中華民國大型活動緊急救護協會

高山症醫療記錄單

紀錄時間: 月日時紀錄地點: 所在地高度:

體溫呼吸 /min 脈搏 /分血壓 / mmHg 血氧飽和度 %

1.姓名性別:□男 □女年齡歲聯絡電話:

2.住所:□ 縣市 □外國國住家高度約:□<1000公尺 □1000-2000公尺 □>2000公尺

3.身份: □一般遊客 □登山者(登山；是否已上山:□是 □否) □醫療人員 □非醫療工作人員 □當地居民 □其他

4.這次上山前3個月，是否登過高山？□否 □是(上多高？□<2000公尺 □2000-3000公尺 □>3000公尺)

5.您已上山多久?□﹤6小時 □6-12小時 □12-24小時 □2天 □3天 □4天以上

6.您有以下病史嗎?□心臟病 □高血壓 □肺病 □糖尿病 □癲癇 □腹部手術 □其它

您若有以下症狀3項以上(請圈出在山上最嚴重時的症狀)，您可能已得了急性高山病

嚴重度
0=沒症狀
1=輕度，不影響正常活動
2=中度，影響正常活動
3=重度，需減少活動，增加休息
4=非常嚴重，無法活動

1)頭痛：　　　0　1　2　3　4
2)噁心、沒食慾0　1　2　3　4
　嘔吐：□有 □無
3)虛弱、無力：0　1　2　3　4
4)頭暈：　　　0　1　2　3　4
5)失眠：　　　0　1　2　3　4
6)呼吸困難：　0　1　2　3　4
7)咳嗽：　　　0　1　2　3　4
　咳出帶血的痰：□是　□否

8)走路不穩
　0=無
　1= 走路有一點不靈光
　2=完全無法走一直線(腳跟對腳尖走6步)
　3=需人扶，才可能站或走
9)意識改變
　0=無
　1=思考較慢、記憶變差
　2=意識混亂
　3=半昏迷至昏迷
10)水腫
　0=無
　1=臉腫
　2=臉與手腫
　3=臉、手、腳腫，無法穿鞋

11)肺囉音(rales)＜醫師或護士填＞
　　0=無
　　1=<1/4肺部
　　2=1/2肺部
　　3=>3/4肺部
12)其他高山症症狀:□ 胸悶 □發紺 □ 腹脹 □其他不適

使用治療 □無 □下山 □給氧    公升/分鐘
*給氧後是否立即(<5分鐘)改善: □是 □否
□Diamox劑量
□Nifedipine劑量
□Dexamethasone劑量
□Scanol劑量
□Novamin劑量
□其他

7.您上山多久後發生高山症狀? □<6小時 □6-12時 □12-24小時 □2天 □3天 □≧4天

8.您上山多久後高山症狀最嚴重? □<6小時 □6-12 □12-24小時 □2天 □3天 □≧4天

9.在何處症狀最嚴重？

醫療人員簽名：

協會聯絡電話:02-28751290 高小姐;傳真:02-28738013