ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

NO PERÍODO PERI-OPERATÓRIO* .

 

                                                                               ** SANTA ROSA, Darci de Oliveira

                                                                               *** VIEIRA, Maria Jésia

                                                                               **** VIETTA, Edna Paciência

 

 

1 -      INTRODUÇÃO

 

 

Trata-se de um estudo teórico, que visa oferecer subsídios sobre aspectos Éticos e Legais que envolvem a assistência de enfermagem e que requer eficiência, segurança e presteza, buscando abordar essa prática, tendo como respaldo a legislação de enfermagem e paradigmas bioéticos.

Considerando que o peri-operatório é caracterizado como aquele período que envolve: limpeza, desinfecção e montagem de sala, o momento da admissão do paciente no Centro Cirúrgico, a revisão pré-operatória, a indução anestésica, o posicionamento na mesa, o ato cirúrgico, a recuperação pós anestésica e a alta anestésico-cirúrgica, e que tais situações envolvem necessidades de segurança, prevenção de infecções e de complicações, buscaremos refletir sobre aspectos Éticos e Legais que envolvem a assistência de enfermagem no referido período.


2 -      ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA ASSISTÊNCIA PERI-OPERATORIA.

 

Na assistência peri-operatória é de fundamental importância, como condição inicial à decisão operatória o consentimento informado, que, além de estar estabelecido na Carta de Direitos do Paciente, Inciso 3 (OPAS, 1990), é reforçado pelo Código de Defesa do Consumidor, (BRASIL, 1990) no destaque dado à informação correta, completa e adequadamente transmitidas pelo médico, para que ele possa dar seu consentimento, exceto nos casos de urgência.

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem no Artigo 26, afirma que é “dever de prestar adequadas informações à respeito da assistência de enfermagem, possíveis benefícios, riscos e conseqüências que possam ocorrer” e o Artigo 27, “o dever de respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa e seu bem-estar” (COFEN, 1993;9).

Na assistência de enfermagem peri-operatória o paciente tem o direito de exigir uma assistência de qualidade, que o proteja contra os riscos de vida, de integridade física e mental, e o torne capaz de participar efetivamente das medidas que visem melhorar a qualidade de sua vida (SCHMIDT, 1993).

Ao ser admitido no Centro Cirúrgico o cliente tem o seu prontuário revisto, em busca das condições que assegurem uma assistência livre de riscos, estabelecida em seu Código de Ética, Art. 24 (COFEN, 1993). Nesse momento a existência e confirmação do consentimento informado é fator decisivo para o andamento do processo cirúrgico. A revisão biopsicológica e emocional do paciente no peri-operatório, também denominada de revisão pré-operatória é fator de segurança e qualidade na assistência de enfermagem, fazendo parte da responsabilidade profissional, “uma Ética que busca o respeito pela dignidade humana, o respeito pela pessoa e por seus direitos entre os quais está o direito à saúde”(PESSINI e BIANCHI, 1990; 2).

É nesse momento que a presença da enfermeira é decisiva, jamais delegando esta responsabilidade a outro profissional, o que pode gerar graves repercussões na prática, pela justificativa de acúmulo de trabalho em prejuízo de suas funções específicas.

É durante o período da indução anestésica e posicionamento na mesa cirúrgica que o cliente fica fragilizado e vulnerável, exigindo da equipe de saúde respeito à sua individualidade e privacidade.

ALARCÓN (1991), em conferência sobre a profissão de enfermagem no contexto mundial, lembra que “as enfermeiras fortalecerão seu papel de advogado da pessoa e comunidade para que se atendam integralmente suas necessidades e respeitem os direitos dos usuários nos programas e instituições de atenção à saúde”(p.54).

Durante o ato cirúrgico, exige-se “o respeito pelo paciente que ali está deitado, totalmente vulnerável e confiando na competência dos profissionais, (...), como o valor ético mais alto dentro da sala de cirurgia”(PESSINI e BIANCHI, 1990;5).

O exercício da enfermagem sempre está fundamentado nos princípios da confiança, pois é essencial que o paciente tenha a certeza de que as equipes de enfermagem e de saúde guardarão as informações que recebem sempre em caráter confidencial.

Situações como o excesso de pessoas na sala de cirurgia com maior movimentação do ar, assim como entradas e saídas freqüentes das mesmas, principalmente nos hospitais de ensino são referenciados por VIEIRA (1985), quando cita trabalho realizado por Cunha, onde ficou evidenciado que o “ aumento do número de pessoas e sua movimentação na sala de operações, eleva a contaminação da sala a níveis altos”. Esta situação diz a autora, “deve alertar a enfermagem do Centro Cirúrgico para (...) , impedir a entrada de pessoas estranhas ao ato cirúrgico, e que muitas vezes desconhecem os princípios fundamentais da assepsia cirúrgica”(p.194).

Para o paciente o fato de ficar descoberto e perceber comentários estéticos sobre sua pessoa, esse desrespeito pelo seu pudor caracterizam invasão de privacidade e levam-no à situação também de ver tolhida a sua liberdade(PESSINI e BIANCHI,1990). E o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (1993) determina em seus Art. 28 e 29  respectivamente, “respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente”; “manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei”(p.10).

Quando o Código de Ética determina a manutenção do sigilo profissional, vale lembrar que as ocorrências anestésico-cirúrgicas devem ser registradas pela enfermagem e pelo anestesista, considerando que erros acontecem, mas silenciar o erro é crime - de conspiração do silêncio - o qual decorre “de responsabilidades solidárias, passiva ou ativa e falsidade ideológica, e o objeto jurídico é a incolumidade do indivíduo”, entendida aqui como a proteção da pessoa com a tutela da vida e abrangência à integridade física e psíquica (OGUISSO, 1987;9).

SCHMIDT (1993), falando sobre o campo do direito, refere que “são considerados crimes: deixar de alertar sobre a periculosidade do serviço a ser prestado; fazer afirmação falsa ou enganosa, ou omitir informação relevante sobre a natureza, característica, qualidade, quantidade, segurança, desempenho, durabilidade, preço e garantia de produtos ou serviços; impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, bancos de dados, fichas e registros (prontuários)”(p.78-9).

Estes, e outros crimes capitulados no referido Código de Defesa do Consumidor, conforme refere a citada autora, podem ser culposos, quando praticados por imprudência, negligência ou imperícia, ou dolosos, quando são cometidos com a intenção de causar danos.

Ainda sobre o mesmo tema, VIEIRA (1985) lembra que, em relação aos registros em Centro Cirúrgico,  “inúmeros são os pacientes que, tendo apresentado problemas durante o trans operatório, são depois enviados à unidade de internação, sem uma única referência, e sem elementos que possibilitem a implementação de cuidados compatíveis com o seu estado, facilitando, portanto, a incidência de complicações pós operatórias”(p.197) .

Do ponto de vista ético e legal, tanto o médico quanto a enfermeira

“têm obrigação (...) de registrar claramente as ocorrências médicas, na ficha do paciente. Este documento confidencial é a memória dos problemas do paciente para duas finalidades: 1 - Assegurar uma imagem do registro continuado fornecendo assim aos serviços (ou ao tribunal) o desenrolar das tendências e o curso do processo terapêutico. 2 - Assegurar uma ficha semelhante para cuidados posteriores de saúde. Como tal, é obrigatório fornecer todos os fatos pertinentes a respostas adversas da conduta terapêutica (...). necessário é a descrição real dos fatos e não uma retratação opinativa. O registro da seqüência de ocorrências, geradoras dos fundamentos das decisões, e das respostas terapêuticas, contribui muito para esta memorização (...). O médico (outro elemento da equipe) “jamais deverá alterar o registro a posteriori para justificar atuação fundamentada em conhecimento posterior. É um registro de cada momento”(NORTON e NORTON, s/d;20-30).

 

Na situação de Centro Cirúrgico, se o enfermeiro registrar (...)horário de cirurgia e/ou de anestesia diferente do realizado; nome de cirurgião ou assistentes que não efetuou o ato cirúrgico, ou consumo de material e medicamentos, diverso do que devia constar, “simplesmente alterando a verdade sobre fato relevante, já constituiria crime de falsidade ideológica”(SCHMIDT e OGUISSSO, 1986;19).

O respaldo legal para o exercício da enfermagem, nestas circunstâncias, encontra-se no Capítulo I, nos Artigos. 1 o ,, 4 o e 6 o, que estabelecem como Princípios Fundamentais: o compromisso com a saúde do ser humano e da coletividade nas ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, reabilitação de pessoas; e o exercício com justiça, competência, responsabilidade, honestidade, autonomia além do respeito aos preceitos éticos e legais da profissão(COFEN, 1993).

Percebe-se que a prática da enfermagem busca seguir o princípio da totalidade ou terapêutico, considerando sempre o Código de Ética ou a liceidade, assim como os Princípios da sacralidade ou da liberdade, o da responsabilidade ou inviolabilidade da vida e o Princípio das virtudes, em particular a justiça. CORREIA (1995), esclarece que:

O “princípio da totalidade ou princípio terapêutico: é na verdade, o que rege toda liceidade e obrigatoriedade da terapia médica e cirúrgica. (...) Entre as condições para sua aplicação, exige-se:“ que não haja outros modos ou meios para deter a doença; que haja uma boa possibilidade e proporcionalmente alta para o êxito”(p.80) .

 

O princípio da liberdade e da responsabilidade regem que : o  assumir a própria vida é condição indispensável para o exercício da liberdade  “(...) Médico e paciente ‘são responsáveis pela vida e pela saúde, seja como bem pessoal, seja como que se trate de intervenção sobre a parte doente ou que é causa direta bem social”(p.78-80) .

A Lei 7.498 de 25 /6/ 1986, (BRASIL, 1986)  que dispõe sobre o exercício profissional da enfermagem e seu Decreto, publicado em 8 /6/ 1987, atribuem, respectivamente entre as responsabilidades do enfermeiro “a prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de enfermagem”(art. 11, inc. 2, al. f.) e “ prevenção e controle da infecção hospitalar” (art.8, inc.2, al. e). Já o Código de Ética (COFEN, 1993)  deixa claro, no Artigo 16 a responsabilidade de “ assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência” e no Artigo 20 o “ responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe” (p.9) .

A atividade durante o ato cirúrgico exige objetividade e uma comunicação empática, porém, observa-se que a comunicação não verbal fala mais alto, e não se tem tempo para longos pensamentos. Por outro lado o relacionamento interprofissional entre os elementos da equipe cirúrgica, pode favorecer comportamentos que causam tensões e possibilidades de erros por negligência, imprudência ou imperícia, os quais podem levar ao homicídio culposo ou não intencional.

Os atos lesivos contra a vida como o induzimento, instigação ou incentivo ao suicídio podem ocorrer em decorrência de comentários estéticos  sobre o paciente, conversas paralelas da equipe e discussões de problemas profissionais enquanto o paciente se encontra anestesiado (SCHMIDT e OGUISSO, 1986).

São atos de periclitação da vida e da saúde: o perigo de contágio de moléstias graves, quando não são assegurados os princípios da técnica asséptica; o abandono do paciente anestesiado na sala de operações sem a garantia da continuidade da assistência; a omissão de socorro e maus tratos quando o paciente apresenta alterações hemodinâmicas e estas são pouco valorizadas pelas equipe ou, quando sob a influência do ar condicionado, permanece com os campos úmidos sem que haja indicação cirúrgica para tal (SCHMIDT e OGUISSO, 1986).

A falsidade ideológica é caracterizada “quando alguém altera uma idéia de um documento ou o seu conteúdo, sem alterar a forma material desse documento. Pode ser praticado por omissão ou comissão; por omissão, quando se omite uma declaração que devia ser feita; por comissão quando se insere ou se faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita”(SCHMIDT, 1986;19).

Operado o paciente, resta ainda ao enfermeiro de Centro Cirúrgico um sério problema, qual seja o da observação do paciente fora da sala de cirurgia antes de envia-lo à unidade de internação (...) “Além da falta de condições que tem apresentado a maioria dos nossos hospitais por não disporem de um local para recuperação pós anestésica, não se prevê, nas escalas de serviço, pessoal responsável por esta tarefa. A conseqüência disto será a exposição do paciente a riscos e acidentes além de uma assistência precária e prejudicial” ocasionando mal praxis (VIEIRA, 1985;197).

Na sala de recuperação lidamos com complicações de todo o processo anestésico cirúrgico(...)

 O princípio básico absoluto do agravo jurídico é que o agente ativo, ou seja, o responsável pelo erro, é o responsável pelas conseqüências de seus atos. Isto significa que nossas obrigações profissionais incluem atendimento continuado, o tempo necessário para controlar as conseqüências ou complicações do período anestésico”. (...) “A deficiência de atendimento é abandono. Assim, falha em continuar atendendo é abandono”(NORTON e NORTON, s/d;30) “ou negligência.”(UREÑA e RODRIGUES, 1994;32).

 

A partir do momento em que há fatos praticados com “negligência, imprudência ou ignorância das coisas que se devem necessariamente saber, a responsabilidade do Direito Comum existe e a competência da Justiça está aberta”(OGUISSO e SCHMIDT, 1985;174).

 

Tal situação, alerta  ao enfermeiro, que  o seu atuar não está desvinculado do agir do homem comum reforçado pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem quando proíbe atos negligentes, como: “abandonar o cliente em meio a tratamento sem a garantia da continuidade da assistência”; - atos de imperícia e/ou imprudência como: “administrar medicamentos sem se certificar da natureza das drogas que o compõem e da existência de risco para o cliente”; “executar prescrições terapêuticas quando contrárias à segurança do cliente”. Assim como “ser conivente com crime, contravenção penal ou ato praticado por membro da equipe de trabalho, que infrinja postulado ético profissional”(COFEN, 1993; P.11-2).


 

3        CONCLUSÃO

 

 

Diante dessas considerações e buscando solucionar ou minimizar o sofrimento do cliente da maneira menos agressiva possível acreditamos, que é indispensável discutir e ponderar sobre crenças, valores, faltas por, omissão, negligência, desrespeito ao cliente ou à princípios éticos e legais, pois tais situações(...) “ exigem união e podem corresponder à luta inicial pela busca de uma assistência com ética”(...) “Ética na assistência de enfermagem é lutar por uma assistência com qualidade, pela vida, pelo direito de cidadania e por uma morte com tranqüilidade e dignidade”(GUIDO, 1995; 103-6).

A estrita observância aos preceitos éticos e ao Código de Ética em enfermagem poderá assegurar ao paciente no peri-operatório uma assistência mais humanizada e responsável. A enfermeira deve assumir o papel de advogada da pessoa visando o atendimento às suas necessidades , às do paciente e de fazer respeitar os direitos de todos os envolvidos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

 

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* Trabalho inscrito no II CONGRESSO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA, Portugal, Coimbra- 13 a 15/3/1997. (AEEEMC).

** Professora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e Administração em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Univ. Fed. da Bahia- UFBa - Doutoranda do Programa Interunidades de Doutorado em Enfeermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto  Univ. de S. Paulo-USP -  Convênio UFBa -  S.P.-BRAZIL.

*** Professora do Departamento de Enfermagem e Nutrrição do Ceentrro de Ciências Biológicas e da Saúde da Univ. Fed. de Sergipe.  Doutoranda do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermageem da Escola dee Enfeermagem dee Ribeirão Preto- Univ. S. Paulo- USP Convênio UFBa. - S.P. - Brasil

**** Professora Doutora Titular do Departamento de Enfermagem Psiquiátrrica e Ciências Humanas da Escola de Enfemagem de Ribeirão Preto- Universidadee de S. Paulo - USP, S. Paulo - Brasil.

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