請填寫以下問卷，並且按下提交。
 
 １. 你每星期出外進食多少次？  
      １－３次 　 ４－６次 　 ６次以上  
 ２. 你以甚麼作為最主要選擇？  
      方便 　 味道　 價錢 　 營養  
 ３. 你認為生活環境對皮膚的程度？  
（0分最無影響／５分最有影響）
 
      ０分 １分 ２分 ３分 ４分 ５分  
 ４. 每月花費在皮膚護理上的價錢是多少？  
      $500以下 $500-$1000 $1000以上  
 ５. 你有否以下的皮膚問題？  
      皮膚敏感 黑眼圈 眼袋 酒米 黑頭
      油脂粒     暗蒼     黑班 雀班		 　
 ６. 你認為營養對身體健康的重要程度？  
（0分最不重要／５分最重要）
 
      ０分 １分 ２分 ３分 ４分 ５分  
 ７. 以下的疾病是否和你的身體健康有直接關係？  
      心臟病 中風 癌症 高血壓  
 ８. 你滿意目前的體重和身形嗎？    滿意 不滿意  
        ａ）你目前體重多少？      磅  
        ｂ）你的理想體重是：      磅  
        ｃ）你目前身高多少？      cm  
 ９. 你是否試用過以下方法改善體重／身形？  
      運動 GYM 節食 餐單 藥物
      健康食品		  
１０. 你有否以下的都市病？  
      失眠 鼻敏感 便秘 高血壓 膽固醇
      扁頭痛 內分秘問題		  
１１. 你是否有經常做運動？  
      沒有 一星期1次 一星期2次
      一星期3次或以上		  
１２. 請選以下免費贈禮：（可選兩項）  
      皮膚美白護理 脂肪及健康分析  　
１３. 個人資料  
*姓名
 
*年齡
 
*性別
  男     女
*電話號碼
   (請不要留有空格)
*職業
  學生   上班族   家庭主婦
  其他
電子郵件
 
*聯絡時間
  上午  下午  晚間  全日
 
　 　
    
　
　 　
  （* 必需填上）