ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑΣ

ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑΣ
Home Up MAILING LIST ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Search Links Chat

 

ΓΠΑΠΝ ΜΕΤΑΞΑ

Β ΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

Νικόλαος Περράκις : Eπιμελητής Α

Νικήτας Δ. Χρυσανθόπουλος: Ειδικευόμενος

 

 

ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΣ ΤΗ ΜΟΝΙΜΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ “ ΧΑΜΗΛΟΥ’’ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Με την εφαρμογή της κοιλιοπερινεϊκής εκτομης απ’ το Miles,το 1908, παραμερίστηκαν οι άλλες τεχνικές με αποτέλεσμα σε μικρό χρονικό διάστημα, να χαρακτηρισθεί ως το ¨gold standard¨ των επεμβάσεων για το χαμηλό καρκίνο του ορθού.

Η τεχνική του Miles πληρούσα τις δυο βασικές ογκολογικές απαιτήσεις:

1.τη ριζική εκτομή του όγκου

2.τη διακοπή της λεμφαδενικής οδού διασποράς. Γρήγορα όμως φάνηκε ότι οι επιπλοκές της, ούτε λίγες είναι και πολύ περισσότερο ούτε ανάξιες λόγου:

  1. Σημαντική θνησιμότητα , ιδίως σε άτομα υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου
  2. Μόνιμη κολοστομία
  3. Διαταραχές ούρησης
  4. Σεξουαλικές δυσλειτουργίες ( ανικανότητα, αδυναμία εκσπερμάτισης )

Σε μια προσπάθεια να ελαττωθεί η θνησιμότητα, αλλά και η νοσηρότητα της συγκεκριμένης επέμβασης, όπως επίσης και για να αποφευχθεί η μόνιμη κολοστομία, έχουν προταθεί και εφαρμόζονται λιγότερο «επιθετικές» προσεγγίσεις για την θεραπεία, ιδίως των πρωίμων καρκίνων του κατωτέρου ορθού.

Παράγοντες που καθορίζουν τον τύπο της χειρουργικής τεχνικής

Η επιλογή της χειρουργικής θεραπείας δεν είναι μονοσήμαντη. Αντίθετα, πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν μία σειρά παραμέτρων, όπως το ύψος της βλάβης από το έξω χείλος του πρωκτικό δακτλίου, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου, το στάδιο της νόσου, όπως επίσης και το επίπεδο της γενικής υγείας του ατόμου.

Α. Υψος βλάβης

Για πρακτικούς και περιγραφικούς λόγους το ορθό διαιρείται σε τρία τριτημόρια (εικ. 1)

Άνω τριτημόριο: 16-12 cm από το έξω χείλος του πρωκτικού δακτυλίου

Μέσο τριτημόριο: 12-8 cm από το έξω χείλος του πρωκτικού δακτυλίου

Κάτω τριτημόριο: 8-4 cm από το έξω χείλος του πρωκτικού δακτυλίου

Σημαντικό ανατομικό όριο είναι ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος. Είναι το ανώτερο όριο του σφιγκτηριακού μηχανισμού και βρίσκεται 3-4 cm από το έξω χείλος του πρωκτικού δακτυλίου. Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος καθορίζεται εύκολα με την δακτυλική εξέταση και αποτελεί για τους περισσοτέρους χειρουργούς το κατώτερο όριο για την εκτέλεση τελικο-τελικής αναστόμωσης με ικανοποιητικό λειτουργικό αποτέλεσμα.

Β. Ιστολογικά χαρακτηριστικά

Παράγοντες που συνδυάζονται με αυξημένο αριθμό τοπικών υποτροπών και ελάττωση της επιβίωσης είναι:

  1. διηθημένα όρια εκτομής
  2. ογκοι χαμηλής διαφοροποίησης
  3. μεγάλο βάθος διήθησης

Τα καλώς διαφοροποιημένα καρκινώματα του ορθού εμφανίζουν μικρότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής και υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης συγκριτικά με τα μετρίας και κυρίως με τα χαμηλής διαφοροποίησης καρκινώματα.(4,2)

Ο Cohen(6) αναφέρει ότι τα εξωφυτικού τύπου καλώς διαφοροποιημένα καρκινώματα του ορθού εμφανίζουν μικρότερο βάθος διήθησης του τοιχώματος και μικρότερα ποσοστά μεταστάσεων στους λεμφαδένες συγκριτικά με ελκωτικού τύπου χαμηλής διαφοροποίησης καρκινώματα. Οι Carlon και συν. (15) αναφέρουν ότι τα θηλώδη αδενοκαρκινώματα του ορθού έχουν υψηλότερα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης από τα σωληνώδη. Τα βλεννώδη αδενοκαρκινώματα έχουν με την σειρά τους χαμηλότερα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης από τους δύο άλλους προαναφερθέντες τύπους. Καθοριστικός παράγοντας στην εξέλιξη της νόσου αλλά και στην επιλογή της επέμβασης είναι το βάθος διήθησης του όγκου (πίν. 1) Σήμερα έχουμε την δυνατότητα , με την εφαρμογή του ενδοορθικού υπερήχου, να προσδιορίσουμε με ακρίβεια το βάθος διήθησης.(7,18)Ο κίνδυνος μετάστασης του καρκινώματος στους λεμφαδένες καθορίζεται από το βάθος διήθησης.(πίν. 1)

Γ. Σταδιοποίηση της νόσου

Ο Morson (5) αναφέρει 10% κίνδυνο μετάστασης στους λεμφαδένες όταν ο όγκος δεν έχει επεκταθεί πέρα από το μυίκό τοίχωμα του εντέρου.

Στην πλειοψιφία τους οι όγκοι που είχαν θετικούς λεμφαδένες ήταν χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκινώματα.

Οι Cohen και συν.(6) αναφέρουν ότι ο κίνδυνος μετάστασης στους λεμφαδένες είναι 10% για Τ1 όγκους, 20% για Τ2 όγκους και 40-60% για Τ3. Καθώς ο βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων μειώνεται, αυξάνει ο κίνδυνος μετάστασης στους λεμφαδένες (25% σε καλής διαφοροποίησης, 33% σε μέτριας διαφοροποίησης και 77% σε χαμηλής διαφοροποίησης)

Πίνακας 1: Επεξήγηση συμβόλων συστήματος ΤΝΜ για τον καρκίνο του ορθού

Τιs: Καρκίνος in situ

Τ1: Ο όγκος διηθεί τον υποβλεννογόνιο χιτώνα

Τ2: Ο όγκος διηθεί τον μυϊκό χιτώνα

Τ3: Ο όγκος διαμέσου του μυϊκού επεκτείνεται στον υποορογόνιο, στους περικολικούς ή στους περιορθρικούς ιστούς

Τ4: Ο όγκος διατιτραίνει το σπλαχνικό περιτόναιο ή εισβάλλει απ’ ευθείας σε άλλα όργανα ή ιστούς

ΝΟ: Δεν διαπιστώνεται διήθηση λεμφαδένων

Ν1: Μεταστάσεις σε ένα έως τρείς περικολικούς ή περιορθρικούς λεμφαδένες

Ν2: Μεταστάσεις σε τέσσερεις ή περισσοτέρους περικολικούς ή περιορθρικούς λεμφαδένες

Ν3: Μεταστάσεις σε κάθε λεμφαδένα κατά την διαδρομή των μεγάλων αγγείων.

Μ0: Δεν διαπιστώνονται απομακρυσμένες μεταστάσεις

Μ1: Διαπιστώνονται απομακρυσμένες μεταστάσεις

Ογκοι στο άνω τριτημόριο του ορθού

Είναι από όλους αποδεκτό ότι για όγκους στο άνω τριτημόριου του ορθού , η χαμηλή προσθία εκτομή είναι η μέθοδος εκλογής.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις π.χ άτομα υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου, με όγκους Τ1-Τ2, καλά διαφοροποιημένους, μεγέθους £ 3 cm και σε ύψος 12-13 cm είναι δυνατό να επιχειρηθεί τοπική εκτομή με οπίσθια διαπερινεϊκή τεχνική (Kraske)

Ογκοι στο μέσο τριτημόριο του ορθού

Στην πλειοψηφία των όγκων που εντοπίζονται στο μέσο τριτημόριο του ορθού, η χαμηλή πρόσθια εκτομή είναι η μέθοδος που έχει τους περισσότερους υποστηρικτές σήμερα. Ηδη από το 1976 ο Lockhart-Mummery δημοσίευσε την εμπειρία του από το St Mark’s Hospital για τα έτη 1948-1972. Στην εργασία του εμφανίζεται μία σταδιακή ελάττωση του αριθμού των κοιλιοπερινεϊκών εκτομών (από 835 σε 59%) και αντίστοιχα μία αύξηση του αριθμού των χαμηλών προσθίων εκτομών(από 17% σε 41%) (12)

Για Τ0-Τ1 όγκους του μέσου τριτημορίου του ορθού, μεγέθους £ των 3 cm, καλής ή μέτριας διαφοροποίησης, η διαπερινεϊκή οπισθία προσπέλαση και τοπική εκτομή (Kraske) είναι μία από τις προτεινόμενες τεχνικές.

Ογκοι στο κάτω τριτημόριο του ορθού

Μέχρι πρόσφατα, για όγκους του κάτω τριτημορίου του ορθού, η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ήταν η θεραπεία εκλογής (17)

Η εφαρμογή χαμηλής προσθίας εκτομής ήταν τεχνικά ανέφικτη λόγω εφαρμογής του ‘αυθαιρέτου’ κανόνα των 5 cm, δηλαδή την ύπαρξη ορίου ‘ασφαλείας’ 5cm από το κατώτερο όριο του όγκου (11)

Η καλύτερη κατανόηση των επιμέρους παραμέτρων που καθορίζουν την επιθετικότητα του όγκου μείωσαν το όριο ασφαλείας των 5cm αρχικά σε 3cm και σήμερα γίνεται αποδεκτό το όριο 1cm ιδίως σε καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα του ορθού(11,16)

Η εφαρμογή του ορίου 1cm δεν προκάλεσε αύξηση των τοπικών υποτροπών, ούτε ελάττωση της επιβίωσης.(13,14)

Επιλογή τεχνικής

Η μετατόπιση του ‘ορίου ασφαλείας’ για εκτέλεση χαμηλής προσθίας εκτομής από 5cm σε 1cm μας επιτρέπει να αντιμετωπίσουμε ένα αριθμό ασθενών με καρκίνο του κάτω τριτημορίου του ορθού χωρίς να απαιτηθεί η δημιουργία μόνιμης κολοστομίας. Όμως παραμένει ένας σημαντικός αριθμός ασθενών στους οποίους δεν είναι δυνατή η εκτέλεση χαμηλής προσθίας εκτομής και η κοιλιοπερινεϊκή προβάλλει σαν μέθοδος εκλογής. Για καλά επιλεγμένες περιπτώσεις από τους ανωτέρω ασθενείς η ‘συντηρητική’ χειρουργική θεραπεία (δηλ. διαορθική τοπική εκτομή ή τεχνική Pack’s) και η αποφυγή της μόνιμης κολοστομίας έχει πολλούς υποστηρικτές. (πίν.2)

Οι στόχοι της τοπικής θεραπείας του χαμηλού καρκίνου του ορθού είναι:

  1. Ο τοπικός έλεγχος της νόσου
  2. Τα χαμηλά ποσοστά επιπλοκών
  3. Η αποφυγή της μόνιμης κολοστομίας

Πίνακας 2

Α. Απόλυτες ενδείξεις

  1. Κινητός όγκος
  2. Τ1 όγκοι(με ενδοορθικό υπέρηχο)
  3. Καλής ή μέτριας διαφοροποίησης κύτταρα
  4. Μέγεθος £ 3cm

Β. Σχετικές ενδείξεις

  1. Τ2 όγκοι
  2. Μέγεθος > 3cm
  3. Αρνηση για μόνιμη κολοστομία

Γ. Αντενδείξεις

  1. Καθηλωμένος όγκος
  2. Τ3 όγκοι
  3. Χαμηλής διαφοροποίησης κύτταρα
  4. Διηθημένος σφιγκτηριακός μηχανισμός

Ο Grigg (11) μελέτησε αναδρομικά 1338 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για «χαμηλό’ καρκίνο ορθού μεταξύ των ετών 1950-1980.

Από αυτούς 16 υποβλήθηκαν σε τοπική εκτομή για Duke’s A βλάβες. Η μέση πενταετής επιβίωση ήταν 100% για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε τοπική εκτομή σε σχέση με το 88% για τους ασθενείς πού αντιμετωπίστηκαν με ριζική χειρουργική επέμβαση.

Η περιεγχειρητική θνησιμότητα ολόκληρης της ομάδας πού αντιμετωπίστηκε με ριζική χειρουργική επέμβαση έφθανε το 7.1%. Το ποσοστό αυτό ήταν υψηλότερο από το ποσοστό μεταστάσεων στους λεμφαδένες των ασθενών σταδίου Duke’s Α, το οποίο δεν ξεπερνούσε το 6.5%.

Σε ανασκόπηση 16 δημοσιευμένων μελετων ο Graham (2) έδειξε ότι από 404 ασθενείς με διηθητικό καρκίνωμα του ορθού εντός 6cm από το πρωκτικό χείλος πού αντιμετωπίστηκαν με τοπική εκτομή το 94% των όγκων ήταν Τ1 ή Τ2 χωρίς να ανιχνευθούν περιοχικές μεταστάσεις. Η μέση πενταετής επιβίωση ήταν 89% και το ποσοστό τοπικών υποτροπών 19% (μισοί από αυτούς πού εμφάνισαν τοπική υποτροπή αντιμετωπίσθηκαν με δεύτερη ριζική επέμβαση).

Τα αποτελέσματα αυτά είναι συγκρίσιμα με το ιστορικό μοντέλο της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, όμως οι ασθενείς απέφυγαν την μόνιμη κολοστομία και η διεγχειρητική θνησιμότητα είναι μικρότερη του 1%.

Επικουρικές μέθοδοι θεραπείας

Η επιπρόσθετη εφαρμογή θεραπευτικών μεθόδων πού ελαττώνουν το ποσοστό των τοπικών υποτροπών, θα πρέπει να αυξάνουν την επιτυχία των συντηρητικών εκτομών του χαμηλού καρκίνου του ορθού.

Ο Rich (8) απέδειξε ότι η εφαρμογή εξωτερικής ακτινοβολίας αυξάνει τον τοπικό έλεγχο καρκίνων του ορθού , που είχαν αφαιρεθεί ,τοπικά, με μικροσκοπικά διηθημένο όριο.

Δεν παρατηρήθηκε καμιά τοπική υποτροπή σε ασθενείς που έλαβαν 45 Gg στη θέση του όγκου.

Μια ανασκόπηση (9) από 6 προοπτικές μελέτες που προέρχονται απ΄ το ίδιο κέντρο ,στις οποίες η τοπικη εκτομή συνδυάστηκε με ακτινοβολία ,η οποία συνοδευόταν ή όχι από χημειοθεραπεία έδειξαν ότι τοπικός έλεγχος επιτεύχθηκε σε ποσοστά 97%,95% και 70% για Τ1, Τ2 και Τ3 βλάβες αντίστοιχα.

Ο συνδυασμός χημειοθεραπείας – ακτινοβολίας ήταν πιο αποτελεσματικός σε ασθενείς με Τ2 βλάβες. Τοπική υποτροπή αναπτύχθηκε σε ποσοστό 22% αυτών, που δεν έλαβαν συμπληρωματική θεραπεία εν συγκρίσει με το 5% των ασθενών που έλαβαν συμπληρωματική χημειοθεραπεία – ακτινοβολία. Μια προοπτική μελέτη βρίσκεται σε εξέλιξη, (10) για να εκτιμήσει τα αποτελέσματα της τοπικής εκτομής , σε συνδυασμό με συμπληρωματική χημειοθεραπεία-ακτινοβολία σε ασθενείς με Τ1- Τ3,Νο καρκινώματα ορθού.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Μέχρι πρόσφατα η κοιλιοπερινεική εκτομή ήταν η επικρατέστερη χειρουργική θεραπεία στην αντιμετώπιση του ¨χαμηλού¨ καρκίνου του ορθού.Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών , που αφήνουν ανέπαφο το σφιγκτηριακό μηχανισμό σε συνδυασμό με την πρόοδο των συμπληρωματικών θεραπειών ( χημειοθεραπεία- ακτινοβολία) , έχουν μεταφρασθεί σε εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για ασθενείς με χαμηλό καρκίνο ορθού και έχουν μειώσει τον αριθμό εκείνων στους οποίους δημιουργείται μόνιμη κολοστομία.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Grigg M. Mc Dermott F. Pihle .l et al.Curative local excision in the treatment of carcinoma of the rectum.Dis Colon Rectum 1984 :27 : 81-83
  2. Graham RA,Garnsey l. Jessup JM. Local excision of rectal carcinoma . Am J surg 1990 : 306-312
  3. SaaDia R.Schein M . Local treatment of carcinoma of the rectum >Surg gynecol Obstet 1988;166 :481-486
  4. Biggers OR,Beart RW Jr,Ilstrup D.M Local excision of rectal cancer .Dis colon rectum 1986 ; 29 374-377
  5. Morson BC .Factors influencing the prognosis of early cancer of the rectum .Proc R Soc Med 1966; 59 : 607 –608
  6. Cohen AM. Wood WC. Cunderson LL.et al Pathological studies in rectal cancer. Cancer 1980 ; 45:2965-2968
  7. Hildebrandt U,Feifel G.Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound .Dis colon rectum . 1985; 28 : 42-46
  8. 9 Rich TA , Weiss DR,mies l,et al .Sphincter preservation in patients with low rectal cancer treated with radiation therapy with or without local excision or fulguration. Radiology 1985 ; 156 : 527 – 531
  9. Jessup JM , Bleaday R,Busse P . et al conservative management of rectal carcinoma ; the efficacy of multimodality approach.Semin Surg Oncol . 1993 ; 9 : 39-45
  10. Radiation therapy oncology group (RTOG) 91 – 09 .Phase II intergroup study of conservative treatment of adenocarcinoma of the distal rectum :Local excision plus conservative treatment of adenocarcinoma of the distal rectum : Local excision plus adjuvant radiation and concurrent 5-fu in selected patients
  11. Vernava AM, Moran M, Rothenberger DA , et al .A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum Surg gynecol Obstet . !992 ; 175 : 333-336
  12. Lochhart – Mummery HE, Ritchie JK,Hawley PR. The results of surgical treatment for carcinoma of the rectum. At St marks Hospital from 1948-1072 Br Surg ; 1976 : 63 :673-677
  13. Neville R, Fielding P1 , Amentola C. Local tumor recurrence alter curative resection for rectal cancer . A ten hospital review Dis colon Rectum 1987 ; 30 : 12 – 17
  14. Heald RJ, leicestae RJ . The low staled anastomosis . Br J Surg 1981 ; 68 : 333- 337
  15. Carlo A . Carlon et al . Prognostic correlations of operable carcinoma of the rectum . From 1st surgical division and department of pathology , Padua university Hospital, Padua Italy
  16. W.O Kirwan, M . G O Riordam and R. Waldron . Declining indications for abdominoperineal resection . Br J Surg 1989 , Vol. 76, October , 1061-1063
  17. J.C Goligher . Surgery of the Anur, Rectum and Colon fourth ed. Bailliere Tinall – London 1980
  18. T.L Tio and GNJ . Tytgat , University of Amsterdam , Academic Medical Centre , Amsterdam , The Netherlands. Atlas of transintestinal ultrasonograhy . Smith Kline and French 1986
 
1