MEDULA ESPINHAL

  

  1. GENERALIDADES

 

 

  1. EMBRIOLOGIA

 

A substância cinzenta da medula origina- se, portanto, da zona intermediária do neuroepitélio, o manto. Já a substância branca tem origem da zona mais externa, marginal, onde ficam contidos os prolongamentos das células do manto. Depois de serem formados os neurônios, a partir das células precursoras, os neuroblastos; as células precursoras da glia ( glioblastos ou espongioblastos) originam a macróglia, formada de oligodendrócitos e astrócitos. Os oligodendrócitos formados a partir da camada marginal e, portanto, presentes na substância branca, responsáveis pela mielinização dos axônios do SNC, o que caracteriza a cor da substância branca. Os astroblastos oriundos dos glioblastos e precursores dos astrócitos, conforme sejam formados na zona intermediária ou na zona marginal se diferenciam em astócitos protoplasmáticos ( presentes na substância cinzenta) ou fibrosos ( presentes na substância branca), que são diferentes morfologicamente. No final da quarta semana, o SN deixa de ser nutrido pelo âmnio e passsa a receber nutrientes do sistema vascular formado, oriundo do mesoderma. Com o advento da vascularização surgem os microgliócitos, células que constituem a micróglia e que são derivadas dos monócitos ( céllulas de defesa presentes no sangue).

Uma camada de revestimento de células ectodérmicas envolta da medula primitiva forma as duas meninges internas: a aracnóide e a pia- máter. O revestimento externo mais espesso, a dura- máter, é formado de mesênquima.

  

 

Embora a medula termine próximo ao nível das primeira e segundas vértebras lombares, o saco da dura- máter continua até o nível da segunda vértebra sacral (S2). O cone medular dá origem ao filamento terminal ( filamento terminal interno) que se estende até a base do saco dural. Este filamento atravessa o saco dural, formando o ligamento coccígeo ( filamento terminal externo ou filamento da dura- máter espinhal), que fixa tanto a medula como o saco dural, cheio de líquido, à base do canal vertebral. Entre L2 e S2 só há o filamento terminal e as raízes que formam a cauda eqüina.

 

 

  1. MACROSCOPIA

  

 

  1. MICROSCOPIA

 

- Ao nível mediotorácico ( T4), a substância branca parece grande em relação à quantidade bastante pequena da substância cinzenta. As pontas dorsais e ventrais são pequenas. A forma da medula é redonda. Há a presença de um proeminente núcleo de Clarke, além da coluna de células intermediolateral.

 

V- MENINGES MEDULARES: A medula possui três revestimentos meníngeos concêntricos: a pia- máter, a aracnóide e a dura- máter. O revestimento mais interno, a pia- máter, é uma fina membrana vascular, intimamente aplicada à superfície da medula e de suas raízes nervosas. A pia- máter forma, de cada lado da medula, uma prega membranosa achatada e longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe ao longo de toda a extensão da medula em um plano frontal. A margem medial de cada ligamento continua com a pia- máter da face lateral da medula. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem na aracnóide e na dura- máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são, pois, importantes elementos de fixação da medula. A aracnóide se dispõe entre a dura- máter e a pia- máter. É uma membrana translúcida que reveste a medula como se fosse um saco frouxo. Compreende um folheto justaposto à dura- máter e um emaranhado de trabéculas- as trabéculas aracnóideas, que unem este folheto à pia- máter. Entre a pia e a aracnóide existe o espaço subaracnóideo, o mais importante espaço e o que contém uma grande quantidade de líquor. O revestimento mais externo, a dura- máter, é membrana grossa e fibrosa. Ela reveste a medula de modo frouxo, assim como a aracnóide, com a qual fica em contato, embora separado por um plano teórico- uma fenda estreita contendo pequena quantidade de líquido- o espaço subdural. A dura é separada do periósteo do canal vertebral pelo espaço epidural ou peridural ou extradural que contém tecido adiposo (que forma o ligamento amarelo) e veias que constituem o plexo venoso vertebral interno. À medida que as raízes dos nervos espinhais passam em direção a seus forames intervertebrais, elas evaginam a aracnóide e a dura, formando manguitos nervosos meníngeos, que se estendem até a fusão das raízes dorsais e ventrais. Daí em diante, a dura- máter é contínua com os envoltórios de tecido conjuntivo do epineuro, enquanto a aracnóide e a pia- máter são contínuas com o perineuro e o endoneuro.

 

VI- PUNÇÃO LOMBAR E ANESTESIA EPIDURAL E RAQUIDIANA: A parte mais inferior do canal medular não contém a medula, de modo que as agulhas ocas podem ser introduzidas com segurança no espaço subaracnóideo, a fim de remover o líquor para fins diagnósticos ( punção lombar), ou injetar substâncias radiopacas para a visualização radiológica do canal medular e do seu conteúdo ( mielografia). Podem também ser administrados anestésicos no espaço epidural nos procedimentos cirúrgicos ( bloqueio epidural), como também no espaço subaracnóideo ( anestesias raquidianas). Como visto, as anestesias medulares são feitas apenas no primeiro ou no terceiro espaços meníngeos descritos. Ambos os tipos de anestesias normalmente são feitos na região entre L2 e S2, na cisterna lombar. A agulha perfura a pele, o tecido celular subcutâneo e o ligamento interespinhoso. Se a anestesia for epidural, o anestesista tem que ter a habilidade de notar a resistência imposta pelo ligamento amarelo. Já na anestesia raquidiana ,ainda há a perfuração da dura- máter e da aracnóide. Percebe- se que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do líquor que goteja da sua extremidade. O vazamento do líquor e a perfuração da dura- máter na anestesia raquidiana provocam dor de cabeça, incoveniente não presente na anestesia epidural. Além disto, a raquidiana é mais abrangente, pois o anestésico se difunde por todo o SNC através da circulação liquórica; enquanto a peridural atinge apenas as raízes dos nervos espinhais pela difusão do anestésico pelos forames intervertebrais.

 

VII- VASCULARIZAÇÃO MEDULAR: O suprimento sangüíneo para a medula tem duas fontes primárias:

 

  1. Artérias Vertebrais
  2. Artérias Radiculares

Cada artéria Vertebral, direita e esquerda, originam- se como ramos de sua respectiva artéria Subclávia. Elas ascendem, em forma de arco, pelo pescoço até a Sexta vértebra cervical onde, passam pelos forames dos processos laterais desta vértebra e continuam a ascender pelos forames dos processos transversos das outras vértebras superiores. Chegando na primeira vértebra cervical ( atlas), as artérias passam por trás da articulação atlanto- occipital, voltando- se para a frente para atravessarem a dura- máter, penetrando na fossa craniana posterior pelo forame magno, localizando- se lateralmente ao bulbo. As artérias se deslocam para a superfície anterior do bulbo e se confluem para formar a artéria basilar. Antes das artérias Vertebrais confluírem, elas emitem ramificações para formar as artérias Espinhais anterior e posterior.

A artéria Espinhal Anterior surge quando as ramificações diretas das artérias vertebrais confluem. Assim, ela toma uma localização mediana na fissura mediana anterior e segue a medula longitudinalmente na direção crânio- caudal até o cone medular. Ela emite artérias sulcais e penetram pela fissura mediana anterior, sendo responsável pela irrigação das colunas e dos funículos anterior e lateral da medula.

As artérias Espinhais posteriores partem como ramos das artérias Vertebrais, da parte anterior do bulbo, contornando- o para se localizarem posteriormente e descerem medialmente às radículas das raízes espinhais direita e esquerda. Descem longitudinalmente. Elas vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula.

As artérias Radiculares são provenientes dos ramos espinhais das artérias segmentares do pescoço e tronco ( Tireóidea Inferior, Intercostais, Lombares e Sacrais). Estas artérias penetram nos forames intervertebrais com os nervos espinhais. As Radiculares anteriores fazem anastomose com a Espinhal anterior e as Radiculares posteriores com as Espinhais posteriores.As artérias Radiculares têm a função de aumentar o fluxo sangüíneo medular em algumas porções ( principalmente caudal- sacral e cranial- torácica superior). Entretanto, o papel de maior responsável pela vascularização é das artérias Espinhais.

O retorno venoso da medula espinhal é semelhante ao suprimento arterial, apresentando porém, maior variabilidade e quantidade de anastomoses. As responsáveis pela drenagem sangüínea são as veias ântero-medianas e ântero-laterais que drenam para as veias radiculares anteriores; já as veiasposterolaterais e posteromedianas drenam sangue venoso para as radiculares posteriores. As veias radiculares, então, atravessam a dura-máter e realizam anastomoses venosas epidurais. Este plexo venoso extra dural localiza-se no tecido adiposo situado no canal vertebral e encaminha o sangue para as veias seguimentares do tórax e abdomem.

VIII- FUNÇÕES MEDULARES: São duas as principais funções medulares- a de enviar impulsos sensoriais oriundos de receptores periféricos ao encéfalo e a de trazer dele impulsos motores direcionados a órgãos efetuadores, também periféricos. Os neurônios que exercem tais funções são ditos de projeção e os sensitivos, por possuírem seus corpos nos cornos da substância cinzenta, são ditos cordonais.

No entanto, sabe-se que a medula pode participar de reflexos independentemente do cérebro ou mesmo do encéfalo. Duas preparações experimentais demonstram isto: O animal descerebrado e o animal espinhal. Na primeira, uma secção ao nível médio ou inferior do mesencéfalo, há um bloqueio da inativação que o córtex cerebral exerce sobre a medula e o tronco encefálico. Isso faz com que os sinais facilitadores das funções medulares, oriundos do tronco, ajam com maior intensidade o que torna os reflexos mais excitáveis. No segundo, o animal tem um choque espinhal, ou seja, ele perde as funções medulares reversível ou irreversivelmente. Há ainda, casos de recuperações excessivas, com hiperexcitabilidade funcional.

Na filogênese, os anelídeos foram os primeiros seres a apresentarem arcos reflexos, sejam eles simples ( monossinápticos) e intrasegmentares ou compostos ( polissinápticos) e intersegementares. Tais circuitos surgiram pela necessidade de resposta mais elaborada a estímulos nocivos locais ou à distância.

No arco- reflexo simples, um estímulo provocado no receptor é transformado em impulsos, conduzido por um nervo sensitivo e, através de uma única sinapse, chega ao neurônio motor do mesmo segmento medular. Este motoneurônio é responsável pela ação reflexa de contração do músculo localizado na área estimulada. O arco- reflexo composto difere do arco- reflexo simples pelo fato de haver um interneuônio ( neurônio de associação) que percorre longitudinalmente os segementos medulares, interligando nervos sensitivos e motores, a fim de mediar ações reflexas em nervos localizados longe do local estimulado.

No ser humano há reflexos intrasegmentares polissinápticos. Porém, de um modo esquemático, pode- se dizer que os processos descritos se assemelham aos existentes nos humanos, com alguns aprimoramentos que serão vistos nos reflexos que seguem:

  1. O reflexo de estiramento, ou reflexo miotático é mediado por um arco- reflexo simples. Ele depende de informações proprioceptivas de dois receptores encapsulados: os fusos neuromusculares e as esruturas neurotendinosas. Tais informações surgem por estímulos externos sobre fibras musculares intrafusais e sobre tendões. São transmitidos por fibras nervosas aferentes. Penetrando no corno posterior da medula, elas fazem sinapse diretamente com os motoneurônios alfa (a ) e gama( g ), presentes no corno anterior da medula a fim de realizar contração dos músculos agonistas. O neurônio motor alfa é maior, mais calibroso e responsável pela contração das fibras extrafusais. Já o meurônio motor gama é menor, menos calibroso e responsável pela contração das fibras intrafusais, principalmente durante a execução do ato motor, o que regula a sensibilidade do reflexo de estiramento, fenômeno denominado alça reflexa gama. Em um reflexo de estiramento, os neurônios aferentes também excitam interneurônios que inibem neurônios alfa dos músculos antagonistas. Portanto, a inervação recíproca dos músculos agonistas e antagonistas no reflexo miotático. O principal exemplo deste tipo de reflexo é o do quadríceps por abalo patelar.
  2. Reflexo de retirada: Flexor e Extensor cruzado.
  3. Ele é mediado por um arco- reflexo polissináptico, no qual estímulos nociceptivos e termoceptivos são impulsionados por neurônios aferentes e mediados por neurônios de associação que estimulam neurônios de um ou mais segmentos medulares para executar a flexão do membro estimulado. Paralelamente, os mesmos neurônios aferentes emitem colaterais que cruzam a linha média da medula e excitam os motoneurônios alfa. Estes se dirigem aos músculos extensores do membro contralateral. Ex.: mão na chapa e prego no pé.

  4. Reflexo de coçar: Impulsos nociceptivos são conduzidos por neurônios aferentes, transmitidos a neurônios de associação intersegmentares e, a distância, estimulam motoneurônios a fim de executar a ação reflexa.
  5. Reflexos viscerais: Estímulos interoceptivos se transformam em impulsos que são conduzidos por neurônios aferentes que fazem sinapse com neurônios pré- ganglionares, do SNA, a fim de executar a ação reflexa. Ex.: temperatura- tônus vascular, temperatura- sudorese, intestino-intestino, complacência- evacuação, peritônio- intestino. 

Há ainda os reflexos de postura ( acomodação e sustentação corporais) e de locomoção ( conhecidos como o da marcha e o do galope). Não entraremos em detalhes em virtude da complexidade do assunto.

 

  1. LESÕES MEDULARES

 

 

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

 

  

BIBLIOGRAFIA:

  

NEUROANATOMIA

EDITORA GUANABARA KOOGAN S.A., 1995, RIO DE JANEIRO

 

NEUROANATOMIA

EDITORA GUANABARA KOOGAN S.A., 1994, RIO DE JANEIRO

 

NEURONATOMIA ILUSTRADO E COLORIDO

EDITORA GUANABARA KOOGAN S. A., 1997, RIO DE JANEIRO

 

BASES DA NEUROANATOMIA CLÍNICA

EDITORA GUANABARA, 1998, RIO DE JANEIRO

 

NEUROANATOMIA TEXTO E ATLAS

EDITORA ARTES MÉDICAS, 1998, PORTO ALEGRE

 

NEUROANATOMIA FUNCIONAL

EDITORA ATENEU, 1993, SÃO PAULO

 

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