13. MICOSI OPPORTUNISTE

http://www.dehs.umn.edu/fungus/myco.html

Le infezioni fungine sistemiche rappresentano una importante causa di morbilità e mortalità nell'ospite immuno-compromesso.Allo stato attuale, la diagnosi di queste infezioni presenta ancora numerose difficoltà per la mancanza di protocolli standardizzati.Inoltre, i farmaci antifungini disponibili hanno, spesso, uno spettro d'azione limitato con poca efficacia ed elevata tossicità.

Le piu' famosi infezioni fungine sono pero' quelle da   miceti dermatofiti che invadono i cheratinociti dello strato corneo.La Tinea corporis si evidenzia con una zona ad anello o a doppio anello (double ring).Per l'osservazione microscopica diretta si scarifica la pelle con il bisturino e si pone del KOH al 20%, a caldo, cioè si lascia il vetrino con sopra la potassa in termostato per mezzora.Si osserva tutto il campo al microscopio per trovare le ife.Le dermatofitosi o dermatofizie si curano con fluconazolo per bocca e a livello locale. La tinea si confonde con la

-psoriasi

-acne rosacea

Quali sono le condizioni di immunodepressione che favoriscono la diffusione dei miceti ?La terapia antirigetto, le malattie ematologiche, le droghe intravena,l'immunodeficienza acquisita e naturale che comportano  una perdita di cellule T, il diabete.In questa tabella vediamo la probabilità e quindi la percentuale di infezioni micotiche nei trapiantati di

Percentuale di guarigione nei tumori di interesse ematologico

Come il diabete e l'iperglicemia favoriscono le infezioni micotiche da lieviti ?Attraverso due meccanismi:L'alta concentrazione di glucosio favorisce la produzione di slime che riveste la cellula lievitiforme impedendo sia la penetrazione degli antibiotici che degli anticorpi.Inoltre lo slime favorisce la formazione di colonie sui cateteri.Inoltre l'iperglicemia inibisce il meccanismo O2 dipendente con formazione di radicali tossici che uccide le cellule estranee.E' noto che 1/4 delle donne in gravidanza presenta una infezione da Candida .I sintomi di una candidosi vaginale sono :prurito, disuria, secrezione bianco cremosa maleodorante.Inoltre la chemioterapia nei malati cancerosi  danneggia le mucose, le assottiglia,  favorendo l'attechimento dei miceti saprofiti.

Le infezioni fungine non comprendono quelle da  attinomiceti che invadono il parenchima polmonare e formano ascessi localizzati.Il cervello è il più comune sito secondario di attinomicosi .La Nocardia (attinomicete aerobio) è un opportunista che non è necessariamente correlato a malignità o immunodeficienza, questo nei casi di fosfoproteinosi alveolare o di sindrome di Kartagener. C'è una superinfezione con Nocardia spp. in pazienti con questi problemi.Sia gli attinomiceti anaerobi che la Nocardia (attinomicete aerobio) sono batteri e di questi non ci occuperemo.

Nelle infezioni opportuniste da funghi ci aiuta molto l'emocoltura soprattutto in quelle da lieviti.Attenzione bisogna fare molte emocolture per avere una certa probabilità di trovare una candidemia.Importante sappiamo è sempre la modalità di prelievo,i tempi.I migliori metodi sono il Bactec/Alert e la lisi-centrifugazione.Nelle emocolture per funghi bisogna aumentare il volume di sangue.Si è visto che un aumento del sangue prelevato correla con la percentuale di isolamento.Dai normali 5-10 cc di sangue si puo' tranquillamente arrivare a 40 cc di sangue.Non è un salasso!Togliamo solo circa 1 gr di emoglobina e l'ematocrito scende al massimo di 3%.Altri ricorrono a piu' prelievi di sangue come detto sopra.Una candidosi intestinale è la mucosite che provoca ulcera. Gli zigomiceti sono isolati da ferite di politraumatizzati. Da una biopsia del tessuto infetto si evidenziavano le ife cenocitiche non settate di questi zigomiceti.Funghi del genere Fusarium sono spesso isolati in corso di dialisi peritoneale.E' difficile individuare una Aspergillosi nelle emocolture in quanto questi funghi ialini si ritrovano raramente nel torrente sanguigno.Le emocolture sono quasi sempre negative.L'Aspergillosi polmonare è un quadro comune nei  neutropenici, si ritrovano nei BAL liquido di lavaggio bronchiale in quanto questi pazienti neutropenici espettorano poco.

Se troviamo i lieviti in emocoltura ci chiediamo se la fungemia è da  catetere o invasiva?I segni di sepsi sono febbre, ipotensione, stato confusionale.

Una diagnosi di fungemia si puo' fare ricercando gli antigeni polisaccaridici di Criptococcus, Candida, Aspergillus.La candidemia è spesso CVC catetere correlata.Nei lavori di ristrutturazione di stabili vecchi si liberano > 6 spore fungine /m^3 di aria.Gli aspergilli si liberano da polvere di opere murarie (bilding block syndrome).Gli ambienti dove avviene il trapianto di midollo devono essere sterili e privi di polvere (la polvere contiene spore di aspergillus).Una aspergillosi in pazienti immunodepressi ha una mortalità dell'85%. E' una infezione polmonare che provoca una tosse secca.L'espettorazione è scarsa, febbre continua, dispnea, dolore toracico da localizzazione sub pleurica.L'espettorato dunque non serve per l'analisi ? Diciamo che è talmente scarso che l'aspergillosi si rileva con una biopsia dell'organo infetto.E' il cosidetto granuloma fungino.Esistono dei test RIA sierologici per gli antigeni degli Aspergilli.L'infezione puo' diffondersi dai polmoni al cervello o dare metastasi cutanea.Puo'dare la grave aspergillosi dei seni paranasali cioè una sinusite retro-orbitale.La granulomatosi cronica è una malattia ereditaria con un difetto del killing dei neutrofili con rischio di infezioni da miceti nel corso della vita.

Per quanto riguarda le infezioni da miceti nei neonati una diagnosi precoce è data dalla urinocoltura positiva dovuta alla localizzazione renale della infezione sistemica (nel'80% delle infezioni sistemiche).Nelle infezioni neonatali da Candida dall'esame del fondo dell'occhio si rilevano dei flocculi bianchi (fungus ball).Il liquor nelle meningiti da lievito non è alterato.L'agente di meningite da lievito piu' comune è Criptococcus neoformans .La Candida è responsabile di 1/4 dei casi di vaginiti.

Candida albicans è la principale Candida (42-80 % delle Candide nelle vaginiti).

C. glabrata 27%

Candida krusei 15%

ATTENZIONE: Candida glabrata e Candida krusei sono lieviti fluconazolo resistenti!

Candida è una opportunista.E' un normale commensale della vagina e puo' non dare  vaginite.Dunque se è presente nel tampone vaginale ma non ci sono segni clinici non si deve curare.Anche gli  enterobatteri sono commensali e si ritrovano nell'esame dei tamponi vaginali. Nelle infezioni disseminate dei pazienti neutropenici anche un normale striscio ematologico rileva questi lieviti.L'uso del  catetere peritoneale in chirurgia addominale può causare una candidosi.

Si sospetta una candidosi:

-trapianti di organo

-ustioni

-neonati con basso peso.

La candidemia si rileva con l'isolator (lisi-centrifugazione) perchè il il 50% di emocolture anche in corso di infezione disseminata risultano  negative.<>La coltura della punta del catetere evidenzia i lieviti. L'esame del liquor con inchiostro di china rileva il <><>Criptococcus neoformans.Nel 42-75% dei casi è la manifestazione opportunista iniziale che definisce l'AIDS .Nel liquor si puo' ricercare l'antigene criptococcico .La glicorrachia non è sempre alterata.Una polmonite da Criptococco puo' precedere la meningite.Ricordiamo che il criptococco è stato isolato dalle feci di piccione.Per la criptococcosi si fa un colturale del BAL perchè questi pazienti espettorano poco.

Dunque nel caso della ricerca del Criptococco nell'espettorato o meglio BAL nei malati di AIDS, mettiamo un agar SABouraud .Incubiamo a 35°C-37°C e leggiamo la piastra ogni giorno per 7 giorni , al massimo prolunghiamo l'incubazione fino a 1 mese.Criptococcus neoformans impiega piu' tempo di Candida a crescere.Evidentemente ci sono delle differenze metaboliche.Criptococcus ha bisogno di molta piu' energia e substrati per produrre la capsula polisaccaridica.Una volta che si ha  identificazione in bird seed agar , bisogna differenziare fra tra var neoformans e var. gattii.Questi sono i cambiamenti nella nomenclatura.Per saperne di piu' su questi cambiamenti si puo' cercare al sito http://intl-journals.asm.org   .Ma il migliore test per i pazienti HIV/AIDS è il test dell'antigene criptococcico nel siero che puo' essere titolato e ripetuto nel tempo per una seriazione anticorpale.(Da un messaggio ricevuto dal dott. Gary Lum www.ozemail.com.au/~glum/   )

Terapia delle infezioni fungine.La cidia in campo micologico è una utopia.

-epatotossicità

-nefrotossicità

Itraconazolo e fluconazolo.Fluconazolo anti Candida albicans   è il più noto anti micotico.Molte resistenze le dà l'uso di 5' fluorocitosina.Gli antimicotici si dividono in  polienici e azolici. Si fa un uso smodato di creme fungicide.Meglio non fare l'antimicogramma.Non dare armi improprie al clinico.Ricordiamo solo che C. glabrata e C. krusei sono naturalmente resistenti al fluconazolo, quindi vanno tipizzate le specie di Candida .

Le micosi possono essere a seconda dell'origine:

-endogene da miceti commensali

-esogene da miceti saprofiti quali Aspergillus

Le infezioni possono essere

-infezioni polmonari

-infezioni gastrointestinali

-infezioni urinarie

Le infezioni profonde da miceti sono generalmente secondarie a diffusione da serbatoi.La candida ha come serbatoio il tratto gastrointestinale e nei pazienti immunocompromessi da questo sito puo' diffondere in altri distretti quali il polmone.L'esame dell'espettorato generalmente non serve a rilevare questa infezione.La Candida nell'espettorato è quasi sempre di origine salivare.Se troviamo molte candide nell'espettorato pensiamo prima a un mughetto e inoltre il paziente immunocompromesso difficilmente espettora spontaneamente.Dunque la Candida è un normale abitante del tratto che va dalla bocca all'intestino.

Come si è detto gli Aspergilli si ritrovano nella polvere durante i lavori di ristrutturazione.I conidi superano le barriere naturali .Queste sono soprattutto i macrofagi di cui è ricco il polmone.Ma anche i neutrofili che sono più adatti a combattere le infezioni batteriche.Ma di fronte a un fungo che produce ife l'immunità cellulo mediata è deficitaria, inoltre la parete dell'alveolo viene attaccata dall'ifa che produce enzimi.L'ifa penetra .Ha un turgore, una energia che si scarica sull'apice fertile.Inoltre trombizza i vasi sanguigni dell'ospite.L'Aspergillosi è propria di immunodeficienti gravi che hanno i neutrofili vicini allo zero.I malati di leucemia sono esposti all'aspergillosi.

La parete dei miceti quali Aspergillus è una parete di chitina , mannani e glucani che si colorano con il Grocott.

I neutrofili sono più efficienti contro i lieviti.La Candida si espande dentro la mucosa.Nel mughetto sappiamo che la candida si toglie facilmente perchè i lieviti stanno alla superficie.Quando si approfondano   nella mucosa orale , negli immunodepressi la mucosa si arrossa, fa male.Negli immunodepressi la mucosa si assottiglia.Nei tumori solidi prevale la Candida come micete opportunista.La polmonite da Candida è rara perchè predilige più le alte vie respiratorie e le mucose.E' responsabile di esofagite nei malati di AIDS.La esofagite è' una lesione asintomatica che non dà bruciore retrosternale.Anche dai broncolavaggi si isolano difficilmente.

Il Criptococcus è il lievito delle meningiti.Nei malati HIV colorare con inchiostro di china il sedimento del liquorper evidenziare la capsula .Sono miceti rotondi e questa caratteristica va tenuta in mente quando si osserva un vetrino.Le cellule  gliali sono simili a quelle che esprimono l'antigene CD4.