MENINGITE BATTERICA

 

MENINGITE BATTERICA


1)INTRODUZIONE

2)ETIOLOGIA E INCIDENZA

3) SINDROME MENINGEA

4) FISIOPATOLOGIA

5) DIAGNOSI DI LABORATORIO

6) TERAPIA

7) CASI CLINICI

8) FIGURE

9) CONSIDERAZIONI SULLA MENINGITE NEL MONDO

INTRODUZIONE

La vera, forse unica, urgenza in Microbiologia è la diagnosi di meningite .

Decorso:

FULMINANTE: evoluzione rapida in coma e stato di shock non eccezionalmente irreversibile.

ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni.

SUBACUTA: decorso lento ed insidioso, più prolungato con segni meningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico (solitamente causata da una infezione da bacillo tubercolare oppure miceti ) .

DECAPITATA: forma il cui decorso e' attenuato per il precoce intervento con terapia antibiotica. Per esempio N. Meningitidis è molto sensibile agli antibiotici e la sintomatologia è attenuata.

RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sono l'espressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomia locale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (meningite di Mollaret, sindrome di Behcet, storia di trauma cranico o procedure neurochirurgiche) .

DEFINIZIONE

    La meningite e' una infiammazione delle aracnoidi, della pia madre e del liquido cerebrospinale in esse contenuto. Il processo infiammatorio si estende nello spazio subaracnoideo lungo l'encefalo e il midollo spinale e coinvolge regolarmente i ventricoli.Le meningi sono la dura madre, l’aracnoide, la pia madre.I plessi coroidei producono il liquor che fornisce il nutrimento necessario all’encefalo.Il liquor (LCR o LCS) fa anche  da cuscinetto idraulico. La meningite da piogeni e' una infezione acuta da batteri che evocano una risposta polimorfo- nucleare nel LCS. La gravita', il decorso e la prognosi di una infezione del SNC dipendono strettamente dalla virulenza del microorganismo in causa e dalla reattività immunitaria del soggetto.

le meningiti asettiche hanno come causa tumori, malattie autoimmuni e soprattutto virali.

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ETIOLOGIA ED INCIDENZA

CAUSE BATTERICHE DI MENINGITE

streptococcous pneumoniae 0-5% neonati < 1 mese-10-20% bambini 1-15 anni-40-50% adulti > 15 anni.Tipico agente di meningite purulenta.Si può trovare un focolaio di polmonite associato.Attenzione quando si trapiantano le colture si possono perdere per inquinamento da batteriofagi.Per lo pneumococco c'è un vaccino scarsamente immunogeno
batteri gram (1) negativi 30-40% neonati -1-2% bambini -5% adulti
neisseria meningitidis 0-1 % neonati-25-40% bambini-15-30% adulti.Colonizza il tratto naso-faringeo.Il meningococco passa attraverso le cellule per pinocitosi e non per spazi intercellulari.Dà edema vasogenco, vomito non alimentare, petecchie cutanee generalizzate, stato tossico endogeno.Dà scarse sequele..Esiste il vaccino per i ceppi A, C, Y ma manca per il ceppo B
haemophilus influenzae(2) 5% neonati, 40-60% bambini, 2-4% adulti.E' frequente nei bambini della prima e seconda infanzia.La vaccinazione contro l'emofilo non è obbligatoria ma è raccomandata.L'emofilo dà sequele quali convulsioni, idrocefalo, sordità.E' un microrganismo capsulare.La capsula è un fattore essenziale per la capacità invasiva.L'emofilo sierotipo b è quello coinvolto nelle meningiti purulente.I batteri guadagnano l'accesso allo spazio sub aracnoideo per via intercellulare.
streptococchi (3) 40-50% neonati-2-4% bambini, 5-10% adulti..Provengono nei neonati dalle vie genitali femminili, l'infezione avviene durante il passaggio nel canale del parto.
stafilococchi (4) 5% neonati. 1-2% bambini, 5-10% adulti.Associato a traumi cranici.
Listeria monocitogenes(5) 5-10%, 1-2% bambini, 5-10% adulti.E' un batterio emergente che riguarda soggetti immunocompromessi.

 

(1) gram-: escherichia coli circa 40%, klebsiella-enterobacter circa 8%

(2) Negli anni 90 si è ridotta l'infezione da H.I. con l'introduzione delle vaccinazioni, infatti il tasso di meningite dal 40x100.00 nei bambini < di 5 anni e' passato a 2 x 100.000 nel 1993.

(3)streptococchi soprattutto streptococco gruppo B

(4) Lo Stafilococco coagulasi positivo rappresenta circa il 3 % delle infezioni ospedaliere (è conseguenza di procedure chirurgiche) .

(5) La listeria e la neisseria sono responsabili della maggior parte dei casi di meningite batterica acquisita in comunità; la neisseria è l'unica che si verifica in epidemie.

    Negli ultimi 25 anni si sono verificate variazioni importanti nella frequenza dei diversi tipi di meningite batterica.La meningite bacillare da gram- si è raddoppiata in frequenza negli adulti, riflettendo le procedure neurrochirurgiche piu' frequenti ed estese come pure altri fattori nosocomiali.La Listeria monocytogenes e' aumentata di 8-10 volte come causa di meningite negli ospedali generali cittadini, riflettendo l'aumento della popolazione di immuno-depressi a rischio particolare. Infatti le infezioni da L.M. sembrano prodotte da alimenti (prodotti caseari, vegetali non cotti) e coinvolgono soprattutto i riceventi di trapianti d'organo, pazienti in unita' di emodialisi, pazienti in trattamento con steroidi e farmaci citotossici, pazienti con malattie epatiche, donne in gravidanza e neonati,

    Nei grossi ospedali urbani di cura terziaria la distribuzione della etiologia batterica delle meningite dell'adulto differisce da quella degli ospedali di comunità' piu' piccole, dove predominano le malattie acquisite in comunita'. Ad esempio nel Massachussets General Hospital circa   il 40% di meningite negli adulti era di origine nosocomiale (in prevalenza gram- 40% + vari streptococchi, 10% stafilococco aureo e stafilococco coagulasi negativi).

Schema delle cause batteriche di meningite per gruppo di età.

neonati Streptococco gruppo B;Listeria monocytogenes
bambini < 12 anni; giovani S. pneumoniae;N. meningitidis;H. influenzae
adulti H. meningitidis
anziani gram negativi;Listeria monocytogenes;H. meningitidis
altre cause non virali Treponema pallidum;Borrelia; Ameba delle piscine

    Altri fattori di predisposizione :è importante la diffusione ematogena in corso di polmonite, endocardite batterica o da focolai contigui quindi otiti medie, sinusiti, mastoiditi.

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SINDROME MENINGEA

    L'esordio della malattia, almeno nelle forme purulente, e' improvviso, con brividi, febbre elevata, malessere ingravescente, cefalea ed eventualmente vomito. Il sensorio risulta spesso compromesso e si possono manifestare precocemente obnubilamento e torpore. Occasionalmente l'esordio può essere meno acuto, con segni meningei presenti da diversi giorni a una settimana.

FASE CONCLAMATA

a) Segni di ipertensione endocranica

– cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione parossistica

- vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato da nausea

o dolori addominali ed indipendente dall'assunzione di alimenti.

– bradicardia relativa.

– tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti).

– papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che dura

da giorni (ca 1%).

b) Segni di irritazione meningea

– rigidita' della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata all’indietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di fucile).

– segni o riflesi antalgici da impegno meningeo tipo  S. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle cosce)

* S. BRUDZINSKI (alla flessione passiva della nuca le gambe si flettono).

* S. BINDA (alla rotazione passiva della testa si determina sollevamento della spalla).

* iperestesia cutanea

* S. LASEGUE

c) Segni neurologici

– compromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi di agitazione psicomotoria).

– convulsione (20-30%).

– fotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%).

– segni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi, disfagia

– riflessi cutanei-addominali ridotti o assenti.

– riflessi tendinei simmetrici, piu' spessa vivaci ed accentuati.

d) Segni neurovegetativi

– turbe del respiro e della frequenza cardiaca.

– dermografismo rosso con persistenza di una striatura rossa quando si sfiora la cute (segno di Trousseau).

e) Segni infettivi

  • febbre

  • artromialgle  

  • prostrazione

– sovrainfezione erpetica labiale

– petecchie cutanee generalizzite

– coagulazione intravascolare disseminata

– grave sindrome cardiocircolatoria e renale da shock settico (sindrome di WATHEROUSE-FRIDERICKSEN.)

La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica quasi sempre una infezione meningococcica e richiede un pronto trattamento a causa della rapidità' con la quale questa infezione puo' progredire.

COMPLICANZE E SEQUELE (10%)

– tromboflebite corticale e ventricolite

– artrite settica

– sindrome epilettica  

  • paralisi motorie 

  • sordità

– idrocefalo– deficit psichici– pericardite– CID

  • endocardite 

  • shock settico

PATOGENESI

    PRIMARIA: non e' dimostrabile un processo infettivo localizzato o a distanza dalle meningi cui attribuire la responsabilità primaria della infezione (non c'è concomitante batteriemia o viremia sistemica).

    SECONDARIA: estensione di una infezione contigua parameningea (otite, mastoidite etc) o in alternativa, la localizzazione metastatica, tramite il torrente circolatorio, di una qualsiasi altra infezione (endocardite. pleuropolmonite, nefrite ecc).I batteri quindi possono raggiungere le meningi attraverso diverse vie: a) batteriemia sistemica (la piu’ frequente); b) ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cute attraverso un difetto anatomico (frattura cranica, sequestro erodente,meningocele); c) passaggio intracranico attraverso venule dal naso-faringe ( l 'adesione faringea e' favorita come nel caso della streptococco pneumoniae,dalla capacita' di produrre proteasi delle IgA: oppure endocitosi come nel caso dei meningococchi; oppure per via intercellulare con separazione delle giunzioni serrate apicali fra le celluce epiteliali colonnari come nel caso di H. influenzae). d) Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seni paranormali, trasudazione da un ascesso cerebrale).L'accesso alla circolazione sanguigna e' ulteriormente aiutata dalla presenza di capsule polisaccaridiche che inibiscono la fagocitosi e conferiscono resistenza alla attivita' battericida complemento mediata. Per l'invasione del SNC e' probabile un ruolo importante della adesione batterica specifica ad elementi della barriera emato-encefalica e nello stessa tempo non è chiaro se il polisaccaride capsulare conferisca qualche speciale trofismo meningeo, probabilmente mediante recettori di superfici.La meningite si manifesta quando i batteri, superata la barriera emato encefalica, si moltiplicano attivamente nel liquor.

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FISIOPATOLOGIA

    Entrata e crescita batterica ---> infiammazione meningea ---> da componenti batteriche specifiche ( pareti cellulari pneumococciche, acido lipoproteico, lipopolisaccaride di H.I.) ---> rilascio nello spazio subaracnoideo di varie citochine pro-infiammatorie (interleuchine 1 -(IL-1), fattore di necrosi tumorale (TNF).

    I livelli elevati di endotossine e citochine nella sepsi meningea (> meningococcia) insieme con elevati livelli di necrosi tumorale (TNF a) e di interferon gamma si correlano con una prognosi grave.

    Le citochine aumentano (a) l'aderenza e il movimento transendoteliale dei neutrofili, (b) inducono diverse famiglie di molecole di adesione che interagiscono con recettori corrispondenti sui leucociti.

    Le tre famiglie che mediano probabilmente l'adesione endotelio-leucociti sono:

1) La superfamiglia delle immunoglobuline (molecole di adesione intracellulari-ICAM1-2):

2) Integrine (es.; sottofamialia CD11/CD18);

3) Selectine (molecola di adesione endotelio-leucociti-ELAM-1).

    Le citochine possono agire anche per aumentare l'affinita' di legame di una selectina leucocitaria, la molecola di adesione dei leucociti (LAM1), per il suo recettore delle cellule endoteliali, contribuendo ulteriormente alla circolazione dei neutrofili nella spazio subaracnoideo.All'interno di questo spazio i neutrofili vengono ulteriormente attivati a rilasciare prodotti come le prostaglandine e metaboliti tossici dell'ossigeno che aumentano la permeabilita' vascolare locale e possono provacare una neurotossicita' diretta (edema cerebrale vasogenico e citotossico).

    "I batteri uccisi non provocano danni diretti, ma sollecitano l'organismo a un parossismo autodistruttivo.I batteri si moltiplicano nel LCR .Quando la concentrazione  sale a 10^5/ml si manifestano febbre e infiammazione.L'interleuchina 1 e il TNF sono le citochine che provengono dal lato cerebrale della barriera ematoencefalica e aprono quest'ultima per permettere l'ingresso dei globuli bianchi.Ma anche i batteri uccisi scatenano la stessa successione di eventi.Nelle prime ore di terapia antibiotica non solo aumenta la proliferazione infiammatoria , ma l'accumulo di essudato e la pressione del LCR raggiungono livelli pericolosi.Quando l'infiammazione è violenta la struttura cellulare del cervello può essere danneggiata.Una volta attestatisi nel cervello (dalla parte dei vasi), i globuli bianchi stimolano ulteriormente la produzione di citochine e determinano il danno nella barriera ematoencefalica.La terapia antibiotica può pertanto aggravare la meningite dato che i frammenti di parete batterica simulano una proliferazione leucocitaria.Quindi alcuni bambini non sopportano la terapia.Includendo nella terapia di urgenza farmaci anti infiammatori la sopravvivenza è favorita.Una sperimentazione clinica che combina steroidi e antibiotici diminuisce l'incidenza dei casi di sordità e la durata della febbre.Nel 1990 L'American Academy of Pediatrics accolse l'uso di farmaci steroidei combinati con antibiotici come terapia d'elezione della meningite infantile.Ma gli steroidi hanno effetti collaterali significativi, come emorragie gastrointestinali, che possono rivelarsi gravi in un bambino già provato dall'infezione.Bisognerebbe impedire la distruzione della barriera ematoencefalica da parte dei globuli bianchi" (Da Infezioni batteriche e barriera ematoencefalica di E. Tuomanen Le Scienze  n. 296 aprile 1993).Gli pneumococchi intatti hanno uno strato filamentoso sulla parete cellulare.La Penicillina distrugge questa parete facendola esplodere.

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DIAGNOSI DI LABORATORIO

ESAME DEL LIQUIDO CEREBRO-SPINALE

– Pressione = 200–300 cmH20 oppure 450 (come in caso di edema cerebrale acuto),

– Rilevazione di antigeni specifici batterici: mediante agglutinazione al lattice (LA); per l'H.I. il determinante antigenico e' di tipa B,per il meningococco fa parte del qruppo A. B, C, e Y, per il pneumococco e lo streptococco e' del gruppo B, mentre per l’E.Coli, N.Meningitidis di sierogruppo B il determinante antigenico e‘ comune;

– Ricerca endotossina: positiva per meningiti da gram-, ma non per gram+:

– conta cellulare: tra 100 e 10.000 x mm3 con leucociti polimorfonucleati che all'inizio sono > 80% e linfociti che compaiono in seguito.

In caso di ascesso cerebrale vi può essere una cellularita' anche >50000 x mm3. 10-20 cellule si osservano anche precocemente in alcune forme batteriche come Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae oppure nei granulocitopenici o anziani. Pleiocitosi linfocitica si può osservare nelle meningiti da Mycobacterium tubercolosis, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum e talora in caso di Listeria monocytogenes (solo nei neonati, mentre negli adulti vi e’ una risposta polimorfonucleare).

glucosio: ridotto a valori intorno a 40 mg% o al di sotto del 50% del corrispettivo livello ematico in caso meningite batteriche; dato questo attendibile nella distinzione delle meningite batteriche dalla maggior parte delle meningiti virali o delle infezioni para-meningee.Comunque un glucosio nomale nel LCS non esclude la diagnosi di meningite batterica. L' ipoglicorachia sembra essere dovuta all’interferenza con il normale carrier di fusione facilitata per il glucosio da parte delle cellule ospiti.E’ importante determinare anche il glucosio nel siero, nel caso di pazienti diabetici.Il rapporto normale glucosio liquor/glucosio siero è 50-60%.Nel caso di meningiti batteriche è alterato il meccanismo di trasporto attivo del glucosio come detto ma è presente anche un consumo di glucosio da parte dei batteri.

– proteine: di solito elevate in caso di infezione batterica  > 100 mg/dl.Valori maggiori si osservano piu' frequentemente nella meningite pneumococcica, oppure aumenti estremi indicano un blocco subaracnoideo secondario alla meningite.Le proteine sono un indice di danno della barriera emato encefalica ma c’è anche una produzione intratecale di immunoglobuline.La proteinorachia va determinata con l'apposito kit.Non usare il metodo della proteinemia su analizzatori automatici in quanto poco sensibili.

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Questo è il famoso grafico per la diagnosi di danno di barriera.In ascissa il rapporto albumina CSF/albumina sangue x 1000, in ordinata il rapporto IgG CSF/IgG sangue x 1000.

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– altre anomalie del liquido cefalorachidiano: aumentati i livelli di acido lattico si repertano nelle meningiti da piogeni.La proteina C reattiva e' aumentata in circa il 95% dei soggetti con meningite batterica e non e' aumentata nella maggior parte dei pazienti con meningite virale.

-l’isoforma LDH 5 è presente solo nelle meningiti batteriche.                                                    

normale LDH totale 3-21 U/L
frazioni range % valore medio %
LDH1 38.8-57.0 44.2
LDH2 25.3-34.1 29.7
LDH3 15.2-25.8 21.9
LDH4 0-8.3 4.2
meningite batterica LDH Totale 80-1000 U/L
frazioni range % valore medio %
LDH1 3.1-15.8 9.2
LDH2 8.2-23.8 15.0
LDH3 15.6-32.9 21.7
LDH4 15.2-28.3 21.5
LDH5 21.8-41.7 32.6

 

ALTRI DATI DI LABORATORIO

– batteriemia dimostrabile nell’80% circa dei casi di meningite da Haemophilus influenzae e nel 60% dei casi di meningite pneumococcica.Richiedere sempre anche la emocoltura.

– VES elevata.

– L'emocromo presenta spesso una spiccata leucocitosi 

  • Alterazioni funzionalità renale e/o epatica. 

  • Colore ed aspetto del liquor :lattescente, ematico, xantocromico.Ricordiamo che all’esordio di una meningite c’è scarso numero di cellule leucocitarie.Con un bel  Giemsa distinguiamo i granulociti dai linfomonociti.

  • Il gram si fa sul sedimento .Si può usare anche il blu di metilene.

  • Ricerca di antigeni batterici con i metodi al lattice nel sovranatante del liquor

  • Esame colturale del sedimento. 

  • Richiedere possibilmente 3 campioni di LCR :uno per l’ematologia e l’immunologia ( HIV, toxoplasma,HSV) , uno alla chimica clinica e uno alla batteriologia

ALTRE INDAGINI:

a) STUDIO RADIOLOGICO

    La meningite batterica e' una emergenza medica che richiede una diagnosi immediata e la rapida istituzione di una terapia antimicrobica. Anche se la TAC non sarebbe indicata nella maggior parte dei pazienti con meningite, si dovrebbe eseguire poiche' potrebbe documentare un edema cerebrale, allargamento degli spazi subaracnaidei, aree focali di aumentata densità a causa dell'infiammazione cerebrale o della necrosi associata, ascesso oppure empiema sub-durale. Comunque i pazienti con meningite raramente presentano reperti TAC significativi in assenza di reperti neurologici focali.

b) ELETTROENCEFALOGRAFIA

    L'EEG risulta alterata anche precocemente per la comparsa di onde lente mono o polimorfe, diffuse o lateralizzate, prevalentemente nelle regioni temporo-occipitali; talora si registrano elementi irritativi .

DIAGNOSI DIFERENZIALE.DISTINGUERE LA MENINGITE DA:

a) EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

b) REAZIONI MENINGEE SECONDARIE A PATOLOGIE INFIAMMATORIE PRIMITIVE ENCEFALICHE (ASCESSO CEREBFALE)

c) PATOLOGIE VASCOLARI CEREBRALI (TROMBOSI O EMORRAGIA CEREBRALE)

d) PATOLOGIA NEOPLAST1CA

e) TROMBOSI VENOSA CEREBRALE

f) ALTRE PATOLOGIE ---> sarcoidosi. s. di Behcet, leucemie. linfomi.

h) INTOSSICAZIONI, TRAUMATISMO CEREBRALE, COLPO DI SOLE.

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TERAPIA

    Una terapia ben condotta, mirata e appropriata, nella maggior parte dei casi consente di ottenere una guarigione definitiva senza sequele; infatti già dopo i primi giorni di trattamento si potrebbe assistere alla progressiva remissione dei sintomi meningei e generali.

    I farmaci utilizati, in modo tempestivo, devono essere in grado di passare la BEE e di raggiungere nel liquor concentrazione battericida. Il trattamento va iniziato prima degli esiti delle colture.Quando si iniettano gli antibiotici in dosi elevate, una piccola quantità riesce di solito a superare la barriera ematoencefalica (BEE) e a uccidere la maggior parte dei batteri.Ma il medico ricorre spesso a più antibiotici:non può attendere un giorno intero perchè il laboratorio identifichi il batterio e dia l'antibiogramma.

    Nelle meningiti spontanee dell'adulto il farmaco di prima scelta e' l'ampicillina somministrata e.v. alle dosi di 200 mg/kg/die suddivisa in 6-8 somministrazioni al giorno; oppure altri autori consigliano la penicillina G sodica a dosi comprese fra 20- 3O milioni/die nell 'adulto, eppure in alternativa ampicillina + cloramfenicolo (100 mg/kg in dosi frazionate). Nelle meningiti del lattante (in cui si sospetta l'haemophilus influenzae, divenuto spesso resistente alla penicilina) si è soliti associare alla penicillina o ampicillina (12 g in dosi frazionate) il cloramfenicolo alla dose di 50 mg/Kg/die. Una alternativa vantaggiosa a questa associazione è rappresentata dalle cefalosporine di ultima generazione (cefoxime alla dose di 180 mg/kg in dosi frazionate ogni 4/6 ore oppure ceftriaxone con dose tra 100-50 mg/kg ogni 12 ore) che essendo attive a concentrazioni estremamente basse, raggiungono nel liquor, diversamente dalle cefalosporine tradizionali livelli terapeuticamente efficaci. Il ceftriaxone, alla dose di 2 g ogni 12 ore, o la cefotaxime, alla dose di 2 g ogni 4-6 ore rappresentano un valido provvedimento terapeutico da associare all'ampicillina nel caso di meningite dell'adulto.

    Nel caso di infezioni da stafilococco aureo si utilizza la vancomicina in dose di 2-3 g frazionata ogni 8-12 ore, a cui va eventualmente associata la rifampicina (600 mg x 4 die e.v.). Se l'infezione è determinata da Listeria monocytogenes si utilizza la penicillina o l'ampicillina con le dosi suddescritte. Nel caso di infezioni da gram- (enterobatteriacee, Pseudomonas aeruginosa) si utilizzano cefalosporine ad alto dosaggio (ceftazidime 6-8 g in dosi frazionate ogni 6-8 ore) ed eventualmente un aminoglicoside (trobamicina o gentamicina alla dose di 5 mg/kg in dosi frazionate in 6-8 ore).Dopo i primi giorni di terapia ragionata si proseguirà e si codificherà il trattamento in base al risultato della cultura.La terapia antibiotica sarà mantenuta a dosaggio pieno per 7-10 gg nelle forme meningococciche e per 10-15 gg dopo lo sfebbramento nelle meningiti da altri germi.

     Se il decorso clinico si mostra favorevole è superfluo ripetere controlli liquorali (che va ripetuto eventualmente prima della sospensione del trattamento). Altri invece consigliano la ripetizione di una P.L. 24-48 h dopo l'inizio del trattamento per valutare l’efficacia della cura. Comunque l'esame del liquor non rappresenta un criterio di valutazione significativo della guarigione.

     Si e' visto ultimamente che nelle meningiti di eta' pediatrica l'impiego di alte dosi di cortisonici nei primi giorni di terapia antibiotica (0.15 mg/kg di desametasone x 3 die x 4 gg) condizioni una evoluzione clinica più favorevole e sopratutto una riduzione significativa delle complicanze neurologiche e delle sequele a distanza. I risultati piu' vantaggiosi sembrano ottenersi quando la prima dose di corticosteroide è somministrata prima di iniziare il trattamento antibiotico, in quanto ai limiterebbero i danni flogistici indotti dalla liberazione di tossine batteriche e mediati dalle citochine. Quindi è probabile che l'associazione di antibiotici e cortisonici rappresenti il trattamento di elezione delle meningite batterica, indipendentemente dall'eta' dei pazienti.

    Per quanto riguarda la profilassi dei soggetti a rischio (parenti e personale oapedaliero) e' preferibile, soprattutto nelle meningiti da meningococco, attuarla per 3 gg con rifampicina.

Meningite da Mycobacterium tuberculosis:

reticolo del Mya

positivo

cloruri nel liquor

< 100 meq/L

Na sangue

<135 meq/L

glucosio liquor

< 30 mg%

cellule

<500/mmc 20% linfociti

aspetto

limpido

colore

citrino

danno di barriera

presente

-si possono utilizzare le sonde genetiche per bacillo di Koch PCR o LCX

-colorazione con Ziehl Neelsen o della fucsina fenicata a caldo del sedimento;metodo a freddo di Kynoun contrasto con verde brillante;metodo auramina rodamina in fluorescenza.

Antibiogramma con il metodo delle proporzioni :se l’1% dei ceppi è resistente la terapia è inefficace.Si fa una coltura di riferimento diluendo la sospensione micobatterica iniziale a  1:100.

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CASI CLINICI

Sindrome di Creuzfeld-Jacob

-liquor limpido

-cellule assenti

-proteine 83 mg%

glicorrachia 90 mg%

-danno di barriera non proporzionale

-sierologia HSV e PCR per BK negative

-urinocoltura positiva per E.Coli

-emocolture positive per Staph. hominis

-broncoaspirato positivo per Staph. aureus e Candida albicans

-HIV negativo

MENINGITE DA N. MENINGITIDIS (meningococco)

    Abbiamo letto un lavoro  fatto nell'Ospedale Pediatrico San Joan de Dieu di Barcellona (Da Acta Paediatr. 86:26-9,1997) circa le infezioni da Meningococco.Il meningococco può dare batteriemia occulta, setticemia fulminante, una meningococcemia lieve accompagnata da meningite e meningite solamente.La meningite è di origine meningococcica se almeno una delle seguenti condizioni è stata soddisfatta:

a) uno striscio di LCR mostra diplococchi gram negativi al gram e/o positività degli antigeni capsulari nel sovranatante o coltura positiva per Neisseria meningitidis

b)positiva antigenemia e/o antigenuria con pleiocitosi (>10 leucociti/mm3);

    Ricerca degli antigeni solubili: Il liquor viene centrifugato per 5 minuti a 2000 rpm (circa 350 g).Si può utilizzare anche il siero o il liquido pleurico o le urine.Nel caso delle urine si concentrano come per l'elettroforesi delle urine x 25.Il siero o il liquido pleurico va diluito con uno speciale diluente.

    Si riscaldano i campioni cosi' trattati e il liquido sovranatante a 100°C per circa 3 minuti.Si centrifuga per 5 minuti alla massima velocità o si filtra con filtrini millipore da 0.45 um.Si preleva il surnatante 40-50 uL e si aggiunge una goccia di ciascun lattice.Si testano Haemophilus influenzae tipo b,NM A, NM C,NM Y/W135, S. pneumoniae, SGB, NM B/EColi K1.

c)emocoltura positiva per N. meningitidis e pleiocitosi (leucocitosi) all'emocromo.

    ipoglucoracchia è quando il livello del glucosio è inferiore del 40% a quello della glicemia (glucoracchia/glicemia < 40%).

    Il sedimento del liquor viene seminato in agar cioccolato , incubato a 37°C in atmosfera al 5% di CO2.Il sierogruppo viene identificato con l'agglutinazione  con specifici antisieri (poli antisiero , gruppo B, gruppo C).Il ceppo è chiaramente pericoloso da manipolare.Viene mandato in un centro di riferimento per l'antibiogramma, il sierogruppo e il sierotipo.Vengono testati la penicillina,il cefotaxime, il ceftriaxone, il cloramfenicolo e la rifampicina mediante saggio di agar diluizione.I breakpoints per determinare le MIC sono quelli stabiliti dai NCCLS. I ceppi penicillino resistenti sono quelli con MIC > 1 ug/ml; ceppi sensibili MIC < 0.06 ug/ml;MIC intermedia  fra 0.125 e 1 ug/ml.La meningite è fulminante quando il tempo medio fra l'inizio dei sintomi e la diagnosi di meningite è di 9.5 ore.Migliore la prognosi quando la diagnosi avviene dopo 19 ore.La meningite da meningococco si presenta con una mortalità dovuta a shock tossico.E' presente spesso l'esantema da petecchie (63% dei casi), seguito da macule e petecchie nel 22%, ecchimosi e petecchie nel 6% e macule nello 0.5%.L'emocoltura è stata postiva nel 57% dei pazienti, la colorazione di gram del sedimento positiva nel 49% dei casi,la coltura del sedimento è stata positiva nel 78% dei casi.Nel 47% dei casi non c'è stata ipoglicorrachia.Non sembra esserci l'influenza degli antibiotici fra le colture negative e quelle positive mentre i pazienti che hanno in precedenza assunto antibiotici mostravano più emocolture negative.

    Solo il 34% dei ceppi di NM mostravano resistenza intermedia alla penicillina.Tutti i ceppi erano sensibili al cefotaxime, ceftriaxone, cloramfenicolo e rifampicina.nessun ceppo era ß lattamasi produttore.I sierogruppi erano B(83%), C (13%), Y (0.5%); i restanti 3% dei ceppi erano o autoagglutinanti o non raggruppabili.Il più frequente subtipo tra il gruppo B era 4p1.15.La maggior parte dei ceppi del gruppo C era del tipo 2b.La terapia antibiotica dura in media 7-8 giorni (6-26 giorni).Il meningococco non dà molte complicazioni.In tabella vediamo quali sono state le più comuni complicazioni durante la permanenza in ospedale.Alcuni pazienti mostravano più di una complicazione.

7/213 casi studiati di meningite da meningococco sono stati mortali (3%).

Per quanto riguarda le sequele ,dopo cioè la dimissione dall'Ospedale, con il meningococco sono rare e riguardano deficit motori, handicap mentale, deficit del linguaggio,epilessia,cecità, disordini del comportamento.

Cause di meningite batterica in pazienti pediatrici nel periodo 1988-1992 secondo questo studio:

N. meningitidis 68%
H. influenzae 19%
S. pneumoniae 7%

I segni meningei erano presenti nel 62% dei casi.La bassa percentuale di positività alla colorazione di gram può essere dovuta al fatto che il vetrino è stato eseguito precocemente.

SOTTOLINIAMO IL FATTO CHE LA TERAPIA ANTIBIOTICA INSTAURATA IMMEDIATAMENTE NON INFLUISCE SULLA PERCENTUALE DI POSITIVITA' NELLE COLTURE DI LIQUOR, MA INFLUISCE SULLA POSITIVITA' DELLE EMOCOLTURE.*QUESTO E' DOVUTO ALL'EFFETTO DELL'INOCULO CHE CONTIENE MOLTI BATTERI E AL BASSO POTERE BATTERICIDA DEL LCR , SEBBENE VI TROVIAMO UNA ALTA CONCENTRAZIONE DI LEUCOCITI PMN CHE SEMBREREBBERO GIOCARE UNO SCARSO RUOLO NELL'ELIMINARE I BATTERI.

*questo contraddice quanto detto nel corso dove si parla del meningococco come di un batterio fragile e sensibile agli antibiotici che spesso non ritroviamo in coltura pura!

    Inoltre una puntura lombare precoce  può essere negativa per quanto riguarda i leucociti e i parametri biochimici ma essere postiva la coltura questo nell'11% dei casi.La più grave sequela a lungo termine della meningite meningococcica è la sordità.L'età con la più infausta prognosi è quella sotto l'anno di età quando la frequenza di mortalità è 4 volte superiore di quella dei bimbi più grandi.

 

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FIGURE

Fig 1-Haemophilus influenzae non ha niente a che fare con l'influenza.La somministrazione del vaccino ne ha determinato il declino come causa di meningite in USA

Fig 2-Neisseria meningitidis continua a causare epidemie di meningite in Africa

Fig 3-Streptococcus pneumoniae è il piu' insidioso agente di meningite.Provoca anche polmonite e infezioni dell'orecchio medio

 

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CONSIDERAZIONI SULLA MENINGITE CEREBRO SPINALE NEL MONDO

        Le epidemie di meningite meningococcica sono ancora comuni nei paesi in via di sviluppo.Il meningococco spesso è un comune commensale della gola e fa parte della flora orale.Possiamo trovare dall'1 al 10% di portatori sani.Il batterio   può invadere il torrente circolatorio e attraversare le meningi.Si riproducono nel liquido cerebro spinale .Una volta raggiunta una certa carica provocano l'infiammazione delle meningi.Il grave shock settico è dovuto alla diffusione dei meningococchi nel sistema circolatorio.Lo shock è caratterizzato dalla caduta della pressione sanguigna.Ciò è dovuto alla liberazione di una potente endotossina, che stimola la produzione di proteine quali il TNF.A loro volta queste proteine determina l'aumento della permeabilità vascolare alle estremità , inducendo un collasso spesso letale.Come sequela dello shock tossico ci sono fenomeni di cancrena alle estremità.La mortalità varia dal 3 al 10% se si avvia subito la terapia  antibiotica.Nei paesei sviluppati non ci sono più epidemie.Negli USA si verificano ogni anno meno di 3 casi per 100.000 individui.Nella fascia sub sahariana vi sono epidemie di meningite ogni 5-12 anni.Ogni epidemia dura alcuni anni.L'epidemia riguarda tutti gli individui.Pare che i bambini che soffrono di infezioni orofaringee dovute a N. lactamica sviluppano spesso anticorpi che li proteggono anche contro i meningococchi.I vari ceppi di meningococco possiedono antigeni polisaccaridici differenti fino a 13 antigeni o sierogruppi.N. meningitidis del sierogruppo A è responsabile delle gravi epidemie che colpiscono L'Africa, la Cina e L'America Latina.Il polisaccaride di sierogruppo B non suscita una risposta immunitaria persistente.Dato che N. Lactamica non ha capsula, l'immunità crociata che dà questo batterio nei confronti del meningococco deve essere dovuta ad altri antigeni comuni come i lipopolisaccaridi di membrana o altre proteine .Nei paesi subsahariani l'epidemia è accentuata nella stagione asciutta.Può essere che il disseccamento della mucosa oro-faringea favorisca durante la stagione asciutta la colonizzazione dei tessuti sottostanti da parte dei meningococchi.Pare che infezioni respiratorie concomitanti interagiscono con i meningococchi.I meningococchi diventano intracellulari cioè vengono assorbiti dalle cellule della mucosa faringea.I vaccini oggi disponibili si basano sull'involucro polisaccaridico , e la protezione da essi conferita è di breve durata nei bambini.

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