GUÍAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Ricardo Sánchez * Luis Jaramillo * Franklin
Escobar *
*Profesores
Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
Este artículo fue
publicado por primera vez en la Revista Colombiana de Psiquiatría: con la
siguiente referencia: Sánchez P R, Jaramillo L, Escobar C F. Guías para el
Manejo del Paciente Violento en el Servicio de Urgencias. Rev Colomb
Psiquiatr: 1993; 22 (1): 31-48. www.psiquiatria.org.co/revista Para esta versión del
artículo se le han hecho algunas modificaciones y ajustes a la época actual.
RESUMEN:
La presente guía muestra los
elementos básicos de abordaje, evaluación y tratamiento de los pacientes
violentos en un servicio de urgencias. Se mencionan además los recursos mínimos
requeridos, los aspectos legales de importancia y las características,
indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos sugeridos en el manejo
farmacológico.
Palabras Claves: Paciente violento, Tratamiento.
SUMMARY:
The present guide provides the basic elements for the approach,
evaluation and treatment of vilent patients in the emergency service. It also
includes the required minimal sources, legal aspects as well as
characteristics, indications and contraindications of the recomended drugs in
the pharmacological treatment.
Key Words: Violent patient, Treatment.
I. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo hace
parte de un esfuerzo del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional
de Colombia por promover la capacitación del personal médico, paramédico y de
seguridad que trabaja en un servicio de urgencias, optimizar el enfoque
diagnóstico y terapéutico del paciente violento y establecer programas de
educación continuada y retroalimentación de las guías propuestas. Teniendo en
cuenta el gran volumen de consulta de urgencias en el Hospital San Juan de Dios
de Bogotá, consideramos prioritario racionalizar, sistematizar y mejorar la calidad
de atención que se presenta al paciente violento, más cuando se trata de
personas en estado crítico y potencialmente letales.
II. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.
1.
Paciente
Violento: Paciente
que con su comportamiento puede hacer daño a otros, a sí mismo o a su entorno
físico.
2.
Procedimientos
de Intervención: Conjunto
de acciones tendientes a eliminar la conducta violenta o a prevenir su impacto
en el paciente o su entorno.
Son
de dos tipos:
1.
Inmovilización:
Procedimiento
mediante el cual un grupo de personas realiza contención física de un paciente
para evitar o reducir los efectos de la conducta violenta.
2.
Manejo
Farmacológico:
procedimiento mediante el cual se aplican al paciente medicamentos con
funciones sedantes, hipnóticas o antipsicóticas, buscando reducir o eliminar la
conducta violenta.
A.
Equipo
Tratante: Grupo de
personas encargadas de implementar los procedimientos de intervención. ( Para
su constitución vea recursos humanos).
III. INDICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
INTERVENCIÓN.
1.
Evitar
o prevenir daño a otros.
2.
Evitar
o prevenir daño al entorno físico.
3.
Evitar
o prevenir daño al paciente.
4.
A
solicitud del paciente.
5.
Para
estudio y tratamiento.
En la historia clínica el
médico debe anotar, además del diagnóstico, cuál o cuáles de las anteriores
indicaciones existen para realizar los procedimientos de intervención.
IV. ASPECTOS LEGALES.
Según la Constitución
Nacional de Colombia, artículo 28: " Toda persona es libre. Nadie puede
ser molestado en su persona o familia, ni reducido a prisión o arresto, ni
detenido, ni su domicilio registrado, sino en virtud de mandamiento escrito de
autoridad judicial competente".
Aunque en la práctica la
hospitalización involuntaria y la contención física son procedimientos médicos
que obedecen a una justificación clara, se debe ser cuidadoso en los pasos a
seguir en los mismos ya que su aplicación puede resultar en complicaciones
legales para el médico o la institución (por ejemplo, instauración de demandas
por delitos contra la libertad individual y otras garantías).
Las normas legales
relacionadas con la hospitalización involuntaria hacen referencia a personas
con trastornos mentales. Sin embargo, no hay una definición precisa de este
último concepto.
Las normas más importantes
al respecto son las siguientes:
·
Código
Civil Colombiano, Título XXVIII, artículo 554: "El demente no será privado
de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de
ella, se dañe a sí mismo o cause peligro o notable incomodidad a otros":
Aquí el término "Demente" implica incapacidad mental grave y
permanente.
·
Decreto
1136 del 19 de julio de 1970: "Al que perturbe la tranquilidad pública
como consecuencia del estado de la intoxicación crónica producida por alcohol,
o por enfermedad mental, o por consumo de estupefacientes o de alucinógenos, se
le someterá a tratamiento médico, con o sin internación en clínica, casa de
reposo u hospital hasta obtener su curación o rehabilitación. Tanto la
iniciación como la terminación del tratamiento estarán precedidos de dictamen
oficial favorable".
·
De la
revisión de las anteriores normas se concluye que la decisión de la
hospitalización corresponde en última instancia a una autoridad policiva. En
todo caso, en una situación de emergencia esto resulta improcedente e
inaplicable.
·
Teniendo
en cuanta lo anterior, y para fines prácticos, se dan las siguientes
recomendaciones:
1.
Realizar
una historia clínica completa, anotando impresiones diagnósticas e indicaciones
de procedimientos de intervención.
2.
Si el
paciente se debe hospitalizar en alguna sala de observación del servicio de
urgencias, o en algún servicio del hospital.
3.
Procurar
conseguir una autorización firmada por un familiar o por el responsable legal
del paciente, en caso de que la hospitalización se deba realizar contra la voluntad
del paciente.
4.
El jefe
del servicio de urgencias, o el director del hospital, o de la unidad de
psiquiatría, deben dar aviso de la hospitalización al jefe de policía de la
jurisdicción, dentro de las primeras 72 horas. Se hace énfasis en que la mejor
medida de protección es una buena historia clínica.
V. RECURSOS NECESARIOS.
A.
Materiales:
1.
Consultorio:
El
sitio donde se ha de examinar al paciente debe tener un amoblado sólido y
pesado, de tal manera que no pueda ser utilizado como un arma por parte del
sujeto examinado; por la misma razón se deben evitar en el consultorio objetos
de vidrio, objetos pequeños y pesados de decoración, materiales de curación,
equipos quirúrgicos, atriles, cables eléctricos, negatoscopios, etc.
El
consultorio debe suministrar un ambiente de privacidad pero no estar aislado
del servicio de urgencias ni presentar dificultades para su acceso.
Se
recomienda disponer de un consultorio con dos puertas de entrada. En
entrevistador y el paciente deben tener acceso a cada una de las puertas. Estas
no deben tener seguro.
Si
solo existe una puerta en el consultorio, tanto el entrevistador como el
paciente deben tener acceso a ella. No debe haber ningún objeto interpuesto
entre la puerta y el entrevistador o el paciente.
2.
Elementos
de inmovilización:
a.
Camilla
baja (altura aproximada 70 cm) con barandas.
b.
Sujetadores
de cuero ( No. 8).
c.
Sábanas
(No. 4)
1.
Elementos
para el manejo farmacológico:
Se
deben disponer de los elementos básicos para la administración parental de
medicamentos (jeringas desechables de 5 y 10 cc)., equipos de venoclisis,
agujas desechables y yelcos, líquidos parentales).
Además
de lo anterior se recomienda disponer de una reserva con los siguientes
medicamentos:
·
Clorpromacina:
Ampollas x 50 mg No. 10.
·
Clorpormacina:
Tabletas x 100 mg 1 Frasco
·
Clorpromacina:
Gotas 1 mg por gota 1 Frasco
·
Haloperidol:
Ampollas x 10 mg No. 10
·
Tioproperacina:
Ampollas x 10 mg No. 10
·
Diacepam:
Ampollas x 10 mg No. 10
·
Loracepam:
Tabletas x 2 mg No. 10
·
Neostigmina:
Ampollas No. 10
A.
Humanos:
1.
Un
médico: Idealmente
con entrenamiento psiquiátrico.
Es
la persona encargada de organizar el equipo tratante, de decidir sobre la
utilización de los procedimientos de intervención y sobre la manera de
efectuarlos. Es el jefe del equipo tratante.
2.
Una
licenciada de Enfermería: Dentro del equipo tratante es la persona encargada de la administración
de la medicación requerida.
3.
Dos
o cuatro auxiliares de Enfermería: Tienen funciones de inmovilización del paciente y de
vigilancia de los parámetros vitales luego de que se administra la medicación.
4.
Dos
o cuatro policías o empleados del servicio de seguridad del hospital se podrán incluir en el equipo
tratante para que colaboren en la inmovilización del paciente.
Con el anterior recurso humano se conforma lo que
previamente fue definido como "Equipo tratante".
VI. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.
Toda la indicación de
procedimientos de intervención debe ser anotada por el médico en la historia
clínica. Esto es fundamental como medida de protección ante eventuales
problemas legales.
A.
Recomendaciones
generales sobre la entrevista inicial:
1.
Antes
de iniciar la entrevista el examinador debe pensar y dar prioridad a su
seguridad personal.
2.
El
examinador debe quitarse collares, aretes, gafas y corbata antes de iniciar la
entrevista. Se debe evitar el uso de todo objeto que pueda ser utilizado como
arma (esferos, lápices, estilógrafos).
3.
Se debe
dar aviso al equipo tratante de que se va a entrevistar al paciente, para poner
en alerta al personal sobre cualquier necesidad de intervención urgente.
4.
La
violencia se concibe como un proceso diádico. Según este el comportamiento y
los elementos de comunicación preverbales del examinador pueden inducir o
evitar la violencia.
5.
El
paciente violento nunca se debe examinar si se encuentra armado. En estos casos
hay que dar información al personal de seguridad del hospital o a la policía.
6.
Nunca
se debe realizar la entrevista a solas con el paciente. Debe estar presente por
lo menos otra persona en el consultorio.
7.
Nunca
se debe dar la espalda a un paciente violento o con amenaza de violencia.
8.
Se debe
hablar al paciente pausadamente, mostrando una actitud calmada. Cuando el
paciente hable, se debe mostrar interés en lo que está diciendo. Nunca ignorar
ni criticar lo que comunica el paciente.
9.
Mantener
las manos a la vista del paciente (no meterlas en los bolsillos). Esto evita
sospechas del paciente y permite reaccionar rápidamente en caso de que sea
necesario defenderse de alguna agresión.
10.
Evitar
movimientos bruscos o súbitos.
11.
En lo
posible iniciar la entrevista con temas neutrales y no con temas referentes al
comportamiento inadecuado del paciente.
12.
Mantenerse
fuera del alcance de los golpes de paciente.
13.
Nunca
intentar tocar al paciente.
A.
Procedimientos
de intervención.
1.
Ante
amenaza de violencia: esta se determina por la presencia de 2 tipos de señales:
a.
Señales
de indicio de violencia: Aparecen en las fases iniciales, antes de que se desarrolle la conducta
violenta. Las más típicas son:
·
Hablar
más rápido.
·
Subir
el tono de voz.
·
Ser sarcástico.
·
Deambular.
·
Negarse
a tomar asiento.
·
Señalar
con el dedo.
·
Apretar
la mandíbula.
b.
Señales
de inminencia de violencia: Sugieren una probabilidad muy alta de que se desencadene la conducta
violenta. Las más frecuentes son:
·
Cerrar
los puños y mostrarlos.
·
Agitar
el puño cerrado.
·
Levantar
el puño por encima del hombro.
·
Golpear
la palma de la mano con el puño.
·
Asumir
posición de ataque.
·
Expandir
el tórax y ensanchar los hombros.
·
Buscar
un objeto utilizable como arma.
Ante la presencia de amenaza
de violencia se deben seguir los siguientes pasos:
a. Recurrir a
comportamientos de sumisión:
·
No
hablar de manera autoritaria.
·
Evitar
movimientos y desplazamientos rápidos.
·
Disminuir
el contacto visual cara a cara.
·
No
elevar las manos.
·
No
cerrar los puños ni ocultar las manos.
·
No
acercarse al paciente ni tocarlo.
·
Hundir
el pecho y encoger los hombros.
b.
Asegurar
el acceso a la puerta.
c.
Emitir
laguna señal previamente convenida (toser, carraspear, etc.). Mediante la cual
intervenga el equipo tratante.
d.
El jefe
del equipo tratante internará comunicarse con el paciente buscando una solución
no violenta.
2. Ante presencia de
conducta manifiestamente violenta:
a.
Abordaje:
·
El
equipo tratante se debe presentar ante el paciente procurando en lo posible no
adoptar actitudes amenazantes.
·
El jefe
del grupo intentará la comunicación con el paciente tratando siempre de
encontrar la solución no violenta.
·
Se debe
explicar al paciente en voz firme y segura, pero calmada y pausada, que las
personas que están ante él desean ayudarlo y no agredirlo ni castigarlo.
a.
Inmovilización.
Si
la fase de abordaje no permite una solución no violenta, ante una orden o señal
del jefe del equipo se procederá a inmovilizar al paciente. Para tal efecto se
encargará a una persona de cada extremidad (4 personas) y a otra de la cabeza,
debido al riesgo de mordedura.
Cada
uno de estos 5 integrantes del equipo sabrá de antemano qué parte del cuerpo
debe inmovilizar.
Las
extremidades se deben sujetar con ambas manos proximalmente a las dos
articulaciones dístales (codo y muñeca en miembros inferiores). El paciente se
colocará en el piso mientras se disponen los elementos necesarios para examen,
diagnóstico o manejo.
Posteriormente
se llevará a una camilla adecuada (vea recursos materiales) donde se
inmovilizará cada extremidad con sujetadores de cuero. Si hay movimientos
bruscos del tronco en esta posición completar la inmovilización con una sábana
envolvente, no muy apretada, sobre la mitad inferior del tórax y superior del
abdomen. Se recomienda dejar descubierta parte del tórax para poder supervisar
la respiración.
La
inmovilización exclusivamente sobre el abdomen es peligrosa por el riesgo de
trauma abdominal cerrado. Los sujetadores de cuero se deben aflojar cada 15
minutos para prevenir eventuales complicaciones vasculares. Se debe aprovechar
entonces para realizar la historia clínica y el examen físico. Según los
hallazgos se puede pasar a la siguiente fase de manejo farmacológico.
b.
Manejo
Farmacológico:
A continuación se mencionan
las contraindicaciones y principales efectos secundarios inmediatos de los
medicamentos utilizados en estas guías. Las indicaciones y las dosis se
consignan en las figuras 3, 4 y 5.
1.
Haloperidol.
Halopidol™.
a.
Contraindicaciones
absolutas:
o Antecedente de síndrome neoroléptico
maligno.
o Sospecha de psicosis atropínica.
a.
Contraindicaciones
relativas.
o Enfermedad de Parkinson.
o Insuficiencia hepática.
o Glaucoma o hipertrofia protática.
a.
Principales
efectos secundarios:
o Distonía aguda: Consiste en una
contracción muscular sostenida que involucra principalmente boca, nuca y
espalda. Puede presentarse en forma de crisis oculógiras o tortícolis. Se puede
ver este efecto secundario a partir de la primera hora de administración de la
medicación.
Se
maneja aplicando Biperideno. Akinetón™. 5 mg I.M.
Prometacina.
Fenergán™. 50 mg o Difenhidramina. Benadryl™. 50 mg I.M.
1.
Clorpromazina.
Largactil™.
a.
Contraindicaciones
absolutas:
o Antecedente de síndrome neuroléptico
maligno.
o Presión arterial diastólica menor de
60 mm de Hg
o Síndrome convulsivo.
a.
Contraindicaciones
relativas:
o Enfermedad de Parkinson.
o Insuficiencia hepática.
a.
Principales
efectos secundarios:
o Distonía aguda: Descripción y manejo
antes indicados.
o Hipotensión arterial: Se produce por
bloqueo de receptores alfa. Se maneja colocando al paciente en posición supina
y elevando los miembros inferiores. Si no hay mejoría se debe recurrir a la
administración IV rápida de lactato de Ringer. En caso de no haber respuesta,
utilizar Etilefrina. Effortil™; diluyendo un cc (10 mg) en 9 cc de agua
destilada y aplicando inicialmente 3 cc de esta dilución y luego, según
respuesta, 1 cc cada 5 minutos.
1.
Tioproperacina.
Mayeptil™.
a.
Contraindicaciones
absolutas:
o Antecedente de síndrome neuroléptico
maligno.
a.
Contraindicaciones
relativas:
o Síndrome convulsivo.
o Enfermedad de Parkinson.
o Insuficiencia hepática.
a.
Principales
efectos secundarios:
o Distonía aguda: Descripción y manejo
antes indicados.
1.
Diazepam.
Valium™. Diazepam Ecar™.
a.
Contraindicaciones
absolutas:
o Insuficiencia respiratoria.
o Intoxicación por depresores centrales
(Benzodiazepinas, barbitúricos, alcohol).
o Miastenia Gravis.
a.
Contraindicaciones
relativas:
o Epoc.
o Insuficiencia hepática.
a.
Principales
efectos secundarios:
o Depresión respiratoria: Se puede presentar
después de dosis IV. En caso de presentarse debe suspenderse la administración
del fármaco, practicar intubación orotraqueal y realizar asistencia
respiratoria.
o Vértigo, nistagmus, ataxia,
disartria: Se manejan reduciendo la dosis o suspendiendo la administración de
la medicación.
1.
Lorazepam.
Ativan™
a.
Contraindicaciones
y efectos secundarios similares a los del Diazepam.
FIGURA 1
|
PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INMINENCIA DE VIOLENCIA. |
|
CONSIDERACIONES INICIALES 1.
Pensar
en la seguridad personal y tomar las medidas necesarias. 2.
Estar
atento a las señales verbales y preverbales que pueda inducir o incrementar
la violencia. 3.
Entrevistar
al paciente en un lugar adecuado. |
|
Paciente con inminencia de violencia |
|
Ejecutar comportamientos de sumisión |
|
||
|
Asegurar acceso a la puerta |
|
||
|
Hacer señal para que intervenga el equipo tratante |
|
||
|
El jefe del equipo propondrá una solución no violenta |
|
||
|
El paciente se calma |
|
||
|
Realizar historia clínica y examen físico |
|
||
|
Plan de estudio y manejo según hallazgos |
|||
FIGURA
2
|
PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE
PACIENTES CON CONDUCTAS VIOLENTAS. |
|
CONSIDERACIONES INICIALES 1.
Pensar
en la seguridad personal y tomar las medidas necesarias. 2.
Estar
atento a las señales verbales y preverbales que puedan inducir o incrementar
la violencia. 3.
Entrevistar
al paciente en un lugar adecuado. |
|
Paciente con conductas violentas |
|
Intervención del equipo tratante |
|
El jefe del equipo propondrá una solución no violenta. |
|
El paciente sigue violento |
|
Ante orden del jefe del equipo se realiza inmovilización. |
|
Realizar historia clínica y examen físico. |
|
Plan de estudio y manejo según hallazgos |
FIGURA 3. ESTUDIO Y MANEJO FARMACOLOGICO
DEL PACIENTE VIOLENTO
|
HALLAZGOS DE ANMNESIS, EXAMEN FÍSICO
Y MENTAL Consumo crónico de alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos o opiáceos y suspensión reciente de su ingesta. |
|
DIAGNOSTICO PROBABLE Trastornos por abstinencia |
|
MANEJO RECOMENDADO Vía venosa, DSS 5%, Tiamina 100 mg IM, Loracepam 1-2 mgs. VO o IM c/2 horas, o Diacepam 10 mgs. VO c/ 2 horas. Solicitar exámenes de laboratorio: CH. P de 0, pruebas de función hepática. |
|
HALLAZGOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO
Y MENTAL Falla de órgano, infección trastorno metabólico, trastorno iónico o del PH, enfermedad del SNC. |
|
DIAGNOSTICO PROBABLE Síndrome cerebral orgánico o trastorno cerebral orgánico |
|
Estudios paraclínicos según la etiología sospechada |
|
MANEJO FARMACOLOGICO RECOMENDADO Haloperidol 5-10 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas, Diacepam 5-10 mgs. IV c/ hora, Loracepam 1-2 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas. Tratar etiología. |
FIGURA 4
|
HALLAZGOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO
Y MENTAL Ingestión de tóxicos |
|
DIAGNOSTICO PROBABLE Intoxicación exógena. Delirium |
|
MANEJO INICIAL Medidas generales, lavado gástrico, estabilización de parámetros vitales, tomar muestras para estudio toxicológico |
|
MANEJO FARMACOLOGICO RECOMENDADO Haloperidol 5-10 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas, Diacepam 5-10 mgs. IV c/ hora, Loracepam 1-2 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas. En caso de intoxicación por anticolonérgicos administrar Fisostigmina 1-3 mgs. IV c/ hora. |
|
HALLAZGOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y MENTAL Estrés psicosocial importante. No hay evidencia de actividad delirante franca ni de alucinaciones persistentes. El cuadro de agresividad es de aparición rápida y se asocia a factor desendadenante. |
|
DIAGNOSTICO PROBABLE Trastorno de Personalidad, de ajuste, por Estrés Postraumático. |
|
MANEJO FARMACOLOGICO RECOMENDADO Haloperidol 5-10 mgs. IM c/ 1 a 2 horas. Clorpromacina 25-50 mgs. IM c/hora. Clorpromacina 50-100 mgs. VO c/hora. Tioproperacina 10 mgs. IM c/ 2 horas. Tioproperacina 10 mgs. VO c/ 1 a 2 horas. Diacepam 10 mgs. IV c/ hora. Loracepam 1-2 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas |
FIGURA
5
|
HALLAZGOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO
Y MENTAL Historia de episodios psicóticos previos, antecedente de tratamiento psiquiátrico con antipsicótico o reguladores del ánimo, existencia de delirios, alucinaciones, agitación psicomotora o desorganización de la conducta motora. |
|
DIAGNOSTICO PROBABLE Trastorno esquizofrénico o esquizofreniforme, trastorno afectivo, trastorno esquizoafectivo, Psicosis reactiva breve, Trastorno delirante, Psicosis atípica. |
|
MANEJO FARMACOLOGICO RECOMENDADO Haloperidol 5-10 mgs. IM c/ 1 a 2 horas. Clorpromacina 25-50 mgs. IM c/ hora. Clorpromacina 50-100 mgs. VO c/ hora. Tioproperacina 10 mgs. IM c/ 2 horas. Tioproperacina 10 mgs. VO c/ 1 a 2 horas. Diacepam 10 mgs. IV c/ hora. Loracepam 1-2 mgs. VO o IM c/ 1 a 2 horas. |
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brizer DA. Psychopharmacology and the management of violent patients. Psychiatric
Clin NA 11: 551-568, 1988.
|
DISTIMIA |
|