalis Vertebralis meydana gelir ve bu kanalın içinde de Omurilik bulunur.
g. İncisura Vertebralis (Omur Çentiği): Her iki tarafta, Arcus Vertebrae’nin Corpus Vertebrae’ye tutunduğu yerin üst ve alt kenarlarında birer çentik mevcuddur. Bu çentiklere ‘İncisura Vertebralis Superior’ ve ‘İncisura Vertebralis İnferior’ adı verilir. Bu çentikler, eklem yapmış olan iskelette birbirleriyle karşılaşınca ‘Foramen İntervertebrale’ (Omurlararası Delik) adını alan delikleri meydana getirirler. Pieste ve canlıda bu deliklerden, Omurilik’ten çıkan Spinal Sinirler geçer (16).
B- Lumbal Vertebralar (Vertebrae Lumbales)
Abdomen’in (Karn’ın) arkasında ve tam orta hat üzerinde bulunan, üst üste eklem yapmış 5 adet omurdur.
Yukarıdan aşağıya doğru indikçe Omurga’nın üzerine yüklenen ağırlık artar. Ağırlığın büyük kısmı Corpus Vertebrae üzerinde olduğundan, Corpus Vertebrae’lerin büyüklüğü diğer vertebra gruplarının corpuslarından daha büyüktür. Columna Vertebralis’in bel bölgesindeki omurlar üzerine daha fazla ağırlık bindiğinden Vertebrae Lumbales’in cisimleri, Vertebrae Cervicales ve Vertebrae Thoracales’in cisimlerinden daha büyüktür. Cisimleri (corpusları) böbrek biçimindedir. Sağlam Pediculus Arcus Vertebrae’lere ve kalın bir Lamina Arcus Vertebrae’ye sahib olan Lumbal Omurlar’ın Foramen Vertebrae’leri üçgen görnümündedir. Processus Spinosus’ları kısa, yassı ve quadrangüler (dört köşeli) olup, direkt arkaya yöneltidedirler. Processus Articularis İnferior’un eklem yüzü de laterale bakar. Bu farklılıkların yanında Vertebrae Lumbales’lere özgü 3 oluşum daha vardır: Bunlardan birincisi Processus Transversus’ların çıkış yerlerinin arka-alt bölümlerindeki Processus Accesorius’lar, ikincisi Processus Articularis Superior’ların postero-lateral’indeki Processus Mamillaris’ler (Memesi Çıkıntılar), üçüncüsü de, Processus Costarius’lardır (16).
Vertebra
C- Lumbal Vertebralar’ın ve Lumbal Vertebral Kanal’ın Tomografik Anatomisi
Lumbal Vertebralar’ın Axial görüntülenmesinde, çeşitli seviyelerde, Corpus Vertebrae, Pediculus Arcus Vertebrae, Lamina Vertebrae, Processus Spinosus, Processus Transversus ve Processus Articularis’ler, Foramen Vertebrae ve Discus İntervertebralis’ler ayırdedilir (4).
Corpus Vertebrae, Pediculus Arcus Vertebrae, Lamina Vertebrae, Processus Spinosus, ProcessusTransversus ve Processus Articularis’ler pozitif modlu CT’lerde beyaz, NMRİ’de koyu griden siyaha kadar değişen düşük yoğunluklarda gözlenir (4).
Yine pozitif modlu CT’de, Discus İntervertebralis’ler koyu gri, Foramen Vertebrae ise siyah olarak izlenir.
Canalis Vertebralis, üst lumbal vertebralar seviyesinde (L1-L3), oval ya da yuvarlak olarak gözlenip alt seviyelerde trefoid (Sineksi) bir biçim arzeder. Üçgensi veya Deltoid tiplere de rastlanmaktadır (4).
L1-L5 arasındaki Discus İntervertebralis’ler BT görüntülemede açık gri bir yoğunluk gösterir. Genç Adült’te disk oval ve arka kenar hafif konkav (iç bükey) veya düzdür. Diskin merkezinde Nucleus Pulposus periferinde Annulus Fibrosus bulunur. BT’de 80-120 Hounsfield biriminde bu bölgeleri görüntülemek mümkündür. Nucleus Pulposus NMRİ’de daha net görülmektedir. Lumbo-Sakral disk ise diğer disklerin aksine posterior olarak konveks (dış bükey) bir görüntü verir (4, 13, 15).
3- BİOMEKANİK
Vertebraların temel yapısı bütün Columna Vertebralis boyunca aynıdır. Ancak boyutları ve kitleleri Cervical’den Lumbal’e doğru gittikçe artar. Bu artış, vertebraların taşıdıkları yüke uyum gösterir. Discus İntervertebralis güç emici bir yastık gibi fonksiyon görür. Discus İntervertebralis; Annulus Fibrosus, Nucleus Pulposus ve kartilajinöz plak olmak üzere 3 bölümden meydana gelir. Annulus Fibrosus, diskin en kalın ve en güçlü bölümünü oluşturur. Annulus Fibrosus, ligamentum Longitudinale Anterior’a daha sıkı bir biçimde bağlıyken, Ligamentum Longitudinale Posterior’a daha gevşek bir biçimde bağlanır. Nucleus Pulposus, Discus İntervertebralis’in fibro-jelatinöz merkezidir. Lumbal disklerde 10 cc. hacme ulaşır. Nucleus Pulposus’un sıvı kapsamı yaş ilerledikçe %88’lerden %60’lara iner. Kollajen, Nucleus Pulposus’un içindeki en mühim elemanlardan biri olup ona esneklik kazandırır. Nucleus Pulposus materyeli içindeki basınç, elastik gerilim, kas tonusu ve bir vertebra cisminden diğerine iletilen statik güçlerin sonucudur (11).
YÖNTEM VE GEREÇLER
Araştırmamızı, T.Ü. Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda 25 kadın ve 25 erkek erişkin birey üzerinde gerçekleştirdik. Araştırmaya katılan bireylerin hiçbir fizikî kusuru ve gelişim bozukluğu yoktu.
Kadın bireylerin yaşları 19-45 (Ortalama 33), erkek bireylerin yaşları 18-45 (Ortalama 34) arasında idi.
Araştırmamızda Toshiba-TCT-300 S Bilgisayarlı Tomografi cihazını kullandık. Radyasyon enerjisi olarak X ışınları kullanılan BT’lerle incelenen bölge, kesitler şeklinde görüntülenir. X Işını çok iyi sınırlandığı için saçılma olayı en aza indirilmiştir; bu nedenle yoğunluk farklılıkları daha belirgindir. Dijital olan âlette, verilerden yapıları daha iyi gösteren değişik düzlemlerde görüntüler oluşturulabilmektedir (1).
Genellikle, evvela incelenecek bölgenin dijital bir radyogramı alınır. Buna kılavuz görüntü de denir. Bu ön görüntü üzerinde, ilgili bölgeden alınacak kesitler işâretlenir. Kesit kalınlık ve aralıkları incelenecek bölgeye göre 1-20 mm. arasında değişir (1).
Listesi Tablo 1’de görülen parametreler şunlardır:
1- Kanal AP çapı: Canalis Vertebralis’in lumbal kısmının ön-arka en uzun mesâfesidir.
2- İnterpedicular Mesâfe: Canalis Vertebralis’in transvers kesitte sağ-sol en uzun mesâfesidir.
3- Corpus AP Çapı: Corpus Vertebrae transvers kesitinde ön-arka en uzun mesâfedir.
4- Corpus Transvers Çapı: Corpus Vertebrae transvers kesitinde sağ-sol en uzun mesâfedir.
5- Pediculus Genişliği: Pediculus Arcus Vertebrae’nin en geniş yeridir.
6- İnterarticular Çap: Sağ ve Sol Articulatio İntervertebralis’leri meydana getiren eklem yüzlerinin kesit alınan seviyedeki iç noktaları arasındaki mesâfedir.
7- Corpus yüksekliği: Corpus Vertebrae’nin üst yüzü ile alt yüzünün orta noktalarını birleştiren mesâfedir.
Deneklerden, önce lateral lumbal vertebra radyogramı elde edildi (Bkz. Resim 1). Bu görüntü üzerinde L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1 disk mesâfelerine paralel ve L1-L2-L3-L4-L5 corpuslarının ortasına paralel, vertebra corpuslarının arka kenarlarına ise dik kesitler elde edilmiştir.
Corpus Vertebrae ortasından geçen kesitlerde Corpus Antero-Posterior (AP) ve Lateral boyutları, lateral Scannogramm üzerinden de Corpus yükseklikleri ölçülmüştür (Bkz. Resim 2).
Corpus ortasından geçen kesitlerde bilateral pediculus genişliği belirlenmiştir (Bkz. Resim 3). Canalis Vertebralis AP ve Transvers çapları da Corpus ortasından geçen kesitlerden elde edilmiştir (Bkz. Resim 4). İnteraticular eklem mesâfeleri ise disk aralığından geçen aksiyal kesitlerden ölçülmüştür (Bkz. Resim 5).
Ölçümlerde, vertebra disk aralıkları ve corpuslarına paralel kesit elde edilmesi için Gantry (-20, +20 derece) uygun açılara getirilmiştir. Tüm bu ölçümler BT cihazının monitöründen işâretlenmek suretiyle gerçekleştirilmiştir. Kemik yapılar, uygun kemik pencere aralıklarında gözlenmiştir (Level: 350, Width: 2000).
|
