1-INFEZIONI DELLE ALTE VIE AEREE

    Le infezioni delle alte vie aeree comprendono le infezioni   dell'orecchio, della faringe, della laringe, dell'epiglottide.L'orecchio si divide anatomicamente in esterno, medio, interno  (vedi anche lo splendido sito di informazione medica del dott. A.La Torre www.orl-online.com sulle problematiche che riguardano l'orecchio)  .L'orecchio esterno (canale auricolare e timpano)   è un tegumento (l'insieme dei tessuti superficiali di rivestimento del corpo) la cui infezione coinvolge pertanto  batteri saprofiti   delle superfici esterne , o che raggiungono facilmente la pelle fra cui i miceti del genere Aspergillus; le infezioni dell'orecchio medio e interno riguardano  una mucosa (nome delle tonache di rivestimento delle cavità che comunicano con l'esterno del corpo) e quindi interessano batteri saprofiti delle mucose delle vie aeree superiori, batteri del naso e del faringe a causa della presenza nei bambini fino a 14 anni delle adenoidi e della maggiore apertura della tromba di Eustachio. Le infezioni dell'orecchio medio e interno   sono infatti spesso concomitanti a polmoniti comunitarie, quindi sono causate da  H. influenzae e S. pneumoniae.

                                                  Crescita di H. influenzae intorno a colonie di Staph. aureus

   Le infezioni della faringe sono causate generalmente da streptococchi ß emolitici.Lo streptococco di gruppo C dà un TAS elevato proprio come la infezione da streptococco di gruppo A. Per distinguere le due infezioni si devono dosare allora gli anticorpi anti DNasi che sono specifici del solo SGA (streptococco gruppo A).

    Si richiede sempre il TAS assieme al tampone faringeo e dopo 10-15 giorni di nuovo il TAS: se esso è più elevato di 3-4 volte rispetto al tempo 0, conferma la diagnosi di faringite acuta da SGA. NON SI FA IL CONTRARIO CIOE' RICHIEDERE UNA COLTURA DI TAMPONE FARINGEO DATO UN TAS ELEVATO! Streptococchi di gruppo B e D non sono agenti di faringite acute. Il 95% di faringiti acute batteriche nei bambini hanno come agente eziologico lo Streptococco pyogenes unica specie del gruppo A.  Non serve seminare il tampone sui  4 terreni classici.La presenza dello Staphilococcus aureus vuol dire che il paziente è portatore sano di stafilococco da eradicare solo nel caso di soggetti a contatto con la produzione e manipolazione di cibi e bevande.Nel caso di una mucosa fortemente infiammata lo stafilococco puo' essere un potenziale patogeno come causa di ascessi tonsillari.Altrettanto ma molto raramente è il caso dello Pseudomonas aeruginosa.

    Nei casi di epiglottite ricerchiamo l'H. influenzae,  mentre per la laringite la causa più frequente è virale. La difterite sembra sia scomparsa in Italia mentre pare che esista in Russia.Se uno richiede per forza Corynebacterium difteriae lo dia negativo! La rara angina di Vincent ha come causa gli anaerobi Fusobacterium spp. e Borrelia spp. E' il caso di fare un Giemsa, oltre che il Gram, in questo caso per avere il sospetto di infezione anaerobia (perchè gli anaerobi si colorano tenuamente con il Gram). Altro germe in causa è l'Arcanobacterium haemolyticum che è rarissimo.E' un difteroide.

    Come si fa il tampone faringeo nei bambini! : Il tampone faringeo nei bambini si fa a digiuno o il bimbo vomita.Nel bambino riottoso si tappa il naso, si abbassa il mento e la lingua. Il tampone si fa sia a destra che a sinistra e nel retrofaringe. Si possono fare 2 tamponi faringei che aumentano la probabilità di trovarlo positivo. Se  la faringe ha  una vistosa angina (essudato) dai bordi non netti è SGA. Nei casi di faringite da streptoccocco gruppo A dare o no gli antibiotici? E' una faringite che si risolve spontaneamente , bastano gli anticorpi. Ma c'è il solito discorso delle complicanze! Ricordiamo che agenti di faringiti senza complicanze sono lo streptoccoocco gruppo C,G (S. canis) e F (S. milleri,anginosus,constellattus).

    Diagnosi clinica di faringite: se c'è anche la tosse l'origine è virale. Il tampone faringeo si semina in anaerobiosi (-O2) che è meglio della CO2 o capnofilia (perchè agisce anche la streptolisina ossigeno sensibile aumentando il diametro degli aloni di emolisi). E' buona norma fare la quantizzazione , dare la carica batterica .Per questo il tampone va risospeso in soluzione fisiologica (1 ml). Con una ansa calibrata si semina sui 3 quadranti della piastra e si dà:

-se c'è crescita sul 1° quadrante dare carica + (rara)
-su 2 quadranti dare carica ++ (numerose)
-su 3 quadranti dare carica +++ (tantissime).

    Oppure si può dare una concentrazione come numero di colonie per piastra per ml. Si parte da una sospensione iniziale su 1 ml di soluzione fisiologica, si trasferiscono 100 µl su 0.9 ml di sol. fisiologica nelle successive provette. Con un tamponcino si spatola su tutta la piastra come se si facesse un normale antibiogramma. Le diluizioni sono 1:10. Lo streptococco di gruppo A è sensibile alla Bacitracina come lo SGB. UN BUON MICROBIOLOGO DEVE AVERE A PORTATA DI MANO UNA LENTE DI INGRANDIMENTO per vedere se l'emolisi è completa o meno. Lo SGA è produttore di DNAsi.Una alternativa all'agar sangue è stata l'agar DNA.

    Terapia penicillina o macrolidi? In Italia si usa raramente la Penicillina se non l'ampicillina per bocca per 10 giorni eppure LA PENICILLINA E' IL GOLD STANDARD:IN TUTTO IL MONDO IL 100% DEI CEPPI DI SGA SONO SENSIBILI ALLA PENICILLINA.

     In Italia si danno i macrolidi. L'Azitromicina è il piu' costoso ma bastano 3 giorni a rendere il soggetto non infettivo contro i 10 della eritromicina. FARE ASSOLUTAMENTE L'ANTIBIOGRAMMA SOLO PER LA ERITROMICINA. Le resistenze ai MACROLIDI sono in Italia oltre  il 30% sia per l'eritromicina che per l'azitromicina. C'E' LA SEGUENTE REGOLA PER GLI ANTIBIOTICI: SE UN ANTIBIOTICO E' SENSIBILE IN VITRO NON E' DETTO CHE LO SIA IN VIVO MENTRE SE E' RESISTENTE IN VITRO LO E' ANCHE IN VIVO. Comunque in Italia le resistenze si cominciano a vedere .In Italia ci risulta che 1/3 dei ceppi di SGA sia resistente ai macrolidi! Ci sono dietro i macrolidi i forti interessi dell'industria farmaceutica !

Antibiogramma su 95 ceppi di SGA (Monza 1995)

                      Sensibili     Intermedi   Resistenti

    Dunque La Claritromicina e l'Azitromicina sono per sensibilità sovrapponibili alla vecchia Eritromicina.Quali sono i vantaggi allora? I vantaggi provengono da una maggiore tollerabilità gastrica e da una maggiore compliance (cioè l'aderenza del paziente alla terapia): 1 cpr/die per soli 3 giorni (azitromicina) contro 2 cpr/die per 5-6 giorni della eritromicina .Il migliore macrolide è la Rokitamicina ma fino a quando?

    Perchè allora non usare la Ampicillina per bocca? Probabilmente per problemi di tollerabilità gastrica.Inoltre L'ampicillina + sulbactam , nella revisione del prontuario del 1994 sono passate in fascia C (a totale carico dell'assistito) nelle forme orali, rimanendo in fascia A (gratis) solo per le forme iniettive, da riservare ai casi più complessi e recidivanti..

    Perchè allora non rispolverare la vecchia, economica Penicillina?  La Penicillina si riserva ai casi con tampone positivo per SGA , leucocitosi neutrofila, VES elevata,proteinuria, TAS elevato con o senza RA test positivo; quei casi cioè dove si evidenzia una risposta generalizzata dell'organismo, soprattutto nei bambini , per il rischio di Reumatismo articolare acuto e/o streptococcie più o meno complesse (cutanee ad esempio); oppure se i dati di laboratorio sono negativi (a parte il tampone) ma c'è comparsa di linfoadenopatia del collo, dolori e/o tumefazioni articolari, e tonsilliti recidivanti; insomma quando il medico sospetta che possa trovarsi di fronte ad una infezione streptococcica in fase iniziale e/o in forma subdola.

    L'uso della Penicillina porta a una totale assenza di ricadute ma è passata di moda fondamentalmente per due ragioni:1) l'iniezione è dolorosa.2) la sospensione è densa, ci vuole appunto l'ago più grande, a volte non penetra la sospensione.3)perchè l'allergia alla Penicillina dà uno shock anafilattico pericolosissimo.Comunque le allergie sono per fortuna rare ma per non rischiare ("Primum non nocere"),  così come veniamo al mondo per parto cesareo (L'Italia è il paese europeo con maggiore pratica del parto cesareo), quando ci ammaliamo da bambini di faringo-tonsillite ci danno i macrolidi!

L.A. Scuro-L.Ortona:" L'impiego della dibenzil-etilendiammina-dipenicillina nella profilassi antinfettiva (profilassi antistreptococcica) nella malattia reumatica"-Minerva Medica anno XLV-Vol I N.51 (27 giugno 1954)

Questa pubblicazione del 1954 è stata da me ritrovata al mercatino dell'Antiquariato di Arezzo il 1  febbraio 98 : il lavoro è ancora attuale!

    Antibiogramma per SGA : è noto che i sistemi automatici non servono per gli streptoccocchi di gruppo A. Usare un Muller Hinton con aggiunta di sangue di montone al 5%. Ma si può anche usare agar sangue Columbia sovrapponibile al Muller Hinton. Se il bambino è resistente ai macrolidi e allergico alla penicillina? Secondo alcuni bisognerebbe rinunciare alla terapia antibiotica!La faringite guarisce spontaneamente. Contiamo sul fatto che per fortuna la  malattia reunmatica è diventata rara in Italia,   oppure come 3 ^ scelta provare le tetracicline.

    Per la diagnosi di infezione da pertosse è necessario uno speciale tampone rinofaringeo flessibile.E' un tampone di alginato di calcio che va fatto entro 10 giorni dall'inizio dei sintomi. Farlo al letto (letto in greco clinos=> da cui clinico) del malato. Porlo in terreno di trasporto.C'è un terreno per Bordetella pertussis migliore del Bordet-Gengou: è un terreno all'agar carbone+ supplemento selettivo (cefalexina)+ sangue di cavallo in CO2 a 37° C per 7 giorni. Dal 2° giorno si cominciano a osservare le piastre:

* un agar sangue normale non serve per B. pertussis !

    Diagnosi di sinusite acuta: va fatta una puntura asettica. Si ottiene l'aspirato nasale che si semina. Frequenti H. influenzae e pneumococco. Il tampone auricolare raccoglie il pus che fuoriesce dall'interno.

    Nel bambino l'otite è spesso associata a faringite. Gli agenti di otite media catarrale sono S. aureus, H. influenzae e S. pneumoniae. La timpanocentesi preleva l'essudato auricolare.Nel caso di otite batterica che è la piu' dolorosa si trova un abbondante essudato di consistenza giallastra che riempie il condotto uditivo esterno e che è facilmente prelevabile.Si fa sempre un bel gram sul materiale purulento che si può risospendere su 1 ml di sol. fisiologica.Per la ricerca di H. influenzae si usa agar cioccolato con aggiunta di bacitracina in CO2 a 37° C o vi cresce di tutto!Inoltre agar sangue CNA in - O2, Mac Conkey in + O2, Sabouraud in + O2 e agar mannitolo in + O2. Il Sabouraud serve per la crescita di Aspergillus agente di otomicosi dopo  4 giorni di incubazione anche a temperatura ambiente.Comunque nella otite esterna micotica l'essudato è piu' scarso e aderisce al timpo è bianco di consistenza della ricotta.E' raro anche frequentando le piscine che uno si infetti il timpano con dei miceti, c'è sempre qualche concausa favorente tipo la presenza di un eczema o una certa caduta delle difese immunitarie o la rimozione forzata del cerume con il cotton fioc.L'operazione è dannosa sia perchè il cerume ha una funzione protettiva, sia perchè con i bastoncini il cerume è spinto in fondo verso il timpano favorendone i fastidiosi tappi.

TERRENI UNIVERSALI  IN BATTERIOLOGIA:

AGAR SANGUE CNA CO2 streptococchi
AGAR CIOCCOLATO BACITRACINA CO2 emofili
AGAR MAC CONKEY enterobatteri
AGAR SABOURAUD 02 lieviti e aspergilli
AGAR SALE MANNITE stafilococchi