questionario inchiesta su
esposizione a campi
elettromagnetici alte e basse frequenza
sintomi biologici riscontrati nei residenti
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| SESSO |
M |
F |
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ANNI................. |
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| Distanza in metri della
stazione radio base dall'abitazione |
| O |
Meno di 100 m |
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O |
da 10 a 50 m |
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O |
da 50 a 100 m |
| O |
da 100 a 200 m |
|
O |
da 200 a 300 m |
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O |
piu' di 300 m |
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| *DA QUANTO TEMPO
VIVETE LI' ?? |
......MESI |
......ANNI |
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| *DA QUANTO TEMPO E'
INSTALLATA L'ANTENNA ?? |
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| O |
meno di 1 anno |
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O |
da 1 a 2 anni |
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O |
da 2 a 5 anni |
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O |
piu' di 5 anni |
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| *QUANTE ORE AL
GIORNO VIVETE LI' ?? |
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| O |
meno di 1 ora |
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O |
da 1 a 4 ore |
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O |
da 4 a 8 ore |
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O |
da 8 a 16 ore |
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O |
da 16 a 24 |
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| *QUANTI GIORNI ALLA
SETTIMANA ?? |
.....giorni |
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| *ACCUSATE QUESTI
SINTOMI ?? |
(rispondere: 0 = mai 1 = a volte 2 = spesso 3 = molto spesso)
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| Affaticamento |
0 |
1 |
2 |
3 |
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Difficolta' di concentrazione |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Irritabilita' |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Perdita della memoria |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Mal di testa |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Problemi cutanei |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Nausea |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Disturbi della vista |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Perdita d' appetito |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Disturbi all' udito |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Insonnia |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Vertigini |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Diminuzione della libido |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Tendenze alla depressione |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Difficolta' nei movimenti |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Senso di scomodita' |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| Problemi cardio-vascolari |
0 |
1 |
2 |
3 |
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Menopausa precoce |
s |
i |
|
n |
o |
| Altri sintomi: |
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(precisare quali di seguito) |
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| |
0 |
1 |
2 |
3 |
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|
0 |
1 |
2 |
3 |
| |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
| |
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| * VIVETE IN PROSSIMITA' DI:
(segnate se la risposta e' positiva) |
| * Cabina di trasformazione |
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( meno di 10 m ) |
| * Linea elettrica alta tensione |
|
(meno di 100 m) |
| * Che distanza intercorre tra la vostra casa
ed il primo filo ? |
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(....................m) |
| * Trasmettitora radiotelevisivo |
|
(meno di 4 Km) |
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| * UTILIZZATE
REGOLARMENTE: (BARRARE SE LA RISPOSTA E'
POSITIVA) |
| O |
COMPUTER |
|
(PIU' DI 2 ORE AL GIORNO) |
| O |
TELEFONO CELLULARE |
|
(PIU' DI 20 MINUTI AL GIORNO) |
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| NOME |
|
COGNOME |
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| RESIDENTE A |
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VIA |
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N. |
| TELEFONO |
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| AI SENSI DELLA LEGGE
675/96 AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI
PERSONALI AL SOLO SCOPO DI RICERCA SCIENTIFICA |
QUESTO QUESTIONARIO E' STATO REDATTO
DAL DOTT. PAOLO CROSIGNANI, RESPONSABILE REGISTRO TUMORI
LOMBARDIA, PRESSO ISTITUTO RICERCA TUMORI DI MILANO, IN
COLLABORAZIONE CON IL DOTT. ROGER SANTINI, DELL'ISTITUTO
NAZIONALE DELLA SALUTE E DELLA RICERCA MEDICA - LIONE -
FRANCIA
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