PATOLOGIE NEUROLOGICHE
Il sistema nervoso (SN) è una struttura complessa, suddivisibile in sistema nervoso centrale (SNC), che è costituito dal cervello e dal midollo spinale, e il sistema nervoso periferico (SNP), rappresentato dai nervi, ossia le diramazioni che collegano il SNC agli organi periferici.
Il cervello (o encefalo) è contenuto all’interno della scatola cranica, avvolto da tre membrane chiamate meningi, tra loro separate dagli spazi meningei. In questi spazi è contenuto il liquor cefalorachidiano, che , insieme alle meningi, cosituisce un sistema di protezione del cervello. Il SNC si prolunga all’interno della colonna vertebrale, nel midollo spinale, anch’esso rivestito da meningi e circondato da liquor. Dal midollo spinale, tra una vertebra e l’altra, si diramano i nervi periferici, che comandano e ricevono sensazioni da tutto il corpo.
Il tessuto che compone il sistema nervoso è estremamente sensibile alla carenza di ossigeno, e può essere danneggiato irreparabilmente da carenza di apporto di questa sostanza dovuta a qualunque patologia che comporti deficit respiratorio, fino a compromettere la vita del paziente.
Le patologie neurologiche sono tutte quelle che interessano il sistema nervoso causando la compromissione delle sue funzioni.
VALUTAZIONE
In questo capitolo tratteremo contemporaneamente i disturbi della coscienza in generale e le patologie neurologiche vere e proprie: spesso i due casi sono associati, uno come conseguenza dell’altro, oppure l’alterazione dello stato di coscienza può essere dovuta ad altre patologie.
LE ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
Nel passo A dell’ABC, il primo aspetto da valutare è la verifica dello stato di coscienza;
l’esame neurologico vero e proprio rientra nella valutazione secondaria e comprende il controllo di:
Lo scopo di tale valutazione è apprezzare eventuali lesioni a carico del SN. In caso di lesioni cerebrali vi saranno infatti alterazioni dello stato di coscienza, dalla sonnolenza al coma profondo, con associate eventuali alterazioni motorie a livello degli arti.
In caso di sospetta lesione al midollo spinale, vi possono essere paralisi degli arti, con perdita della sensibilità tattile e dolorifica.
In caso di lesione dei singoli nervi periferici, per esempio dovute a fratture o tagli, possono ridursi la mobilità dell’arto e la sensibilità di una ristretta zona a valle della lesione.
La valutazione va poi completata con :
RICORDA: l’esame neurologico non deve far dimenticare l’ABC, infatti l’alterazione dello stato di coscienza può essere imputabile a una compromissione dell’attività cardiorespiratoria, e lo stato di coma può provocare caduta della lingua o inalazione di secrezioni.
LO STATO DI COSCIENZA
Mentre solitamente non costituisce un problema rilevare se una persona sia cosciente o meno (prima dell’ABC), non è facile individuare il livello di coscienza, per cui è necessario un notevole livello di preparazione e anche una certa esperienza.
L’esame dello stato di coscienza si basa sempre sull’osservazione dello stato di vigilanza (cioè il grado spontaneo di attenzione all’ambiente circostante) e delle reazioni verbali e/o motorie del paziente sottoposto ad adeguati stimoli (verbali e dolorosi).
E’ indispensabile individuare questo parametro utilizzando la SCALA SEMPLIFICATA DEI COMI (vedi pag.15) o, meglio ancora, LA SCALA NEUROLOGICA DI GLASGOW (vedi pag.16), utile in qualsiasi caso: teniamo presente che la coscienza è la funzione che richiede il maggior apposto di ossigeno al cervello, quindi è la prima che viene alterata in caso di ipossia !!!
Nei limiti del possibile è importante distinguere se il paziente sia veramente privo di coscienza (stato di coma) o se piuttosto non sia affetto da una crisi isterica o depressiva (coma psicogeno): in quest’ultimo caso il paziente non è in contatto con l’ambiente circostante, ma non ha in realtà lesioni organiche cerebrali.
Un metodo abbastanza affidabile consiste nel tentare di aprire le palpebre del paziente: se questo resiste alla manovra, opponendosi con una contrazione, si è in presenza di una crisi psicogena.
Dopo aver effettuato la valutazione dello stato di coscienza (GCS o scala semplificata), possiamo valutare la presenza di segni accessori, i quali sono piuttosto vincolanti qualora si sospetti di trovarsi di fronte ad una patologia neurologica; sono di due tipi:
QUALSIASI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA COSTITUISCE UNA SITUAZIONE CRITICA, E NON VA MAI SOTTOVALUTATA!
L’ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA
Valuta la forza del paziente a livello dei quattro arti, allo scopo di individuarne l’eventuale diminuzione (calo di forza= paresi,assenza di forza= paralisi o plegia ).
Questa valutazione si effettua in questo modo:
A seconda della distribuzione dell’estensione della paresi o della paralisi si parla di :
Infine è fondamentale osservare anche il viso del paziente poiché, in coso di lesioni cerebrali, possono esservi paralisi dei muscoli oculari (strabismo) o della faccia (paralisi facciale): in tal caso si noteranno deviazioni di un occhio rispetto all’altro, abbassamento di una palpebra o deviazione della bocca da un lato.
Si può valutare inoltre la funzione della parola; il paziente infatti può essere in grado di muoversi normalmente, ma non di parlare correttamente o di comprendere ciò che gli si dice (per esempio in caso di TIA o ICTUS). In questi casi, a seconda dell’importanza e dell’estensione della lesione, il paziente non è in grado di comprendere ciò che gli si dice e non riesce ad emettere parola (afasia); oppure pronuncia parole incomprensibili, conservando solo espressioni esclamative tipiche del soggetto (disfasia), con associato uno stato di agitazione intenso. In altri casi più lievi, vi è solo una minima alterazione della parola, in cui si riesce a comprendere più o meno a fatica ciò che il paziente pronuncia.
L’ESAME DELLA SENSIBILITA’
Tale funzione si esplora attraverso la stimolazione con un corpo smusso (sensibilità tattile) o appuntito (sensibilità dolorifica) della cute del paziente. In presenza di una funzione normale il paziente deve essere in grado di distinguere le due stimolazioni.
Tra le patologie con manifestazioni a carico della sensibilità di un distretto del corpo vi sono :
L’ESAME DELLE PUPILLE
Come già visto, questo segno accessorio ci può aiutare a individuare la gravità della lesione cerebrale del paziente. Le pupille possono trovarsi in quattro stati
RACCOLTA DELL’ANAMNESI
L’ultimo punto fondamentale per la valutazione del paziente neurologico, soprattutto se comatoso, in quanto spesso è l’unica informazione che possa guidare alla diagnosi.
Schematicamente si deve basare sulla raccolta delle seguenti informazioni:
CAUSE DI TURBE DELLA COSCIENZA
Qualsiasi patologia in grado di determinare alterazioni a carico del tessuto cerebrale, possono causare un’alterazione dello stato di coscienza; molteplici possono essere le cause (neurologiche e non) alla base di un coma:
Riepilogo
Valuta:
NON SOTOVALUTARE MAI LE ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA. IN CASO DI :
ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO
TRATTAMENTO DELLE TURBE DELLA COSCIENZA
In questo capitolo si trattano solo i principali disturbi di natura non traumatica, in quanto sappiamo già come trattare quelli di natura traumatica.
Sul posto:
PAZIENTE CONFUSO O SOPOROSO
Valuta polso e PA
Ha dolore toracico?
Ha deficit motori o sensitivi?
Ha altri sintomi o segni?
PAZIENTE NON COSCIENTE
IN ENTRAMBI I CASI:
In ambulanza:
PAZIENTE CONFUSO O SOPOROSO
PAZIENTE NON COSCIENTE
IN ENTRAMBI I CASI:
PAZIENTE CONFUSO O SOPOROSO: CODICE GIALLO
PAZIENTE IN COMA: CODICE ROSSO
PAZIENTE CONFUSO O SOPOROSO CON SEGNI DI AGGRAVAMENTO (bradipnea, periodi di apnea, shock) : CODICE ROSSO
CASI PARTICOLARI
LA SINCOPE E LA LIPOTIMIA
La sincope è un disturbo improvviso, caratterizzato da una riduzione generalizzata della forza muscolare, incapacità di restare in piedi e perdita temporanea di coscienza.
La lipotimia o svenimento ha caratteristiche simili alla sincope, ma più lievi: il soggetto avverte la sensazione di indebolimento e di imminente perdita di coscienza, ma non vi è uno stato di incoscienza vero e proprio.
Spesso non è possibile distinguere il comune svenimento dalla sincope, poiché non è sempre agevole capire se vi è stata o meno perdita di coscienza.
Cause
Le cause di sincope sono assai numerose, ma il meccanismo con cui essa insorge è unico: la riduzione del flusso di sangue al cervello, in grado di provocare compromissione della funzionalità cerebrale con conseguente perdita di coscienza.
La sincope viene trattata in questa sede come le altre alterazioni della coscienza, ma le sue cause non sono esclusivamente neurologiche. Le più comuni cause sono:
VALUTAZIONE
La sincope solitamente non insorge in maniera immediata, ma è preceduta da una sensazione di malessere, vertigini; poi compaiono debolezza improvvisa e incapacità di restare in piedi: il soggetto diventa confuso, compaiono macchie scure davanti agli occhi e si possono udire ronzii alle orecchie (fase pre-sincopale).
Se non intervengono misure assistenziali idonee il paziente perde conoscenza e cade. Compaiono pallore, sudorazione fredda, nausea, vomito.
L’insorgenza graduale dei disturbi spesso permette al malato di prendere provvedimenti per non farsi male (es. aggrapparsi quando si ha la sensazione di cadere). Se il paziente riesce a sdraiarsi tempestivamente si può evitare la perdita di coscienza. Altrimenti l’entità dello stato di incoscienza può essere variabile. Il paziente rimane in questa situazione per un tempo variabile da pochi secondi a qualche minuto; appare immobile e con rilasciamento muscolare generale. Occorre valutare:
Questo quadro è definito fase sincopale.
Una volta che il paziente è supino, tale posizione permette un migliore afflusso di sangue al cervello: in poco tempo il polso migliora eccessivamente, il colorito torna normale, il polso migliora, il respiro si fa più profondo. Può persistere un lieve stato di confusione che però regredisce spontaneamente.
IN PRESENZA DI:
ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO
TRATTAMENTO
La prima cosa da fare è posizionare il paziente in posizione antishock: occorre posizionare il paziente supino con le gambe più alte del resto del corpo.
La posizione è indicata in pazienti in cui è presente una PA bassa, è da evitare nei casi in cui non si possano escludere traumi e nei pazienti che potrebbero avere PA elevata o dispnea.
ATTENZIONE: LA SINCOPE E’ UN EVENTO BENIGNO, MA BISOGNA DISTINGUERLA DA EVENTI PATOLOGICI PIU’ GRAVI CHE SI POSSONO MANIFESTARE CON PERDITA DI COSCIENZA (arresto cardiorespiratorio, shock, aritmie gravi)
Agire così:
SUL POSTO
Paziente già cosciente:
Paziente ancora non cosciente:
In entrambi i casi:
IN AMBULANZA:
Paziente già cosciente:
Paziente ancora non cosciente:
SE IL PAZIENTE è GIA’ COSCIENTE IN ASSENZA DI ALTRI SINTOMI: INDIA 1
SE E’ GIA’ COSCIENTE, MA IL QUADRO NON E’ DEL TUTTO RISOLTO: INDIA 2
SE IL PAZIENTE E’ ANCORA INCOSCIENTE O VI SONO DISPNEA O DOLORE TORACICO: CODICE ROSSI, ALLERTA IL MSA!
PATOLOGIE NEUROLOGICHE VERE E PROPRIE:
GLI ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI ACUTI
Sia l’ attacco ischemico transitorio (TIA) che l’ictus cerebrale (IC) sono espressione di uno stesso meccanismo, secondo il quale si realizza, in una zona più o meno limitata del tessuto cerebrale, un cattivo funzionamento dei vasi che irrorano tale zona, con conseguente anossia delle cellule cerebrali coinvolte.
La differenza tra TIA e IC sta nella durata di tale fenomeno:
Cause
La lesione vascolare può essere di tipo ostruttivo (embolo, trombosi) o di tipo emorragico (rottura di un vaso o di un aneurisma).
Nel primo caso uno o più vasi vengono ostruiti da un embolo (piccolo coagulo che va in circolo partendo da organi lontani) o da un trombo (coagulo sanguigno che si forma a causa di una lesione del vaso).
Se tale ostruzione si risolve brevemente non si ha morte cellulare (es. TIA), che si ha invece in caso l'ostruzione persista (IC ischemico).
Nel secondo caso si può verificare la rottura improvvisa di un’arteria cerebrale che, oltre a far mancare l’apporto di sangue alla zona, danneggia il tessuto cerebrale a causa della pressione con cui il sangue fuoriesce o per formazione di ematomi. (IC emorragico)
Fattori di rischio
VALUTAZIONE
Possono verificarsi inoltre
In presenza di :
ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO!
TRATTAMENTO
Le informazioni raccolte finora saranno più che utili ai medici che si occuperanno del paziente, ma poco possiamo fare noi in presenza di accidenti cerebrovascolari acuti.
In generale le manovre assistenziali sono le stesse di quelle già esposte riguardo alle alterazioni della coscienza.
CONVULSIONI
Costituiscono un evento acuto e improvviso a carico del SNC caratterizzato da fenomeni motori involontari e, in genere, perdita di coscienza.
Cause
Il meccanismo alla base delle convulsioni dipende da un lesione cerbrale spesso microscopica, che provoca un’alterazione della trasmissione del segnale elettrico cerebrale: si verificano scariche elettriche dalla zona lesionata.
La causa più comune e l’ epilessia, dovuta a:
VALUTAZIONE
La crisi convulsiva è preceduta da fenomeni che variano da paziente in paziente (luccichii, bagliori colorati, odori strani, fastidio alla luce) definiti aura.
La crisi può manifestarsi in tanti modi, ma la più frequente è quella detta crisi di grande male.
Esistono anche forme di elpilessia nelle quali i fenomeni sono molto ridotti o mancano del tutto: si può avere contrazione di un solo arto, stato di alterazione della coscienza, oppure un fenomeno di sospensione della coscienza, detto assenza (crisi di piccolo male).
Qualora la crisi si protragga più di 5 minuti o vi siano crisi ripetute a breve distanza senza ripresa di coscienza, si è in presenza di una forma grave di epilessia, detta stato di male epilettico, che richiede un pronto intervento.
La crisi si manifesta in varie fasi:
Durante la prima fase si manifestano:
Questa fase dura circa 30 secondi, ed è difficile che noi vi assistiamo.
Durante la fase convulsiva vera e propria (o fase clonica) si verificano:
La fase dura da 1 a 5 minuti.
Dopo la crisi convulsiva, si può avere (fase post-critica)
La fase di solito si risolve entro 1 ora.
Di solito i fenomeni convulsivi solo bilaterali e simmetrici, più raramente si può assistere a crisi con contrazioni di un solo lato del corpo.
IN PRESENZA DI:
ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO!
TRATTAMENTO
Tutti i provvedimenti si cominciano ad attuare sul posto, e si continuano assistendo il paziente durante il trasporto.
Fase tonica
Fase clonica
Fase post-critica
In ogni casi raccogli informazioni:
CODICI DI CARICO:
Se la crisi è già risolta : GIALLO
Se la crisi si risolve ma permane stato confusionale o soporoso: GIALLO
Se si presentano complicazioni (stato di male epilettico, coma): ROSSO:Allerta MSA oP.S.
VERTIGINE
È una sensazione illusoria di movimento rotatorio del proprio corpo rispetto all’ambiente.
Cause
La vertigine può associarsi a nausea, vomito, sudorazione fredda, bradicardia.
TRATTAMENTO