Laser στους όγκους του πεπτικού συστήματος

Η ανάπτυξη της τεχνολογίας των laser πρόσφερε ένα νέο, ιδιαίτερα ενδιαφέρον και ελκυστικό μέσο, που από 30ετίας και πλέον δοκιμάζεται και εφαρμόζεται στην ιατρική διαγνωστική και θεραπευτική.

Η βασική ιδέα της θεωρίας των laser ανήκει στον Albert Einstein, ο οποίος πρώτος περιέγραψε το 1917 την αρχή της αυτόματης και εξαναγκασμένης εκπομπής ακτινοβολίας. Στην πράξη, το πρώτο laser από ρουμπίνι κατασκευάστηκε το 1960 από τον Αμερικανό φυσικό T. Maiman.

H πρώτη εφαρμογή στην ιατρική έγινε το 1963 από τον Zweng (οφθαλμολογία) και ακολούθως το 1964 οι Guli και Goldman χρησιμοποίησαν ακτίνες laser για την καταστροφή νεοπλασματικών ιστών.

Στη γαστρεντερολογία η πρώτη εφαρμογή laser, μέσω εύκαμπτων ενδοσκοπίων, έγινε το 1975 από τους Waitman και Kielhaber. Στην Ελλάδα, οι πρώτες εφαρμογές στη γαστρεντερολογία έγιναν το 1988 από τον υπογράφοντα και τους Δ. Καραγιάννη και Δ. Τσαντούλα στο Σισμανόγλειο Νοσοκομείο Αθηνών.

Δράση των ακτίνων laser στο νεοπλασματικό ιστό

Η δράση των ακτίνων laser στο νεοπλασματικό ιστό είναι μη ειδική. Η συμπυκνωμένη φωτεινή ενέργεια, όταν προσπίπτει σε ιστούς, προκαλεί φαινόμενα θερμικά ή γραμμικά (ηλεκτομηχανικά, φωτοχημικά, ηλεκτρικά κ.λπ.). Τα πιο σημαντικά από αυτά είναι τα θερμικά φαινόμενα. Είναι γνωστό ότι όταν ένας ιστός απορροφά ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία (ορατή, υπέρυθρη), η ενέργεια που μεταβιβάζεται στα άτομα αυξάνει τη γνωστή κίνηση Brown και έτσι αυξάνεται η θερμοκρασία του ιστού. Αυτό έχει ως συνέπεια να προκαλούνται μια σειρά από βλάβες, με τελικό αποτέλεσμα την εξάχνωση του ιστού λόγω ρήξεως των μοριακών δεσμών.

Η θερμική δράση των ακτίνων laser (laser υψηλής ισχύος) έχει σημαντικές εφαρμογές στη γαστρεντερολογία για τη θεραπευτική αντιμετώπιση καλοήθων όγκων, προκαρκινικών βλαβών αλλά και μικρών κακοήθων όγκων (κυρίως του οισοφάγου). Ιδιαίτερα σημαντική όμως είναι η εφαρμογή της στην παρηγορητική αντιμετώπιση ανεγχείρητων όγκων του οισοφάγου, του στομάχου και του παχέος εντέρου.

Το φωτοχημικό φαινόμενο (φωτοδυναμική θεραπεία) προσφέρει επίσης πολύ μεγάλες δυνατότητες θεραπευτικής αντιμετώπισης των όγκων του πεπτικού. Πρόκειται για έμμεση δράση των ακτίνων laser και προκαλείται έπειτα από διέγερση ειδικής φθοριοχρωστικής ουσίας. Οι πιο γνωστές και οι πρώτες που χρησιμοποιήθηκαν φθοριοχρωστικές είναι τα παράγωγα της αιματοπορφυρίνης, με κύριο εκπρόσωπο τη διαιματοπορφυρίνη (Photofrin). Οι μεγαλομοριακές αυτές ουσίες παρουσιάζουν ιδιαίτερη εκλεκτικότητα συγκέντρωσης στους νεοπλασματικούς ιστούς. Εάν, μετά πάροδο 48-72 ωρών από την ενδοφλέβια χορήγηση, η περιοχή του όγκου ακτινοβοληθεί με laser μήκους κύματος της περιοχής του ερυθρού στο ορατό φάσμα, τότε η φθοριοχρωστική διεγείρεται μέσα στον όγκο και οδηγεί στην απελευθέρωση ενεργοποιημένων ριζών οξυγόνου που δρουν κυτταροτοξικά. Η φωτοευαισθησία του δέρματος, που είναι και το μεγαλύτερο μειονέκτημα της φωτοδυναμικής θεραπείας, οδήγησε στην ανακάλυψη και χρήση φθοριοχρωστικών δεύτερης γενεάς, όπως οι βενζοπορφυρίνες, οι φθαλοκυανίνες και πιο πρόσφατα το 5-αμινολεβουλινικό οξύ.

Μικροί καλοήθεις όγκοι του οισοφάγου (θηλώματα) και της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής (αδενώματα) μπορούν να αντιμετωπιστούν με θερμικά laser υψηλής ισχύος, όπως το Nd Yag, με πολύ καλά αποτελέσματα και χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών. Η κύρια όμως χρήση των laser αφορά στην αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου.

(Τι/Νο) όγκους του οισοφάγου. Η χειρουργική εξαίρεση αυτών των όγκων αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Σε πολλά όμως κέντρα, ιδιαίτερα της Ιαπωνίας, εφαρμόζονται στον πρώιμο οισοφαγικό καρκίνο ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές με αποτελέσματα που φθάνουν ή και ξεπερνούν εκείνα της χειρουργικής εκτομής (>90% 5ετής επιβίωσης). Μεταξύ των μεθόδων αυτών σημαντική θέση κατέχουν τα θερμικά laser και η φωτοδυναμική θεραπεία.

Εχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι τύποι θερμικών laser. Η μεγαλύτερη όμως εμπειρία αφορά στην εφαρμογή του Nd Yag laser για την καταστροφή μικρών όγκων που προβάλλουν στον αυλό του οισοφάγου, έχουν σαφή όρια, μικρό βάθος διήθησης και ιδιαίτερα όταν εντοπίζονται στο άνω τριτημόριο του οργάνου. Τα αποτελέσματα σε σειρές κατά κύριο λόγο από την Ασία (Κίνα-Ιαπωνία) αλλά και την Ευρώπη είναι πολύ καλά όσον αφορά τόσο στην επιβίωση των ασθενών όσο και στις υποτροπές της νόσου.

H συχνότερα όμως εφαρμοζόμενη θεραπεία laser στον καρκίνο του οισοφάγου είναι παρηγορητική και έχει ως στόχους: α) την ανακούφιση από τα ενοχλήματα και κυρίως από τη βασανιστική δυσφαγία, β) τον έλεγχο της αιμορραγίας και γ) τη βελτίωση της ποιότητος της ζωής με τη δυνατότητα λήψης τροφής.

Τα χρησιμοποιούμενα σήμερα laser για την καταστροφή καρκινικών μαζών και διάνοιξη του αυλού του οισοφάγου είναι το Argon, το Nd Yag KTP και τα Διοδικά laser. Το laser, όμως, για το οποίο υπάρχει σημαντική κλινική εμπειρία είναι το Nd Yag (μήκος κύματος 1064nm). Για να εφαρμοστεί επιτυχώς η θεραπεία, πρέπει τεχνικά να υπάρχει δυνατότητα προσπέλασης της στένωσης με μικρής εξωτερικής διαμέτρου ενδοσκόπιο για την α΄ συνεδρία ή τουλάχιστον να είναι ορατή η μετά τη στένωση περιοχή, έτσι ώστε η καταστροφή του νεοπλασματικού ιστού να γίνεται εκ των άπω προς τα εγγύς υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο. Εάν δεν είναι δυνατή η προώθηση του ενδοσκοπίου μέσω του εστενώμενου τμήματος του οισοφάγου, τότε πρέπει να προηγούνται διαστολές με μπαλόνια TTS για μικρής διαμέτρου στενώσεις ή με κηρία τύπου Savary για μεγαλύτερες. Εάν υπάρχει πλήρης απόφραξη του αυλού, μπορεί να επιχειρηθεί διάνοιξη εκ του εγγύς τμήματος με την εξ επαφής μέθοδο, αλλά με πολύ αυξημένο κίνδυνο διάτρησης λόγω κακού υπολογισμού της πορείας του αυλού του οργάνου. Για την καταστροφή της εξωφυτικής νεοπλασματικής μάζας και την πλήρη διάνοιξη του αυλού απαιτείται δέσμη ισχύος από 40-60 Watt, με χρόνο έκθεσης 0,5-1 sec σε 1-4 συνεδρίες.

Οι καλοήθεις νεοπλασίες του στομάχου που μπορούν να αντιμετωπισθούν με θερμικά laser υψηλής ισχύος είναι τα επίπεδα αδενώματα και οι μεταπλαστικοί πολύποδες.

Στον καρκίνο του στομάχου, η θεραπεία με laser αποσκοπεί κυρίως στη μείωση των αιμορραγικών επεισοδίων και την αποκατάσταση της βατότητος του οργάνου, αν και υπάρχουν εργασίες από την Ιαπωνία που παρουσιάζουν πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του πρώιμου γαστρικού καρκίνου και των προκαρκινικών βλαβών.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας laser στην οικογενή πολυαδενωμάτωση και στο σύνδρομο Gardner είναι πολύ υψηλή και με χαμηλό κόστος για τον οργανισμό, συγκριτικά με την κολεκτομή που κλασικά εφαρμόζεται. Από τους απλούς αδενωματώδεις πολύποδες ένδειξη για θεραπεία laser έχουν οι θηλώδεις, σωληνώδεις ή μεικτοί, με ευρεία βάση (επίπεδοι), εφόσον ελέγχεται ο βαθμός δυσπλασίας και ο λόγος αποφυγής της χειρουργικής επέμβασης. Σε όλες όμως τις περιπτώσεις θα πρέπει να προηγείται λήψη πολλαπλών βιοψιών και τακτική παρακολούθηση για τον έλεγχο των υποτροπών, ακόμη και με in vivo χρώσεις με μπλε του μεθυλενίου. Τα ποσοστά επιτυχούς θεραπείας κυμαίνονται από 80-90% και τα ποσοστά υποτροπών από 10-15%.

Παρηγορητική laser θεραπεία εφαρμόζεται και για την αντιμετώπιση ανεγχείρητων όγκων του παχέος εντέρου και κυρίως του ορθού. Τεχνικά η θεραπεία γίνεται όπως και στον οισοφάγο και απαλλάσσει τον ασθενή από τις συχνές αιμορραγίες, αποκαθιστώντας ταυτόχρονα τη συνέχεια του