8-INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

    Le infezioni delle vie urinarie riguardano
-forme acute:batteriuria asintomatica
cistite
sindrome uretrale acuta
-forme croniche:pielonefrite
  Le forme croniche di IVU sono recidivanti quando riguardano lo stesso microorganismo e da reinfezione se riguardano diversi microorganismi.   La cistite si riconosce da urine:
-torbide per piuria
-maleodoranti
-ematiche
La pielonefrite dà febbre intorno a 38°C, nausea, vomito, diarrea, cilindri leucocitari. Le cellule epiteliali squamose sono un indice di contaminazione uretrale mentre il peso specifico è un indice dello stato di idratazione del paziente. La batteriuria asintomatica significa che mancano i sintomi soggetttivi. Va confermata con 2 successivi campioni di urine. La batteriuria è significativa per cariche inferiori a 10^5 quando sono isolati in più sequenze gli stessi microorganismi e si identificano il Proteus e lo Pseudomonas che sono sicuramente patogeni. La batteriuria asintomatica è importante in gravidanza. L'urinocoltura in gravidanza ha lo scopo di individuare casi di batteriuria asintomatica. Le donne gravide sono soggette a stasi urinaria.E' benigna in pazienti con sistemi urinari artificiali mentre in età pediatrica può causare uropatia malformativa. La presenza di leucocituria confermerà la presenza di unn processo flogistico delle vie urinarie.

SE LA BATTERIURIA E' RICORRENTE BISOGNA FARE L'ESAME UROGRAFICO. La soglia patologica di Kass è di 10^5 ufc/ml ,soglia che varia a seconda del volume dei liquidi assunti, la frequenza delle minzioni. Pertanto questa soglia non è assoluta.VA BENE UNA SOGLIA DI 10^2-10^4 NEI PAZIENTI SINTOMATICI. E' il caso della sindrome uretrale acuta. Inoltre questa soglia vale soprattutto per le enterobatteriacee e in prelievo con il mitto intermedio.
10^5: sicura positività
10^4-10^5:dubbio
10^4: coltura mista è negativa.
Se non ci sono dati clinici possiamo dare la risposta senza antibiogramma. E' una risposta descrittiva. Le infezioni delle vie urinarie di origine nosocomiale sono da
-cistoscopia
-resezione della prostata trans uretrale
-catetere vescicale in pazienti costretti a letto
Le infezioni urinarie nosocomiali sono il 40% delle infezioni ospedaliere. Si è a rischio di IVU nel
-drenaggio chiuso intorno al 20%
-drenaggio aperto intorno al 100%
Il sistema di drenaggio chiuso significa che il catetere è prolungato da un tubo da dove si preleva l'urina. La cistite dà cariche batteriche superiori a 10^5/ml con sintomi quali la
-febbre
-pollachiuria
-leucocituria
-test dei nitrati positivo
  I batteri gram negativi più frequenti in questi casi sono
-E. Coli
-Klebsiella
-Enterobacter
-Proteus
I batteri gram positivi più frequenti sono
-Enterococcus
-Staphylococcus (S. epidermidis, S. saprophyticus,S. aureus)

Dopo manovre strumentali nelle IVU nosocomiali si riscontra lo Pseudomonas.

fig. 8.1 Pseudomonas aeruginosa batterio ambientale

Batteri contaminanti sono i germi a livello vaginale, a livello intestinale e a livello cutaneo. Nei bambini il sacchetto va tenuto non più di 40-60 minuti.   La puntura sovrapubica è necessaria nei casi dubbi in quanto è più pulita della raccolta del catetere e consente la ricerca di germi anaerobi.La puntura sovrapubica è un metodo semplice , rapido e sicuro. E' importante oltre che per la ricerca degli anaerobi in quei pazienti che hanno basse cariche batteriche ma segni clinici evidenti. Quali sono gli screening veloci per dare una pronta risposta di IVU ?
-la goccia di urina si pone sul vetrino e si asciuga
-si colora con il gram
Ci dice se c'è flora mista, leucociti o cellule squamose. le urine non si centrifugano. La presenza di 2 batteri per campo a x 1000 significa una batteriuria significativa.La goccia di urina asciugata si fissa al metanolo e fornisce una sensibilità del 95% per cariche superiori a 10^5 col/ml.

-screening con il test dei nitriti. Si fa con le strisce reattive ma vi sono falsi negativi dovuti a consumo di acido ascorbico, alti tassi di urobilinogeno. Inoltre l'infezione da enterococchi non positivizza il test dei nitriti.L'uso di cartine per esame urine relativamente a leucociti e nitriti da un 85% di sensibilità se i pazienti non sono neutropenici e i batteri sono nitriti produttori.

-screening veloci automatici sono il vitek, la rilevazione di ATP mediante un luminometro.

-speciali card con filtro dove si pongono le urine che filtrano per gravità . Il filtro si lava con acido acetico e si colora con safranina. La presenza di un colore rosa indica una positività del referto. Se questi screening sono positivi si pu ò fare la coltura.

-il classico screening colturale richiede 24 ore. Il terreno base è Il CLED che impedisce lo sciamamento del Proteus per carenza di elettroliti.   Le urine si seminano mediante immersione con un dip-slide o con una ansa calibrata da 1 ul . Le urine si diluiscono 1:100 con acqua distillata .1 ul di urina in 100 ul di acqua distillata e si strisciano sull'agar. Non usare urine delle 24 ore. La semina deve essere fatta non oltre le 2 ore. Una risposta urgente senza antibiogramma prevede:1) -la carica batterica;2) -il tipo di microorganismo se gram + o gram negativo. La risposta definitiva prevede :1) -la specie isolata;2) -la carica batterica;3) -il test di sensibilità agli antibiotici.

Il referto descrittivo per cariche inf a 10^4 prevede una probabile contaminazione del campione. Risposta negativa:non sviluppo di batteri.   Idagini approfondite:il paziente è febbrile? Si può fare una emocoltura. Si fa la VES, la PCR e il test di Thomas per la localizzazione della infezione. Se i ceppi sono invasivi o meno. Il PAR test utilizza spore di B. termophilus nell'agar a 45° C che si depone sulla piastra. Sopra si pongono dischetti imbevuti di urina.Indica se l'antibiotico è efficace. Nei casi di batteriuria asintomatica richiedere un secondo campione.Soprattutto in donne sintomatiche e bambini con coltura mista. Ricordiamo che la soglia varia a seconda della sintomatologia del paziente che fanno vagliare anche cariche batteriche basse.   Oggi va di moda la monosomministrazione. Il bactrim resta un buon antibiotico a dose unica o per 3 giorni. Una IVU può avvenire a vari livelli. Se l'uretere è ostruito la vescica è sterile . L'urina raccolta al di sopra della ostruzione è infetta.   Si possono coltivare i calcoli renali.Il Proteus lo ritroviamo nei calcoli di stuvite.

La batteriuria asintomatica è un fattore di rischio importante in gravidanza perchè esistono situazioni fisiologiche meccaniche quali l'aumento volumetrico dell'utero ed endocrine che causano ipotonia della muscolare dell'uretere, per aumentata produzione endogena di progesterone, che favoriscono un rallentato deflusso delle urine.di conseguenza -rischi di gestosi -riduzione del peso del feto -parto prematuro La batteriuria asintomatica è la regola nei pazienti con sistemi urinari a bassa pressione quali pazienti con -grosse vesciche neuropatiche e atoniche - con derivazioni urinarie - incontinenti - pazienti portatori di cateteri permanenti. In questi casi è una batteriuria benigna.

Mentre nei bambini è un importante segno di uropatia malformativa che può  provocare insufficienza renale cronica.Il danno renale è reversibile se l'intervento correttivo ha successo ed è eseguito entro il secondo anno di vita non oltre il terzo. C'è però in questa età il rischio di una ipervalutazione dei contaminanti. La terapia medica è indicata sempre in età pediatrica e in gravidanza dove si mantengono le urine abatteriche anche se non vi sono alterazioni della via escretrice.La causa delle batteriurie può essere un dismicrobismo interno intestinale. Nei pazienti con pielonefrite croniche è necessario eradicare la batteriuria asintomatica . Ricorrere alla iperdiuresi, la correzione del pH e inibizione della ureasi batterica.   La sindrome uretrale acuta riguarda le donne con piuria ma senza evidente crescita batterica.IN QUESTO CASO VANNO VALUTATE CARICHE BATTERICHE BASSE DI 10^3 COL/ML.Andrebbe ricercato il micoplasma U. urealyticum che dà colonie aggregate e E. Coli in carica bassa. Quando ci troviamo di fronte a urine con leucociti ma urinocoltura negativa ipotizziamo una terapia antibiotica
-batteri difficili da coltivare
-calcolosi renale
-tubercolosi renale
La causa di IVU può essere da
- stasi urinaria
-anomalie interne che danno IVU complicate
-manovre strumentali che danno le IVU nosocomiali
Sia l'uretrite che la cistite danno disuria ma la cistite è associata a batteriuria da 10^2 a 10^6 col/ml. Negli uomini è meno importante la raccolta delle urine con mitto intermedio. Le urine vanno seminate entro 2 ore o accumulate in frigorifero e seminate insieme. L'uretra contiene batteri anaerobi saprofiti pertanto la ricerca di anaerobi si fa con la puntura sovrapubica.

Vedi Slide show sulle infezioni urinarie al sito Amcli Toscana del Prof . P. Urbano dell'Università di Firenze

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