MODULO
DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN CUIDADO MÉDICO
PRIMARIO
*Profesor
Asistente de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia. Servicio de Urgencias Psiquiátricas Clínica San Pedro Claver Instituto
de los Seguros Sociales Bogotá D.C. – Colombia
Favor
envíe correspondencia a F. Escobar Email:
feescob@bacata.usc.unal.edu.co
RESUMEN:
EL
presente módulo muestra los elementos básicos del abordaje, evaluación
clínica, diagnóstico y tratamiento
de los pacientes auto y heteroagresivos en un servicio de urgencias. Se establecen los parámetros básicos
para evaluar el riesgo de violencia y de suicidio en los pacientes con
emergencias psiquiátricas principalmente y se mencionan los recursos físicos,
materiales y humanos mínimos requeridos, los aspectos legales de importancia y
las características, indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos
sugeridos en el manejo farmacológico así como también los procedimientos de
inmovilización y hospitalización involuntaria.
Palabras
Claves:
Paciente violento, suicidio, tratamiento, riesgo, diagnóstico,
factores de riesgo
SUMMARY:
The
present module provides the basic elements for the approach, clinical
evaluation, diagnostic and treatment of violent and suicides patients in the
emergency service. It also includes the required minimal material and human
sources, legal aspects as well as characteristics, indications and
contraindications of the recommended drugs in the pharmacological treatment,
restraint and seclusion.
Key
Words:
Violent patient, diagnostic, treatment, suicide risk, risk
factors
CONTENIDO
Introducción
Epidemiología
Factores asociados:
Género
Edad
Estado civil
Condiciones socioeconómicas
Ocupación
Enfermedad debido a condición médica general
Alcohol y abuso de sustancias
Trastornos psiquiátricos
Trastornos afectivos
Esquizofrenia
Trastornos de la personalidad
Coomorbilidad
Comportamiento suicida previo
Métodos de suicidio
Historia familiar
Factores de estrés psicosocial
Factores biológicos
Definición de términos
Indicaciones
de los procedimientos de restricción
Implicaciones
médico legales de la atención al paciente suicida y/o
violento
Recursos
necesarios para la atención
¿Cómo
se lleva a cabo los procedimientos de restricción y manejo farmacológico del
paciente heteroautoagresivo?
Técnica de entrevista del paciente violento
Procedimiento de restricción o inmovilización
física
Protocolo
para la aplicación del procedimiento de inmovilización física a pacientes
heteroautoagresivos
Manejo farmacológico del paciente agitado
Procedimientos
para el manejo de pacientes violentos y/o suicidas
Consideraciones iniciales
Manejo médico general
Estudio
y manejo
del paciente suicida por el médico de atención primaria
Técnica de entrevista del paciente suicida
Modelo de entrevista para pacientes con intento de
suicidio
Manejo
del paciente suicida por el médico de atención primaria
Lecturas
recomendadas
INTRODUCCIÓN
El presente módulo hace parte de un esfuerzo por promover la capacitación y educación continuada del médico general de atención primaria que se enfrenta a situaciones de emergencias psiquiátricas. Se trata de optimizar el enfoque clínico, diagnóstico y terapéutico del paciente violento y con riesgo de suicidio. Se espera que los médicos generales luego de conocer este módulo hayan puesto al día sus conocimientos en torno a estos temas.
Reconocer
a un paciente con riesgo de suicidio o de violencia es, tal vez, una de las tareas más
difíciles a las que se debe enfrentar el médico. Especialmente si se tiene en
cuenta que los factores de riesgo tradicionales están basados casi siempre en
los hallazgos de estudios realizados en otros países y estos no se pueden
adaptar totalmente a nuestra realidad. Además, estos factores son muy útiles
identificando grupos de la población con alto riesgo de suicidio o
heteroagresión, pero su exactitud disminuye si se aplica a casos individuales,
lo cual constituye un problema serio en la detección temprana del comportamiento
suicida y violento.
El
suicidio y el paciente violento representa en Colombia un problema social y de
salud pública; por lo anterior es importante la correcta identificación y manejo
del paciente con riesgo de suicidio y heteroagresivo. Este módulo tiene como
objetivo principal servir de instrumento al médico de atención primaria para que
pueda evaluar adecuadamente el riesgo de heteroautoagresividad en los pacientes
que acudan a solicitar sus servicios.
En
este modulo se presenta una guía práctica de manejo del paciente suicida y/o
violento dirigida al médico general, con base en la revisión actualizada del
tema. Se analizan los diversos
factores de riesgo en pacientes suicidas y/o violentos confrontando esta
información con datos estadísticos nacionales y se indican los parámetros
necesarios para la adecuada evaluación del riesgo de suicidio y de
violencia. Se propone una
entrevista psiquiátrica al alcance del médico general para la evaluación de
pacientes suicidas y se mencionan los elementos generales del manejo
inicial.
EPIDEMIOLOGÍA
Las
tasas de suicidio por 100.000 habitantes en el mundo son variadas. Desde 10 por 100.000 habitantes en
España e Italia y 12.5 por 100.000 habitantes en Estados Unidos, hasta 25 por
100.000 habitantes en Escandinavia, Suiza, Alemania, Austria y los países del
Este Europeo conocido como El Cinturón de Suicidio por las altas tasas de
prevalencia suicida.
En
Colombia, las tasas de suicidio se han mantenido relativamente constantes en la
última década, siendo en 1991 de 4.8 por 100.000 para hombres y de 1.3 por
100.000 para mujeres. En los últimos años ha sufrido un leve incremento a
expensas principalmente de poblaciones cada vez más jóvenes. El número de muertes por suicidio
en nuestro país es un poco más de 1.000 por año, lo cual constituye alrededor
del 1% de todas las muertes. En
cambio respecto a actos violentos en nuestro país sé continua con tasas muy
altas de homicidios por 100.000 habitantes por año. Encabeza las estadísticas
del orbe. No hay información sobre el número de pacientes violentos atendidos
por los servicios de emergencias, pero la experiencia menciona un incremento en
los últimos años del número de pacientes atendidos por elevado riesgo de
heteroautoagresividad. Datos de lo que ocurre en Estados Unidos informan que de
1970 a 1994 se dobló el número de pacientes atendidos por emergencias
comportamentales.
FACTORES ASOCIADOS
Género
El
suicidio completo es de dos a tres veces más común en hombres que en mujeres.
Aunque clásicamente se describe mayor prevalencia del intento de suicidio en las
mujeres (en razón de 3:1). El
Estudio Nacional de Salud Mental realizado en 1993 demuestra que en Colombia cada vez
se acercan más los indicadores de intento de suicidio en ambos géneros, con
ligero predominio del género masculino.
Edad
Se
sabe que las tasas de suicidio aumentan con la edad, pero se ha observado un
incremento porcentual en éstas en adultos jóvenes (25 a 34 años). Aunque el suicidio completo es raro en
adolescentes, la tasa de suicidio entre personas de 15 a 19 años se ha
triplicado en los últimos 30 años en el mundo.
En
Colombia, el intento de suicidio presenta como grupos de más alto riesgo a los
jóvenes de 12 a 15 años de edad y los adultos de 25 a 29 años de edad.
Además, se ha producido un
incremento en la participación del grupo de menores de 16 años de edad en las
tasas de suicidio completo: en 1983 representaban el 14% del total de suicidios,
en 1993 representaron el 25%. Se observó un pico significativo de 40% en 1992.
Las tasas más altas de suicidio se observan en el grupo de 21 a 30 años de edad,
con cifras muy similares a las del grupo de menores de 16; el grupo de mayores
de 40 ocupa el tercer
lugar.
Estado
Civil
El
matrimonio con hijos disminuye significativamente el riesgo de suicidio. La tasa
de suicidio en solteros es dos
veces mayor que en casados. Las tasas más altas se han identificado entre los
separados, especialmente los hombres. En Colombia los porcentajes
de suicidio según estado civil entre 1983 y 1993, se distribuyen así: solteros
67%, casados 26%, unión libre 5%
y viudos 1%. No existen estadísticas sobre suicidio
en separados.
Condiciones
socioeconómicas
Se
ha descrito una asociación positiva entre estado socioeconómico y riesgo de suicidio. Sin embargo, en nuestro país, las tasas
más altas de intento de suicidio se encuentran en el estrato bajo-bajo, y
disminuyen hasta alcanzar la mínima incidencia en el estrato medio alto. Estos datos estadísticos se deben
considerar con cuidado, debido al probable subregistro de suicidios que se
presenta en las clases socioeconómicas media-alta y alta.
Ocupación
El
trabajo es, en general, un factor protector contra el suicidio. Se ha demostrado
que el riesgo de suicidio es mayor entre los desempleados. Entre los profesionales con mayor riesgo
de suicidio se encuentran los músicos, los odontólogos y los médicos, y en estos
últimos especialmente los psiquiatras, los anestesiólogos, los oftalmólogos y
los patólogos.
Enfermedad
debido a condición médica general
La
relación entre enfermedad debido a condición médica general y suicidio es
significativa. Estudios postmortem establecen que entre el 25 y el 75 % de los suicidas padecían una enfermedad física,
y en el 11 a 51% de los casos, ésta era un factor importante para el
suicidio. Del 30 al 60% de los
suicidas han tenido atención médica durante los 6 meses hasta un año antes del suicidio, sin
que los profesionales consultados hayan detectado esta situación.
Existen
enfermedades debidas a condición médica general, especialmente de naturaleza
crónica, que son comunes entre los suicidas: cáncer, epilepsia (que incrementa
hasta 5 veces el riesgo de suicidio), enfermedades cardiovasculares, úlcera
péptica, cirrosis, SIDA, y otras enfermedades que producen dolor crónico e
intratable.
Ciertas
drogas pueden producir depresión, que en algunos casos puede conducir al
suicidio. Entre estas drogas están la reserpina, los corticosteroides, los
antihipertensivos como la alfa-metildopa, la clonidina y el propanolol y algunos
agentes antineoplásicos. Tanto hipnóticos como sedantes y antidepresivos
administrados a pacientes con alteraciones emocionales pueden llegar a ser un
arma de doble filo, puesto que se convierten en un método potencial de suicidio.
Alcohol
y abuso de sustancias
Se
calcula que el uso de alcohol etílico contribuye con el 15 al 50% de los suicidios, y que el 15% de los alcohólicos cometen
suicidio, generalmente en fases tardías de la enfermedad. Existen estudios que
plantean que el riesgo de suicidio en alcohólicos es de 60 a 120 veces mayor que
el de la población general. En la gran mayoría de alcohólicos suicidas se
encuentran trastornos afectivos como coomorbilidad, especialmente Depresión
Mayor. Los efectos biológicos de la ingestión crónica de alcohol,
incluyen depresión y depleción central de serotonina, ambos conocidos factores
de riesgo de suicidio.
El
Estudio Nacional de Salud Mental estima que el riesgo de intento de suicidio es
dos veces mayor en alcohólicos que en la población general. Se sabe que el riesgo de suicidio
entre drogadictos es muy alto. La
tasa de suicidio es 20 veces mayor en adictos a la heroína, 7 veces mayor en
adictos a la marihuana y la cocaína y 5 veces mayor en adictos al
bazuco.
El
riesgo de intento de suicidio y el policonsumo están fuertemente relacionados,
llegando este a producir un exceso de riesgo de 40 veces en los consumidores de
4 o más sustancias. Entre los factores que predisponen a los drogadictos a
desarrollar comportamiento suicida se encuentran: la disponibilidad de la
cantidad letal de la sustancia, el uso intravenoso, la personalidad antisocial,
la disforia, la impulsividad, la
depresión y la intoxicación.
Es
importante la asociación entre dependencia de sustancias, depresión mayor y
suicidio. Usualmente, el abuso de
alcohol etílico y otras sustancias pueden ser complicaciones de otras entidades
psiquiátricas como las alteraciones del afecto, la ansiedad, la esquizofrenia y
ciertos trastornos de la personalidad.
Por
otro lado, el ingreso de pacientes intoxicados con alcohol etílico a los
servicios de emergencia requiere de una evaluación del riesgo de
heteroagresividad. Se conoce bien las implicaciones del alcohol etílico en
fenómenos de violencia como accidentes de tránsito, homicidios, lesiones
personales y violencia intrafamiliar.
Trastornos
psiquiátricos
El
suicidio es la manifestación más temida de un trastorno psiquiátrico. El riesgo de suicidio en los pacientes
psiquiátricos es de 3 a 12 veces mayor que el de la población general. Se calcula que cerca del 95% de los que
intentan o cometen suicidio tienen un trastorno psiquiátrico diagnosticado.
Además, existe una alta
ocurrencia de coomorbilidad, frecuentemente caracterizada por trastornos de la
personalidad unidos al abuso de ciertas sustancias. Algunos trastornos
psiquiátricos están fuertemente asociados con un incremento en el riesgo de
suicidio.
Trastornos
afectivos
Las
alteraciones del afecto son las entidades más comúnmente asociadas con suicidio,
se dice que la depresión es su principal causa. Aproximadamente el 15% de los pacientes
con trastornos afectivos cometen suicidio, lo que representa un riesgo de 30 veces el de la población
general. El riesgo de suicidio aumenta en fases tempranas de la enfermedad y es
mayor en hombres que en mujeres, aunque la depresión es más común en las
mujeres.
Los
trastornos afectivos, específicamente la Depresión Mayor, es el factor de riesgo
más significativo para el suicidio completo en adolescentes. La desesperanza, o expectativa negativa
del futuro, ha sido descrita como uno de los factores más importantes que
conducen al suicidio en los pacientes deprimidos; por esto se debe estudiar la
actitud de todo paciente deprimido respecto a su futuro, buscando determinar la
severidad de la depresión y pensamientos o planes suicidas específicos.
Los pensamientos y planes suicidas son a menudo, síntomas de una Depresión
Mayor que remiten con un tratamiento adecuado.
En
los trastornos bipolares el suicidio se observa en las fases tempranas de la
enfermedad; generalmente se produce durante los episodios de Depresión Mayor,
aunque se han informado suicidios en estados mixtos e incluso durante o
inmediatamente después de la remisión de un episodio maníaco. La efectividad de los tratamientos
de los trastornos del ánimo y el uso de los reguladores del estado de ánimo en
la prevención de suicidio es hasta del 20%.
Esquizofrenia
Desde
1950 el suicidio ha sido reconocido como una complicación importante de la esquizofrenia. Cerca
del 10% de los esquizofrénicos cometen suicidio y este es más frecuente en
etapas tempranas de la enfermedad.
El riesgo de suicidio aumenta si existe vulnerabilidad a los síntomas depresivos, expresión de ideas
suicidas y en fases no psicóticas de la enfermedad. La acatisia y la
interrupción abrupta de la medicación incrementan el riesgo de suicidio, lo que
enfatiza la necesidad de esquemas de soporte a largo plazo en este tipo de
pacientes.
Aunque
el “contagio” del impulso suicida es un evento raro, los pacientes
esquizofrénicos parecen ser particularmente susceptibles; probablemente debido a
su identidad difusa que puede conducir a varias formas de identificación
psicótica.
Trastornos
de la personalidad
Este
tipo de trastornos es relativamente común entre los suicidas y en pacientes
agitados que ingresan a los servicios de urgencias médicas. Se sabe que por lo menos el 10% de los
suicidas sufren trastorno antisocial de la personalidad y el 5% sufren de
personalidad fronteriza. El riesgo de suicidio aumentado se explica por los
impulsos auto-destructivos, la poca tolerancia a la frustración y la disminución
de controles internos. El
comportamiento antisocial entre los adolescentes se ha asociado con ideación y
comportamiento suicida, especialmente cuando coexiste con abuso de sustancias.
Es frecuente encontrar coomorbilidad entre trastornos de la personalidad, abuso
de sustancias y agitación psicomotora como presentación clínica en los servicios
de emergencias.
Otros
trastornos asociados con mayor riesgo de suicidio son la personalidad esquizoide
y la personalidad evitativa; estos pacientes descargan la agresividad en
comportamientos auto-destructivos, dado su gran aislamiento
social.
Coomorbilidad
En
los suicidios las asociaciones más fuertes se han encontrado entre alcoholismo,
abuso de sustancias y Depresión Mayor. La coomorbilidad de depresión con trastornos de la
conducta, personalidad antisocial, o personalidad fronteriza, representa un
factor de riesgo determinante.
Comportamiento
suicida previo
Un
intento de suicidio previo es quizás el mejor indicador de que un paciente se
encuentra en riesgo de suicidio aumentado. El riesgo de suicidio luego de un
intento es muy alto en los siguientes tres meses hasta el año disminuyendo con
el tiempo, pero permanece en niveles relativamente altos hasta 8 años después
del intento. Es
importante tener en cuenta que todo intento previo de suicidio se debe tomar
seriamente como factor predictor, independientemente de su
letalidad.
Métodos
de suicidio
Tradicionalmente,
el hecho de que la tasa de suicidio completo sea mayor en hombres, se relaciona
con los métodos que ellos usan. Más
del 50% de los hombres suicidas utilizan armas de fuego, mientras que las
mujeres utilizan métodos potencialmente menos letales. En Colombia los métodos usados más
comunes son en su orden: ingestión de tóxicos, armas de fuego, ahorcamiento,
lanzamiento al vacío, armas blancas y explosivos.
Un
determinante mayor de la frecuencia de suicidio y homicidio es la disponibilidad
del método. Parece que en ausencia de psicopatología, un arma cargada es un
factor de riesgo particularmente importante. Es importante comentar que la fácil
adquisición de armas de fuego hace que las tasas de suicidio y homicidio
aumenten, cuando se toman medidas legales de restricción a la venta libre estas
tasas disminuyen.
Historia
familiar
Una
historia familiar de suicidio y de trastornos psiquiátricos es un factor de
riesgo significativo para suicidio.
Existen tres posibles explicaciones para esta
asociación:
·
Predisposición genética a
enfermedades psiquiátricas.
·
Transmisión
de un factor genético para suicidio independiente o asociado al del
trastorno
psiquiátrico.
·
Identificación
con el modelo familiar de comportamiento suicida.
Factores
de Estrés Psicosocial
El
ambiente social es importante al momento de evaluar el riesgo de suicidio.
Eventos estresantes tales como pérdida de figuras significativas (padres,
pareja, parientes, amigos), problemas financieros y legales entre la familia,
historia familiar de alcoholismo y abuso de sustancias, violencia familiar,
abuso físico y sexual, conflictos interpersonales, inestabilidad domiciliaria,
embarazo o paternidad no deseada pueden actuar como precipitantes del
comportamiento suicida. Además la reciente exposición a suicidio puede acentuar
la vulnerabilidad psiquiátrica e inducir
comportamiento suicida. Sin
embargo, existen estudios recientes que demuestran que una deficiencia básica en
la capacidad del individuo para enfrentar los diversos estresores en el ámbito
cognoscitivo es más importante como factor de riesgo de suicidio que los
estresores por sí mismos.
Factores
biológicos
Muchos
estudios recientes sugieren que una deficiencia de serotonina, medida como la
disminución del metabolismo del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR,
está relacionado con pobre control de impulsos y comportamiento suicida.
Parece que la relación entre los mecanismos serotoninérgicos y el suicidio están
probablemente asociados a dimensiones psicopatológicas más básicas como
regulación de la agresión, la impulsividad, el afecto depresivo y la
ansiedad.
DEFINICIÓN
DE TÉRMINOS.
· Suicidio completo:
muerte intencional auto-infringida.
· Suicidio crónico:
conjunto de acciones, generalmente inconscientes, que a largo plazo determinan la muerte del paciente.
Ejemplos de este son: la dependencia de alcohol etílico u otras sustancias, poco
o nulo cumplimiento del régimen médico para la diabetes o la hipertensión
arterial.
·
Ideación
suicida:
deseo de morir evidente. Se considera más severa si el paciente ha contemplado
un plan suicida concreto.
·
Amenaza
suicida: verbalización
de un intento suicida.
·
Gesto
suicida: amenaza
suicida de un paciente con los medios disponibles para realizar el
suicidio.
·
Intento
suicida:
situación en la que una persona realiza gestos o comportamientos autoagresivos
no letales.
·
Paciente
Violento: paciente
que con su comportamiento puede hacer daño a otros, a sí mismo o a su entorno
físico.
·
Procedimientos
de Restricción: conjunto
de acciones tendientes a eliminar la conducta violenta o a prevenir su impacto
en el paciente o su entorno. Son de dos tipos:
1.
Inmovilización:
procedimiento mediante el cual un grupo de personas realiza contención física de
un paciente para evitar o reducir los efectos de la conducta
violenta.
2.
Manejo
Farmacológico:
procedimiento mediante el cual se aplican al paciente medicamentos con funciones
sedantes, hipnóticas o antipsicóticas, buscando reducir o eliminar la conducta
violenta.
·
Equipo Tratante:
grupo de personas encargadas de implementar los procedimientos de
restricción.
INDICACIONES
DE LOS PROCEDIMIENTOS DE RESTRICCIÓN.
Las
indicaciones de los procedimientos de restricción y sedación de un paciente
autoagresivo o heteroagresivo son para que:
·
Evite
o prevenga daño a otros.
·
Evite
o prevenga daño al entorno físico.
·
Evite
o prevenga daño al paciente.
·
Proporcione
ayuda a solicitud del paciente.
·
Realice
el estudio y tratamiento adecuado.
En
la historia clínica el médico debe anotar, además del diagnóstico, ¿cuál o
cuáles? de las anteriores indicaciones existen para realizar los procedimientos
de restricción. Con las técnicas de intervención actuales es cada vez menor el
tiempo necesario para mantener a un paciente inmovilizado. La primer hora de
intervención se considera básica para aclarar la etiología del cuadro clínico e
intervenir en consecuencia. Prácticamente si se realiza un adecuado manejo
farmacológico en el paciente agitado, este no deberá permanecer mas de 4 horas
en promedio bajo restricción física.
Existe
una gran controversia respecto al tiempo de restricción. En los Estados Unidos
la New York State Comisión on Quality of Care informó de la muerte de 111
pacientes encontrados bajo inmovilización física en un periodo de 10 años
finalizado en 1993 que llevó a las autoridades a revisar cuidadosamente los
procedimientos de restricción y hospitalización involuntaria llevados a cabo por
los médicos. Es así como las
organizaciones defensoras de los derechos del enfermo mental permanecen atentas
a este tipo de procedimientos.
IMPLICACIONES MEDICO LEGALES DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE SUICIDA Y/O VIOLENTO.
Siempre
que el médico general evalúe un paciente con riesgo de suicidio o
heteroagresividad deberá considerar la legislación colombiana vigente y
plantearse la posibilidad de una demanda médico-legal en caso de llegar el
paciente a cometer suicidio, lesione otras personas o se haga daño así
mismo. A continuación se comenta de
manera breve las normas legales vigentes.
Sin embargo, el médico general de cuidado primario debe tener en cuenta
como principal instrumento de defensa del médico, la historia clínica donde
consignará claramente el riesgo de suicidio o heteroagresividad establecido
según la gravedad, y en consistencia con lo anterior la conducta médica
seguida. Además suministrará al
egreso del paciente y por escrito una hoja al acompañante, preferiblemente los
familiares donde consten las indicaciones mínimas sobre el cuidado en casa del
paciente suicida y de los riesgos probables para este y sus familiares. De
manera similar se hará en el caso del paciente violento.
Según
la Constitución Nacional de Colombia vigente, en su artículo 28 dice: " Toda
persona es libre. Nadie puede ser molestado en su persona o familia, ni reducido
a prisión o arresto, ni detenido, ni su domicilio registrado, sino en virtud de
mandamiento escrito de autoridad judicial competente, con las formalidades
legales y por motivo previamente definido en la ley".
Aunque
en la práctica la hospitalización involuntaria y la contención física son
procedimientos médicos que obedecen a una justificación clara, se debe ser
cuidadoso en los pasos a seguir en los mismos ya que su aplicación puede
resultar en complicaciones legales para el médico o la institución (por ejemplo,
instauración de demandas por delitos contra la libertad individual y otras
garantías).
Las
normas legales relacionadas con la hospitalización involuntaria hacen referencia
a personas con trastornos mentales.
En nuestro país desdichadamente no son muy claras y no hay una definición
precisa de este último concepto.
Las
normas legales más importantes a tener en cuenta son las
siguientes:
v
Código
Civil Colombiano, título XXVIII, artículo 554: "El demente no será privado de su
libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se
dañe a sí mismo o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podrá ser
trasladado a una casa de locos, encerrado, ni atado sino momentáneamente
mientras a solicitud del curador o de cualquiera persona del pueblo, se obtiene
autorización judicial para cualquiera de estas medidas": Aquí el término "Demente" implica
incapacidad mental grave y permanente.
v
Decreto
1136 del 19 de julio de 1970: "Al que perturbe la tranquilidad pública como
consecuencia del estado de la intoxicación crónica producida por alcohol, o por
enfermedad mental, o por consumo de estupefacientes o de alucinógenos, se le
someterá a tratamiento médico, con o sin internación en clínica, casa de reposo
u hospital hasta obtener su curación o rehabilitación. Tanto la iniciación como la terminación
del tratamiento estarán precedidas de dictamen oficial
favorable".
De
la revisión de las anteriores normas se concluye que la decisión de la
hospitalización corresponde en última instancia a una autoridad policiva. En todo caso, en una situación de
emergencia esto resulta improcedente e inaplicable. Sin embargo, se debe cumplir lo escrito
en la ley. Teniendo en cuenta lo anterior, y para fines prácticos, se dan las
siguientes recomendaciones:
1.
Realice
siempre una historia clínica completa, anotando las impresiones diagnósticas e
indicaciones de los procedimientos de restricción y sedación.
2.
Si
el paciente debe hospitalizarse en alguna sala de observación del servicio de
urgencias, o en algún servicio del
hospital.
- Procure
conseguir una autorización firmada por un familiar o por el responsable legal
del paciente, en caso de que la hospitalización deba realizarse contra la
voluntad del paciente.
- El
jefe del servicio de urgencias, o el director del hospital, o de la unidad de
Psiquiatría, debe dar aviso de la hospitalización al jefe de policía de la
jurisdicción, dentro de las primeras 72 horas. Se hace énfasis en que la mejor
medida de protección es una buena historia clínica.
RECURSOS
NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE EMERGENCIAS
PSIQUIATRICAS
Físicos:
Consultorio:
El
sitio donde se ha de examinar al paciente debe tener un amoblado sólido, pesado
y fijado al piso, de tal manera que no pueda ser utilizado como un arma por
parte del sujeto examinado. Por la misma razón se deben evitar en el consultorio
objetos de vidrio, objetos pequeños y pesados de decoración, materiales de
curación, equipos quirúrgicos, atriles, cables eléctricos, negatoscopios, etc.
Las paredes deben ser acolchonadas.
El
consultorio debe suministrar un ambiente de privacidad pero no estar aislado del
servicio de urgencias ni presentar dificultades para su
acceso.
Se
recomienda disponer de un consultorio con dos puertas de entrada. Tanto el entrevistador como el paciente
deben tener acceso fácil a cada una de las puertas. Estas no deben tener seguro. Es
importante que tenga un botón de alarma fijado al piso para accionar con el pie
en caso de emergencia.
Si
solo existe una puerta en el consultorio, tanto el entrevistador como el
paciente deben tener acceso a ella.
No debe haber ningún objeto interpuesto entre la puerta y el
entrevistador o el paciente.
Materiales:
Elementos
de inmovilización:
Una
camilla baja con barandas de altura aproximada a 40 cm.
Ocho
sujetadores de cuero
Cuatro
sábanas
Elementos
para el manejo farmacológico:
Se
deben disponer de los elementos básicos para la administración parenteral de
medicamentos (jeringas desechables de 5 y 10 cc equipos de venoclisis, agujas
desechables y yelcos, líquidos parentales).
Además
de lo anterior se recomienda disponer de una reserva con los siguientes sedantes
potentes:
·
Haloperidol
Ampollas x 5 mg / ml
·
Haloperidol
Tabletas x 5 y 10 mg
·
Haloperidol
Gotas 20 gotas = 1 ml = 2 mg
·
Haloperidol
Forte 20 gotas = 1 ml = 10
mg
·
Lorazepam:
Tabletas x 1 y 2 mg
· Midazolam Tabletas x 7.5 mg
·
Midazolam
Ampollas 15 mg / 3 ml
A
continuación puede observar en la Tabla No. 1 los sedantes con las
presentaciones disponibles en Colombia, cuyo uso facilita el proceso de sedación
y tranquilización en pacientes agitados severos.
Tabla
No. 1 Medicamentos sedantes potentes usados en pacientes agitados en emergencias
psiquiátricas en Colombia
|
Medicamento |
Dosis |
Frecuencia |
Vía
de administración |
|
Haloperidol |
5 a 10 mg |
cada
1 a 2 h |
VO - IM |
|
Lorazepam
|
1
a 2 mg |
cada
1 a 2 h |
VO |
|
Midazolam |
5
mg |
cada
1 a 2 h |
IM
- IV |
Humanos:
Un
médico: Idealmente con entrenamiento psiquiátrico.
Es
la persona encargada de organizar el equipo tratante, de decidir sobre la
utilización de los procedimientos de restricción y sobre la manera de
efectuarlos. Es el jefe del equipo
tratante.
Una
licenciada de Enfermería: Dentro
del equipo tratante es la persona encargada de la administración de la
medicación requerida.
Dos
o cuatro auxiliares de Enfermería:
Tienen funciones de inmovilización del paciente y de vigilancia de los
signos vitales luego de que se administra la medicación.
Dos
o cuatro policías o empleados del servicio de seguridad del hospital se podrán
incluir en el equipo tratante para colaborar en la inmovilización del paciente
violento.
Con
el anterior recurso humano se conforma lo que previamente fue definido como
"Equipo tratante de Emergencias Psiquiátricas".
¿CÓMO
SE LLEVA A CABO LOS PROCEDIMIENTOS DE RESTRICCIÓN Y MANEJO FARMACOLÓGICO DEL
PACIENTE HETEROAUTOAGRESIVO?
La
indicación de los procedimientos de inmovilización y sedación debe ser anotada
por el médico en la historia clínica.
Esto es fundamental como medida de protección ante eventuales demandas
legales.
Técnica de entrevista del paciente violento
Recomendaciones
generales sobre la entrevista inicial:
Antes
de iniciar la entrevista el examinador debe pensar y dar prioridad a su
seguridad personal.
El
examinador se debe quitar collares, aretes, gafas y corbata antes de iniciar la
entrevista. Debe evitar el uso de
todo objeto que pueda ser utilizado como arma (esferos, lápices,
estilógrafos).
De
aviso al equipo tratante antes de entrevistar al paciente, para poner en alerta
al personal sobre cualquier necesidad de intervención
urgente.
La
violencia se concibe como un proceso diádico. Según este el comportamiento y los
elementos de comunicación preverbales del examinador pueden inducir o evitar la
violencia.
El
paciente violento nunca se debe examinar si se encuentra armado. En estos casos hay que dar información
al personal de seguridad del hospital o a la policía.
Nunca
realice la entrevista a solas con
el paciente. Debe estar presente
por lo menos otra persona en el consultorio.
Nunca
de la espalda a un paciente violento o con amenaza de
violencia.
Hable
al paciente pausadamente, mostrando una actitud calmada. Cuando el paciente hable, muestre
interés en lo que está diciendo.
Nunca ignore ni critique lo que comunica el
paciente.
Mantenga
las manos a la vista del paciente (no meterlas en los bolsillos). Esto evita sospechas del paciente y
permite reaccionar rápidamente en caso de que sea necesario defenderse de alguna
agresión.
Evite
movimientos bruscos o súbitos.
En
lo posible inicie la entrevista con temas neutrales y no con temas referentes al
comportamiento inadecuado del paciente.
Manténgase
fuera del alcance de los golpes de paciente.
Nunca
intente tocar al paciente.
Procedimiento
de restricción o inmovilización física:
Este
procedimiento se lleva a cabo en la minoría de los casos de emergencias
psiquiátricas y debe ser conducido de manera adecuada. Los recientes desarrollos
e innovaciones farmacológicas han disminuido notablemente la duración y el uso
de la contención física. Ante amenaza de violencia esta indicada la restricción
física. Esta se determina por la
presencia de dos tipos de señales:
Señales de indicio: Aparecen en las fases iniciales, antes de que se desarrolle la conducta violenta. Las más típicas en el paciente son:
·
Habla
más rápido.
·
Sube
el tono de voz
·
Se
muestra sarcástico.
·
Deambula
constantemente
·
Se
niega a tomar asiento.
·
Señala
con el dedo.
·
Aprieta
la mandíbula.
Señales
de inminencia: Sugieren una probabilidad muy alta de
que se desencadene la conducta violenta.
Las más frecuentes observadas en el paciente agresivo
son:
·
Cierra
los puños y los muestra.
·
Agita
el puño cerrado.
·
Levanta
el puño por encima del hombro.
·
Golpea
la palma de la mano con el puño.
·
Asume
una posición de ataque.
·
Expande
el tórax y ensancha los hombros.
·
Busca
un objeto utilizable como arma.
Ante
la presencia de amenaza de violencia el médico debe seguir los siguientes
pasos:
Recurra
a comportamientos de sumisión:
·
No
hable de manera autoritaria.
·
Evite
movimientos y desplazamientos rápidos.
·
Disminuya
el contacto visual cara a cara.
·
No
eleve las manos.
·
No
cierre los puños ni oculte las manos.
·
No
se acerque al paciente ni lo toque.
·
Hunda
el pecho y encoja los hombros.
·
Asegure
el acceso a la puerta.
·
Emita
alguna señal previamente convenida (toser, carraspear, etc.). Oprima el botón de alarma que se
encuentra en el piso. Mediante esta señal el equipo tratante acudirá en su
ayuda.
·
El
jefe del equipo tratante intentará comunicarse con el paciente buscando una
solución no restrictiva.
Ante
presencia de conducta manifiestamente violenta:
Abordaje:
·
El
equipo tratante se debe presentar ante el paciente procurando en lo posible no
adoptar actitudes amenazantes.
·
El
jefe del grupo intentará la comunicación con el paciente tratando siempre de
encontrar una solución no restrictiva.
·
Se
debe explicar al paciente en voz firme y segura, pero calmada y pausada, que las
personas que están ante él desean ayudarlo y no agredirlo ni
castigarlo.
Si
la fase de abordaje no permite una solución no restrictiva, ante una orden o
señal del jefe del equipo se procederá a inmovilizar al paciente. Para tal efecto se encargará a una
persona de cada extremidad (4 personas) y a otra de la cabeza, debido al riesgo
de mordedura. Cada uno de estos 5 integrantes del equipo sabrá de antemano qué
parte del cuerpo debe inmovilizar. Las extremidades se deben sujetar con ambas
manos proximalmente a las dos articulaciones dístales (codo y muñeca en miembros
inferiores). El paciente se
colocará en el piso mientras se disponen los elementos necesarios para examen,
diagnóstico o manejo.
Luego
se llevará a una camilla adecuada (vea recursos materiales) donde se
inmovilizará cada extremidad con sujetadores de cuero. Si hay movimientos bruscos del tronco en
esta posición complete la inmovilización con una sábana envolvente, no muy
apretada, sobre la mitad inferior del tórax y superior del abdomen. Se recomienda dejar descubierta parte
del tórax para poder supervisar la respiración.
La inmovilización exclusivamente sobre el abdomen es peligrosa por el riesgo de trauma abdominal cerrado. Los sujetadores de cuero se deben aflojar cada 15 minutos para prevenir eventuales complicaciones vasculares. Se debe aprovechar entonces para realizar la historia clínica y el examen físico. Según los hallazgos se puede pasar a la siguiente fase de manejo farmacológico. Una vez instaurado el manejo farmacológico no existe razones médicas para mantener en un paciente agitado una restricción física mas allá de 4 horas en promedio.
Protocolo
para la aplicación del procedimiento de inmovilización física a pacientes
heteroautoagresivos
- Siempre
debe existir una orden médica para tomar la decisión de aplicar restricción
física a un paciente con riesgo de suicidio o violencia. Esta orden puede ser verbal teniendo
en cuenta la situación propia de emergencia. Una vez superada la situación se
debe dejar anotado en la historia clínica la orden
respectiva.
- En
caso de no existir orden médica, esta puede ser delegada a un miembro del
equipo de salud mental (enfermera, trabajadora social, terapeuta, psicólogo
ojalá con entrenamiento en psiquiatría o salud mental) siempre y cuando sea
necesaria la restricción del paciente.
Una vez realizado el procedimiento se debe informar inmediatamente al
médico de turno responsable del servicio.
- Se
debe avisar al personal de seguridad del Hospital o a la Policía para que
ayuden en la conformación del equipo de salud mental que aplicará el
procedimiento. Esta diligencia es previa a la aplicación de la restricción al
paciente. Es muy importante para
lo anterior, en casos de violencia inminente o actos suicidas contar con un
botón de pánico o un código secreto conocido por los miembros del equipo de
salud mental; el cual pueda ser accionado en presencia del paciente y sin
conocimiento de éste.
- El
personal presente deberá estar adecuadamente entrenado para este
procedimiento. Idealmente se requieren (6) personas, una para cada extremidad
del paciente, otra para que se encargue de sostener la cabeza del paciente y
otra que dé las órdenes necesarias y lidere el equipo. Habitualmente deberá ser el médico
quien dirija el procedimiento, a falta del médico deberá ser la persona más
preparada y con mayor experiencia. Deberán estar presentes como mínimo (2) dos
personas.
- En
caso de que no cuente con el equipo disponible, haga lo
siguiente:
- Permita
que el paciente deje el lugar y luego informe a la
policía.
- Solicite
asistencia inmediata de la policía para ayudar al
paciente.
- Explique
al personal de seguridad y a la policía las indicaciones para la aplicación de
restricciones y la importancia del Equipo de Trabajo.
- Intente
la aplicación voluntaria de restricciones diciendo al paciente; "Nos gustaría
que se acueste en la camilla, para que podamos inmovilizarlo para su propia
protección" o "parece encontrarse fuera de control, nosotros queremos
protegerlo de que se haga daño o le haga daño a los demás".
- No
discuta con el paciente. Si el
paciente no responde en breve tiempo a su petición voluntaria, solicite ayuda
a la seguridad del Hospital para ubicar al paciente en una camilla. Si las personas de seguridad no están,
acuda a otros miembros del equipo.
- Una
vez que el paciente se encuentra sobre la camilla, comience la aplicación de
restricciones.
- El
paciente debe ser gentilmente agarrado y ubicado de espaldas, con un brazo
extendido por encima de su cabeza y el otro brazo extendido a un lado del
cuerpo.
- El
género y el rol de los miembros del equipo, se deben tener en cuenta al
momento de aplicar las restricciones y consideraciones con relación al
problema del paciente; por ejemplo, probar el contacto inicial con una mujer
del equipo, cuando una muchacha está fuera de control y necesita
restricciones.
- Después
de la aplicación de restricciones, el paciente no debe permanecer sólo. Un miembro del equipo debe ser
asignado para hablar con el paciente acerca de sus sentimientos y explicarle
el propósito de las restricciones.
- Las
restricciones deben ser controladas con frecuencia mínima de 15 minutos. Estas
deben garantizar al paciente una adecuada circulación sanguínea a sus
extremidades.
- Luego
del procedimiento de restricción el médico deberá tomar la decisión sobre cual
medicación usará en ese momento, la dosis, la vía y la frecuencia de
administración teniendo presente el diagnóstico probable.
- Las
restricciones (correas de inmovilización) deben ser controladas cada 15
minutos por lo menos.
- Una
vez el paciente esta controlado físicamente y sedado se debe dejar un espacio de tiempo breve para discutir,
con los miembros del equipo participante en la situación de emergencia
presentada y discutir acerca del procedimiento.
a.
Haga
preguntas sobre cuáles fueron sus reacciones con el
paciente.
b.
¿Podría
haberse manejado la situación en
forma diferente?
c. ¿Cuáles
fueron los errores y cuáles los aciertos?
d.
¿Cómo
podrían todos trabajar mejor en equipo?
- Siempre
se debe documentar en la historia clínica los procedimientos
realizados:
a.
Indicación
para el uso de restricciones, por ejemplo, presencia de conducta
autodestructiva.
b.
Anteriores
intentos de alternativas menos restrictivas, tales como la comunicación
verbal.
- Finalmente,
el médico siempre debe tener en cuenta las siguientes sugerencias y
recomendaciones para evitar lesiones, tenga en cuenta que la mayor parte de
lesiones causadas al personal de salud con ocasión de los procedimientos de
restricción y sedación, se deben a descuidos o falta de conocimientos de los
mismo, por lo anterior:
a.
Guarde
una distancia segura.
b.
Espere
siempre lo impredecible
c. Nunca
vuelva su espalda al paciente.
d.
Este
atento a la cabeza del paciente, recuerde que puede
morderlo.
e.
Quite
cualquier objeto pesado o peligroso del lugar de examen.
f.
Vístase
adecuadamente para la atención de emergencias
psiquiátricas
Manejo
farmacológico del paciente agitado:
A
continuación se mencionan las contraindicaciones y principales efectos
secundarios inmediatos de los medicamentos más utilizados en el manejo de
pacientes con alto riesgo de heteroautoagresividad con apoyo en medicina basada
en la evidencia. Las indicaciones y
las dosis se pueden ver en los algoritmos anexos No. 1 y 2.
1.
Haloperidol.
Nombre
comercial
Apracal.
Halopidol.
Contraindicaciones
absolutas:
·
Antecedente
de síndrome neuroléptico maligno.
·
Sospecha
de psicosis atropínica.
Contraindicaciones
relativas:
·
Enfermedad
de Parkinson.
·
Insuficiencia
hepática.
·
Glaucoma
·
Hipertrofia
prostática.
Principales
efectos secundarios:
·
Distonía
aguda: Consiste en una contracción muscular sostenida que involucra
principalmente boca, nuca y espalda.
Se puede presentar en forma de crisis oculógiras o tortícolis. Se puede ver este efecto secundario a
partir de la primera hora de administración de la medicación.
Se
maneja aplicando Biperideno (Akinetón) 5 mg IM. Prometacina (Fenergán) 50 mg o
Difenhidramina (Benadryl) 50 mg IM.
2.
Lorazepam:
Nombre
comercial:
Ativan
Contraindicaciones
absolutas:
·
Insuficiencia
respiratoria.
·
Insuficiencia
hepática grave
·
Síndrome
de apnea obstructiva del sueño
·
Intoxicación
por depresores centrales (Benzodiazepinas, barbitúricos,
alcohol).
·
Miastenia
Gravis.
Contraindicaciones
relativas:
·
EPOC.
·
Insuficiencia
hepática.
Principales efectos
secundarios:
·
Depresión
respiratoria: se puede presentar después de dosis intravenosas. En caso de presentarse se debe suspender
la administración del fármaco, practicar intubación orotraqueal y realizar
asistencia respiratoria.
·
Vértigo,
nistagmus, ataxia, disartria: Se
manejan reduciendo la dosis o suspendiendo la administración de la
medicación.
3.
Midazolam
Nombre
comercial:
Dormicum
Contraindicaciones
y efectos secundarios similares a los del Lorazepam.
En
casos de intoxicaciones graves con Benzodiacepinas se debe utilizar el
Flumazenil (Lanexat), un antagonista que desplaza a esta clase de medicamentos
de los receptores benzodiacepínicos.
PROCEDIMIENTOS
PARA EL MANEJO DE PACIENTES VIOLENTOS Y/O
SUICIDAS EN SERVICIOS DE CUIDADO MEDICO PRIMARIO
CONSIDERACIONES
INICIALES
1.
Piense
en la seguridad personal y tome las medidas necesarias.
2.
Este
atento a las señales verbales y preverbales que pueda inducir o incrementar la
violencia del paciente heteroautoagresivo.
3.
Primero
realice una intervención verbal y entreviste al paciente en un lugar adecuado si
es posible.
4.
Luego
ofrezca medicación oral de tipo sedante e intente que el paciente
voluntariamente la reciba.
5.
Si
no es posible ninguna de los procedimientos mencionados, intente una
demostración de fuerza con el equipo tratante rodeando al paciente para ayudar a
controlarlo.
6.
Al
mismo tiempo piense en la medicación indicada en emergencias psiquiátricas
(Haloperidol, Lorazepam y Midazolam) y
ofrézcale al paciente bebidas o alimentos para llamar su atención y
brindar la posibilidad de ingesta de medicación vía oral.
7.
Finalmente
utilice un procedimiento de contención física si es
necesario.
8.
Siga
los siguientes algoritmos números 1 y 2:
ALGORITMO No. 1
|
Paciente
con inminencia de violencia |
|
Paciente
con conductas
violentas |
|
Evaluación
inicial: Ejecute comportamientos de sumisión
Asegure el acceso a la puerta
Haga señal para que intervenga el equipo
tratante
El jefe del equipo propondrá una solución no restrictiva al
paciente
Hable con el paciente
Ofrézcale ayuda
Tome signos vitales, realice un examen visual y mental breve
Averigüe antecedentes y elabore la historia
médica |
|
El
paciente se calma |
|
El
paciente sigue violento |
|
Realice
historia clínica y examen físico Elabore
un plan de estudio y manejo según hallazgos |
|
Ante
orden del jefe del equipo se realiza procedimiento de
inmovilización. Practique
un manejo farmacológico sedante al
paciente |
ALGORITMO No. 2
Manejo
médico general de las emergencias psiquiátricas
ESTUDIO
Y MANEJO
DEL PACIENTE SUICIDA POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA
En
el estudio y manejo del paciente suicida, el médico debe trasladar su
conocimiento acerca de los factores de
riesgo a un plan coherente para la evaluación cuidadosa y el manejo
clínico del paciente. El riesgo de
suicidio alto ha sido relacionado con diversas variables, teniendo en cuenta
estudios nacionales y datos
externos se ha elaborado la siguiente tabla No. 2:
Tabla
No. 2 Variables de riesgo alto para
suicidio
|
Variables |
Categoría de riesgo alto |
|
Género |
Hombre |
|
Edad |
Grupo
de 21 a 30 años de edad
|
|
Estado
civil |
Soltero
/ Separado / Viudo / Divorciado |
|
Condiciones
socioeconómicas |
Estrato
social bajo |
|
Ocupación |
Desempleado |
|
Procedencia |
Urbana
|
|
Orientación
sexual |
Bisexual
activo, Homosexual inactivo |
|
Crisis
biológicas |
Pubertad,
climaterio, gravidez |
|
Antecedentes
tóxicos |
Abuso
de alcohol y sustancias |
|
Enfermedad
debido a condición médica general |
Crónica
/ Atención médica en los últimos seis meses
|
|
Trastornos
mentales |
Trastornos
afectivos y de la personalidad |
|
Comportamiento
suicida |
Intento
previo / Ideación suicida frecuente,
intensa y prolongada,
|
|
Hospitalizaciones
psiquiátricas previas |
El
riesgo aumenta con el número de hospitalizaciones
|
|
Método |
Disponible |
|
Comportamiento
social |
Aislamiento
/
Soledad |
|
Estresores |
Pérdida de figuras significativas problemas financieros y legales, violencia familiar, etc., |
|
Historia
familiar |
Psicopatología,
abuso de alcohol y
sustancias, comportamiento suicida
|
|
Reacción
del entrevistador |
Negatividad
del entrevistador hacia el paciente
|
Entrevista
al paciente suicida
El
siguiente tipo de entrevista psiquiátrica fue modificado del modelo utilizado en
el servicio de Urgencias Psiquiátricas del Centro Hospitalario San Juan de
Dios en Bogotá, diseñado por Gómez
y Jaramillo, docentes del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia y se puede tomar como referencia para
evaluar el riesgo clínico de suicidio.
ENTREVISTA
PARA PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO
A. Datos de
identificación
1.
Nombre:
2. Edad (años
cumplidos):
3. Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Separado ( ) Unión Libre ( ) Divorciado ( )
4.
Ocupación:
5. Natural de:
6. Procedencia: Ciudad:
Dirección:
Teléfono de los
familiares:
7. Vive solo: Si ( )
No ( ) Con quién:
B. Características del intento
1.
Motivo:
2. Método
empleado:
3.
¿En
el momento del intento se encontraba bajo efectos del alcohol?
Si ( ) No ( )
¿De
drogas? Si ( ) No ( )
C. Comportamiento suicida
previo
1. ¿ Ha tenido ideación
suicida? Si ( ) No ( )
2. ¿Ha hecho alguna vez
amenazas suicidas? Si ( ) No ( )
3. Intentos suicidas previos
Si ( ) ¿ Cuántos? ¿Cuándo? No
( )
D. Factores personales en
relación con el intento
1. ¿Asistió a consulta médica en los
últimos seis meses? Si ( ) No ( )
Motivo:
2.¿Presenta en el momento del intento,
enfermedad debida a condición médica
general incapacitante /
crónica? Si ( ) No ( )
3. Antecedentes de ingesta de alcohol:
Cantidad:
Frecuencia:
Tiempo
de consumo:
¿Hasta hace cuánto?:
4. Abuso de sustancias adictivas
(diferentes de alcohol, cigarrillo y café)
Tipo:
Cantidad:
Frecuencia:
Tiempo de consumo:
¿Hasta hace cuánto?:
5. Pérdida de personas
significativas: Si ( )
¿Quién?:
¿Hace cuánto?:
Tipo de pérdida: Muerte (
) Rompimiento ( )
No
( )
6.
Fracasos y/o dificultades en los últimos seis meses: Académicas ( ) Económicas
( )
Legales ( ) Familiares ( )
Otros:
7. Disponibilidad de armas de
fuego: Si ( ) No ( )
8. Tratamiento psiquiátrico
previo: Si ( ) Diagnóstico
No ( )
E. Antecedentes familiares
1. Tratamiento psiquiátrico:
Si ( ) ¿Quién?:
Diagnóstico:
No
( )
2. Antecedentes de ingesta de
alcohol: Si ( ) ¿Quién?:
No ( )
3. Antecedentes de abuso de
sustancias: Si ( ) ¿Quién?:
No ( )
4. Suicidio: Si ( )
¿Quién?:
No ( )
5. Intento de suicidio: Si
( ) ¿Quién?:
No ( )
F.
Diagnóstico psiquiátrico (DSM-IV)
G.
Riesgo de suicidio
ALTO
( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
H.
Tratamiento y Recomendaciones
I. Firma y Registro
Médico
Manejo médico general del
paciente suicida
En
la atención médica de un paciente con riesgo de suicidio es necesario considerar
varios aspectos. Inicialmente se debe controlar el estado general del paciente,
cuando se encuentre en condiciones de sostener una conversación y no este en
peligro inminente su vida se inicia el acercamiento del médico. La entrevista se
debe realizar en un ambiente que le brinde confianza al paciente y a los
acompañantes, en ocasiones será necesario entrevistar primero a los familiares,
dependiendo siempre del estado general del enfermo, en otras será conveniente
escuchar primero al paciente alejado de las recriminaciones y juzgamientos
frecuentes que asumen los familiares en estos casos.
Una
actitud comprensiva y de no rechazo del médico es básica. La personalidad terapéutica le brinda al
paciente la posibilidad de encontrar alguien en quien podrá depositar sus penas
y lograr el apoyo necesario para superar esta situación. Una actitud negativa,
descalificadora del médico puede contribuir a acelerar el proceso de suicidio,
por lo que este profesional debe ser muy cuidadoso en sus
planteamientos.
Una
vez practicada la entrevista sugerida en este módulo, el médico general estará
en condiciones de establecer el riesgo de suicidio probable en el paciente. Si este es leve, como en el caso de una
joven adolescente quien por primera vez intenta envenenarse ingiriendo un trago
de un raticida, de manera impulsiva y en presencia del novio que piensa dejarla,
el médico podrá observar a la paciente hasta que recupere su condición de salud
previa y la remitirá a la consulta externa donde un psiquiatra para su posterior
control y manejo especializado. Si
no existiere el recurso humano especializado el médico general podrá establecer
una relación duradera con la paciente y su familia realizando un seguimiento
durante por lo menos seis meses posteriores al intento
suicida.
Si
la gradación del riesgo de suicidio es moderado, como en el caso de una mujer
anciana, pensionada recientemente, quien desea morir e intenta arrojarse al
vacío y es encontrada momentos antes por uno de sus hijos, al examinar la
paciente niega ideas de suicidio activas al médico, en este caso dudoso, el
profesional hospitalizará a la enferma en observación el tiempo necesario mínimo
(algunos días como máximo) hasta estar seguro de la posibilidad de que al
egreso, esta cuente con el apoyo familiar y ambiental para impedir un nuevo
intento. Al examinar el
estado mental a la salida de la paciente no debe presentar ideas de suicidio
activas. En este caso de riesgo de
suicidio intermedio es necesario una valoración psiquiátrica para determinar el
manejo especializado según la psicopatología de base.
Cuando
el riesgo de suicidio es alto, establecido clínicamente y con base en los datos
analizados en la Tablas No. 2 y 3 el paciente requiere obviamente mejorar su
estado general, realizar un diagnóstico psiquiátrico e iniciar un manejo
especializado intrahospitalario, generalmente de varias semanas de
duración.
Las
recomendaciones sobre prevención del suicidio dirigidas a los familiares deberán
quedar consignadas en la historia clínica del paciente y se deben mencionar o
entregar por escrito a los parientes.
Son las siguientes:
·
Evite
el contacto del paciente con venenos, sustancias tóxicas y
medicamentos.
·
Si
existen armas de fuego y elementos cortopunzantes deben permanecer bajo llave y
control estricto.
·
El
paciente debe permanecer bajo observación permanente.
·
Evite
habitar en sitios altos de donde se pueda lanzar al vacío.
·
Advierta
a los familiares sobre lo inconveniente de asumir posiciones en contra de la
conducta realizada por el paciente como criticar, juzgar o descalificar su
intento suicida. Tenga en cuenta que esta decisión de suicidarse es netamente
personal.
Tabla No. 3
Evaluación y manejo del riesgo suicida
|
El médico establece pocas posibilidades de suicidio en el paciente |
Riesgo
Leve |
Observación por 12 a 24 horas y salida con recomendaciones sobre prevención del suicidio |
|
El médico tiene dudas acerca del riesgo de suicidio del paciente |
Riesgo
Moderado |
Observación por 24 a 72 horas: salida VS hospitalización psiquiátrica |
|
El médico establece un riesgo alto y esta seguro de las posibilidades de suicidio en el paciente |
Riesgo
alto |
Hospitalización en clínica psiquiátrica para evaluación diagnóstica y tratamiento adecuado |
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RECOMENDADAS
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