毒物急症

 

高偉峰、鄧昭芳*、李建賢**

台北榮總急診部主治醫師

*台北榮總臨床毒物科主任

**台北榮總急診部主任

 

  毒物的種類五花八門,一般人在生活或工作環境裡,都可能隨時暴露在有毒物質的環境中。有毒物質進入人體的途徑包括1.吸入(如有毒氣體)2. 攝食(如藥物、農藥、清潔劑)3.皮膚吸收(如水銀、有毒植物)4.注射(如毒蛇、昆蟲咬傷)。

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,所有登錄中毒個案中,仍以攝食途徑進入人體的個案最多,約占所有登錄個案的75%。較常見的中毒依序包括農藥(包括除草劑、殺蟲劑等)、一般藥物(包括安眠藥、安非他命及其他中樞神經用藥等)、清潔劑、有機溶劑及動物咬傷等。其中以自殺為最主要中毒原因,但六歲以下小孩則超過90%的原因都是意外所致。中毒導致死亡者,以農藥(包括除草劑、殺蟲劑等) 為最多,其它較常見的原因還包括安非他命、氰化物及一氧化碳等。其中約3/4的死亡個案都是因農藥中毒所致,可見其在國內的重要性。1然毒性物質,有其地域性,在台灣常見動物(如毒蛇)咬傷、植物、中草藥、以及特殊的藥物中毒就明顯與美國不同。近年來,台灣由於半導體工業的快速發展,也增加了許多與半導體工業相關的氫氟酸中毒。因此急救人員應了解國內或當地毒物的特性,以做適當的處置。

  臨床上,病人所表現的症候變異性非常大,非中毒病患可能會以類似中毒的病史及症狀來表現,(例如筆者在美進修期間,在一個急診陷阱討論會上所遇到的一位年輕女性腦膜炎的病患,即是很好的例子,她在參加完狂歡舞會之後,表現出意識不清、瞳孔微大、皮膚乾燥、心跳加速、體溫升高等症候,但沒有頸部僵硬,起初醫療人員沒有按照意識不清的處置流程來處理,沒有及早做腰椎穿刺來診斷,而一股腦只想到病患可能是Anticholinergic toxidrome的中毒所致,去做許多有關中毒的檢驗及處置,而沒有使用治療腦膜炎的抗生素,幾天之後才做腰椎穿刺証實病患是腦膜炎,而錯失了使用抗生素來治療腦膜炎的契機)。

  同時,中毒病患也常以非典型或非特異性的症候或類似非中毒病患的症候來表現(例如肺氣腫病患,有呼吸困難的症狀時,臨床醫師常會想到是肺氣腫惡化,而繼續使用theophylline治療;然而,theophylline過量,因其刺激呼吸中樞,也會讓病患有呼吸困難覺得喘不過氣來的症狀,但這兩者的治療卻剛好相反,必須測血中之theophylline level才可分別,因此,一般對於肺氣腫病患有呼吸困難的症狀時,如肺部聽不到wheezing(喘鳴音)時,就應考慮測血中之theophylline,來決定治療的方向)。2其他如病患有腸胃道症狀如噁心、嘔吐、食慾不振等時,除了非中毒的疾病外,許多中毒如一氧化碳、theophyllinedilantindigitalisacetaminophensalicylate等也都會產生這些腸胃道症狀,因此,在面對這些有腸胃道症狀的病人,都應仔細詢問病史並查看舊病歷,以了解是否有藥物過量或中毒的可能。對於抽搐的病患,臨床醫師除了要考慮腦部及代謝方面的問題外,也應考慮如擬交感神經或酒精等中樞神經興奮劑、中樞神經抑制劑之戒斷症候群、theophyllinedilantin(癲癇病患dilantin不足或過量都可能會抽搐) 、重金屬(如鉛中毒)、三環抗抑鬱劑、抗結核菌藥物(如Isoniazid)及國內為數不少的樟腦油等中毒。對於肝功能異常的病患除想到病毒性肝炎等可能性外,許多藥物如Acetaminophen等也應列入考慮。因此,急診工作同仁,在面對急診病人時,對於病人的症狀,都應將思路放廣些,同時考慮病患是中毒或非中毒的可能性,才不會錯失治療的契機。3

  急診工作同仁,在面對急診病人時,除應仔細詢問病史外對於病史不清的病患可綜合病人所產生的一些特殊的症候群,即所謂的中毒症候群(Toxidrome),作為鑑別診斷的參考,以便及早找出病患中毒的原因並得到有效的治療。急診常見的中毒症候群如下3,4,5

1. 擬交感神經症候群(Sympathomimetic syndromes)

a)常見症候:妄想(delusions)、心跳加速(如為單純α-agonist則是心跳減慢)、血壓升高、體溫升高、出汗、陰莖勃起、瞳孔放大、反射加強(hyperreflexia) 等。嚴重病患則可產生抽搐、低血壓、心律不整等。

b)常見中毒原因:安非他命(Amphetamine)甲基安非他命(Methamphetamine) 古柯鹼(Cocaine)鼻塞藥(Phenylpropanolamine, ephedrine, Pseudoephedrine)等。在咖啡因(Caffeine)或Theophylline過量時也有類似的症候。

2. 抗乙醯膽鹼症候群(Anticholinergic syndromes)

a) 常見症候:瞻妄(delirium)、口齒不清、心跳加速、皮膚乾燥、皮膚泛紅、瞳孔放大、肌陣攣(myoclonus) 、體溫微升、小便貯留(urinary retention) 、腸蠕動音減低等。嚴重病患則可產生抽搐、心律不整。

b) 常見中毒原因: 抗組織胺(Antihistamine)、抗巴金森藥、Atropine、散瞳劑、抗精神病藥(Antipsychotic agents)、抗憂鬱劑、解痙劑(Antispasmodic agents)Scopalamine、植物(如大花曼陀蘿)等。

3. 乙醯膽鹼症候群(Cholinergic syndromes)

a) 常見症候:意識混亂、中樞神經抑制、虛弱、流涎、流淚、小便失禁、大便失禁、嘔吐、腹部絞痛、出汗、肌肉纖維顫動(muscle fasiculations) 、肺水腫、瞳孔縮小、心跳減慢或加速、抽搐等。

b) 常見中毒原因:有機磷(Organophosphate)或氨基甲酸鹽(Carbamate)等殺蟲劑、PhysostigmineEdrophonium、及一些毒菇等。

4. 鴉片類(Opiate)、鎮靜劑(Sedative) 、或酒精中毒

a) 常見症候:昏迷、呼吸抑制、虛弱、流涎、瞳孔縮小、心跳減慢、低體溫、肺水腫、腸蠕動音減低反射減低(Hyporeflexia)身上有針孔等。

b) 常見中毒原因: 麻醉劑類(Narcotics)、鎮靜劑類,包括巴比妥鹽類(Barbiturates),如紅中(Seconal)、青發(Amytal)、白板(Methaqualone)、苯重氮基鹽(Benzodiazepines)〔如酐欣(Halcion) FM2(Rohypnol)等安眠藥〕、酒精、MeprobamateClonidine等。

 

對於病患的生命徵候如血壓、脈搏,也可以提供臨床醫師作為鑑別診斷的參考,其各種常見的原因如(表一)3,4,5,6,7,8:

表一、血壓、脈搏及可能病況

血壓及脈搏

可能病況

高血壓及心跳加速

Anticholinergic agents, Sympathomimetics如Amphetamine、Nicotine、phenocyclidine等中毒, Sedative或Narcotic戒斷症候、Pheochromocytoma

高血壓及心跳減慢

α-adrenergic agentsPhenylpropapanolamine中毒,腦壓上升(Cushing s response)

低血壓及心跳加速

Cyclic antidepressant TheophyllineVasodilatorsNitrites等中毒, 休克、缺氧,

低血壓及心跳減慢

Cholinergic agents β-blockers Calcium antagonistsDigitalis等中毒,心臟本身的傳導異常

 

中毒的一般處理原則3,5,7,9,10

1.先了解現場狀況是否安全,避免本身也被污染而中毒。如在化學工廠、實驗

室、硫磺池或污水池,發現原本健康的人倒地時,即應警覺,是否有危險物

質存在的可能。

2.如時間許可,應請旁人協助或請求支援。

3.穩定生命徵象(吸入性毒物應給予氧氣),儘速送醫。

4.確定毒物的性質(取得中毒的病史及現場留下的線索如空瓶子)

5.可以以下方法減少毒物吸收:

a. 將病患搬離污染:防止毒物繼續傷害病患(如一氧化碳中毒)

b. 脫除污染衣物:防止皮膚繼續吸收毒物(如有機磷、樟腦油、或氫氟酸等)

c. 沖洗污染部位:眼睛、皮膚、黏膜受侵犯,應立即以清水沖洗至少15-30

分鐘)。

    1. 以左側躺運送:左側躺較其他各種姿勢運送,至少在吞服毒物前2小時,能有效減緩毒物吸收(其原因目前認為主要是因減緩毒物經由幽門進入小腸),目前已被視為運送中毒病患的標準姿勢。
    2. 催吐:口服藥物中毒,如無禁忌,對於可能產生嚴重中毒的毒物,應在口服30-60分鐘內,予以催吐,其方法如(表二)。11(可先與毒藥物諮詢中心聯絡)。
    3. 洗胃: 對於口服藥物中毒,如無禁忌(如強酸強鹼中毒),原則上可予以洗胃,但應注意保護呼吸道暢通(讓病患以左側躺姿勢或放置氣管插管)。通常洗胃於一小時內施行才較有效。對於顆粒狀的藥片,應放置口胃管(Orogastric tube, OG tube) ,才能有效地清除胃內毒物。
    4. 給予活性碳:吸附毒物,減少毒素吸收。研究顯示,催吐及洗胃只可減少30%毒素吸收,而單獨給予活性碳即可減少50%毒素吸收。其初期劑量為每公斤體重1公克。由於活性碳對下列毒物吸附不良或對治療有妨礙,故不應使用,1)金屬元素如鋰鹽、鐵劑或重金屬如鉛等;2)醇類如甲醇、乙醇;3) 石油製品:如碳氫化合物及有機溶劑;4)氰化物;5)酸、鹼(其同時也會影響胃鏡的檢查)。
    5. 給予瀉劑:sorbital,可減少毒物在腸胃道停留的時間,與活性碳一起用可使味道變甜些,對於服用腐蝕性物質、已有嚴重腹瀉、腸阻塞、近期有腹部手術者等、則不適合使用。其使用劑量為0.5-1 gm/kg

 

6.使用解毒劑:如使用氧氣治療一氧化碳中毒的病患。雖然大多數的

使用,確常可收到良好的效果,但仍不要忽略了基本的支持性療法。急診

常用解毒劑及其用法如(表三) 3,4,5,7

  1. 加速毒物排除:如給予全腸灌洗、加速利尿、尿液鹼化(可加速salicylatebarbiturate的排除)、腹膜透析或血液透析等。
  2. 控制合併症: 如病患抽搐,則先以抗抽搐方式處理。
  3. 由於毒物種類眾多,臨床醫師不可能對每一種中毒的處置都很熟悉,如遇到有懷疑的症候或不熟悉之中毒,可隨時打電話至台北榮民總醫院暨行政院衛生署臨床毒藥物防治諮詢中心,這裡是全年無休,並提供24小時的諮詢服務。其24小時專線服務電話為: (02) 28717121。此外,目前毒藥物防治諮詢中心已建立了一套自動傳真回覆系統,可供索取中文的多種毒物資訊,其專線傳真電話是: (02)28742929,也可善加利用。

可能有化學污染的現場

處理中毒病患,第一件也是最重要的一件事,就是保護施救者的安全,如發現現場或病患有以下現象,應懷疑有化學污染的可能,施救者應特別注意自身的安全(應著保護性衣物或裝置,並考慮請求化學物質之鑑定),以免自己也成為病患:14

1. 工業意外 (尤其是化學工廠): 爆炸、失火、管線破裂、外洩。

2. 運輸意外:飛機、火車、卡車、汽車、船。(根據美國針對19931996年的危險物品意外事件的報告顯示,危險物品意外事件發生在運輸途中,幾乎與發生在工作場所一樣多)

3. 現場有以下現象:蒸氣雲、死亡動物或魚、多位病患有同樣的主述或症狀、或從一密閉空間救出。

4. 如發現病患有:意識不清、無法解釋之心臟停止、身體或衣服上有強烈的氣味、身體或衣服上有未鑑定的液體或粉末、有化學灼傷的現象、有神經症候(如麻木、無力或抽搐)、有變性血紅素現象(如發紺)、有皮膚、眼、黏膜或呼吸道刺激的現象。

 

表二、催吐的方法:如無禁忌,在30-60分鐘內吞服毒物,可以下列方法催吐11

年齡

吐根糖漿

加水

6-12

5-10ml

15 ml /kg

1-12

15 ml

240 ml

12歲以上

30 ml

240-480 ml

  約90%的病人會在30分鐘內嘔吐,千萬不可因等嘔吐而延誤送醫。服用吐根糖漿後,可讓病患坐起或側臥,勿仰臥睡,以防止吸入嘔吐物。停嘔吐後,可給予活性碳,以減少毒素吸收。

 

催吐的禁忌:

1. 神智不清、昏迷病患,或服用短期內即易昏迷的藥物(如氰化物、鴉片類、酒精、抗組織胺等)。

2. 病患抽搐,或有迅速發生抽搐的可能,如服用易誘發抽搐的藥物(如樟腦油、三環抗憂鬱劑等)。

3. 服用強酸、強鹼等腐蝕劑(如清潔劑)。

4. 服用石油製品等揮發性物質。

5. 吞食尖銳物品。

6. 懷孕末期的孕婦。

7. 已明顯在嘔吐的病人。

8.服入無毒的藥物。

 

表三、急診常用解毒劑及其用法3,4,5,7,12,13

毒物

解毒劑

用法

Opaites

Naloxone

初劑量2mg0.01-0.03 mg/kg,反應不良病患可給至10mg或0.1mg/kg

Methanol, ethylene glycol

Ethanol

Loading dose:10%酒精 10ml/kg *

maintenance dose:0.1ml/kg/hr

Anticholinergic agents

Physostigmine

1-2 mg IV 5分鐘。

Organophosphate or carbamate

Atropine

test dose 0.5-2 mg IV,之後可能需再給予相當大量,直到肺分泌物變乾為止。

Isniazid, hydrazine

Pyridoxine

初劑量5mg 後給予與毒物相等重量之pyridoxine

Beta blockers

Glucagon

初劑量5-10mg

維持劑量 2-5 mg/hr (0.07 mg/Kg)

Tricyclic antidepressants

Bicarbonate

初劑量1meq/kg維持動脈血PH值7.45-7.55。

Digitalis, glycosides

Digoxin-specific antibody fragments

$給予與毒物相等莫耳數量的Digibind,或以digitalis的毫克數(mg)乘以0.6即是所需Digibind 的vial數(每一vial的Digibind可結合 0.6mg之digitalis)在有生命危險之心律不整時可先給予10-20 vials。

Calcium channel blockers,hydrofluoric acid, fluorides

Calcium

初劑量10% CaCl2 1gm (或 0.2ml/kg) IV 5分鐘,嚴重病患可重覆使用,並以心電圖監視。

Benzodiazepines

Flumazenil

0.2mg IV 30秒;如30秒後仍無反應再給0.3mg IV 30秒;如30秒後仍無反應再給0.5mg IV 30秒,之後每分鐘給予可給到總劑量3mg。**

*國外有靜脈注射的酒精,國內目前沒有靜脈注射的酒精,可以口服代之。台灣公賣局售的米酒,酒精濃度為20%,因此可以5ml/kg的劑量口服投予。紹興酒酒精濃度為16%,因此可以約以7ml/kg的劑量投予。

**如有三環抗憂鬱劑中毒的癥候,或用Benzodiazepines來控制抽搐的病患,則不可使用Flumazenil。

 

一、攝食性毒物

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,所有登錄中毒個案中,仍以攝食途徑進入人體的個案最多,約占所有登錄個案的75%。較常見的中毒依序包括農藥(包括除草劑、殺蟲劑等)、一般藥物(包括安眠藥、安非他命及其他中樞神經用藥等)、清潔劑等。1

 

  除草劑中毒(巴拉刈、年年春)15,16,17

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,所有登錄中毒個案中,死亡率最高者即為巴拉刈(paraquat),一般市售的巴拉刈,大約只要吃下5-10cc即可致命,由於巴拉刈的高死亡率,近年來,在農委會及毒藥物諮詢中心的教育推廣下,目前,已有許多農友改用毒性較低的年年春(glyphosate),同時,許多農會已不再販售巴拉刈。然而,年年春雖死亡率較巴拉刈低,但也有近10%的死亡率。

  巴拉刈(paraquat)中毒

  台灣常見含巴拉刈的產品: 克蕪蹤、速草淨、可樂松、全草滅、青草滅等。

致毒機轉:接受NADP/NADPH之電子,將其電子轉予氧氣(O2),產生超氧基(superoxide, O2-),超氧基會無選擇的破壞細胞膜,人體維持生命的重要器官如腦、肺、肝、腎等,可立即受到影響,喝超過一口以上的病患,多在72小時內因多器官衰竭而致命,喝一口以下或延遲致命者,則多因進行性肺纖維化而致命。

主要中毒症候: 巴拉刈中毒早期通常會產生口腔燒灼感、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉,數小時後會產生口腔、喉部及腸胃道發炎及潰瘍,幾天後就會造成肺、肝、腎壞死,最後多半會死於呼吸衰竭。然而,如早期沒有症狀,仍不能排除巴拉刈中毒的可能。

診斷:除有誤服巴拉刈病史外,胃管洗出草綠色物質、病患有口腔潰瘍或不明原因的肺浸潤等,皆是巴拉刈中毒的重要線索。然確定診斷則須檢測血及尿液中的巴拉刈濃度,在急診室,可以亞硫酸鈉試驗(sodium dithionite test),定性分析尿液中是否有巴拉刈,立即診斷出病患是否為巴拉刈中毒。

處置:目前並沒有特殊解毒劑,其現場治療原則如下:

1. 穩定生命徵象,如病患無嚴重的呼吸困難,應避免給予氧氣(氧氣會加速 肺纖維化,一般巴拉刈中毒的早期,通常是不會出現呼吸困難的症狀)。

2. 除污及沖洗污染部位:立即脫去污染之衣物,如接觸到眼睛、皮膚、黏膜,應以清水沖洗15-30分鐘。

3. 如無禁忌可予以催吐。

4. 可以白陶土水、皂土水、或活性碳讓病患喝下,以吸附巴拉刈並降低其毒性。

5. 以左側躺姿勢,儘速送醫。

急診治療原則如下:

1. 穩定生命徵象。

2. 減少毒物吸收: 除污(脫去污染之衣物及沖洗污染部位) 洗胃、給予白陶土(Fuller s earth)、皂土(Bentonite)或活性碳、給予瀉劑等。

3. 解毒劑: 無,目前仍無有效解毒劑。

4. 加速毒物排除:包括血液灌注(hemoperfusion)、或連續動靜脈血液過濾(continuous arteriovenous hemofiltration)等治療方式。

 

  年年春中毒(glyphosate) 15,16

台灣常見含年年春的產品: 年年春、好你春、日日春、日產春、好伯春等。

致毒機轉:可能與其所含之表面擴張劑有關,此外,因其為弱酸(PH 4.8),故也有腐蝕作用。

主要中毒症候: 一般年年春中毒的早期症狀主要包括口腔燒灼感、喉痛、口腔潰瘍、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃道症狀。後期則可能會出現呼吸困難、發紺等呼吸道症狀。一般口服年年春中毒,口腔、喉嚨疼痛症狀,可在幾分鐘後即出現,而巴拉刈中毒通常在一天之後才會出現。呼吸道的傷害及因腹瀉而導致低血壓是其致死的主要原因。

診斷:主要靠病史,但需小心與巴拉刈做鑑別診斷。

處置:

1. 穩定生命徵象: 如給予氧氣、及補充水份及電解質。

2. 減少毒物吸收: 可予以除污。一般並不建議催吐或洗胃。活性碳對年年春吸附不佳,不建議使用。由腹瀉而導致低血壓是其主要致死原因之一,因此因避免使用瀉劑。

3. 解毒劑: 無,目前並沒有特殊解毒劑。

4. 加速毒物排除:在合併腎功能不良時,可考慮使用血液透析治療。

 

 

殺蟲劑(有機磷、氨基甲酸鹽) 7,9,16,17,18,19

  有機磷(organophosphate)及氨基甲酸鹽(carbamate)等殺蟲劑,具有強烈刺激性蒜臭味,容易由腸胃道、皮膚、眼睛、呼吸道吸收,造成局部或全身中毒,一般而言,氨基甲酸鹽中毒所產生的症狀較輕,有機磷中毒所產生的症狀較嚴重。然因其有解毒劑,如能及早急救得宜,許多初期症狀很嚴重的病患,仍很有可能會完全康復。有機磷類殺蟲劑的使用非常廣泛,一般殺蟲劑中,商品名最後一個字有個 字,如巴拉松、美文松、芬殺松等,多屬於有機磷類農藥。

  除了殺蟲劑外,戰爭中的神經毒氣,常常即是有機磷;日本著名的地下鐵 沙林毒氣中毒事件,其中沙林毒氣即是有機磷,可快速致人於死。估計如將七公噸沙林毒氣,投散在日本東京上空,該市僅需四分鐘即可成為死市,可見其威力之強大。因此美國對防範恐怖份子發動災難事件,常將有機磷的解毒劑阿托平(Atropine)PAM(pralidoxime)的存量,大幅增加

台灣常見含有機磷的產品: 美文松、芬殺松、巴拉松、大滅松、達馬松、撲滅松、毒絲本、亞素靈、全滅寧等。

致毒機轉:抑制乙醯膽鹼酵素之分解、而產生持續神經刺激之症候。由於刺激副交感神經之節前及節後神經而產生乙醯膽鹼作用(Cholinergic effects),由於刺激交感神經之節前神經而產生菸鹼樣作用(Nicotinic effects)

主要中毒症候:有機磷可經由呼吸道、腸胃道、皮膚等吸收使人中毒。其中毒症狀常在半小時即出現,但少數病患仍可延遲至數小時甚至24小時後才出現。中毒的主要症狀簡單可分為蕈毒樣(Muscarinic)症候、菸鹼樣(Nicotinic) 症候、及中樞神經症狀等三類,蕈毒樣症候主要是以副交感神經症狀來表現,可以英文DUMBELS的七種症狀來表示,包括腹瀉(Diarrhea)、大便失禁、尿失禁(Urination)、瞳孔縮小(Miosis)、氣管收縮(Bronchospasm)、心跳減慢(Bradycardia)、嘔吐(Emesis)、及眼淚、口水、痰液等分泌物增加(Lacrimation, Salivation)等。菸鹼樣症候包括血壓增高、心跳加快、肢體無力、及肌肉抽搐等。中樞神經症狀則包括頭痛、眩暈、步態不穩、抽搐、意識混亂、呼叫抑制或不規則等。嚴重時通常意識會不清,心率會減慢,由於痰液的大量增加致呼吸困難,並合併呼吸肌抑制而致呼吸衰竭。其主要死因,多因呼吸衰竭而致命。

診斷:主要靠病史及臨床症狀。此外,血中乙醯膽鹼脢,尤其是紅血球內的乙醯膽鹼脢(RBC cholinesterase)的測定,可了解有機磷中毒的嚴重性及其預後。

處置: 現場治療原則如下:

1.穩定生命徵象

2.沖洗污染部位,並除去受污染的衣物,以避免有機磷繼續被吸收。

3.將裝農藥的容器帶至醫院(標籤勿遺落。)

4如無禁忌可予以催吐,並給予活性碳。

5.以左側躺姿勢,儘速送醫。(救護車上應保持通風,以免救護人員亦吸入 農藥造中毒)

6.如有必要可給予注射解毒劑阿托平(先給予1 毫克靜注,如有必要可繼續 給至分泌物減少或肺囉音消失為止)。

  急診治療原則:

1. 穩定生命徵象

2. 給氧,必要時予以插入氣管插管。

3. 除去受污染的衣物,沖洗受污染部位,以避免有機磷繼續被吸收。污染的衣物及瓶罐,應裝入塑膠袋並密封,以防止醫護人員因吸入過量的有機磷而中毒。

4.予以洗胃,給予活性碳。

5.給予解毒劑Atropine(主要針對蕈毒樣及中樞神經作用)PAM(主要針對菸鹼樣作用)治療。

 

臨床上,通常可簡單根據臨床症狀,將病患分成潛在、輕度、中度及重度中毒。

1. 潛在中毒:症狀:

serum cholinesterase: 大於正常值之50%

治療: 觀察六小時。

  1. 輕度中毒: 症狀:病患可自行走路。臨床症狀包括疲倦、頭暈、頭痛、肢體發

麻、 惡心、嘔吐、冒汗、流淚、口水過多、呼吸道分泌物過多、腹

痛、腹瀉等。

serum cholinesterase: 約為正常值之20%50%

治療: 先給予atropine 1 mg IVPAM 1 gm IV

3. 中度中毒: 症狀: 病患無法自行走路,但意識清醒。臨床症狀包括全身無力、口

齒不清、肌肉纖維顫動、瞳孔縮小、及類似輕度中毒之更重之

症狀。

serum cholinesterase: 約為正常值之10%20%

治療: 15-30分鐘給予atropine 1-2 mg IV直至atropinizationPAM

1 gm IV

4. 重度中毒: 症狀: 病患意識不清。臨床症狀包括瞳孔明顯縮小、肌肉纖維顫動、

肌肉無力性麻痺、肺囉音、呼吸困難、發紺等。

serum cholinesterase: 小於正常值之10%

治療:15-30分鐘可給予atropine 5 mg IV直至atropinizationPAM

1-2 gm IV。如無明顯改善可每小時給予PAM 0.5 gm IV

 

臨床上atropine治療的最重要指標是使肺分泌物變乾,而瞳孔的大小及心跳的快慢則僅供參考,而不是主要指標。根據報告顯示,有機磷中毒治療失敗最主要的原因,即是無法及時給予足量的atropine,對於嚴重有機磷中毒,甚至可將全院的atropine都用光,其重要性可見一般。

 

吞服酸、鹼及腐蝕性物質7,9,20,21

常見的強酸、強鹼產品: 強酸及強鹼為家庭中常用的消毒清潔劑,如清理水管或清理馬桶等清潔劑。強酸包括鹽酸(HCl)、硫酸(H2SO4)、硝酸(HNO3)、及高濃度之氫氟酸(HF)等。強鹼則包括氫氧化鈉(NaOH)、氫氧化鉀(KOH)、偏矽酸鈉(Na2SiO3)、重鉻酸銨(NH42Cr2O7)及高濃度之氨(NH3) 等。

致毒機轉:組織急性暴露強鹼,可產生液化性壞死(Liquefaction necrosis),破壞血管、細胞、皮下組織,導致深部的組織破壞。組織急性暴露強酸,則產生凝結性壞死(Coagulation necrosis)。一般只要30%幾毫升的強鹼,即可於1秒內(22.5%的強鹼約需10)造成嚴重的腸胃道傷害,其中尤以食道的傷害最為嚴重。

主要中毒症候: 強鹼、強酸中毒所產生的症狀及合併症一般非常類似,但一般在相同濃度下,強鹼較強酸更容易侵害組織的深部,產生更嚴重的傷害。固態強鹼可造成口腔疼痛,但一般較少傷及食道下端或胃部。液態強鹼因無色無胃,較易吞食,常導致較嚴重之傷害,如口腔潰瘍、腫脹、吞嚥困難、吐血、胸部疼痛、嘔吐、腹痛、腸胃道出血、呼吸困難、皮膚灼傷、角膜或結膜發炎、潰瘍、或發燒等。其中口腔潰瘍並不能作為中毒嚴重度的指標,因為10-30%的食道灼傷病患,並無口腔潰瘍;而發生口腔潰瘍的病患,約只有33%合併食道灼傷。因此,絕不可因病患沒有口腔潰瘍,而掉以輕心。

  強酸中毒因入口疼痛,常會誘發自發性嘔吐,通常不慎服食者,吞食量並不多,但自殺者仍可能服食大量強酸。強酸對腸胃道的傷害,一般以胃為主,特別是遠端的胃部及胃竇,而強鹼的傷害則以食道為主。

診斷: 主要靠病史及臨床症狀。此外,可測量暴露物的酸鹼度,及以上腸胃道內視鏡看腸胃道傷害的情形來作判斷。

處置:現場治療原則如下:

1.穩定生命徵象。

2.沖洗污染部位,如眼睛或皮膚暴露,應至少沖水20-30分鐘。

3.可以120-240cc清水或牛奶稀釋(兒童每公斤勿超過15cc

4.絕不可催吐或中和(以免造成二次傷害)

5.儘速送醫。

急診治療原則:

1. 穩定生命徵象。

2. 給氧,必要時予以插入氣管插管。

3. 不可中和或給予活性碳。雖然胃管插入及洗胃仍有爭議,但一般仍不建議施予胃管插入及洗胃。

4. 在上腸胃道內視鏡檢查,排除上腸胃道傷害前,應禁止進食。

5. 應注意補充液體及電解質。

6. 目前建議對所有食入強酸強鹼的病患,都考慮在1224小時內,施行上腸胃道內視鏡檢查,以決定後續之處置。(如超過48小時,受傷的腸壁會比較脆弱,較易穿孔,因此一般較不建議此時做上腸胃道內視鏡檢查。)

 

氫氟酸中毒22

氫氟酸(Hydrofluoric acid, HF),廣泛用於玻璃蝕刻、除蛂B石油精煉、製革、洗染等工業及家庭中,自從半導體工業開始量產以來,已成為半導體工業最重要之毒性物質。根據美國毒藥物中心聯合委員會(AAPCC, American Association of Poison Control Center)的報告顯示,氫氟酸中毒的個案由1984年的661例,快速增加至1996年的2940例。23,24近年來,台灣半導體產業的產值快速成長,根據台北榮總毒物中心的統計,國內氫氟酸中毒的個案在近年來,有逐年增多的趨勢,由民國七十五年度的零人,快速增加至八十六年的28例,而其中又以半導體工業從業人員職業性暴露佔最多數,其中更有因職業性曝露而導致死亡者。25如發生大量的氫氟酸外洩,甚至可造成成千上萬人傷害的大災難。26,27

致毒機轉:22,28,29,30 氫氟酸可經由皮膚、呼吸道、黏膜、腸胃道等的接觸產生嚴重的灼傷及中毒。對人體的傷害主要經由氫離子及氟離子兩個機轉所產生,通常對組織立即的傷害主要是由氫離子所產生,次發性的傷害則經由氟離子對組織的傷害而產生: 1. 氫氟酸是酸,但由於其氫離子對氟離子的親和力較強,解離度較低,所以在稀的溶液中游離氫離子較少,因此在接觸時常不會立即的疼痛,但其中的氫離子對人體的傷害一般只佔次要的角色,而氟離子侵入組織深部,才是氫氟酸造成人體傷害的主要元兇。因此,雖然低濃度的氫氟酸為弱酸,但其對人體產生的傷害,一般甚至比同濃度的強酸如鹽酸還要嚴重。2. 高滲透性的氟離子,可滲入組織深部,產生液化性壞死(liquefaction necrosis)、骨骼脫鈣、及嚴重的深部組織疼痛。它會與體內鈣、鎂等陽離子結合,產生不可溶的氟化鈣或氟化鎂等鹽類,而導致低血鈣及低血鎂。皮膚曝露、吸入、或口服中毒的病患,皆可因此產生嚴重的低血鈣及低血鎂,甚至可快速致人於死。此外,氟離子也會與含有金屬原子的酵素結合,抑制酵素的活性。

主要中毒症候: 22,28,29,30人體暴露氫氟酸後,產生症狀的嚴重性與速度快慢,可隨暴露濃度、暴露時間、組織對酸之抗力、暴露部位、面積、與暴露總量等因素而有所差異。文獻中因皮膚接觸而中毒的報告最多,當皮膚接觸高濃度的氫氟酸時,比較會立即發生疼痛等症狀,但如接觸低濃度的氫氟酸時,初期可能沒有症狀,外表也看不出異常,症狀常會在氟離子逐漸滲入深部組織,才會變得明顯。美國衛生研究院(National Institute of Health)曾根據不同的濃度,將氫氟酸灼傷加以分類, 皮膚接觸氫氟酸濃度超過50%,一般都會造成立即的疼痛及明顯的組織傷害。濃度介於20%50%,灼傷通常會在數小時內變得明顯。若濃度小於20%,灼傷可能會延遲至24小時,才變得明顯。29,30因此,對於不了解其毒性的民眾或從業人員,很容易忽略立即處置的重要,而延誤就醫的時間。

全身性毒性22,28,29,30不論是經由皮膚、吸入、或口服的途徑進入人體,氫氟酸中毒都可產生低血鈣、低血鎂、肺水腫、代謝性酸中毒、心室性心律不整、甚至死亡等嚴重的全身性中毒的症候。臨床上,低血鈣所產生的肌肉僵直性抽搐(tetany)、 Chvostek s sign、及Trousseau s sign,在氟化物中毒病患身上不常出現,28,29,31值得從業人員重視。文獻中所報告的最小口服致死劑量為1.5 gm (20 mg/kg),病患可在數十分鐘內,在沒有明顯前兆的狀況下,突然心臟停止。30,32皮膚接觸70%的氫氟酸,佔體表面積2.5%,即有致命的報告。33對於氫氟酸的暴露,一般建議,只要病患有以下情況,就應將病患視為可能產生低血鈣、會危及生命的狀況來處理: 1. 皮膚接觸濃度超過50%體表面積超過1%者。2. 皮膚接觸任何濃度超過體表面積5%者。3. 吸入氫氟酸濃度超過60%者。4. 食入氫氟酸者。28,34

口服暴露:文獻中所報告的口服氫氟酸中毒的病患多導致死亡。口服氫氟酸除可產生口咽刺痛、灼傷、腸胃道症狀如惡心、嘔吐、腹痛、吐血等局部症狀外、亦可造成全身性症狀如頭暈、倦怠、抽搐、躁動、意識混亂、昏迷、心律不整、甚至心臟停止。嚴重病患可在數十分鐘內,在沒有明顯前兆的狀況下,突然心臟停止。28,29,31,34,35

皮膚暴露:最常發生氫氟酸暴露的部位就是皮膚。29接觸氫氟酸的初期,皮膚可僅產生輕度的皮膚泛紅或可嚴重至產生三度灼傷,如不予以治療,組織會繼續破壞,產生水皰、變白、變硬、變黑或潰瘍,甚至可造成整層皮膚壞死、壞疽、喪失肢體、永久性結疤、變形及永久性失能。此外,皮膚暴露也可產生全身性的症候並導致死亡。28,29,30,34在國內,也曾有一位年輕人,因職業上的皮膚接觸,而致命的報告25,因此,絕不可掉以輕心。

呼吸道吸入:呼吸道吸入氫氟酸可產生咳嗽、局部刺痛、呼吸困難、胸悶、胸痛、氣管或支氣管出血、肺出血、肺塌陷、及成人呼吸窘迫症候群(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)等,28,29,30,34嚴重病患,甚至可在吸入30分鐘內快速死亡。36此外,吸入氫氟酸,亦可產生延遲性傷害,病患可在吸入後數天或數週後發生出血性肺炎或成人呼吸窘迫症候群,導致延遲性死亡。37Kirkpatrick等建議,只要有以下狀況,就應先假設病患有吸入性傷害的可能: 1.接觸氫氟酸濃度超過50%. 2.頭、頸部暴露氫氟酸. 3.身體暴露氫氟酸超過5%的體表面積. 4. 病患的衣服有浸泡到氫氟酸,或有延遲脫去衣服的情形. 5.在密閉空間暴露氫氟酸。28

眼睛暴露:眼睛暴露氫氟酸可快速產生疼痛、流淚、結膜發紅、角膜混濁等症候。29,30,34根據研究顯示,氫氟酸對眼睛的傷害,比相同濃度的鹽酸還要嚴重,鹽酸通常只產生眼睛表面構造的傷害,而氫氟酸則可因氟離子侵入深部組織,而導致更深部眼球組織的破壞。38氫氟酸對眼睛的傷害,可產生許多合併症,包括角膜混濁、視力變差、失明、葡萄膜炎(Uveitis)、青光眼、結膜結痂、眼瞼變形、乾性角膜炎、眼球穿孔等。29,30,34眼睛只要暴露濃度0.5%以上的氫氟酸,即可產生嚴重的傷害。29

診斷: 主要靠病史及臨床症狀。如發現病患有嚴重的低血鈣或低血鎂、或心電圖發現QT延長(prolongation),應注意是否有嚴重氫氟酸中毒的可能。29,30,34對於血或尿液中氟離子的檢驗,並不能決定預後,29,30同時,目前國內也尚無法測定。

處置: 29,30,34

現場治療原則如下:

1. 維護施救者的安全。

2. 穩定生命徵象。

3. 先除去污染的衣物。

4. 用大量的水沖洗患部 (應至少沖水30分鐘),若潑及眼睛,應立即沖水30分鐘以上,方法是由眼內角往外沖洗,以免傷及另一隻好的眼睛。

5. 施予鈣和鎂。對於皮膚接觸者,患部可塗抹葡萄糖酸鈣(Calcium gluconate)或氧化鎂(Magnesium oxide)軟膏,通常須至少塗抹30分鐘以上,並繼續直到疼痛消除15分鐘以上,才可停止。對於口服病患可施予,可給予口服含鈣或鎂藥劑或飲料如牛奶等。

6. 儘速送醫。

急診治療原則: 29,30,34

1. 穩定生命徵象。

2. 除污、沖洗傷口:除去污染的衣物,2小時內未有嘔吐現象,應考慮予以胃管灌洗(使用1%葡萄糖酸鈣)。

3. 應予以心電圖監視,注意是否有QT延長(prolongation)、QRS變寬、心室性心率不整等現象(因嚴重病患可能會在數十分鐘內,在沒有明顯前兆的狀況下,突然心臟停止。因此,心電圖監視仍是即時最重要的監視工具。)

4. 經常頻繁的監測血中鈣、鎂、鉀離子的濃度。

5. 如懷疑呼吸道吸入應予以血氧監視及X光追蹤。

6. 施予鈣或鎂:對於任何途徑的暴露,如有危及生命之虞,應考慮予以靜脈注射鈣或鎂。

-口服病患:可給予牛奶、含鈣或鎂溶液、含鎂胃乳、鈣片或含鎂胃乳片。可考慮經驗性給予靜脈注射鈣或鎂。然確實鈣或鎂給予的劑量及方式,目前仍未定論,但可能需給予與口服氫氟酸相等當量數的鈣或鎂,才足夠對抗氟離子所造成的毒性。

-皮膚接觸:患部塗抹葡萄糖酸鈣或氧化鎂的軟膏、溶液或乳膠,應一直輕輕按摩至少30分鐘,並繼續使用至疼痛消除15分鐘以上,才可停止。28,29,30,34由於氫氟酸灼傷所產生的疼痛,是偵測氫氟酸是否產生組織擴散的一個很好的指標,因此,對於其他局部止痛劑的使用,一般建議,在局部鈣、鎂治療尚未完全時,暫時先不要給予局部止痛劑。對於氫氟酸灼傷形成的水泡,都應予以弄破、擴傷、並除去其中可能隱藏氟離子的任何壞死組織,擴傷的水泡底面應塗以含鈣或鎂的乳膠,以對抗氟離子所造成的毒性。已有動物研究顯示,靜脈注射鎂鹽比起葡萄糖酸鈣,能更安全有效的抑制傷口範圍、深度的擴散、並可降低死亡率,由於靜脈注射鎂鹽,一般比鈣鹽安全,因此,對嚴重病患可考慮使用。30,39,40,41

對於局部氫氟酸傷害,尚可使用局部浸潤注射(local infiltration)、動脈灌注(Intraarterial infusion)、及靜脈局部灌注(Intravenous regional perfusion)等方法,將含鈣或鎂溶液灌注至局部組織中,以對抗氟離子所造成的毒性。29,30,34,42,43,44根據美國毒藥物諮詢(POISINDEX)建議,如病患在皮膚接觸後,有立即的組織傷害,或在沖洗後仍有局部紅、痛的現象,就應該考慮使用局部浸潤注射治療。30

-呼吸道吸入:對於呼吸道吸入,有人建議可考慮給予病患吸入2.5%之葡萄糖酸鈣溶液。29,30,34

-眼睛暴露:對於塗以含鈣或鎂的眼藥膏,或結膜下注射葡萄糖酸鈣等方法,目前都認為反而會增加眼睛的傷害,不建議使用。29,30,34,45

-考慮使用血液透析:對於嚴重的氫氟酸中毒,除可施予靜脈注射含鈣或鎂的溶液外,由於氟離子在體內的分佈容積(volume distribution)為每公斤體重0.50.7公升,並不算高,因此有學者建議如病患合併高血鉀及高血氟時,可考慮使用血液透析治療。29,30,34,46

一般藥物中毒

一般醫用藥物種類繁多、毒性各不相同、一般家庭用藥,應放於小孩拿不到的地方,以免被誤食。如發生中毒,基本上、可先以現場一般治療原則處置,如有疑問,應立即與毒藥物諮詢中心聯絡。

 

乙醯氨酚(Acetaminophen, APAP)中毒7,9,47,48

常見的產品:普拿疼(Panadol)Scanoltynolol等是一般家庭中常用的止痛、退燒藥。

致毒機轉: 雖然大部分(80-90%)的乙醯氨酚都經由腎臟排除,但乙醯氨酚毒性,確是主要來至其小部分經由肝臟代謝產生的毒性物質NAPQI(N-acetyl-p-benzoquinonimine,造成細胞壞死,所導致。

主要中毒症候:一般認為如病患服用Acetaminophen(APAP)超過7.5克,或小孩服用超過每公斤150毫克,就應考慮有中毒的可能。急性中毒的症狀一般可分為四個階段,最應注意的是,其早期常無明顯的症狀,以致容易讓醫療人員忽略了它的嚴重性而錯失了治療的契機。

第一期(0-24小時):病患可能沒有明顯的症狀,也可能出現厭食、噁心、嘔吐、倦怠、或出汗等症狀。

第二期(24-72小時): 可能會持續第一期的症狀,但這些症狀通常在這時期會減輕;但此時肝功能及prothrombin time會開始產生異常,並可能出現右上腹疼痛的現象。

第三期(3-5):會產生黃疸、明顯肝功能及凝血功能的異常、肝腦病變、肝昏迷、低血糖、或腎衰竭等現象。

第四期(5-14):病情逐漸惡化至死亡,或逐漸恢復正常。

診斷:早期主要靠病史,口服4-24小時可測血中Acetaminophen的濃度,對照Nomogram,作為治療及預後的指標。值得注意的是,病患服用的劑型如為長效型或液態的acetaminophen時,則不能以Nomogram來評估病患中毒的情況,以免錯失了治療的契機。如病患服用長效的APAP時,應在服用四小時後先抽一次血,然後在抽完第一次血後4-6小時後再抽一次血,如任一次血中的APAP的濃度偏高,都應予以全程的N-Acetylcysteine(NAC)治療。

處置:現場治療原則如下:

1.穩定生命徵象。

2.將裝藥的容器帶至醫院(標籤勿遺落。)

3.如無禁忌可予以催吐,並給予活性碳。

4.以左側躺姿勢,儘速送醫。

急診治療原則:

1.穩定生命徵象

2.予以洗胃,給予活性碳及瀉劑。

3.給予解毒劑N-Acetylcysteine(NAC):基本上NAC是一個相當安全的解毒劑,如能在病患服用Acetaminophen8小時內,使用NAC治療,病患幾乎都可完全恢復。超過8小時才開始使用,治療效果則逐漸變差,如超過24小時才開始使用,治療效果則不理想。因此臨床醫療人員應特別注意,不可因病患早期沒有什麼症狀,忽略病況的嚴重性,而喪失了治療的契機。其使用方法為,先給予口服初劑量140 mg/kg (可用4-5倍的水或果汁沖泡),再每四小時給一次,給予17(連初劑量共18),每次劑量為70 mg/kg。如病患在服用一小時內吐出者應予以補充一新的劑量。目前在歐洲已經用靜脈注射的NAC來治療APAP中毒的病患,但美國則仍未通過。

4.支持性療法:包括肝腦病變、凝血功能的異常、及低血糖等的治療。

5.嚴重病患,其送醫時間在8小時以上者,可考慮血液透析治療。

 

慢性Acetaminophen中毒47,49

慢性Acetaminophen中毒,很容易被疏忽,而早期如果忽略了這個診斷,往後如病患發生肝腦病變昏迷,此時縱使想到再測血中濃度,也無法測出。其主要發生於有慢性疼痛或發燒多日的病患,其密集、多次、多量使用acetaminophen的病史(對於這樣的服用病史,如醫師沒有主動詢問,病患通常也不會警覺或主動提起,臨床症狀的表現如急性acetaminophen中毒一樣,早期主要是出現腸胃道症狀如噁心、嘔吐等,晚期則主要以肝功能異常至肝衰竭為主。一般認為如有24小時內acetaminophen服用總劑量超過50 mg/kg(亦有作者認為每天超過150 mg/kg連續2-4天)、acetaminophen半衰期超過4小時、或有不明原因GOT、GPT升高即應考慮有acetaminophen的慢性中毒,而考慮使用解毒劑N-acetylcysteine。

 

葯物濫用、中毒及戒斷7,9,50,51

  近年來台灣的葯物濫用,有日漸增多的趨勢,根據衛生單位的推估,應在三、四十萬人以上,已成為社會、家庭日益嚴重的問題。

  一般濫用葯物的種類,簡單可分為以下三類:

1、 中樞神經興奮劑:如安非他命、古柯鹼。

2、 中樞神經抑制劑:

1)麻醉劑類:包括嗎啡、海洛因、速賜康、可待因及鹽酸配西汀等。

2) 安眠、鎮靜劑類:包括巴比妥鹽類,如紅中(Seconal)、青發(Amytal)白板、苯重氮基鹽(如酐欣,FM2等容易買到的安眠、抗焦慮葯物)及酒精等。

3)有機溶劑:如強力膠。

3、幻覺劑:如大麻、天使塵。

 

  一般中樞神經興奮劑中毒常表現的症狀包括出汗、瞳孔放大、心跳加快、血壓上升、興奮、燥動、失眠、食慾減低、妄想、高燒,重者可致抽搐、意識改變、昏迷甚至死亡。

  而中樞神經抑制劑中毒,一般則會表現相反的症狀,如嗜睡、瞳孔縮小、心跳減慢、血壓下降、呼吸抑制、意識昏迷,死亡則多因呼吸抑制,缺氧而致命。

  當使用這類濫用葯物成癮後,突然戒斷時,通常會產生相反的症狀,如中樞抑制劑戒斷時,易產生中樞神經興奮的症狀,如嗎啡等麻醉劑類葯物戒斷時,容易產生、躁動、失眠、瞳孔放大、心跳加快、血壓上升、打呵欠、流淚、冒汗、噁心、嘔吐、自覺痛不欲生等症狀; 如中樞神經興奮劑戒斷,則容易產生中樞神經抑制的症狀,如安非他命戒斷易產生憂鬱、嗜睡、心跳減慢、血壓下降等症狀。

  當醫療人員在檢查病人時應注意手腳或鼠蹊部,是否伴有施打毒品的針孔痕跡,同時對於一些昏睡或中樞神經抑制劑中毒的病人應特別注意其呼吸問題(常會因呼吸道阻塞或呼吸抑制而致命)。基本上,有些濫用葯物是有解毒劑的,如Naloxone是麻醉劑類的解毒劑,而Anexate則是一般葯房容易買到的安眠葯苯重氮基鹽的解毒劑。因此對於懷疑中毒的病人(病人有昏迷、瞳孔縮小、呼吸變淺、變慢等症狀)可考慮給予。

 

  中藥及植物中毒52-4

  中醫維繫中國五千年文化,其價值確實不容忽視。然自古以來人們多有 "隱惡揚善" 的習性,各種典籍、方劑,常對中藥的功效加以宣揚,而對其副作用及毒性,則常避而不談,以致大家咸認為中藥藥性溫和、毒性小,然其確實可產生嚴重毒性。醫療人員,應了解我們這裡有特殊地域性的毒物 。

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,臺灣中藥及植物中毒個案較多的包括樟腦油、油桐子、減肥菜、八角蓮、毒菇、以及以類別區分者包括:抗乙醯膽鹼類(如大花曼陀蘿、馬纓丹)、擬乙醯膽鹼類(包括黃蓮、草烏、檳榔等)、含草酸鹽類(如姑婆芋、海芋、白鶴芋、黛粉葉、粗肋草、黃金葛等)、及含配醣體類(如蟾酥、毛地黃、夾竹桃、海檬果、救心等)。

  樟腦油,是一種在臺灣各旅遊風景區的攤販攤位上,很容易買到的藥物,然它卻是一種毒性非常強的藥物,如服下20%的樟腦油5cc,即可致命,因此它應放於小孩子拿不到的地方,以免被誤食。其中毒的症狀主要包括口惡心、嘔吐等腸胃道症狀,及意識混亂、昏迷、抽搐等中樞神經興奮的症狀。現場急救時,應注意沖洗污染部位(因可經由皮膚及呼吸道吸收)、不要催吐(因可在毫無前兆下突發抽搐),其他則與一般中毒治療原則相同。

  含草酸鹽類植物(如姑婆芋、海芋、白鶴芋、黛粉葉、粗肋草、黃金葛等)

  根據日本統計,所有園藝盆栽植物中約有四分之一是屬於此類植物,這類植物在臺灣的庭園,同樣也是非常常見的植物。一般在咀嚼或咬食、或皮膚接觸這類植物的葉片後,立即會產生口腔、喉嚨嚴重或局部的疼痛,嚴重時可產生喉頭水腫而影響呼吸道,或低血鈣而有生命危險。一般可以冰敷、口腔含冰水以減少疼痛或使用止痛劑治療,通常在二、三天內症狀就會消失。

 

 

二、吸入性毒物9,55,56

  一般吸入性毒氣主要分為1.窒息性毒氣如一氧化碳、氰化物、及硫化氫等,其主要的影響即是妨礙細胞的氧氣獲得,而造成細胞缺氧2.刺激性毒氣如氨氣、氯氣其主要的影響即是造成黏膜的刺激,然亦可因呼吸道受刺激水腫而產生呼吸困難3. 刺激性合併窒息性毒氣如硫化氫. 而轟動一時的日本沙林毒氣及戰爭時於用的神經毒氣則多屬於有機磷中毒。台灣常見的吸入性毒物包括一氧化碳、氨氣、氯氣、及硫化氫等

 

一氧化碳中毒

  根據美國的統計,一氧化碳中毒是所有中毒死亡中,排名第一者;9 在台灣,一氧化碳中毒依然非常常見,根據台北榮總臨床毒藥物諮詢中心的統計,56大約九成的中毒病人,都是因瓦斯熱水器使用不當(如放置在浴室內)所引起。通常越是北部(天氣冷,門窗易緊閉) 越是大都會區(房價貴,瓦斯熱水器易置於室內)一氧化碳中毒發生率越高。同時它是一個常常誤診的中毒,根據統計一氧化碳中毒的誤診率可超過30%,常常被當作似乎毫不相干的食物中毒來處理,主要是因為一氧化碳中毒的症狀中常有噁心、嘔吐等腸胃道症狀,同時根據台北榮總臨床毒藥物諮詢中心的報告,百分之八十以上之一氧化碳中毒,均為兩人以上之集體中毒,這種集體中毒的特性,也是造成它容易誤診的原因。56這些病患如不能早期給予高濃度氧氣或高壓氧治療,將會明顯的影響病人的預後,所以當我們遇到意識不清的病患,尤其同時有超過兩人以上一起發生時,應想到有一氧化碳中毒的可能,畢竟一氧化碳中毒是一種可治療的疾病, 且早期診斷早期治療對其預後將有明顯的影響,因此吾人應特別注意此中毒的可能性。9,55,56

  一氧化碳是一種無色、無臭、無味的氣體,中毒的人常在不自覺的狀況下,逐漸昏迷而死亡。其主要來源是由含碳化合物(如瓦斯、木材、木炭、汽油等)不完全燃燒所產生﹝少數亦可因暴露氯乙烯(methylene chloride)經體內代謝而產生﹞,57常見的中毒狀況包括1.瓦斯熱水器裝於室內,並在通風不良的浴室中洗澡2.在火災中如吸入濃煙3.在通風不良的地方、燒木炭取暖或炭烤食物4.在通風不良的空間中(如車庫中),持續吸入汽車或一般引擎所排出的廢氣。一氧化碳中毒主要對身體的影響即是阻礙細胞獲得氧氣,當其在血紅素中濃度越高,中毒缺氧的症狀就會越嚴重,其中毒的主要症狀(如表四)。其最重要的治療即是給予高濃度的氧氣(如使用非再呼吸性氧氣面罩或放置氣管插管)。在高濃度的氧氣治療下可顯著地降低血中一氧化碳血紅素(carboxyhemoglobin, HbCO) 的半衰期如(表五)。由於能否早期治療將會顯著影響一氧化碳中毒病患的預後,因此一般建議所有從火場救出來或懷疑可能為一氧化碳中毒的病患,都應給予高濃度的氧氣(如使用非再呼吸性氧氣面罩),因在火場中只要2-3分鐘的暴露,即可使血中HbCO的濃度上升至40-50%。58,59對於一氧化碳中毒的病患,如病患動脈血中carboxyhemoglobin濃度超過25%、有神經或意識的障礙、有心絞痛或心電圖變化、代謝性酸中毒、或懷孕婦女,都應考慮予以高壓氧治療(如表六)。55,60

 

表四、一氧化碳中毒的症狀

血中HbCO % 症狀

0

10 前額頭痛

20 悸動性頭痛、呼吸困難

30 判斷力異常、惡心、嘔吐、視力模糊

40 意識混亂

50 昏迷抽搐

60 低血壓、呼吸衰竭

70 死亡

  HbCO 血中一氧化碳血紅素量

 

表五、血中一氧化碳血紅素的半衰期與吸入氧氣的關係

吸入氣體

HbCO的半衰期(分鐘)

空氣

240-320

100% 氧氣

45-60

高壓氧(3大氣壓)

20-30

 

表六、高壓氧治療的適應症

動脈血中HbCO濃度超過25%

任何HbCO濃度合併神經症狀(如昏迷或神智異常等)或曾有短暫意識喪失

懷孕婦女HbCO濃度超過10% 或有胎兒窘迫症候

有心絞痛或急性心電圖異常

合併代謝性酸中毒

 

 

氯氣及氨氣中毒7,9,55,60,61

氯氣是一種黃綠色、具強烈刺激性的有毒氣體,常因游泳池、自來水廠或化學工廠等處的氯氣律外洩,而產生中毒。通常在接觸氯氣後數分鐘內即會產生症狀。氨氣(阿摩尼亞)常用於肥料的製造,是一種具強烈臭味刺激性的有毒氣體。氯氣及氨氣均可對眼睛及上呼吸等黏膜、氣管、及肺泡等造成傷害。輕者有流淚、結膜刺激、流涕、頭痛、咳嗽、喉痛、聲音沙啞、胸悶、胸痛等症狀,重者可產生呼吸困難、呼吸衰竭等症狀。

其現場急救原則包括:

1.確保施救者自身的安全,可以濕毛巾掩住口鼻,減少毒氣進入下呼吸道。

2.將病患移至上風處,以防止繼續受毒氣侵犯。

3.給予氧氣

4.如眼睛或皮膚受到侵犯,應用清水沖洗20-30分鐘,千萬不可等到醫院才 予以沖水。

5.立即送醫。

急診治療原則:

1.穩定生命徵象

2.給予氧氣,如懷疑呼吸道水腫,應考慮早期予以氣管插管。

3.支持性治療:如病患有灼傷,則如化學灼傷處理。

 

氰化物及硫化氫中毒7,9,55,60

  氰化物是一種作用非常快的劇毒物質,氰化物遇到酸會產生無色、無臭的氰酸氣。國內氰化物中毒的個案,除了幾次氰酸氣外洩外,大多零星個案都是因食入有毒氰化物所引起。其主要來源包括1.電鍍工業、毒魚用的苦杏2.桃、李、杏等生核仁,鐵樹、櫻桃、蘋果等種子3.燃燒含氮、碳化合物(如塑膠及一般建材)因此一般房舍失火幾乎都會產生有毒的氰酸氣。

  氰化物主要的毒性是結合細胞色素氧化脢(cytochrome oxidase)中的三價鐵離子,抑制氧化磷酸化(oxidative phosphorylation),而抑制細胞對氧氣的利用,因此細胞會產生嚴重的缺氧。診斷氰化物中毒主要根據病史,如病人在吸入或食入毒物,數分鐘內即意識喪失,有明顯缺氧現象,但沒有發紺(由於細胞無法利用氧氣,因此靜脈血氧幾乎與動脈相等,仍呈現鮮紅色),或現場有苦杏仁味時,即應考慮有氰化物中毒的可能性。如病患從火災現場被救出,使用氧氣治療效果不佳,有明顯的代謝性酸中毒時,就應考慮有氰化物中毒的可能性。55

氰化物中毒現場急救原則: 7,9,55,60

1.確保施救者自身的安全

2.將病患移至上風處,以防止繼續受毒氣侵犯。

3.給予高濃度氧氣(使用非再呼吸性氧氣面罩)

4.使用氰化物的解毒劑(CYANIDDE KITS)。在現場無靜脈注射的狀況下可將Amyl nitrite捏碎,讓病患每分鐘吸入30秒,可每3分鐘給病患用一顆新的Amyl nitrite,以產生變性血紅素(methemoglobin),減少氰化物與細胞色素氧化脢之結合。

5.對食入氰化物的病患不要予以催吐(因可能在很短的時間內即意識喪失, 如予以催吐,很容易造成呼吸道吸入。)

6. 立即送醫。

急診治療原則:

1. 穩定生命徵象

2. 給予氧氣

3. 使用氰化物的解毒劑(CYANIDDE KITS)。a)給予sodium nitrite,其使用劑量為300mg或3%的sodium nitrite 10ml,小孩的劑量為10mg/kg或3%的sodium nitrite 0.2ml/kg,以2.5-5 ml/min的速度給予,希望維持血中變性血紅素在10-40%,通常Amyl nitrite可使血中的變性血紅素上升至5%,而初劑量的sodium nitrite即可使血中的變性血紅素上升至25%。b) 給予sodium thiosulfate以與cyanide作用產生無毒的thiocyanate而由腎臟排除,其使用劑量為12.5gm(25%,50ml)或1.5 ml/kg 靜脈注射1-2分鐘。對於懷疑的嚴重病患,應考慮使用解毒劑,作治療性診斷(therapeutic trial)

 

  硫化氫(Hydrogen Sulfide)之毒性作用與氰化物類似,也是一種作用非常快的有毒氣體,在密閉空間中(如溫泉硫磺蓄水池或下水道),極易在瞬間即使受害者意識喪失並產生嚴重缺氧。經常,在施救者下去救病患時,自己也成為中毒的病人。由於現場常常有硫磺味道,因此,當施救者在有硫磺味的現場救病患時,應注意是否有硫化氫中毒的可能性。然雖然在低濃度時可聞到硫磺味,但硫磺味並不是一個可依賴的憑證,因其在濃度超過150ppm時,我們的嗅神經即會快速痲痺。55在濃度超過1000ppm時可在吸入一口或幾口即可快速喪失意識。62

  硫化氫主要的毒性是抑制細胞對氧氣的利用,因此細胞會產生嚴重的缺氧,硫化氫中毒的現場急救與氰化物中毒的急救原則相似,也用CYANIDDE KITS來治療, 但對硫化氫只用Amyl nitrite及sodium nitrite而不需要用sodium thiosulfate。對於反應不嘉的病患亦可考慮使用高壓氧治療。55,60

 

食物中毒63

  食物中毒一般可分為細菌性及非細菌性中毒,常見的細菌性食物中毒包括葡萄球菌、沙門氏菌、腸炎弧菌、梭狀產氣莢膜桿菌、志賀菌及肉毒桿菌等;非細菌性中毒則包括河豚毒、麻痺性貝毒、味素、重金屬等。

  一般常見食物中毒的症狀,主要包括腸胃道及非腸胃道(神經症狀)症狀,其中腸胃道症狀主要以噁心、嘔吐、腹瀉為主;非腸胃道症狀主要以神經症狀為主,包括口、舌麻木、眼皮下垂、手、腳麻痺、呼吸困難等。

  一般而言,對於以上吐下瀉為主要症狀的食物中毒,應注意水份與電解質的平橫(如給予生理食鹽水),如以神經症狀為主,則應特別注意有呼吸衰竭的可能。

 

咬傷及螯傷

  動物咬傷是很常見的情況,其中大多數只產生輕微的不適。不過,當動物咬傷有大傷口、有毒液進入或會讓病患產生過敏時,情況可能立即會變得很緊急,此時若能正確診斷、迅速治療,常可因此拯救病人的生命,並防止組織永久的傷害。

 

蛇咬傷

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,所有動物咬傷中死亡率最高者,即為蛇咬傷,可見其在國內的重要性。1

  台灣的蛇類約有55種,其中毒蛇有19種,無毒蛇有36種,毒蛇中陸蛇有14種,海蛇有9種, 一般臨床上比較常見,流行病學上比較重要的毒蛇,主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。64

  一般無毒蛇咬傷,多半較不嚴重,只要視為輕傷治療即可;但如被毒蛇咬傷,則應視為急症,如不緊急處置,則會有生命危險。台灣的毒蛇咬傷雖然主要發生在每年的3-11月,而以7-8月最多,但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的登錄,一年中每一個月份都有毒蛇咬傷的報告。因此,即使在冬天,亦不可排除毒蛇咬傷的可能。64

 

毒蛇咬傷的特癥64,65

  典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕,但是沒有看到明顯的毒牙痕,確不能排除毒蛇咬傷的可能性,例如眼鏡蛇及雨傘節咬傷就常常沒有明顯的毒牙痕,而毒牙痕也不一定只有兩個,從一顆到四顆毒牙的毒蛇都有可能發生。當然,如果病患、病患的同伴或救援人員能清楚認識毒蛇的長樣,將更可了解是被何種毒蛇咬傷。

臨床症狀64,65

  一般可根據毒蛇咬傷所產生的臨床症狀,把蛇毒分為出血性蛇毒及神經性蛇毒,台灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒;眼鏡蛇、雨傘節則屬於神經性蛇毒,而鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經毒的症狀。

  被出血毒毒蛇咬傷,一般會在30分鐘至一小時內產生症狀,但常在被咬五分鐘內,立即會發生嚴重的灼痛,並圍繞毒牙痕中心開始腫脹。常見的症狀除局部的紅、腫、熱、痛、瘀青、皮下出血、或形成水泡外,亦會產生腸胃道出血及血尿等全身性出血現象。

  一般而言,神經性蛇毒傷口較少出現明顯的腫痛(如雨傘節咬傷,傷口常不痛,也不腫),但眼鏡蛇咬傷,傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經毒毒蛇咬傷,常在10-15分鐘內,即會自咬傷處出現麻木的感覺,其後逐漸會產生眼皮下垂、口腔周圍麻木、瞳孔放大、口齒不清、吞嚥困難、肢體麻木(並向近端漸漸擴展)、全身肌肉無力、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等症狀。如未予以治療,可在咬傷2-72小時內,漸漸產生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。如4-6小時以上仍未出現症狀,縱使是真的被毒蛇咬傷(根據報告顯示,約有四分之一的毒蛇咬傷,沒有任何毒液進入人體),66其注入的毒液量通常也不會太多。

 

毒蛇咬傷的現場處理64,65,66,67,68,69

  由於使用對於毒蛇咬傷的現場處理,近年來有很大的改變,以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 (因切開傷口,通常無法有效減少毒液吸收,反而會造成高比例的感染機會;同時也會傷到神經或肌腱,造成無法恢復的後果;對於出血性毒蛇咬傷,更可因血液無法凝固,而增加血液的流失) 。對於以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用(因即使將止血帶緊綁到可阻止動脈血流的緊度,通常也無法有效減少毒液吸收,反而會增加肢體壞死的機會及神經傷害的機會,因此目前建議如果要綁,可用彈性繃帶或褲襪,綁的鬆緊度與一般骨折固定打彈繃相當,大約是可阻止淋巴回流但不會影響靜脈的回流)。

  目前對於毒蛇咬傷的現場處理原則如下:

1.穩定生命徵象(神經毒毒蛇咬傷,呼吸衰竭可能很快即發生,如及時予以人工呼

吸,則可能及時挽救病人的生命)

2.將病患移開毒蛇,以防止重覆咬傷(雖然蛇通常跑不遠,但許多病患在抓蛇過程

中,又重覆被蛇咬傷,同時,肢體亂動會增加蛇毒吸收,因此,在只有一人時,

重點在觀察毒蛇的外觀及特徵,不要考慮去追打蛇。) 69

3.保持冷靜, 減少活動。

4.除去手環或戒指等束縛物(因肢體腫脹時,束縛物可能不易移除,而可能影響

肢體功能)

5.固定傷肢並使之低於心臟,可用彈性繃帶紮於近端,但應不妨礙動、靜脈血流。

如有吸允器,可使用吸允器直接吸引。

6.不要使用冰敷或止血帶,不要局部切開傷口,不要喝酒,不要用不潔的水清洗

傷口。

7.儘速送醫(現場處置無法取代醫院治療及抗蛇毒血清的給予,最有效治療毒蛇

咬傷的方法即是正確的使用抗蛇毒血清,因此不要因為現場處置而延誤了送

醫。縱使病患沒有中毒徵候,也應儘速送醫,因症狀可能會延遲發生。

  治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清,目前國內共有四種,包括1.綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷)2.綜合抗神經毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節咬傷)3.抗百步蛇蛇毒血清、4.抗鎖鍊蛇蛇毒血清。一般醫療院所通常只備有第1.2項蛇毒血清,而無3.4項蛇毒血清。然急診醫師應了解,如被百步蛇咬傷,應注射抗百步蛇蛇毒血清,綜合抗出血毒蛇毒血清是不含抗百步蛇蛇毒血清,因此是沒有效果的。如有需要或任何有關毒物的問題,可直接與台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心聯絡,電話:(02) 28757525102

急診治療原則:

1.穩定生命徵象。神經性毒蛇咬傷應注意呼吸道的維持,出血性毒蛇咬傷應注意凝血功能。

  1. 如肢體腫脹,應在傷口腫脹的上方做標記,初期每15分鐘測量一次傷口進展的情形,在腫脹的速度減緩後,每小時標記腫脹擴展的情形。以作為追加抗蛇毒血清或傷口感染的指標。64,69
  2. 依病患破傷風疫苗的注射情況,予以注射破傷風類毒素。雖然蛇的口腔內通常並沒有破傷風菌,但傷口可能被泥土或皮膚上的髒東西所污染,因此仍應予以注射破傷風預防。69

4.視患者症狀,考慮施予抗蛇毒血清: 施予正確的抗蛇毒血清,仍是治療毒蛇咬傷最直接最有效的治療,然並不是每一位毒蛇咬傷的病患都應給予抗蛇毒血清,如病患超過6-8小時仍無症狀,或初始症狀並未擴散,可以不用抗蛇毒血清。其使用方法討論如下。64,65,69

5. 輕微的咬傷,抗生素可不必給予。但如可能為污染的傷口(尤其是被人用嘴吸允過的傷口)則應給予抗生素。蛇口腔內的細菌以革蘭式陰性及厭氧菌為主,如發生次發性感染時,建議可先給予第二代之頭胞芽素(cephalosporin);如被人的唾液污染,則可予第二代之頭胞芽素如Cefadoxil, 500毫克,每天兩次,治療五天;或dicloxacillin 250至500毫克,每天四次,治療7-10天。69

6.(間室症候群)compartment syndrome66,69,70: 毒蛇咬傷(尤其是出血毒),常會造成肢體明顯的腫脹,其通常表示抗蛇毒血清用得不夠,適量的給予抗蛇毒血清,通常可避免此併發症的產生。由於毒液通常只射入皮下(subcutaneous)而沒有射入筋膜(fascia)下,因此腫脹通常只在皮下而不在間室內(intracompartment) 。通常臨床上若只靠臨床症狀要診斷間室症候群,除了有明顯的神經症候外,一般較為困難,其理由是1. 咬傷的肢體本身即會痛,因此不易與間室症候群的疼痛區別2.毒蛇咬傷易有皮下出血,因此看起來與間室症候群的cyanosis不易區別3. 皮下嚴重水腫時縱使下面脈搏仍很好也不易摸到。由於臨床症狀不易確定是否有間室症候群,故須以直接測量compartment pressure(直接測量compartment 的壓力,一般建議大於30 mmHg以上應考慮fasciotomy)或以Pulse Doppler flowmeter(甚至會在有明顯水腫且肢端的溫度已降低的狀況下,動脈血流也沒有下降) 70來評估compartment 的壓力或血流,以決定是否要做fasciotomy。

 

抗蛇毒血清使用方法: 64,65,71

  一般抗蛇毒血清在被咬傷後四小時內使用,最有效果,超過8小時以上,則效果較差;但在咬傷3-4天後,才使用抗蛇毒血清,仍有有效的報告。抗毒血清使用前,需先做過敏試驗,方法是取10ml之稀釋液稀釋1000U抗蛇毒血清,再取其中1ml溶液加入稀釋液成為10ml,取其中0.1ml做皮膚試驗,如30分鐘內產生輪狀浮腫,或周圍起紅暈者,視為陽性。然試驗陰性並不能保證不會發生過敏。或以一劑量稀釋成為10ml,其中最初的1ml靜脈滴注5分鐘,以後每分鐘不要滴超過1ml,可在15-30分鐘內滴注完畢。如皮膚試驗為陽性,而病患又確實需使用抗蛇毒血清,可先行注射antihistamine及 decadron,並減慢在30分鐘至2小時內滴注,同時準備好氣管插管及 epinephrine等急救裝備,以便發生過敏性休克時急救。

  臨床上使用抗蛇毒血清的劑量,一般為1-3瓶(vials),但有時仍需用到超過10瓶,根據毒蛇研究所廖所長的報告,對於台灣東部的眼鏡蛇咬傷平均需用12瓶抗蛇毒血清來治療;對於台灣西部的眼鏡蛇咬傷平均約需用6瓶抗蛇毒血清來治療;對於雨傘節咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療;對於百步蛇咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療;對於青竹絲或龜殼花咬傷平均約使用1瓶抗蛇毒血清來治療;對於小孩劑量須加倍。71

  以抗蛇毒血清治療如局部或全身性症狀仍繼續惡化或沒有改善,可在半小時至兩小時內,再注射一劑量,直至改善為止。對於在國外注射抗蛇毒血清常發生的血清病(serum sickness),在國內並不常見。

 

昆蟲咬傷

  大多數的昆蟲咬傷,只引起輕度的腫痛,其一般處理原則包括:

1、 用水和肥皂清洗傷口。

2、 用紗布將傷口覆蓋,並阻止病患搔抓傷口。

3、 用冷敷以減少腫脹和癢的感覺,但不要在傷口上直接用冰敷。

 

  但如有以下過敏徵侯時,則應維持其生命現象立即送醫:

1、 咬傷部位有灼痛和癢的感覺。

2、 手掌和腳底發癢。

3、 頸部和腹股溝處發癢。

4、 全身性水腫。

5、 全身有蕁麻疹。

6、 呼吸困難。

7、噁心、嘔吐、暈倒、休克、昏迷。

 

急診治療原則:

  1. 穩定生命徵象,注意過敏休克的處置
  2. 用水和肥皂清洗傷口。
  3. 給予冷敷。
  4. 需要時予以破傷風預防。
  5. 可給予止痛劑治療疼痛,給予抗組織胺治療癢及輕度過敏,給予腎上腺素(epinephrine) 治療中至重度過敏反應。

 

 

蜂螫傷

  根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計,所有動物咬傷中發生最頻繁者,即為蜂螫傷。1在台灣,曾發生多起虎頭蜂(胡蜂)螫傷致死的事件,經過媒體的報導,格外引人注意。但事實上,蜜蜂和胡蜂都會引起嚴重的過敏及中毒反應,它們和火螞蟻都是屬於膜翅類昆蟲,根據美國的統計昆蟲咬傷中最常引起死亡者即為膜翅類昆蟲,而其他昆蟲則很少造成死亡。72而絕大多數蜂螫致死者,都是因發生嚴重過敏性休克而致命。73

  大多數蜂螫傷只產生局部反應,少數會出現嚴重中毒及過敏反應,而早期致死者多半因發生嚴重過敏反應而死,其中大多數發生於前15分鐘之內,而被大蜂、小蜂螫傷,其發生過敏性的機會幾乎沒什麼差別,同時養蜂的人並不會因此而免疫,也同樣會發生過敏,而過敏的症狀通常一次會比一次嚴重。由於蜂螫致過敏性休克死亡,多在送達醫院前即發生,因此,在美國建議一般養蜂及郊遊、登山者,最好隨身帶有治療過敏性休克的特別裝備,如Ana-Kit或Epi-Pen (內含治療過敏性休克最重要的藥物--腎上腺素,只要用手輕輕一按,藥物很快即可進入體內)以備不時之需。72

  蜂藉著尾部的螫針將毒液注入攻擊的動物,胡蜂螫人時螫針不會被拉出,可連續叮人;而蜜蜂螫人時螯針會被拉出留在病人傷口上,同時毒液囊也會被一併拉出,螫針及毒液囊在離開蜜蜂尾部後,仍可繼續抽動達30-60分鐘,不斷地放出毒液,因此,如發現傷口上有刺針,應將其除去,以防止毒液繼續進入體內。除去的方法,可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除,不要用手去壓擠,以免注入更多的毒液。74,75

 

蜂螫傷的臨床症狀68,72,73,74,75,76

  蜂螫後,大多數只產生局部反應,少數會出現嚴重中毒及過敏反應,一般可將其症狀分為:

一、局部反應:局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。

二、毒性症狀:一般超過十個以上的蜂螯比較會產生毒性症狀,主要有惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀,吞嚥困難、抽搐、神智不清等神經症狀,以及發燒、全身水腫、血壓下降、休克等症狀。

三、過敏反應:只要一隻叮咬,不管大蜂、小蜂螯傷,都可發生嚴重的過敏性休克,一般有過敏體質的人,更容易發生嚴重的過敏性休克。主要症狀包括乾咳、喉嚨或胸部有緊縮的感覺、眼皮浮腫、發癢、全身蕁麻疹、呼吸困難、臉色發白或發青、有快死掉的感覺、血壓下降、昏迷等。其中最常見的是皮膚症狀,經常在蜂螫後2-3分鐘就產生,而致死多半於前15分鐘之內發生。若先前有被蜂螯的記錄,下次如再被螯到,有35-60%的機會會造成過敏性休克。76

四、延遲性過敏反應:一般在蜂螫後10-14天產生,可單獨出現,也可先經過一段較輕的急行性過敏反應之後再發生。其主要症狀包括發燒、淋巴結腫大、關節痛、皮膚起疹、頭痛 及全身無力等。

 

現場治療68,72,73,74,75

一、局部反應的治療:1.如刺針留在皮膚上,可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除,不要用手去壓擠,以免注入更多的毒液。2.用肥皂水或消毒水清洗傷口,並蓋上紗布。3.用冷敷,以減少腫脹及癢,但不要在傷口上直接用冰敷。

二、毒性反應的治療: 輕度的毒性反應,治療與局部反應的治療相同。如症狀嚴 重,則應穩定生命徵候,將螫傷部位放低,並立即送醫。

三、過敏反應的治療: 1.將螫傷部位放低

2.用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除

3.如呼吸困難,給氧氣,必要時給予人工呼吸

4.治療休克,保持溫暖

5.如過敏嚴重,應給予注射腎上腺素

6.傷口及腫脹部位可予以冷敷

7.立即送醫

急診治療原則68,72,73,74,75

  1. 穩定生命徵象,注意過敏休克的處置
  2. 用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除
  3. 用肥皂水或消毒水清洗傷口
  4. 抬高患肢,可予以冷敷
  5. 可給予止痛劑、抗組織胺(如benadryl 25-50mg、或局部止癢劑(如calamine lotion)
  6. 大片的局部反應可能需給予短期的類固醇治療
  7. 如被多隻蜜蜂螫到應觀察24小時,注意是否有腎衰竭或凝血異常的現象發生。
  8. 中度以上的過敏(如產生angioedema或bronchospasm),除給予靜脈注射antihistamine或吸入氣管擴張劑(bronchodilator)外,即是適合使用腎上腺素)(epinephrine)的時機,其劑量為皮下注射(subcutaneous) 1:1000之epinephrine 0.3-0.5ml,如有必要可每20-30分鐘重覆使用。
  9. 如休克嚴重,除予以補充液體外,可給予1:10000之epinephrine 3-5ml 如有必要可每3-5分鐘重覆使用。

 

預防68,72,73,74

  預防勝於治療,對蜂螫過敏的症狀,通常一次比一次嚴重,因此對蜂螫過敏的人,應特別小心避免被蜂螫到。預防之道包括1.請專業人員去除居家附近的蜂巢2.戶外不要赤腳或穿脫鞋3.在戶外避免穿花色或鮮亮的衣服,儘量穿白色、綠色、及土褐色的衣服4.避免使用香水髮膠等含香料的物品5.在戶外儘量穿長袖、長褲並戴手套6.對蜂螫曾嚴重過敏者,應避免除草或採花7.如遇到蜂群,應保持冷靜,慢慢移動,避免拍打或快速移動,如無法逃離,可就地趴下並用手抱住頭部。

 

蜘蛛

  大多數的蜘蛛,在口器內具有毒腺,但其毒性通常只能危害小動物或昆蟲,而對於人類,可以說是無毒的。在可怕的蜘蛛中,最有名的就是黑寡婦蜘蛛,而台灣有一種紅背蜘蛛,和黑寡婦蜘蛛是同一屬的蜘蛛,他們都具有強烈的神經毒,很少產生局部反應,常見的症狀包括血壓升高、臉部潮紅、出汗、口歪眼鈄、肌肉疼痛、抽搐、噁心、嘔吐等,嚴重時可致呼吸肌痙攣,呼吸衰竭而死亡。一般這些症狀會在咬傷後十分鐘至二小時內出現。

  台灣另有一種毒蜘蛛是絲蜘蛛,類似美國的棕色隱士蜘蛛。人們被咬傷時常沒有察覺被咬傷(因其咬傷初期常不痛,沒有感覺)但數小時後,則會產生嚴重的腫痛,甚至發生壤死,潰瘍等症狀。

蜘蛛咬傷現處理原則包括:

1、 穩定生命徵象,注意休克處置(縱使病患尚無休克症侯)。

2、 用彈繃固定傷肢,使之比心臟低。

3、 可用冷敷減少腫脹,但不要直接冰敷。

  1. 立即送醫。

急診治療原則

  1. 穩定生命徵象
  2. 清洗傷口
  3. 使用冷敷
  4. 可給予止痛劑、抗組織胺、抗生素。
  5. 給予破傷風預防。
  6. 在48-72小時內可給與口服dapson,50-100mg一天兩次,治療局部壞死。
  7. 考慮給予抗高血壓治療。

蠍子

  蠍子的腹部最末節有螫刺,內接毒液腺,被螫傷時局部會產生強烈的痛覺,如火燒一樣。蠍毒液為神經毒,其中毒症狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。

  台灣本島及附近小島也有蠍子的蹤跡,然根據台北榮總毒物中心的登錄國內被蠍子螫傷的病患,通常只有局部劇痛及紅腫等局部症狀,但國外則有死亡的報告。

 

蜈蚣

  蜈蚣前端第一對附肢特化為毒爪,用來刺殺獵物。蜈蚣的毒液呈酸性,被蜈蚣咬傷時可以氨水來沖洗傷口,根據台北榮總毒葯物諮詢中心的登錄國內蜈蚣咬傷的病患,通常只有局部的紅腫,劇痛等症狀,而國外有死亡的報告。

 

海洋生物咬傷及螫傷

  台灣四面環海,隨著海域的開放,一般民眾有更多的機會接觸海中的生物。海洋生物的咬傷或螫傷和陸地生物有許多的不同。第一,水中的生物可能產生更廣泛的組織傷害,此種傷害應當作軟組織傷害來處理。第二,水中生物的毒液(如被魟魚、獅魚、 蠍魚、石頭魚等刺傷),通常可被熱破壞,所以要用熱敷,而不是冷敷。77,78,79海洋中的細菌以革蘭式陰性桿菌為多,海水中受傷的傷口常見培養的細菌包括Aeromona hdrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens, Erysipelothrix rhusopathiae, Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enteritidis, Staphyloccus aureus, Streptococcus species, 及Vibro species。77 處理海水中受傷的傷口感染,通常必須包括可對抗弧菌(Vibro species)的抗生素,第三代的cephalosporin(如cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime)通常有優良的對抗效果,而第一及第二代的cephalosporin(如cefazolin, cephalothin, cephapirin, cefamandole, cefonicid, ceforanide,cefoxitin)則效果不佳。其他抗生素包括trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline、ciprofloxacin、cefuroxime等對弧菌感染也有效用。基本上,在淡水中也是以的細菌以革蘭式陰性桿菌為多,如在淡水中受傷的傷口感染,除以上藥物外亦可加上aminoglycoside或imipenem以對抗 Aeromonas species。此外,由於Staphyloccus及 Streptococcus仍是相當常見的感染菌,因此選擇對抗這兩種革蘭式陽性菌的抗生素,也須考慮。

67,77,78,79

 

對海水污染傷口抗生素使用原則如下:67,77,78,79

  1. 小的擦傷或裂傷,沒有感染現象: 對於正常人,小的擦傷或裂傷,可不用使用預防性抗生素治療。如病患有慢性疾病(如糖尿病、肝硬化)或免疫不全(如愛滋病、長期使用類固醇患者),應施予預防性抗生素治療,可給予口服trimethoprim-sulfamethoxsole(首選藥物)、tetracycline(或doxycycline)、ciprofloxacin、或cefuroxime等。
  2. 小的擦傷或裂傷,有感染現象:應予以擴創,並使用抗生素。除了(1)的處置外,應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus的抗生素(因其仍是最常見的感染菌)。
  3. 嚴重的傷害,包括大的裂傷、深的刺傷、及外物殘留(foreign body retention)等,如鯊魚咬傷、魟魚刺傷、海膽刺傷、或全厚度的珊瑚割傷等:如病患需注院或外科手術,建議使用的抗生素包括imipenem-cilastatin, gentamicin, tobramycin, amikacin, trimethoprim-sulfamethoxsole, cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime,及chloramphenicol. 如病患可在門診治療,選擇的藥物應包括可對抗弧菌感染的抗生素包括ciprofloxacin、trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline(或doxycycline)、或cefuroxime等。

 

緊急處理

  1. 穩定生命徵象
  2. 大的咬傷(如鯊魚咬傷),主要會因出血與溺水而致命,其治療一般大創傷一樣。
  3. 傷口應予以清洗及擴創(debridement)
  4. 考慮泡溫水(以113或45℃溫水,浸泡30-90分鐘或直到疼痛顯著緩解),而不要冰敷。
  5. 給予破傷風預防。
  6. 傷口應維持開放,直到預合後再予以縫合(secondary closure or delayed primary closure) 。
  7. 考慮使用抗生素治療。

 

 

被有毒的海中生物侵害時,病患可能只有輕微的受傷,也可能產生嚴重的症狀而致死。而被海中生物咬傷或螫傷,常無法清楚的看清為何種生物所傷。此時我們可根據傷口的特微,來推測為何種生物所傷,以決定治療的方針,其緊急治療原則如下圖:77,79

 

 

有毒的海洋生物

 

有穿刺傷口 紅疹、水泡

蕁麻疹、觸鬍痕

海蛇 魟魚、海星 水母 海綿

章魚 海膽、獅魚 珊瑚

海貝 蠍魚、石頭魚 海葵

鱸魚、鯰魚 貼膠布

黏出刺針

1可用吸吮器 1泡溫水(45C)

周部吸吮毒素 30~90分鐘,或直 1以5%醋酸或40-70%

2固定 到疼痛消失 沖洗至少30分或不 以5%醋酸或40-70

3治療如一般毒蛇 2沖水 痛為止 %異丙醇沖洗

咬傷,可使用彈 3拔除毒刺 2以刀片括除刺毛

性繃帶,緊度以 4給予止痛劑

不影響靜脈回流

為原則

1.支持性治療 1.局部使用類

1.支持性治療 2.考慮使用類固醇 固醇治療輕

1.支持性治療 2.石頭魚抗毒血清* 度症狀

2.維持呼吸 3.考慮給予抗生素** 2治療過敏反 3.抗毒血清 應

 

*國外有,但目前國內沒有石頭魚抗毒血清。

**應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus,以及可對抗海洋中非常豐富的細菌如弧菌(Vibro species)的抗生素。

 

 

參考資料:

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