LAS DEPRESIONES MENORES
Franklin Escobar M.D.
Profesor Asistente de Psiquiatría
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
fe@007mundo.com
F34.1 Trastorno distímico [300.4]
Características diagnósticas
Estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años.
Los sujetos con trastorno distímico se describen como tristes o «desanimados».
En niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo (duración al menos de 1 año).
Los pacientes durante los períodos depresivos señalan pérdida de intereses y aumento de la autocrítica, viéndose a menudo a sí mismos como poco interesantes o inútiles.
Los síntomas se convierten en gran medida en parte de la experiencia cotidiana (p. ej., «yo siempre he sido así», «esta es mi forma de ser»), y por ello es frecuente que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador.
Los intervalos libres de síntomas no son superiores a 2 meses.
Después de los 2 primeros años del trastorno distímico, se pueden sobreañadir al trastorno distímico episodios depresivos mayores («depresión doble»).
No se establece el diagnóstico si el paciente ha presentado alguna vez un:
1. episodio maníaco, un episodio mixto, o un episodio hipomaníaco, un trastorno ciclotímico,
2. si los síntomas depresivos se presentan exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o el trastorno delirante,
3. si la alteración es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., alcohol, medicamentos antihipertensivos: clonidina, alfametildopa, propanolol)
4. o a una enfermedad médica (p. ej. hipotiroidismo, enfermedad de Alzheimer).
Síntomas y trastornos asociados
Las características asociadas al trastorno distímico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor.
Los síntomas más frecuentes son los sentimientos de incompetencia; la pérdida generalizada de interés o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado; los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad.
Los síntomas vegetativos (p. ej. Alteraciones del sueño y apetito, cambio de peso y síntomas psicomotores) son menos frecuentes que en los sujetos con un EDM.
El 10 % de los pacientes presentará un EDM a lo largo del año siguiente.
Se asocia a trastornos de la personalidad límite, histriónico, narcisista, por evitación y por dependencia.
Hallazgos de laboratorio.
Entre el 25 y el 50 % de los adultos con trastorno distímico presentan algunas de las características polisomnográficas que se encuentran en algunos sujetos con TDM (p. ej. reducción de la latencia MOR, aumento de la densidad MOR, reducción del sueño de ondas lentas, deterioro de la continuidad del sueño).
Los sujetos con anormalidades polisomnográficas presentan con mayor frecuencia una historia familiar positiva de trastorno depresivo mayor (y pueden responder mejor a los AD) que los pacientes con trastorno distímico sin anomalías EEG.
La no supresión con dexametasona en el trastorno distímico no es habitual, a no ser que también se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
Síntomas dependientes de la edad y el sexo
En los niños es igual en ambos sexos. En general, los menores están irritables, tristes e inestables. Tienen baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas.
En los adultos:  mujeres: 2-3 : 1  varones.
Prevalencia
La prevalencia - vida es aproximadamente del 6 %.  La prevalencia puntual es del 3 %.
Curso
Tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej. en la niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta) y un curso crónico.
Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un TDM superpuesto, que suele ser la razón por la que buscan tratamiento.
Si el TD precede al inicio del TDM, es menos probable la recuperación completa espontánea entre los EDM y hay más probabilidad de presentar episodios posteriores.
Patrón familiar
El TD es más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de las personas con TDM que entre la población general.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial entre el TD y TDM resulta difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio, duración, persistencia y gravedad, no son fáciles de evaluar retrospectivamente.
El TD y el TDM se distinguen con base en la gravedad, la cronicidad y la persistencia.
Normalmente, el TDM consiste en uno o más EDM diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el TD se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años.
Cuando el TD es de muchos años de duración, la alteración de estado de ánimo no se puede distinguir con facilidad del funcionamiento «normal» del sujeto. Si al iniciarse los síntomas depresivos crónicos, éstos son de suficiente gravedad y número para cumplir los criterios para un EDM, el diagnóstico será TDM, crónico (sí todavía se cumplen los criterios), o TDM, en remisión parcial (sí ya no se cumplen los criterios).
Sólo se establece el diagnóstico de TD con posterioridad a un TDM si el TD se produjo antes del primer EDM (p. ej., ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de los síntomas distímicos) o si ha habido una remisión total del EDM (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del TD.
Los síntomas depresivos pueden ser una característica asociada habitual en los trastornos psicóticos crónicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No se establece un diagnóstico independiente de TD si los síntomas se presentan únicamente en el curso del trastorno psicótico (incluidas las fases residuales).
El trastorno esquizoafectivo difiere del TDM con síntomas psicóticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de síntomas afectivos acusados.
El TD debe ser diferenciado del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente cerebral vascular, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de un TD por el hecho de que una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento o un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.
Es frecuente que haya indicios de una alteración coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para TD como para trastorno de la personalidad, se establecerán ambos diagnósticos.
Criterios para el diagnóstico de F34.1 Trastorno distímico [300.4]
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) pérdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnio
(3) falta de energía o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6)sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar sí: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
                           Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o posterior
Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico): Con síntomas atípicos
F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311]
La categoría del TDNE incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para TDM, TD, TAEAD o TAEAMAD.  Algunas veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado. Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:
1.Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas (p. ej., estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, pérdida de interés en las actividades) se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos días del inicio de las reglas en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después de las menstruaciones
2.Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales
4. Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
6.Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.
Criterios para el diagnóstico de trastornos adaptativos
A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:
(1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
D.  Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses.
Especificar sí: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses
                            Crónico: si la alteración dura 6 meses o más
Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes.
El estresante específico puede señalarse en el Eje IV.
F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
Z63.4 Duelo [V62.82]
Esta categoría se puede usar cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso).
La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como «normal», aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia.
La duración y la expresión de un duelo «normal» varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida.
Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo «normal» puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor.
Entre aquéllos se incluyen:
1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida;
2)pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida;
3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad;
4) enlentecimiento psicomotor acusado;
5) deterioro funcional acusado y prolongado, y
6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.
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