Muchas personas visitan este site , especialmente dirigido para fines de salud , tu publicidad ayuda a mantener actualizado este sitio , si tu empresa o tu negocio desean anunciarse , por favor da un clic en la parte superior

ROSACEA

(Dosolui PLUS nueva fórmula)

Por : Dr. Luis Orbea

ACTUALIZADO EN OCTUBRE DEL 2007

Pulse click en la parte inferior para descargar una presentación sobre INFORMACION DE ROSACEA :

http://www.oocities.org/espanol/dosoluiplus/Rosacea2001_archivos/Rosacea.ppt

DOSOLUI PLUS

Estos últimos estudios e investigaciones , han permitido conocer mejor , las posibles causas que desencadenan rosacea y como podemos controlar de manera efectiva esta enfermedad . Este resumen , recopila las mejores experiencias y cualidades de los distintos productos dedicados para el tratamiento de la rosacea y después de ser escogidos de una manera lógica , práctica y basadas en experiencias positivas para el control de la rosacea , se ha seleccionado distintos productos que componen a DOSOLUI PLUS para un efectivo control de la rosacea , para mayor información comunícate a :

dosoluiplus@hotmail.com

INTRODUCCION

Rosácea es una condición crónica que se presenta principalmente el personas de tez claro y ojos claros , de etiología desconocida hasta el momento ; se presenta principalmente en personas de entre 30 a 60 años pero también se puede presentar en la edad adolescente ; se caracteriza por tener tres etapas : la etapa inicial es una ruborización en mejilla , nariz y menos común en barbilla y en la frente la segunda etapa , la ruborización es mas intensa y ya no desaparece fácilmente , presentándose un aspecto de rojo intenso en las mejillas y nariz principalmente , posteriormente aparecen pápulas y pústulas que hacen una proliferación masiva en mejillas y en la frente barbilla hasta en nariz , esta enfermedad es característica en las mujeres , aunque también se presenta en hombre , cuadro que es mas crónico ya que en hombres se presenta rinophima .

El tratamiento hasta el momento a sido administración oral de tetraciclinas y tópica de metronidazol , pero existen muchos pacientes que presentan cierta hipersensibilidad a estos medicamentos , ya que se quejan de molestias gastrointestinales y el uso de ciertos medicamentos tópicos ocasiona una rojez mas pronunciada e irritación de la piel :

Estos son algunos de los personajes famosos que padecen ROSACEA :

ROSACEA

Esta es una enfermedad que en la actualidad ha tenido una mayor atención , ya que en épocas pasadas , no se la tomaba encuenta ; Es un tipo de anomalía en los vasos sanguíneos presentes en la cara ; principalmente en mejillas , nariz , frente y barbillas respectivamente ; estos vasos tienden a dilatarse fácilmente por presencia de calor o rayos ultraviolea que son la principal causa que produce esta dilatación y es sistema linfático no puede drenar la excesiva cantidad de sangre que se acumulan en los intersticios de la piel , otras causas neurológicas han sido propuestas ya que tiene relación además con las tensiones y las emociones en las personas que presentan rosácea ; además de la tez blanca y ojos claros , también estas personas presentan una anomalía llamada rosácea ocular que no es sino la presencia de ojos rojizos , se cree también relacionada con un parásito que se encuentra normalmente y sin causar patología en el resto de personas , llamada Demodex folliculorum que en pacientes con rosácea se encuentra aumentado .

Las caractecteristicas de rosácea son :

ROJEZ .- Una caracteristica que se presenta en nariz y mejillas principalmente al

inicio desaparece fácilmente pero al pasar los meses se pondrá peor y la rojez se mantendrá persistente

ESPINILLAS.- Estas pueden presentarse en los mismos lugares de la rojez pueden ser unos puntitos rojos , pequeños y sólidos (pápulas) o llenos de pus (pústulas)

LINEAS ROJAS .- Cuando el rubor empieza a ser mas intenso los vasos sanguíneos llegan a ser mas tortuosos y dilatarse y aparecen claramente visibles en la piel , estos necesitan cirugía láser de inmediato .

RINOPHINA.- Especialmente en hombres , cuando rosácea no se trata la nariz empieza a crecer y se torna bulbosa y aparece hinchada .

El progreso de rosácea es paulatino , primero se presenta con unas hermosas mejillas sonrosadas , posteriormente se incrementa la ruborización y es mas intensa y persistente ; esto después puede empeorar presentándose pápulas pústulas y rinophima .

El tratamiento puede ser oral y tópico , entre los cuales incluye el uso de metronidazol y tetraciclinas por vía oral y el uso de gel de metronidazol por vía tópica , estos tratamientos requieren de cierto tiempo (semanas , meses ) para llegar a ver los resultados , la acción de estos fármacos hasta el momento es desconocía , pero se cree que existe un efecto antiinflamatorio sobre las pústulas , pápulas y los vasos sanguíneos ., luego de una mejoría se tiene que restablecer un tratamiento tópico que el paciente de rosácea tendrá que llevarlo toda la vida para que su condición no empeore .

FACTORES QUE OCASIONAN LA APARICION Y EL EMPEORAMIENTO DE ROSACEA

Muchos son los factores que ocasionan la aparición de rosácea pero entre los mas importantes están , la exposición prolongada al sol (especialmente entre las 10 de la mañana a las 2 de la tarde) , calor extremo o estar en lugares sofocantes poco

ventilados , ciertos estados emocionales , tales como tensión , vergüenza , emociones alegres , también son aumentadores de rosácea , los esfuerzos físicos exagerados , el frío , alimentos picantes bebidas calientes y el alcohol . . Claro que esto varia de una persona a otra pero son las características mas comunes , existen otras que se relacionan con la explosión de rosácea pero esto es particular en cada caso y el paciente debe a aprender a reconocer y a evitar los factores que agravan su rosácea , por mas difíciles que parezcan es beneficioso a largo plazo .

Los productos y alimentos que debe usar el paciente con rosácea deben ser seleccionados cuidadosamente que no posan elementos que agraven su rosácea es un paso complicado , pero es necesario evitarlo .

Las piscinas contienen cloro o el agua potable con excesivo cloro también causa el empeoramiento de rosácea

Entre las recomendaciones esta el uso de productos suaves , libres de alcohol , glicerina o cetonas o algún otro irritante ; los protectores solares son también importantes pero su uso debe ser de protección 50 SPF , hipoalergénica aprueba de agua y mejor si s un producto.especial para niños ya que estos no producen irritación ; en general usted debe usar los productos NONCOMEDOGENIC (NO COMEDONICO) , Y LIBRE DE FRAGANCIAS , Hay que evitar el uso de productos que tengan alcohol , aerosoles , shampos y rinses dedicadas para el cabello evitar que estos productos entren en contacto con su cara ., además acetonas y aceites .

La Sociedad Nacional de Rosácea de los Estados Unidos , sugiere que existen algunos elementos que empeoran la rosácea .

Alimentos.- Hígado , yoghurt , crema amarga , queso (excepto el requesón) , Chocolate ,VAINILLA , Salsa de doya , Extracto de levadura(el pan es aceptable) Vinagre , Verenjena Aguacates , espinacas Habas , vainas con corteza , lima guisante , frutos agrios incluyendo tomates , plátanos , ciruelos rojos , pasas , higos ,alimentos picantes y demasiado calientes , ESPECIALMENTE ALIMENTOS GUARDADOS Y ALTOS EN HISTAMINA .

Bebidas.- Alcohol (especialmente el vino rojo , cerveza , borbon ,ginebra , vodka o CHAMPAN, bebidas calientes como la sidra , chocolate , café , te caliente.

Influencias Emocionales.-Tensión y la Ansiedad .

Productos de uso cosmético.- Cosméticos y aerosoles para el cabello , especialmente los que contiene alcohol , avellana o fragancias .

Temperatura.- Sauna , baños calientes , ambientes excesivamente calientes .

Tiempo.- sol , vientos fuertes , frío , humedad .

Drogas.- Vasodilatadores , esteroides tópicos .

Condiciones Medicas.- Gripe o cualquier enfermedad ligada a fiebre , menopausia , tos crónica .

Esfuerzos Físicos.- Ejercicio desmedido trabajos fuertes .

Usted deberá reconocer cuales son los factores que agravan su condición

INVESTIGACIONES SOBRE ROSACEA

Relacionado con el H Pilori , se a demostrado en un estudio realizado por la sociedad nacional de rosácea que no existe ninguna relación de esta bacteria flagelada relacionada con rosácea , ya que al eliminar totalmente esta bacteria rosácea aún continua .

Las nuevas investigaciones sobre la sociedad nacional de rosácea tratan de relacionar la enfermedad con lo siguiente :

Un parásito normal de la piel llamado Demodex Folliculorum , que se encuentra en todas las personas y tal vez estimule al sistema inmune .
El oxido nítrico , elemento que se encuentra en los vasos sanguíneos normales y en todas las células humanas normales , ya que estimula la vasodilatación y inflamación ; tal vez el gen o la enzima que produce el oxido nítrico este anormal en personas con rosácea .
El Factor Endotelial vascular del crecimiento que causa la vasodilatación es estimulada por los rayos del sol causando rosácea .

La Dra. Yaar de la Universidad de Boston Escuela de Medicina al parecer encontro la CURA PARA LA ROSACEA , ya que ella descubrio una molecula que disminuye el Factor Endotelial del Crecimiento Vascular que es la principal causa de ROSACEA

ALGUNOS DERMATOLOGOS CONFUNDEN LA ROSACEA CON EL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO YA QUE PRESENTAN ROJEZ FACIAL AMBOS , PERO LA MANERA DE DIFERENCIARLOS ES QUE LA ROSACEA SIEMPRE SE ACOMPAÑA DE OJOS ROJOS (IRRITADOS) , EL LUPUS ERITEMATOSO NO SE ACOMPAÑA DE ESTA ANOMALIA OCULAR

ALGUNAS TACTICAS DE MEJORAR TU ROSACEA SEGÚN ESTA ORGANIZACIÓN SON LAS SIGUIENTES :

Como Disminuir los síntomas de Rosácea

TIEMPO

La exposición del sol, el tiempo caliente, la humedad, el frío y el viento todos se han sabido para agravar el rosácea para muchos individuos. Los siguientes son estrategias de la defensa que usted puede utilizar:

Proteja siempre su cara contra el sol. Use a PROTECTOR SOLAR con un SPF (factor de la protección del sol) de 15 o más alto . En caso de necesidad, utilice una formulación desarrollada para los niños para evitar la irritación. Use un amplio sombrero. Reduzca al mínimo el mediodía (10 mañanas. 2 de la tarde.) exposición al sol durante meses del verano.
Permanezca en un ambiente fresco, con aire acondicionado en días calientes , húmedos. Si esto es imposible, las bebidas frías son excelentes para bajar el calor intente no salir en los idas soleados . En caso de necesidad, el trozos en el hielo para bajar temperatura facial o para rociar la cara con agua fresca.
Combata el frío cubriendo sus mejillas y nariz con una bufanda. En invierno, víctimas del rosácea también puede dar una máscara del esquí al participar en deportes al aire libre o actividades, así como la cubierta en días ventosos. Si estas condiciones agravan su rosácea, la limitación de su tiempo al aire libre en tiempo frío puede también ayudar.
Utilice un diario de la crema hidratante durante el tiempo frío. Esto protege contra naturalmente los efectos de la sequedad del frío y del viento.

TENSIÓN

La tensión es la principal causa en la lista de los factores para muchas víctimas del rosácea. Sin embargo, en un examen de los pacientes del rosácea afectados por la tensión, la mayoría de ésos que usaban técnicas de gerencia de la tensión dijeron que habían reducido con éxito su llamarada . Cuando la sensación abrumada, intenta algunos de los reductores siguientes de la tensión:

Cuidado de uno mismo . Coma sano, ejercite moderado y consiga la cantidad apropiada de sueño. Puede también ayudar a reducir en el cafeína.
Cuando bajo tensión, intente profundamente ejercicios de respiración . Inhale y cuente 10, entonces exhale y cuente hasta 10. Repita este ejercicio varias veces.
Utilice las técnicas de la visualización. Siéntese en un lugar reservado, ciérrese los ojos y visualice un punto hermoso de las vacaciones o una actividad o una pintura agradable preferida para reducir la tensión. Lleve a cabo la imagen por varios minutos para sentir su esplendor y belleza.
Estire hacia fuera y relaje todos sus músculos. Relaje los músculos que comienzan en la cabeza y de todo su cuerpo hasta los dedos del pie para mitigar la tensión del cuerpo entero.

ALIMENTOS Y BEBIDAS

Cociendo al vapor la sopa o el café caliente, nachos picantes, un vino -- no importa cuan apetitoso suenen, estos alimentos y bebidas pueden ser un problema para algunas víctimas del rosácea. Los líquidos calientes pueden causar limpiar con un chorro de agua. Los alimentos picantes como la salsa o el salsa oriental de la mostaza pueden levantar un sudor, y las bebidas alcohólicas pueden accionar la llamarada suben en muchos casos. Estas extremidades le ayudarán a seleccionar comidas amistosas del rosácea:

Monitor cómo su rosácea reacciona a las bebidas alcohólicas. Las bebidas alcohólicas inducen a menudo la llamarada suben en víctimas del rosácea. Si el alcohol agrava su condición, reduzca su producto o evite el alcohol enteramente.
Evite las especias " calientes " tales como pimienta blanca y negra, paprika, pimienta roja y pimienta, que son causas comunes del rosácea. Intente éstos los substitutos del sabor:

Polvo del chile -- comino de 2 tsp, 1 orégano del tsp.
Condimento de las aves de corral -- sabio del tsp del 1/2, coriandro del tsp del 1/2, 1/4 tomillo del tsp, 1/8 pimienta inglesa del tsp, 1/8 mejorana del tsp.
polvo de Curry -- coriandro de 4 tsp, cúrcuma de 2 tsp, 1 cinamomo del tsp, 1 comino del tsp, albahaca del tsp del 1/2 u orégano, cardamomo del tsp del 1/2.

Reduzca el calor en bebidas. Disminuir la temperatura puede ser todo lo que es necesario para gozar del café, del té y del chocolate caliente, por ejemplo. O intente reducir el número de tazas que usted bebe a partir del tres o cuatro a uno o dos en lugar de otro.
Identifique y evite cualquier alimento que agrave su condición individual. Algunas víctimas del rosácea han divulgado una variedad amplia de alimentos que la llamarada del disparador sube en sus casos individuales. Los ejemplos han incluido el queso, crema amarga, yogur, los agrios , hígado, chocolate, vainilla, salsa de soja, extracto de levadura (aunque el pan es OK), vinagre, berenjena, los aguacates, espinaca, las amplias habas hojeadas y las vainas, y alimentos altos en histamina o niacina. Tomando un antihistamínico cerca de dos horas antes de que una comida puede contradecir los efectos de la histamina, mientras que la aspirina puede reducir los efectos del niacina que contienen los alimentos en las víctimas afectadas por estas sustancias.

EJERCICIO

Mientras que el ejercicio puede ser parte de una forma de vida sana, podría realmente ser dañino para las víctimas del rosácea si hace su condición señalar por medio de enrojecimiento . La moderación es la clave. Y entonces iguale, toman estas precauciones:

Evite el esfuerzo pesado o los altos entrenamientos de la intensidad que causan el recalentamiento y tráigalos bajo control con un chorro de agua. Substitúyalos por las rutinas del ejercicio de la intensidad reducida, que a menudo pueden ser justas como eficaces.
Intente ejercitar para intervalos más cortos, más frecuentes. Por ejemplo, ejercite por 15 minutos tres veces por un día, más bien que ejercitar de una vez.
Al ejercitar al aire libre durante el tiempo caliente, elija la mañana temprana o las horas tempranas de la tarde en que está más fresco. No importa qué la hora, protege su cara contra el sol y evita ejercicio caliente del tiempo.
Al ejercitar dentro, cerciórese de que el cuarto está ventilado bien. Funcione un ventilador, abra la ventana para una brisa o gire el aire acondicionado para evitar de recalentarse.
Intente permanecer como fresco como posible al ejercitar. Cubra una toalla fresca, húmeda alrededor de su cuello, beba los líquidos fríos o mastique en virutas del hielo. Usted puede también mantener una botella llenada de agua fresca para rociar su cara.

EL BAÑARSE Y LIMPIEZA

Las víctimas de Rosácea deben modificar a menudo su acercamiento al limpiamiento y a bañarse. Las extremidades siguientes pueden ayudarle a adoptar una rutina personal del cuidado que calme y calme su rojez facial:

Evite la agua caliente, las tinas calientes y los saunas. Éstos pueden agravar rosácea y agravar su condición.
Comience cada día con un limpiamiento facial cuidadoso y apacible. Utilice una jabón apacible que no sea granosa o abrasivo y sepárelo con sus yemas del dedo. Aclare su cara con agua tibia para quitar toda la suciedad y jabón, y utilice una toalla gruesa del algodón para secar suavemente la cara .
Nunca tire, rasguñe o trate a su cara áspero. Evite cualesquiera cepillos o esponja ásperos.
Deje su cara seca antes de aplicar cualesquiera productos del cuidado de la medicación o de la piel. Deje su cara reclinarse por algunos minutos antes de aplicar la medicación tópica. Entonces permita que la medicación se seque totalmente por cinco a 10 minutos antes de aplicar cualquier crema hidratante o maquillaje.
Los hombres deben utilizar una máquina de afeitar eléctrica más bien que una lámina. Si se prefiere una lámina, nunca utilice una lámina embotada que requiera el suplemento que raspa para un afeitado limpio. Evite las lociones que producen quemadura o picadura.
Repita el proceso de limpiamiento en la noche. Limpie suavemente su cara cada noche para quitar cualquier maquillaje o la suciedad acumuló a través del día. Ventile seco y aplique su medicación tópica.

PRODUCTOS de CUIDADO DE LA PIEL

Las víctimas de Rosácea pueden utilizar una variedad de productos del cuidado de la piel a su ventaja. Las cremas hidratantes pueden reducir SEQUEDAD y los maquillaje pueden camuflar síntomas y mejorar aspecto. Usted puede tener que experimentar hasta que usted encuentra los productos que trabajan lo más mejor posible para su condición individual. Aquí están algunas pautas generales que le ayudarán a seleccionar productos cuidadosamente:

Dirija claramente de ingredientes que produzcan picadura, quémese o cause la rojez facial. Algunos ingredientes a evitar incluyen el alcohol, la avellana de la bruja, el mentol, la hierbabuena, la esencia de eucalipto o el aceite de clavo de olor.
Seleccione los productos libres de la fragancia. Si usted debe elegir un producto que contenga una fragancia, este seguro que aparece en el extremo de la lista de ingredientes. Cuanto más la llanura aparece, menos la fragancia que el producto contiene.
Maquillaje del uso para ocultar defectos y para cubrir rojez. El uso de maquillaje se puede utilizar para cubrir defectos y los vasos sanguíneos visibles, y pone cremas teñidos de verde está disponible en la mayoría de los contadores cosméticos para enmascarar rojez general. Pueden ser seguidos por una fundación del tono de la piel. Evite los polvos, que pueden hacer mirada escamosa seca de la piel .

CONDICIONES MÉDICAS

Los médicos han encontrado que algunas condiciones subyacentes de la salud y dolencias temporales pueden estimular una respuesta con una llamarada de rosácea . Las condiciones siguientes se deben eliminar o tratar por su doctor como apropiado para ayudar a traer la llamarada bajo control:

Los flashes calientes se asociaron al menopausia. Los flashes calientes antes de los cuales ocurra a menudo o durante menopausia han traído en el primer aspecto del rosácea en algunas mujeres.
Fiebres, toses y gripes. Aunque son intermitentes, estas enfermedades pueden provocar rosácea eso comienzan una llamarada del rosácea .
Enfermedades sistémicas . Las enfermedades de vez en cuando sistémicas , tales como tensión arterial alta, se han identificado como las causas de la llamarada de rosácea . Cuando el limpiar con un chorro de agua es acompañado por dificultades dolor , de respiración o diarrea, busque la atención médica.

DROGAS

Ciertas drogas pueden causar rosácea , dando por resultado llamarada de rosácea . Si usted experimenta la llamarada como resultado de las drogas siguientes, discute el problema con su doctor:

Drogas vasodilatadoras. Estas drogas se utilizan en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular debido a su capacidad de dilatar los vasos sanguíneos. En algunos pacientes, se han divulgado a los síntomas de la causa llamados " rosácea vasodilatador. "

Esteroides tópicos. El uso a largo plazo de esteroides tópicos se ha encontrado para agravar rosácea o para inducir rosácea como síntomas. En un estudio, los síntomas mejoraron para los pacientes que continuaron los esteroides y eran antibióticos prescritos.

DOSOLUI PLUS (Nueva fórmula)

Esta nueva terapia , incluye además de un tratamiento hipoalergénico , un tratamiento psicológico y modificar su estilo de vida para conseguir revertir a rosácea

Claro que rosácea es diferente de un individuo a otro , es decir que lo que causa rojez en una persona no causa ningún efecto en otra , es decir es individual y el paciente tiene que saber identificar cuales son los factores que agravan su rosácea de los expuestos anteriormente .

En una Investigación efectuada por la Sociedad Nacional de Rosácea concluyo lo siguiente :

Una substancia que normalmente se encuentra en nuestro cuerpo llamado factor endotelial vascular del crecimiento FEVC , afecta a los vasos sanguíneos , induciendo a la proliferación de vasos sanguíneos .
Los rayos ultravioleta UVB aumenta el FEVC , afectando a los vasos sanguíneos , las células endoteliales que alinean la superficie interna de los vasos sanguíneos y el sistema linfático no permiten que salgan la sangre del vaso , pero por el aumento de FEVC destruye estas líneas de células endoteliales lo que ocasiona una rojez persistente .
Disminución de la actividad genética del gen Endoglin causa la rojez persistente que es característica en rosácea .

Además las edades que mas relación tienen con rosácea 44% a las edades de 30 a 40 años , 43% después de los 50 años solo un 13% desarrollan antes de los 30 años .

Otros factores pueden desencadenar episodios de rosácea entre los cuales tenemos :

Las dietas ricas en aceites animales y vegetales que favorecen la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa y por tanto ayudan a procesos inflamatorios tales como rosácea , lo mejor es evitarlos o disminuir su uso .
Algunos factores estimulan la rosácea , tales como estímulos directos tales como excitación desmedida ocasionan enrojecimiento .
Rosácea generalmente ocasiona estados de depresión y ansiedad , la ansiedad causa movimientos involuntarios (tics) , y aunque parece increíble , esto genera estímulos al Sistema Nervioso , ocasionando que se produzca rosácea , mejor es evitarlo .
Evita las llamaradas de rosácea , come sano , natural , y evita cualquier alimento artificial .
La hipertensión ocasiona rosácea , esta se produce por ingesta excesiva de sal , estrés y ejercicio demasiado exigentes .

Algunos factores que te ayudaran a mantener rosácea bajo control :

Se recomienda vivir en un ciudad de clima templado , ya que en ciudades muy altas , existe una mayor concentración de rayos ultravioleta causa principal que desencadena rosácea , y además frío intenso que es otro factor desencadenante ; las ciudades a nivel del mar tienen una temperatura muy elevada que ocasiona también desencadenamiento de rosácea ; tienes que elegir una ciudad de clima templado , se recomienda que se encuentre lo mas alejado de la línea equinoccial ya que en esta región del planeta se encuentran mayor concentración de rayos ultravioleta que en resto del mundo .
La vitamina C le ayudara a eliminar el enrojecimiento por ayudar a la estabilidad de los vasos sanguíneos

Los ácidos grasos OMEGA 3 que se encuentran en los aceites de pescado y en el aceite de linaza son antiinflamatorios y ayudan a contrarestar a la rosacea

ROSACEA

Revisión Bibliográfica

RESUMEN

Rosacea es una enfermedad de la piel que causa rojez e hinchazón en la cara. Se refiere a menudo "acné del adulto" , la rosacea puede comenzar como tendencia a flush o ruborizarse fácilmente, y progresa a la rojez persistente en el centro de la cara que puede implicar gradualmente las mejillas, la frente, la barbilla, y la nariz. También puede implicar los oídos, el pecho y la parte posterior. Mientras progresa la enfermedad, los vasos sanguíneos pequeños y las espinillas minúsculas comienzan a aparecer en el área enrojecida; sin embargo, diferente al acné, no hay comedones . En casos más avanzados de rosacea, una condición llamada el rinofima (ryno-fi-ma) puede aparecer .

La causa exacta es desconocida , la condición raramente se invierte y puede durar por años . Rosacea parece tener un componente genético. Los individuos miembros de una familia con rosacea, tienen una incidencia más alta del desorden que la población en general . La posible causa de rosacea puede ser : Demodex Folliculorum , Sustancia P , Histamina , FEVC , catelicidinas , Endoglina ; estos estudios son poco concluyentes , necesitamos mas estudios para conocer mejor esta enfermedad .

Palabras Claves :

Rosacea , flush , rinofima , Demodex Folliculorum , Sustancia P , Histamina , FEVC , catelicidinas , Endoglina .

SUMMARY

Rosacea is a skin disease that causes redness and swelling on the face. Often referred to as "adult acne," rosacea may begin as a tendency to flush or blush easily, and progress to persistent redness in the center of the face that may gradually involve the cheeks, forehead, chin, and nose. It also may involve the ears, chest and back. As the disease progresses, small blood vessels and tiny pimples begin to appear on and in the reddened area; however, unlike acne, there are no blackheads . In more advanced cases of rosacea, a condition called rhinophyma (ryno-fi-ma) may develop .

The exact cause is unknown. The condition rarely reverses itself and may last for years , Rosacea seems to have a genetic component. Individuals whose family members have rosacea, have a higher incidence of the disorder than the general population. The possible cause of rosacea can be : Demodex Folliculorum , sustance P , histamine , FEVC , cathelicidins , endoglin ; this studies are still inconclusive ; we need more studies for known better this illness

Key Words :

Rosacea , flush , rhinophyma Demodex Folliculorum , sustance P , histamine , FEVC , cathelicidins , endoglin

INTRODUCCIÓN

Rosácea es una condición crónica de eritrosis persistente que se presenta principalmente en personas de tez clara y ojos claros , de etiología desconocida hasta el momento ; se presenta en personas entre 30 a 60 años pero también se puede presentar en la edad adolescente ; pudiendo cursar con episodios de flush, eritema permanente, telangiectasias, edema facial, pápulas, pústulas, lesiones oculares y hasta rinofima. De cualquier forma, y aunque la mayoría de los pacientes no suelen presentar más que algunos de estos síntomas, casi todos ellos pasan por diferentes estados sucesivos.

Se caracteriza por tener tres etapas : la etapa inicial es una ruborización en mejilla , nariz , menos común en barbilla y en la frente ; la segunda etapa , la ruborización es mas intensa y ya no desaparece fácilmente , presentándose un aspecto de rojo intenso en las mejillas y nariz principalmente , posteriormente aparecen pápulas y pústulas que hacen una proliferación masiva en mejillas , en la frente y en la barbilla hasta en nariz , esta enfermedad es característica en las mujeres , aunque también se presenta en hombre , produciendo un cuadro mas crónico ya que en hombres se presenta rinophima.

Al inicio consiste en un eritema en parches , que predomina en los lugares de la cara en los cuales , se asienta el rubor emocional . El sitio mas afectado es la nariz y luego las mejillas mentón y parte central de la frente . En la mayor proporción de los enfermos aparecen después lesiones papulosas (foliculitis supurativa profunda) y pustulosas (foliculitis supurativa superficial) , que le dan un aspecto acneiforme a la enfermedad , pero no existen comedones que no involucran en su patogénesis hiperseborrea, ni queratinización anormal . Existe con frecuencia componentes de afectación ocular acompañada de defectos de las glándulas de Meibomio y de la calidad de la capa lagrimal .

La causa de la Rosácea permanece oscura , sin encontrarse evidencia alguna satisfactoria del por que se producen las dilataciones venosas ; los vasos sanguíneos de la piel de los enfermos tienen reacciones normales a la epinefrina , norepinefrina , acetiolcolina e histamina . Así mismo , no difiere de las pieles normales en respuesta al frío local . Se supuso que las infecciones focales , alergia bacteriana , factores endocrinos , tuviesen algún papel etiológico , pero tampoco hay evidencia concluyente al respecto . El consumo de alcohol, sobre todo en exceso, está relacionado con el empeoramiento de este cuadro.

Algunos estudios muestran un 50% a 90% de incidencia de gastritis (diagnosticada con gastroscopia o biopsia) en pacientes con rosácea y el H. Pylori se encuentra con mucha frecuencia, ya sea con histología del estómago o con serología; pero otras series, con empleo de gastrocámara y biopsia, niegan la asociación.

Un factor que ha recibido atención y generado controversia es el del posible rol patogénico , es el jugado por el Demodex folliculorum, un parásito de la flora normal de las glándulas sebáceas: Este acaro, sin embargo, no disminuye en número luego de tratamientos efectivos a base de azufre, y los fenómenos inflamatorios en pacientes con Rosácea pueden existir en su ausencia.

Finalmente, se ha teorizado sobre los factores psicógenos, pero es probable que se haya exagerado al respecto. Algunos trabajos muestran cómo sólo una pequeña proporción de pacientes presentan una relación de verdadera importancia entre el estrés y su enfermedad.

Las pápulas , muy numerosas , pueden confluir y formar placas , En etapas avanzadas , de preferencia en el sexo masculino , aparece un engrosamiento irregular de la piel nasal , denominado rinofina . Las lesiones , aún en los casos mas severos son notablemente asintomáticas .

Pueden presentarse tubérculos epitelioides con necrosis central , rodeados de plasmocitos y linfocitos que simulan una tuberculosis ; en la rinofima existe una gran hiperplasia de las glándulas sebáceas y del tejido conectivo .

En la piel se produce celulitis dérmica estéril , sería el resultado del acumulo de fluido extravascular produciendo un aumento del flujo sanguíneo en la dermis superficial , como resultado de múltiples factores desencadenantes . muchos son los factores que ocasionan la aparición de rosácea pero entre los mas importantes están :

Estudio Inmunológico

La causa principal que actualmente se piensa que desencadena rosacea es la presencia de Demodex folliculorum o al Demodex brevis organismos microscópicos encontrados en toda la piel humana, se alimenta del secreciones de las células epidérmicas y epitelio folicular , más numerosos en las caras de los pacientes con rosacea, particularmente en la nariz, surcos nasogenianos y bordes palpebrales ; podría por un efecto puramente mecánico de obstrucción folicular ser responsable de la hiperplasia epitelial causante de rinofima .

Se considera que juega un papel patogénico cuando se encuentra en gran número y cuando se sitúa intradérmicamente. Se sabe y está bien establecido que los parásitos de tipo Demodex pueden infestar las glándulas de Meibonio y los folículos pilosebáceos .

El esqueleto quitinoso del Demodex podría ser el responsable de las reacciones granulomatosas a cuerpos extraños . Además el Demodex podría ser el vector de las bacterias presentes en la superficie cutánea.

Las reacciones inmunes humorales, celulares, o combinadas pueden jugar un papel fundamental en el desencadenamiento de las lesiones, por cuanto se han evidenciado en el suero de los pacientes afectados con rosácea , la presencia de anticuerpos específicos contra el Demodex. ; el estado inmunitario del huésped puede ser un factor importante en el desarrollo de las reacciones del Demodex ya que el número de parásitos en los pacientes afectos de rosácea inducidas o agravadas por corticoides está considerablemente elevado ; la respuesta positiva a los acaricidas es un indicador de la probable, si no segura, función patogénica eventual del Demodex en la Rosácea

Los pacientes con rosacea al producirse los sofocos (alza térmica facial) inducían a estas bacterias de la flora normal de la piel a producir substancias tóxicas y a temperatura más alta , existen cantidades más grandes de proteínas bacilares que podrían ser potencialmente causa de pápulas, pústulas e inflamación .

En las secreciones de la superficie de la piel encontramos lipasa , que es una proteína que actúa para apresurar las reacciones químicas que ocasiona principal inflamación .

Existe además una fuerte tendencia a la vasodilatación persistente y episódica (flushing) de capilares y vénulas que conduce a edema e inflamación mediadas por la liberación local de sustancias como :

HISTAMINA

Derivada del aminoácido histidina por descarboxilación del mismo , se encuentra en los tejidos en forma inactiva pero se activa cuando existe lesión tisular , tiene acciones vasoactivas liberadas especialmente por los mastocitos . Sus receptores son H1 y H2 .

Los receptores H1 , su acción es promovida por la 2-metil histamina que produce constricción de la musculatura lisa , aumento de la permeabilidad vascular y producción de prostaglandinas estos pueden estar aumentados en personas con rosacea por lo que se producen el flushing facial .

PROSTAGLANDINAS

Se forman prácticamente en todos los tejidos corporales y sus precursores inmediatos son ácidos grasos esterificados esenciales insaturados, en particular ácido araquidónico. Éste, bajo la acción de dos enzimas, forma la PGG2 biológicamente activa, cuya síntesis puede ser inhibida por arginina, indometacina y fármacos antiinflamatorios no esteroides. La PGG2 es convertida en PGH2 y a partir de ésta se forman PGE2, PGD2 y PGF2a. En las plaquetas, por acción de una tromboxano-sintetasa, la PGG2 y la PGH2 son metabolizadas a tromboxano A2, que constituye un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor.

Podría ser que en la rosacea se encuentra un alto grado de síntesis de PGG2 y PGH2, las cuales en el endotelio vascular y por la acción de una prostaciclina-sintetasa, se metabolizan a PGI2, tienen una acción vasodilatadora e inhibidora plaquetaria actuan localmente por lo que se produce la vasodilatación en pacientes con rosacea .

Los estímulos para su síntesis y liberación son muy numerosos: nerviosos, hipoxia, histamina, bradicinina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina, angiotensina II y

vasopresina, entre otros. En parte, las prostaglandinas liberadas pueden pasar a la circulación venosa y son metabolizadas en el pulmón. Para desarrollar sus acciones se fijan a receptores específicos de células determinadas .

SEROTONINA

Se produce en el organismo durante el metabolismo del triptofano , se forma en las células argentafines y enterocromafines del intestino y circula por la sangre transportada por las plaquetas .

Interviene en diversas funciones como neurotransmisor del sistema nervioso central, influyendo en funciones cerebrales como sueño , aumentando su producción desde las 5 de la tarde ; tiene función cognoscitiva, percepción sensorial, actividad motora, regulación de la temperatura, nocicepción, apetito, conducta sexual y secreción de hormonas; como regulador de la función del músculo liso en los aparatos cardiovascular y digestivo; y como regulador de la función plaquetaria. Se le relaciona con rosacea por su acción vasodilatadora .

SUSTANCIA P

Las funciones de la sustancia P son estimular la contracción de los músculos lisos vasculares y extravasculares , pero también se encuentra sustancia P en partes del cerebro involucradas en fenómenos como la depresión, la ansiedad y el estrés.

Es un neuropeptido vasoactivo , tiene la propiedad de ocasionar la exudación plasmática y edema , estimula la proliferación de los fibroblastos , modula localmente la actividad de las citoquinas que intervienen en la reacción inflamatoria de la rosácea.

Pacientes con rosácea mostraban valores elevados, oscilando entre 100 pg/ml a 450 pg/ml.

La sustancia P se almacena en las células enterocromafines de la mucosa gástrica. Su liberación en relación con la alimentación puede dar lugar a una reducción en la acidez gástrica.

La vasodilatación y edema crónicos, así como el potencial angiogénico de las células endoteliales, conducen al desarrollo de las telangiectasias .

FACTOR ENDOTELIAL VASCULAR DEL CRECIMIENTO

En desarrollo del epitelio vascular las células precursoras endoteliales (angioblastos), destacan el rol del Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), las integrinas ,los receptores Eph y sus ligandos ephrin, además del receptor Tie-2 y su ligando Ang-1, es decir la angiopoyetina 1 en la neovascularización .

El endotelio, cuando se lesiona secreta hacia la luz arterial : el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y de la interleucina (IL-1), además de secretar sustancias al espacio subendotelial, como el PDGF, el factor de crecimiento y el de la transformación beta (TGFß), así como el factor de crecimiento epidérmico (EGF).

La célula endotelial descansa sobre una matriz especializada , la membrana basal, y cuando se produce el estímulo correcto para la angiogénesis se produce la degradación de la membrana basal por la célula endotelial que invade la matriz extravascular. La degradación de la membrana basal produce liberación del factor de crecimiento fibroblástico básico (FGFb). También del factor de permeabilidad capilar (VPF) y del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que son citoquinas que estimulan la migración de la célula endotelial y permeabilizan la microvasculatura favoreciendo la salida de proteínas extravasculares. Otra citoquina, el activador del plasminógeno(26) tipo urokinasa, actúa sobre el receptor que regula la modulación proteolítica de la matriz .

Una sustancia que normalmente se encuentra en nuestro cuerpo llamado factor endotelial vascular del crecimiento (FEVC) , afecta a los vasos sanguíneos , induciendo la proliferación de vasos sanguíneos ya que en las células endoteliales , aumentan los receptores para dichas substancias ; en pacientes con rosacea existen niveles aumentados del FEVC lo que ocasionara telagiectasias persistentes .

Los rayos ultravioleta UVB y UVA en pacientes con rosacea aumenta el FEVC , afectando a los vasos sanguíneos , las células endoteliales que se alinean en la superficie interna de los vasos sanguíneos y el sistema linfático no permite que salga la sangre del vaso sanguineo , pero por el aumento de FEVC destruye estas líneas de células endoteliales lo que ocasiona una rojez persistente .

Las proteasas también liberan factores angiogénicos acumulados en la matriz extracelular, los macrófagos activados liberan factores angiogénicos, y se producen factores endoteliales de control inhibitorio .

Endoglina

Endoglina (CD105) es una proteína de membrana presente en células endoteliales, macrófagos y algunos tipos de fibroblastos. La endoglina se expresa constitutivamente

en las células endoteliales de capilares, venas y arterias, así como en el músculo liso vascular. La endoglina tiene un papel crítico en la angiogénesis .

Funcionalmente, endoglina es un componente del sistema de receptores de membrana del TGF-ß y es capaz de modular las respuestas celulares a dicho ligando. La sintesis de endoglina mostró inducibilidad en presencia del TGF-ß1 , la sobre-expresión de endoglina conduce a una respuesta disminuida a TGF-ß en la inhibición del crecimiento celular y en la síntesis del inhibidor tipo 1 del plasminógeno (PAI-1)

La disminución de la actividad genética de la Endoglina causa la rojez persistente que es característica en rosácea .

Además la implicación de la endoglina en la migración transendotelial de leucocitos y en angiogénesis conduce a pensar que estimula a la rosacea .

Catelicidinas

Es una clase de los peptidos antibióticos naturales(hCAP-18 es la única de humanos) codificados por genes , encontrados exclusivamente en mamíferos. Los estudios en vitro y in vivo indican que son las moléculas efectoras de la inmunidad natural mamífera que pueden proporcionar una primera línea de defensa contra un arsenal de microorganismos.

En la piel de los mamíferos se han identificado dos clases de péptidos antimicrobianos: las catelicidinas y las defensinas-beta que se expresan ante estímulos inflamatorios y como respuesta a lesiones. Las catelicidinas forman parte de los fluidos de las heridas y se producen en las zonas de inflamación en patologías como la psoriasis. Las defensinas-beta aparecen como respuesta a las infecciones y a la inflamación y tienen actividad frente a E. Coli, levaduras y Staphylococcus aureus.

Las funciones adicionales se describen para algunos miembros de esta clase de pépticos antimicrobianos incluyendo actividad, mitogenesis, y angiogénesis vascular y acción quimiotáctica ; en pacientes con rosacea la catelicidinas serian estimulada por ácaros del tipo demodex . Estos pépticos se consideran ser moléculas efectoras de funcionamientos múltiples.

Catelicidinas es producida por la piel en respuesta a lesión o a la infección , actúa como un antibiótico natural , puede causar inflamación y un aumento en el crecimiento de los vasos sanguíneos .

El hCAP 18 forma parte de las catelicidinas , es un grupo de péptidos antibacterianos que se encuentran en numerosas especies. De ellas solo catelicidina hCAP 18 se ha descrito en humanos hasta la fecha. La actividad antibactericida de la hCAP 18 se cree que está relacionada con la habilidad para la ruptura de las membranas bacterianas .

Antimicrobiano Secretado por Glándulas Sudoríparas

Investigadores de la Universidad de Tübingen, Alemania, han aislado el gen de un nuevo péptido antimicrobiano que han denominado dermcidin (DCD) y que se expresa en las glándulas sudoríparas. Este componente del sudor presenta un amplio espectro de actividad y no es comparable con ninguno de los péptidos conocidos que participan en el sistema de defensa del organismo .

En muestras obtenidas de sudor de 4 individuos en donde el DCD sufre una ruptura proteolítica dando lugar a un péptido activo, el DCD-1, que demuestra gran eficacia frente a E. Coli, S. Faecalis, S. Aureus , demodex y Candida albicans en condiciones de pH y de concentración salina similares a las del sudor humano. El mecanismo propuesto es que el DCD se produce en las glándulas sudoríparas, se secreta en el sudor y posteriormente, se transporta a la epidermis. La acción de las proteasas presentes en el sudor daría lugar al componente activo, el DCD-1.

El DCD no tiene homólogos entre los péptidos antimicrobianos conocidos y probablemente tiene un papel clave en la respuesta inmune innata de la piel actuando conjuntamente con las catelicidinas .

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL a

Se han obtenido dos tipos de factores de necrosis tumoral (TNF) denominados alfa y beta, producidos por monocitos (macrofagos) y linfocitos, respectivamente. Ambas moléculas tienen in vitro un efecto citostático y citotóxico frente a gran variedad de tumores y parásitos . Aumenta la expresión de moléculas HLA de clase I .

Los efecto sobre neutrofilos son activación, degranulación, explosión actividad oxidativa , incremento de la expresión de CD18 facilitando adhesión a sus ligandos

(ICAM-1 y 2) .

El TNF-a y el TNF-b inducen la proliferación de los linfocitos B activados ademas de efectos pro inflamatorios y procoagulantes que intervienes en la rosacea .

El factor endotelial vascular presente en los vasos sanguíneos , inducen a la rojez persistente conjuntamente con el factor de necrosis tumoral alfa , es estimulado por la exposición directa al sol , y esto induce a la formación del factor endotelial vascular , un estudio próximo revelara si inhibiendo el factor de necrosis tumoral , que es una sustancia natural en el cuerpo que se produce por inflamación .

La interacción Factor de necrosis tumoral e interleucina - 1 son :<

Efectos sobre endotelios

1. Actividad procoagulante

Producción de prostaciclina (potente vasodilatador y antiagregante plaquetario)
Expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1 y 2 y ELAM) que favorecen la adhesión de los leucocitos y su extravasación
Producción de IL-1 e IL-6
Producción de factores quimiotácticos para los leucocitos, promoviendo su extravasación (IL-8, CSF)

Efecto sobre monocitos-macrófagos

Activación
Producción de prostaglandinas
Producción de IL-1

Oxido nítrico

Es un radical simple y relativamente inestable bajo condiciones aeróbicas , estas funciones son paralelas a la interleucina 1 (IL-1) .

Cumple las siguientes acciones :

1. Factor relajante derivado del endotelio

2. Neurotransmisor

3. Previene la agregación plaquetaria

4. Defensa contra parásitos , bacterias y células tumorales .

5. A nivel endotelial el óxido nítrico modula la adhesión leucocitaria

Existen 2 familias enzimaticamente dependientes del calcio y calmodulina y se encuentran en el endotelio vascular y en algunas neuronas, produce un aumento del GMPc en las células blanco .

Además la oxido nítrico sintetasa , citosolica independiente de calcio , es producida durante la activación celular , y libera grandes cantidades de óxido nítrico por periodos de tiempo prolongados . Ambas familias se encuentran en la misma célula .

Es secretado en altos niveles por los neutrofilos y macrófagos , que pueden lesionar los tejidos sanos .

Es un dilatador potente de los vasos sanguíneos, puede desempeñar un papel en rosacea. Existe una relación con el demodex folliculorum que es un parásito que podría accionar las defensa del cuerpo y ocasionar una eliminación frustrada del óxido nítrico del huésped al parásito , es decir , no se puede eliminar al parásito , y el óxido nítrico ocasiona lesión a nivel de los vasos sanguíneos produciendo las telagiectasias .

Vasos Linfáticos

La elastina de los vasos linfáticos ejercería dos funciones. La primera permitiría

que el endotelio linfático fuera sensible al volumen de fluidos en la vecindad de los vasos linfáticos y cualquier incremento del volumen daría lugar a un aumento

de tensión en las fibras de anclaje.

En segundo lugar, la elastina suministra una baja resistencia a través del

intersticio zona por la cual circulan las macromoléculas en los vasos linfáticos.

La degeneración de la elastina debida a la exposición actínica es, probablemente, una

de las causas del fallo linfático en la rosácea.

Cuando la rosácea progresa, la actividad continua de las proteasas durante la inflamación puede liberar el citoesqueleto de la membrana.

Los neutrófilos contribuyen a exacerbar la degradación rápida de distintas macromoléculas de la matriz extracelular, especialmente la elastina. La elastasa neutrofílica degrada el colágeno de tipo IV en la matriz extracelular, de este colágeno depende la integridad de la pared capilar. La celulitis dérmica estéril superficial de la rosácea llevaría a la separación de la elastina de los vasos linfáticos. Ante la pérdida de la función de la microcirculación superficial linfática, cualquier acúmulo de fluido extravascular en esa localización tenderá a persistir durante mucho tiempo (como puede ocurrir en el flushing).

La acumulación de proteínas plasmáticas jugaría un papel importante en la fibroplasia que subyace en el desarrollo de la rinofima.

La rosácea podía ser el resultado de un trastorno en la microcirculación de las venas angulares faciales implicadas también en los mecanismos de enfriamiento del cerebro. La migraña afecta a la población blanca siendo factible su asociación con

la rosácea .

CONCLUSION

Mientras que este trastorno crónico se estima que afecta a 13 millones de personas de en los Estados Unidos solamente, su causa es desconocida y la terapia actual se limita a controlar sus síntomas .

Esta enfermedad , no ofrece ningún riesgo para la vida del paciente , pero los cambios faciales que ocurren en estas personas , influyen a nivel psicológico y en la vida social del paciente . Un diagnostico acertado y temprano podrá ofrecer una mejor perspectiva sobre la rosacea mediante un tratamiento adecuado .

Se han realizado varios estudios , sobre la posible causa que puede desencadenar la rosacea , pero no se sabe a ciencia cierta , que la ocasiona . Aunque a inicios de este siglo , la Sociedad Nacional de Rosacea en los Estados Unidos , que es una organización que se dedica en la investigación para encontrar la causa real de la rosacea , ha brindado mucha información de las posibles causas .

Este trabajo se basa principalmente de las experiencias e investigaciones obtenidas de la Sociedad Nacional de Rosacea , y ampliadas mediante consultas en distintas bases de datos .

Muchas son las causas que desencadenan rosacea como : la exposición solar (61%) , tensión emocional (60%) , baños calientes (53%) , alcohol (45%) , etc. ; basados en esto , se han realizado investigaciones sobre infestaciones bacterianas o parasitarias como es el caso del demodex folliculorum , anomalías de los vasos sanguíneos y linfáticos y su relación inmunológica e inflamatorias que ocurren a nivel del endotelio y membrana basal del vaso sanguíneo principalmente ; su relación con substancias o mediadores vasoactivos como por ejemplo : histamina , prostaglandinas , serotonina , sustancia P , Factor endotelial del crecimiento vascular , Endoglina , Catelicidinas , Dermcidim , entre las mas importantes ; y la influencia que tienen los macrófagos , linfocitos y polimorfonucleares en desencadenar la enfermedad .

Aun sobra mucho camino por recorrer y la necesidad de mas estudios que confirmen o anulen estas investigaciones .

Incluso con los tratamientos que actualmente se prescriben , tales como los de acción tópica , encontramos aquí la aplicación de Metronidazol (0,75%) y los de acción sistémica como son las tetraciclinas o cualquiera de sus derivados , no existe una explicación farmacológica sobre como estas substancias disminuyen los síntomas de la rosacea .

Todavía existe tanto que no se conoce acerca de la rosacea y su causa todavía permanece oscura , aunque actualmente se piensa que la principal acción de producción de rosacea es responsable el demodex folliculorum , pienso de manera muy personal , que la acción del factor endotelial vascular del crecimiento , el factor de necrosis tumoral alfa y la relación de ellos con los rayos solares UVA y UVB principalmente , son una de las causas potenciales sobre la rosacea ; ya que los rayos solares son la principal causa que desencadena rosacea.

Además pienso que es importante , investigar acerca de una posible relación entre una estimulación del cerebro y la generación de aminas vasoactivas , neurotransmisores , neuromoduladores y neuromediadores , ya que la segunda causa que desencadena rosacea son las tensiones emocionales , y que relación existirá con la secreción de endorfinas por parte del encéfalo ; ya que las endorfinas intervienen en modular las acciones del encéfalo .