LA PIEL
*Las
heridas y su tratamiento. Hartmann. 1999 Adaptado por Verónica Drago Machado,
Enfermera Universitaria
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La
curación de las heridas depende de la capacidad de la piel para regenerar
epitelio,
reparar tejido conjuntivo y
de sostén. Se trata de un fenómeno complejo en el cual se encadenan y se
ayudan entre sí diversas actividades celulares, las cuales lleva adelante
paso a paso el proceso de curación. Cómo son exactamente estos
mecanismos de regulación no ha podido ser esclarecido hasta la fecha en
su totalidad.
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Para
la comprensión de los conocimientos actuales sobre la curación de
heridas es básico conocer primero el órgano cutáneo como lugar donde ésta
tiene lugar, además de sus funciones, su constitución histológica y su
cuidado.
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Funciones
de la piel
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La
piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio
ambiente, y en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera, y
por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos internos. Con
una superficie de aproximadamente 2 m2 es el órgano grande del cuerpo y
debe cumplir un gran número de tareas de una vital importancia.
Cuando
la superficie se encuentra intacta, la piel impide la pérdida de humores
corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos
internos de agresiones que puedan ser causadas por factores externos.
Protege frente invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto
punto las influencias dañinas de ciertos productos químicos y de los rayos
ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de secreción y evaporación
(transpiración) de agua, realiza un importante aporte a un factor de vital
necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente
cabe señalar que el estado general del cuerpo es reflejado por la piel de
muy diversas maneras gracias a la estrecha interrelación funcional que
existe entre ésta y los órganos internos del cuerpo.
Como
órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas
independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción
y localización de estímulos mecánicos como la presión, el roce y la
vibración así como también la temperatura y el dolor.
La
piel transporta con ello información de contenido muy valioso acerca de la
realidad, sin la cual no podría tener lugar el proceso de desarrollo del
ser humano. Finalmente cabe agregar que la piel se encuentra en situación
de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función
aislante y modeladora y en caso de necesidad puede servir como fuente de
energía al organismo humano.
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La
constitución de la piel
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Desde
exterior hacia el interior podemos distinguir tres capas de tejidos: la piel
superficial (epidermis), la dermis o corion y por último el tejido subcutáneo,
hipodermis o subcutis. La epidermis y la dermis conforman el cutis, o lo que
se entiende por la piel propiamente dicha. También se consideran parte de
la piel a aquellos órganos anexos a la misma como son el pelo, las uñas y
las glándulas diversas.
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La
epidermis
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La
epidermis es un epitelio plano en constante proceso de cornificación, que
se compone de cinco capas celulares diferentes, siendo en los dos estratos
celulares inferiores donde tiene lugar la regeneración. Partiendo desde allí
las células migran hacia la superficie de la piel llegando a cornificarse
completamente (queratinización) en el transcurso dicha migración. La capa
córnea superior se va desprendiendo en un constante proceso de descarnación.
Dependiendo de las condiciones fisiológicas, la renovación de la epidermis
abarca un período aproximado de 30 días, desde que se produce la división
celular hasta llegar al desprendimiento de las células cornificadas
La
epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de
la difusión de substancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis.
La epidermis está constituida principalmente por queratinocitos, que
reciben esta denominación debido a su capacidad para llevar a cabo la síntesis
de la queratina.
Las
queratinas son proteínas estructurales insolubles con una gran resistencia
a las altas temperaturas y al pH, las cuales muy difícilmente son
susceptibles a sufrir procesos de catabolización enzimática. Las
queratinas se subdividen esencialmente en duras (α) y blandas (β):
Las queratinas duras conforman el pelo y las uñas, las queratinas blandas
conforman el elemento esencial de las células cornificadas que se
encuentran en las capas epiteliales exteriores, sin embargo se las puede
encontrar también en el espacio extracelular actuando como substancia
cementante.
Otras
unidades funcionales de la epidermis degran importancia son las células de
Langerhans (esenciales para la inmunorreacción de la piel), las células
sensoriales de Merkel y los melanocitos. Estos últimos elaboran y almacenan
la melanina, sustancia que da color a la piel. La cantidad y distribución
de la melanina son los factores causantes de las diferentes pigmentaciones
de la piel y de los cabellos. Cuando la piel se encuentra expuesta la
radiación solar, en los melanocitos se produce una reacción de defensa
contra los rayos
UV aumentando síntesis de la melanina, la cual manifiesta sus
efectos sobre la piel a través del conocido “bronceado solar”.
Stratum basale – Estrato basal (1)
El
estrato basal o germinal conforma la capa celular más profunda de la
epidermis. Está compuesto queratocitos cilíndricos, que están capacitados
para llevar a cabo la división celular (mitosis) y garantizan la continua
regeneración de la epidermis. La división celular está sujeta a un
control a través de un nutrido número de sustancias como por ejemplo
factores de crecimiento, hormonas y vitaminas. En especial las llamadas
calonas parecen desempeñar un rol importante en este punto, ya que
mantienen la constancia del proceso de regeneración a través de su efecto
inhibidor sobre el ilimitado potencial mitótico que poseen las células
basales. Por el contrario, al producirse una pérdida de epidermis, la cual
se encuentra ligada al descenso del nivel de calorías, se produce una rápida
regeneración por medio de un desbloqueo de la actividad mitótica de las células
basales.
La
capa basal discurre de forma ondulada a todo lo largo de las invaginaciones
coníformes (papilas) de la dermis. Entre la capa basal y la dermis se
encuentra la membrana basal que no posee irrigación vascular. Esta membrana
sirve para separar a ambas capas de la piel, pero al mismo tiempo contribuye
a la fijación de las células basales y hasta cierto punto controla la
cantidad de proteínas transportadas.
Stratum
spinosum – Estrato espinoso (2)
El
estrato espinoso contiene hasta seis capas de células estructuradas de
manera irregular, las cuales sintetizan queratina y presentan una actividad
mitótica mínima. Se encuentran unidos por medio de puentes celulares
(desmosomas), que son los que confieren a las células su apariencia
espinosa. Entre los puentes celulares se almacena agua.
Stratum
granulosum – Estrato granuloso (3)
La
cornificación paulatina comienza en el estrato granuloso. En dependencia de
l grosor que tenga el estrato córneo, el estrato granuloso puede abarcar
hasta tres capas de células planas, en las cuales se pueden observar densos
gránulos (granula) de queratohialina. Los gránulos contienen entre otras
substancias una proteína precursora, la cual presumiblemente es partícipe
en la formación de fibras de queratina en el espacio intercelular
Stratum
lucidum – Estrato lúcido (4)
El
estrato lúcido está compuesto por células carentes
de núcleo celular, en las cuales se puede observar una intensa
actividad enzimática. En el estrato prosigue la queratinización, la cual
engloba también la transformación de los gránulos de queratohialina de la
capa granulosa en eleidina. La eleidina, una sustancia acidófila rica en
grasas y proteínas y que posee unas fuertes propiedades refractantes, se
presenta como una capa homogénea y brillante, de esta última propiedad
surge el nombre con el cual se denomina a la presente capa celular. Este
estrato protege a la piel ante las acciones de las soluciones acuosas.
Stratum
corneum – Estrato córneo (5)
El
estrato córneo está formado por células queratinizadas y desprovistas de
núcleo, que se denominan corneocitos. Se encuentran situadas unas sobre
otras en forma de tejas y están firmemente unidas entre sí por medio de la
queratohialina así como también por fibras muy delgadas (tonofibrillas).
El estrato córneo abarca aproximadamente de 15 a 20 estratos celulares, de
los cuales el estrato superficial se va perdiendo por descarnación
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La
dermis
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A
la cara interna de la membrana basal de la epidermis se le une la dermis. Ésta
es un tejido conjuntivo vascularizado y con abundantes terminaciones
nerviosas, que histológicamente se subdivide en dos capas diferentes: en la
capa papilar (stratum papillare) exterior y en la capa reticular interior
(stratum reticulare). Ambas capas se diferencian entre sí por su grosor y
la disposición de sus fibras de tejido conjuntivo, sin embargo a pesar de
esta diferenciación no se encuentran separadas una de otra.
Stratum
papillare - Estrato papilar
El
estrato papilar se encuentra estrechamente unido a la epidermis por medio de
pequeñas
prominencias cónicas de tejido conjuntivo, que reciben
el nombre de papilas. En la zona de las papilas se encuentran las
asas capilares que aseguran el abastecimiento nutritivo de la epidermis
avascular, así como también las terminaciones nerviosas independientes,
receptores sensoriales y vasos linfáticos. El propio tejido conjuntivo se
compone de una estructura de fibrocitos (estado de reposo de los
fibroblastos) y es atravesado por un entramado de fibras colágenas elásticas.
Los espacios intercelulares situados entre las tramas de las fibras están
rellenos con una substancia amorfa que recibe el nombre de sustancia
fundamental (matriz extracelular), en la cual se pueden desplazar las células
sanguíneas y las células del tejido que se encuentran
en movimiento.
Stratum
reticulare – Estrato reticular
El
estrato reticular está compuesto por resistentes fascículos de fibras colágenas
entre lazados entre sí, entre los cuales se encuentran incrustados
entramados fibrilares elásticos. Esta estructura es la que le otorga
elasticidad a la piel, para que de esa manera pueda adaptarse a los
diferentes movimientos y fluctuaciones de volumen del organismo. Además se
encuentra capacitada, dentro de un proceso dinámico, para absorber agua y
volver a expelerla.
Las
fibras colágenas se distribuyen en todas las direcciones, sin embargo se
orientan preponderantemente en dirección oblicua a la epidermis o paralelas
a la superficie corporal. Las líneas naturales de tensión cutánea que
discurren en el sentido de la menor elasticidad de la piel, perpendiculares
a las líneas de distensión cutánea, se denominan líneas de tensión cutánea
de Langer. Estas líneas de tensión deben ser tenidas en cuenta en lo
posible al realizar incisiones. Los cortes de la piel realizados a lo largo
de estas líneas de tensión cutánea no queda mal unidos entre sí y dejan
cicatrices casi imperceptibles, en tanto que las incisiones que discurren de
manera transversal dejan cicatrices considerablemente mayores.
Componentes
celulares de la dermis
El
fibrocito es el tipo de célula característico, que en su estado activado
como fibroblastos proporciona un conjunto de substancias para la creación
de nuevo tejido. Los fibroblastos sintetizan y liberan los precursores del
colágeno, elastina y proteoglucanos, los cuales maduran fuera de las células
hasta convertirse en fibras colágenas y de elastina, y en estado no fibroso
conforman la substancia básica gelatinosa de la matriz extracelular.
En
la dermis se encuentra además las células cebadas, cuyos gránulos
contienen entre otras sustancias heparina e histamina, los macrófagos (que
tienen su origen en los monocitos de la sangre), así como también los
linfocitos. Las células están implicadas en los mecanismos específicos
y/o no específico de defensa del cuerpo (en la fagocitosis bien en las
reacciones de inmunidad celular o humoral), pero también liberan
substancias bioquímicamente activas, que tienen una función mediadora y
reguladora de tal modo que por ejemplo son indispensables para el progreso
de los procesos de reparación en el tratamiento de heridas.
Proteínas
fibrosas de la dermis
Las
fibras de tejido conjuntivo de la dermis están compuestas por la proteína
estructural denominada colágeno, que se caracteriza
por ser un material biológico con una alta capacidad de resistencia
y que representa aproximadamente
entre 60 el
80% del peso del tejido
en estado seco. El nombre descriptivo de “colágeno”
proviene del vocablo griego
Kolla
(=cola, aglutinante), y esto se debe a que dicha proteína al
hervirse se hincha y deviene
en una sustancia pegajosa, viscosa
y aglutinante como las “colas”. De los cuatro tipos de colágenos
genéticamente diferenciables, que figuran en el cuerpo humano, en la dermis
se encuentra
de forma preponderante el colágeno del tipo I.
La
formación de fibras colágenas se desarrolla en dos etapas, una
intracelular y otra extracelular, y se inicia en los
fibroblastos. En una primera etapa se combinan a escala intracelular
los aminoácidos característicos del colágeno-glicina, prolina /
hidroxiprolina y un tercer aminoácido- para formar una triple hélice de
tropocolágeno y luego sofibroblastos. En una primera etapa se combinan a escala intracelular
los aminoácidos característicos del colágeno-glicina, prolina /
hidroxiprolina y un tercer aminoácido- para formar una triple hélice de
tropocolágeno y luego son secretadas al espacio extracelular. Aquí se
continúan produciendo otras modificaciones enzimáticas, a través de las
cuales el tropocolágeno aún en estado soluble se transforma en fibrillas
colágenas insolubles, las cuales a su vez se unen finalmente en fibras de
colágeno.
Otras
de las fibras proteicas de la dermis es la elastina, la cual también es
sintetizada y liberada por los fibroblastos. La elastina se presenta como
una cadena de polipéptidos de extraordinaria elasticidad, a partir de la
cual en el espacio extracelular se elabora una figura bidimensional con
zonas onduladas (lazos)
que posibilitan la flexibilidad reversible de la piel, evitando al
mismo tiempo las extensiones excesivas y los desgarros.
Substancia
básica no fibrosa de la dermis
Los
espacios interfibrilares del tejido conjuntivo de la piel se hallan rellenos
con substancia básica amorfa, sales y agua. La substancia básica se
compone principalmente por proteoglucanos, una combinación de polisacáridos
y proteínas con una gran proporción de hidratos de carbono, que
antiguamente se conocía bajo la denominación de mucopolisacáridos.
Los
proteoglicanos tiene una gran capacidad hidrofílica y pueden retener
grandes volúmenes de agua, formando así una substancia pegajosa y
gelatinosa. Por lo visto los
proteoglucanos no son solamente meras proteínas estructurales en el
más estricto sentido de la palabra, sino que además parecen tener
influencia sobre la migración, cementación y diferenciación celular.
En
la substancia básica se encuentra además una serie de diversas glucoproteínas
con una reducida proporción de hidratos de carbono como la trombospondina,
el complejo
laminínico—nidógeno y la fibronectina hística, los cuales al
igual que los proteoglucanos que se caracterizan por su multiplicidad de
funciones. La fibronectina por ejemplo, es una proteína cementante, que en
la dermis sirve esencialmente para realizar la unión de las células a los
colágenos y con ello juega también un papel importante en el tratamiento
de heridas.
Matriz
extracelular
En
el tejido las células pasan a tener por lo general una estrecha unión con
las substancias por ellas secretadas. A tal efecto, las macromoléculas de
las substancias extracelulares elaboran una compleja malla tridimensional,
la matriz extracelular (matriz extracelular =
MEC) que se encuentra en todos los tejidos del cuerpo, con
diferencias en su estructura y composición según el tipo específico de
tejido y en dependencia del tipo de la célula productora de la matriz y de
la función que cumple el tejido.
Si
bien aún no se han descubierto ni con mucho todas las funciones de la MEC,
hoy en día se parte de que no sólo sirve de substancia de relleno entre
las células individuales, los tejidos y los órganos, sino que también
desempeña múltiples tareas en el marco de la transmisión de información
entre las células que se hallan en ella.
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La
hipodermis
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La
hipodermis representa el estrato más profundo de la capa corporal exterior.
Está compuesto por tejido conjuntivo laxo y no representa una delimitación
pronunciada con el cutis. En las profundidades se une a las fascias
musculares o bien al periostio. Dejando de lado algunos pocos lugares del
cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede almacenar tejido adiposo,
el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento y modeladoras.
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Receptores
sensoriales
en el cutis y en el subcutis
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La
piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas
independientes y receptores que registran estímulos posibilitando que la
piel cumpla su función como órgano sensorial. Por medio de las células de
Merkel situadas en la epidermis se puede llevar a cabo la percepción por
tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilar de la dermis se encuentran
en forma de hileraslos corpúsculos de Meissner, los cuales sirven como
receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por
ello que se hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos.
Los corpúsculos de Krause tienen importancia para la percepción del frío,
y los corpúsculos de Ruffini que se encuentran en la hipodermis sirven como
receptores de calor. Las células nerviosas independientes que se encuentran
cesca de la superficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Los
corpúsculos de Vater-Pacini ubicados en el subcutis reaccionan ante las
deformaciones y vibraciones mecánicas.
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Las
formaciones anexas a la piel
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A
las formaciones anexas a la piel pertenecen el pelo y las uñas, así como
también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas
odoríferas.
Los
pelos son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la tracción
formados por la substancia córnea queratina. Se desarrollan a partir de los
divertículos de la epidermis que crecen hacia dentro y con su tallo ubicado
de forma inclinada respecto a la superficie de la piel llegan hasta la
dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo endógeno, el cual es específico
para cada raíz capilar, de tal modo, que no se produce ningún tipo de
crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las raíces
capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial
siempre queda sin pelo. De los restos de una raíz capilar, o sea de los
epitelios restantes de un pelo dañado, puede sin embargo originarse una
epitelización.
Las
uñas son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula
hasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproximado
de tres milímetros y mantienen una estrecha relación con muchas funciones
orgánicas, por lo cual el estado de las uñas puede aportar muy a menudo
importantes datos de diagnótico.
Las
glándulas sebáceas desembocan en los orificios de los conductos capilares
de los folículos pilosos, por lo cual su existencia, salvo contadas
excepciones, se encuentra ligada a los folículos capilares. El sebo, un
compuesto formado por grasas, células y ácidos libres, engrasa la piel y
los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la producción
de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos
sus detalles.
Las
glándulas sudoríparas se originan igualmente de laas células de la piel
superficial, las cuales luego germinan hacia las profundidades de la dermis,
con lo cual la glándula propiamente dicha se encuentra ubicada en el
corion. Los conductos excretores desembocan en los poros que se hallan en la
superficie de la piel. El sudor es una secreción ácida, que entre otras
substancias se compone de agua, sales ácidos grasos volátiles, urea y amoníaco,
y que recubre la superficie con una capa ácida protectora. La secreciçon
de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal.
En
contraposición a las glándulas sudoríparas, las glándulas odoríferas
producen secreciones alcalinas. Las glándulas odoríferas se hallan
ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededor de los pezones
y en la región genital. El inicio de las actividades de secreción de estas
gládulas coincide con el comienzo de la pubertad.
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La
distribución sanguínea en la piel
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La
distribución gradual de los vasos sanguíneos en la piel se corresponde con
la constitución plana y estratificada de este órgano. Desde las arterias y
las venas que se encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de
vasos, los cuales constituyen un plexo cutáneo entre la hipodermis y la
dermis. Los vasos sanguíneos se hallan fuertemente entrelazados en todos
aquellos lugares donde la piel se encuentra expuesta a bruscos cambios y
desplaza, ientos. Partiendo desde el plexo cutáneo y de forma perpendicular
hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar
se introducen y se ramifican en el plexo
subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares en forma de
asas hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese
modo el mantenimiento de la epidermis avascular.
La
capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en tanto que la
capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos. La evacuación de
catabolitos se realiza a través de las correspondientes redes venosas, y
también parcialmente a través del sistema de vasos linfáticos.
LA CICATRIZACIÓN
LAS
FASES DEL PROCESO DE CURACION*
Independientemente
del tipo de la herida de que se trate y de la extensión que abarque la pérdida
de tejido, cualquier curación de herida discurre en fases que se solapan en el
tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras. La subdivisión en fases está
orientada a las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el
proceso de reparación, sin que refleje la intrínseca complejidad de los
procedimientos. Por regla general la curación se divide en tres o cuatro fases,
a cuyo efecto para las representaciones que se harán a continuación se ha
optado por utilizar la sistemática de tres fases básicas, a saber:
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LA
FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA
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La
fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la
herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las
condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares
consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber
transcurrido aproximadamente 10 minutos.
Por
medio de la dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular se
consigue intensificar la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Con
ello se fomenta la migración de los leucocitos hacia la zona de la herida,
sobre todo de granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya función prioritaria
consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a través de
la fagocitosis. Al mismo tiempo liberan mediadores bioquímicamente activos, que
activan y estimulan células de gran importancia para la siguiente fase del
proceso
curativo
de la herida. Los macrófagos juegan un papel clave en esta fase. Su numerosa
presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curación de la
herida.
Coagulación
y hemostasia
El
primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al
producirse una lesión desde las células dañadas se liberan substancias
vasoactivas, que provocan una constricción de los vasos (vasoconstricción)
evitando una mayor pérdida de sangre, hasta que
la
aglomeración de trombocitos consiga una primera obliteración vascular. Los
trombocitos que circulan en el plasma sanguíneo se adhieren a los vasos
lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, el cual en un primer
momento cierra los vasos de manera provisoria.
El
sistema de coagulación se activa a través del complejo proceso de aglomeración
de trombocitos, para de ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesión.
La
coagulación que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulación) y en
el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores, conduce a la formación
de una retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno. Se origina un coágulo
que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la pérdida de humores.
Al
mismo tiempo la aglomeración de trombocitos y los procesos de coagulación
sanguínea deben permanecer localizados en el lugar de la lesión, para que los
procesos trombóticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la
totalidad del organismo. Es por ello que en la sangre en circulación se
controla continuamente el proceso de coagulación mediante substancias del
sistema fibrinolítico (disolventes de coágulos).
Reacciones
inflamatorias
La
infamación representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la
acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química
o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en su
defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas
para los sucesivos procedimientos proliferativos.
Las
reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las
heridas internas con una superficie cutánea intacta. Se ven reforzadas en
heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben
eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos así
como también otros cuerpos extraños.
La
inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: la rubescencia
(rubor), el calor, la hinchazón (tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constriñeron
brevemente al momento de producirse
la
lesión, se dilatan por medio de la acción de substancias vasoactivas como la
histamina, la serotonina y la quinina. Esto conduce a que se produzca una
intensa irrigación sanguínea en la zona de la herida y un incremento del
metabolismo local tan necesario
para que se lleve a cabo la eliminación de losagentes nocivos. Los síntomas clínicos
del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la zona inflamada.
La
dilatación vascular (vasodilatación) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio.
Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos después de
que se produzca la herida, y un segundo después de transcurridas entre una y
dos horas. Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazón, a
cuya formación contribuyen de forma adicional la ralentización de la circulación
sanguínea, pero también la acidosis local (desplazamiento del equilibrio ácido
básico hacia la banda ácida) en la región de la herida. Actualmente se ha
constatado que de acidosis local intensifica los procesos catabólicos y el
aumento del humor hístico diluyen los productos tóxicos de descomposición
producidos por los tejidos y las bacterias.
El
dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones
nerviosas que quedan al descubierto, por la inflamación, y también por algunos
productos inflamatorios, como por ejemplo la bradiquinina.
Un
dolor intenso puede traer como corolario una limitación funcional.
Fagocitosis
y defensa contra la infección
Transcurridas
aproximadamente entre dos y cuatro horas después que se produce la herida y
dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migración de
leucocitos, que, como bien los denomina la definición técnica con el nombre de
fagocitos (célula devoradora), se encuentran capacitados para fagocitar
detritos, además de material y gérmenes exógenos.
En
la fase inicial de la inflamación predominan los granulocitos neutrófilos, los
cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la
inflamación, las llamadas citócinas (TNF-α e interleucinas), fagocitan
bacterias, pero también liberan enzimas disgregadores de proteínas, que se
encargan de eliminar las partes dañadas y sin vitalidad de la matriz
extracelular. Esto representa una primera limpieza de la herida. Transcurridas
24 horas y a continuación de los granulocitos, se produce la migración de los
monocitos hacia el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en
macrófagos en la zona de lesión) continuando la fagocitosis, e interviniendo
de manera decisiva en los sucesos a través de la liberación de citocinas y de
factores de crecimiento.
La
migración de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente 3 días,
cuando la herida se encuentra “limpia”, y la fase de inflamación se acerca
a su final. Sin embargo, si se produjese una infección, la migración de
leucocitos se mantendría, y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose
la fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida.
Los
fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus. La
destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede
llevarse a cabo con la ayuda del oxígeno, por ello es de gran importancia para
la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno.
El
papel central de los macrófagos
La
curación de una herida no sería posible sin la participación de los macrófagos.
Los macrófagos tienen su origen en los monocitos, cuya diferenciación y
activación en macrófagos tiene lugar en la zona de la herida. Atraídos
mediante estímulos quimiotácticos provocados por toxinas bacterianas y la
activación adicional a través de los granulocitos neutrófilos, las células
migran en densas filas desde la sangre en circulación hasta llegar a la herida.
En el marco de sus funciones fagocitadoras, que representan el máximo grado de
actividad de las células, los macrófagos no limitan sus funciones a la mera
acción directa sobre los microorganismos, sino que también ayudan en la
presentación de antígenos a los linfocitos.
Los
antígenos que son capturados y parcialmente modificados por los macrófagos son
puestos a disposición de los linfocitos en una forma reconocible.
Los
macrófagos liberan además citocinas que fomentan las inflamaciones (interleucina-1,
IL-1, factor de necrosis tumoral α, TNF-α) y diversos factores de
crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor básico de
crecimiento fibroblástico, EGF = epidermal growth factor = factor de
crecimiento epidérmico, PDGF = platelet-derived growth factor = factor de
crecimiento trombocítico, así como también TGF-α y –β). Estos
factores de crecimiento son polipéptidos que influyen de diversas maneras sobre
las células que intervienen en la curación de la herida: atraen células y
fomentan la circulación en el sector de la herida (quimio-taxis), estimulan la
proliferación y diferenciación celular.
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LA
FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIÓN
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En
la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular
con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la
zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximadamente
a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones
necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa:
los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a
la retícula de fibrina que ha sido formados mediante la coagulación sanguínea
y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de
crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células
encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos.
Reconstitución
vascular y vascularización.
La
curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que éstos deben
garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias nutritivas. La
reconstitución vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en
el borde de la herida. Gracias a la estimulación de los factores de
crecimiento, las células de la capa epitelial. , que revisten las paredes
vasculares (endotelio), están capacitadas para degradar su membrana basal, para
movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y al coágulo sanguíneo
colindante. A través de sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina
una figura canaliculada, la cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una
forma de botón. Estos botones vasculares individuales crecen uno encima de otro
y se unen formando asas vasculares, que a su vez se seguirán ramificando, hasta
que se topen con un vaso aún mayor en el que pueden finalmente desembocar. Sin
embargo, recientemente se han descubierto en la sangre células germinales
endoteliales, las cuales ponen en entredicho la doctrina vigente hasta el
momento.
Una
herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada. Incluso la
permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho más alta que
la de los capilares normales, con lo cual se responde al aumento del metabolismo
de la herida. Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor capacidad de
resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecánica, es por ello que
se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos. Con la
posterior maduración del tejido granular que se transforma en tejido
cicatricial también se vuelven a reducir nuevamente los vasos.
El
tejido granular
En
interdependencia temporal con la reconstitución vascular, a partir del cuarto día
de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo
tejido. Se desarrolla el denominado tejido granular, cuya formación es iniciada
preponderantemente por los fibroblastos. Éstos producen por una parte colágeno,
que madura fuera de las células hasta transformarse en una fibra y le otorga su
resistencia al tejido, y por otra parte también proteoglicanos que constituyen
la substancia básica de tipo gelatinoso del espacio extracelular.
Fibroblastos
Los
fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la
circulación sanguínea, sino que proceden principalmente de los tejidos locales
lesionados y son atraídos por quimiotaxis. Los aminoácidos actúan como
substrato nutritivo y se forman durante la degradación del coágulo sanguíneo.
De forma simultánea los fibroblastos utilizan la retícula de fibrina que se
formó durante la coagulación sanguínea como matriz para la formación de colágenos.
La estrecha relación que existe entre los fibroblastos y la retícula de
fibrina condujo en el pasado a la hipótesis, de que la fibrina se transformaba
en colágeno. Lo cierto sin embargo es que con la progresiva constitución del
colágeno se va degradando la retícula de fibrina, los vasos cerrados son
nuevamente recanalizados. Este proceso, que es controlado por la enzima plasmina,
se denomina fibrinólisis.
Así
pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles
los aminoácidos de los coágulos disueltos y se halla despejado el tejido necrótico
de la herida. Si por el contrario existiesen todavía hematomas, tejido necrótico,
cuerpos extraños y bacterias, se retrasarán tanto la reconstitución vascular
como también la migración de fibroblastos. El alcance de la granulación se
corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulación sanguínea y
la dimensión del incidente inflamatorio, incluido el desbridamiento endógeno
llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis.
Aun
cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un “tipo celular
uniforme”, cobra especial importancia para la curación de la herida, el que
difieran desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones. En una
herida se pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades, los cuales se
diferencian unos de otros tanto en sus funciones de secreción así como también
en el tipo de reacción que tienen frente a los factores de crecimiento. Durante
el decurso de la curación de la herida una parte de los fibroblastos se
transforman en miofibroblastos, los cuales a su vez ocasionan la contracción de
la herida,
Peculiaridades
del tejido granular o de granulación:
El
tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hística
que cierra “definitivamente” la herida y hace las veces de “lecho” para
la sucesiva epitelización. Tras haber cumplido con su cometido se va
transformando paso a paso en tejido cicatricial.
La
denominación granulación fue introducida por Billroth en el año 1865 y tal
definición obedece a que durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse
en la superficie pequeños gránulos rosados y vítreotransparentes. A cada uno
de esto pequeños gránulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos
finos nudos capilares, como los que se originan durante la reconstitución
vascular. Sobre los nudos se asientan el nuevo tejido. Al producirse una óptima
granulación los gránulos se van agrando con el paso del tiempo y aumentan
también su número, de tal modo que finalmente se forma una superficie húmeda,
brillante y de color rojo asalmonado.
Este
tipo de granulación es síntoma de una curación bien encaminada. En los casos
de procesos de curación alterados o estancados, cuando la granulación se
encuentra recubierta con costras pegajosas, presenta un aspecto pálido, fofo y
poco consistente o tiene una coloración azulada.
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LA
FASE DE DIFERENCIACIÓN Y DE RECONSTITUCIÓN
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Aproximadamente
entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno.
La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en
el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el
tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la
herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a
través de la mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes
de la herida.
La
contracción de la herida
La
contracción de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no
destruidas, a que la zona de “reparación incompleta” se mantenga lo más
reducida posible y las heridas cierren de forma espontánea. La contracción de
la herida repercute tanto más cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel
frente a su lecho.
En
contraposición con el antiguo concepto de que la contraccEn contraposición con
el antiguo concepto de que la contracción de la herida se producía mediante la
retracción de las fibras colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo
desempeña un papel secundario. Los fibroblastos del tejido granular tienen una
intervención mucho más decisiva en la contracción, ya que una vez finalizan
sus actividades de secreción se transforman parcialmente en fibrocitos (estado
de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en miofibroblastos. Los
miofibroblastos se asemejan a las células de los músculos involuntarios y, al
igual que éstos, contienen actomiosina, una proteína muscular que hace posible
las contracciones. Al contraerse los miofibroblastos, provocan que se tensen al
mismo tiempo las fibras colágenas. El tejido cicatricial se retrae y de ese
modo se astringe el tejido epitelial. desde los bordes de la herida.
Epitelización
La
epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, con lo cuál
los procesos de la epitelización se hallan íntimamente relacionados con la
formación de la granulación de la herida. Por una parte es del tejido granular
que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los
epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las células
epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo
su migración.
Mitosis
y migración:
Las
células de la capa basal con un metabolismo activo y capaces de llevar a cabo
la reacción curativa de la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial
mitótico, el cual se encuentra normalmente restringido por el represor específico
del tejido, las calonas. Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente
en caso de producirse una lesión. Al
producirse una lesión de la epidermis desciende
pues el nivel extracelular de calonas, de ello a su vez resulta el
consecuente aumento de la actividad mitótica de las células del estrato basal
y se da comienzo a la requerida
multiplicación celular para llevar a cabo el relleno de la zona defectuosa.
También
la migración celular presenta sus peculiaridades. En tanto que durante la
maduración fisiológica de la epidermis las células migran desde la capa basal
hacia la superficie de la piel, el reemplazo reparativo de células se realiza
mediante el avance de las células en línea recta hacia los contrapuestos
bordes de la herida. La epitelización desde el borde de la herida comienza ya
con la rotura de la continuidad de la epidermis. Las células epiteliales
desgarradas se deslizan por medio de activos movimientos ameboideos hasta
encontrarse unas frente a otras y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura.
Este proceder sin embargo sólo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas
superficiales de corte longitudinal. En
todas las demás lesiones de la piel la migración del epitelio de los bordes de
la herida depende del tejido granular, ya que los epitelios no descienden, sino
que necesitan una superficie deslizante lisa y húmeda.
La
migración de las células periféricas de la epidermis no se produce de manera
uniforme e incesante, sino más bien paso a paso dependiendo del eventual estado
en que se encuentra la granulación de la herida. A la primera preformación del
epitelio periférico le sigue una fase de engrosamiento del estrato epitelial.
que al principio es de una sola capa, y que se lleva a cabo a través de la
superposición de las células. Por lo demás las capas epiteliales que en breve
estarán formadas por múltiples estratos volverán a recuperar su grosor y
capacidad de resistencia.
Peculiaridades
de la reepitelización:
Solamente
las excoraciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de
regeneración fisiológica, en virtud de lo cual el resultante queda completo y
uniforme.
Todas
las demás las heridas reemplazan la pérdida de tejido resultante, como ya se
especificó, mediante la migración celular desde el borde de la herida y
mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel. El resultado de
esta reepitelización no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino
que es un tejido sustitutivo delgado y avascular, al que le faltan componentes
esenciales de la epidermis como son las glándulas y los pigmentóforos, e
importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable inervación.