Hjärnskakning inom ishockey.

Ett nytt handläggningsprogram.

Yelverton Tegner

Docent i Idrottsmedicin. Lagläkare för Luleå Hockey.

 

 

Hjärnskakningar och dess handläggning är ett problem inom ishockey. Mellan 5 och 10% av alla rapporterade skador inom ishockey är hjärnskakningar. Inom svensk ishockey har vi haft åtminstone tre spelare, som fått sluta med ishockeyn på grund av upprepade hjärnskakningar. Detta problem har även uppmärksammats internationellt. Flera NHL stjärnor har drabbats av hjärnskakningar som lett till långa viloperioder och i vissa fall har spelaren fått sluta med ishockey på grund av kvarstående besvär.

I en undersökning från elitserien visades att drygt 20% av spelare i elitserien har drabbats av hjärnskakning. Vidare fann man att en hjärnskakning förekommer i minst var 18:e elitseriematch - detta innebär att det i varje klubb förekommer 2-3 hjärnskakningar per år. Många av dessa skador uppkom genom rena ojustheter, men i många fall uppkom skadan genom exempelvis en korrekt tackling.

Namnet hjärnskakning är inte speciellt bra, då det ger ett intryck av att vara en ofarlig skada med bara en omskakning av hjärnan. Så är dock inte fallet. Varje hjärnskakning innebär att en del av hjärnvävnaden har skadats. Detta är allvarligt då vi vet att skadad hjärnvävnad inte läker. Vidare finns risk att skadan förvärras om den inte handläggs på rätt sätt. Enstaka korrekt handlagda hjärnskakningar leder dock vanligtvis inte till några kvarstående men.

En hjärnskakning inom ishockey kan uppkomma på flera olika sätt.

Vid hjärnskakningar finns det i våldet som drabbar hjärnan alltid en kombination av acceleration och deceleration (inbromsning). Hjärnan har egna stötdämpare, som klarar av att motverka effekterna av detta acceleration/decelerations våld: dels hjärnvätskan som omger hela hjärnan och skyddar den mot mindre kraftfulla stötar och dels nackmuskulaturen. Dessa stötdämpare kan dock endast ta upp lättare yttre våld och nackmusklerna kan endast fungera som stötdämpare om spelaren är beredd på att det skall komma ett våld. Vid exempelvis handlösa fall kan inte hjärnvätskan ta upp de stora krafter som då påverkar hjärnan.

I svensk ishockey har vi sedan flera år tillbaka haft rekommendationer för hur hjärnskakningar skall handläggas. Denna rekommendation utarbetades av Svensk Ishockeyläkar förening i slutet på 80-talet. Redan då fastslogs att det inte krävs medvetslöshet för ställa diagnosen hjärnskakning, utan den korrekta definitionen på en hjärnskakning är att hjärnskakning föreligger vid varje störning av mentala funktioner orsakade av ett yttre våld, oavsett om medvetslöshet föreligger.

De viktigaste symtomen på en hjärnskakning är lätt förvirring/omtöckning och/eller förekomst av minneslucka. De vanligaste tidiga tecknen på en hjärnskakning framgår av tabell 1. Viktigt är att påpeka att diagnosen hjärnskakning ställs mer eller mindre omedelbart. Det finns inga specifika test för att ställa diagnosen hjärnskakning utan diagnosen ställs på den skadades symtom.

Tabell 1. Vanliga tidiga tecken på en hjärnskakning.

Svensk Ishockeyläkarförening har nyligen genomfört en del mindre förändringar i dessa rekommendationer. Orsaken till detta har varit att ett nytt förslag på enhetlig bedömning av dessa skador har framförts från en grupp av internationella experter. Detta nya förslag diskuterades vid Svensk Idrottsmedicinsk förenings möte i juni 1997 och fick stor acceptans. Därför beslutade Svensk Ishockeyläkarförening vid sitt årsmöte i december 1997 att anpassa sina rekommendationer till denna nya internationella rekommendation.

Hjärnskakning klassificeras i detta nya förslag i tre olika grader enligt följande:

Grad 1 och grad 2 hjärnskakning är de vanligaste, men de kan många gånger vara svåra att identifiera. Spelaren har inte varit medvetslös och kan förefalla vara helt klar och redig och enda tecknet på en genomgången hjärnskakning kan vara ett frånvarande uttryck i ansiktet; svårighet att uttrycka sig klart eller en nedsatt minnesfunktion. Ibland klagar den skadade över huvudvärk, yrsel och illamående. Det är detta som menas med att det föreligger en störning av de mentala funktionerna och det är av stor vikt, att även dessa lindriga hjärnskakningar uppmärksammas, för att förhindra att skadan förvärras och allvarliga komplikationer uppträder.

Hos varje spelare, som drabbats av en misstänkt hjärnskakning, är det viktigt att man observerar den skadade noggrant. Det förekommer nämligen att symtom på hjärnskakning kommer först flera minuter efter våldet. Spelaren kan komma till båset och se lite förvirrad ut, men svara helt adekvat. Om man sedan några minuter senare ställer en del enkla frågor till honom finner man att han är förvirrad eller kan även ha kortare minnesluckor. Det är framför allt det s.k. närminnet, som först skadas vid en hjärnskakning, vilket gör att spelaren inte minns de saker som nyligen inträffat.

Hjärnskakningar skall alltid snarast bedömas av läkare. Är spelaren medvetslös är det av yttersta vikt att det akuta omhändertagandet blir korrekt. Den första man skall kontrollera är om spelaren andas. Om han andas bra, skall man inte röra honom för mycket, då det alltid vid en hjärnskakning finns risk för en samtidig skada på nacken och denna skada kan förvärras om man rör den skadade oförsiktigt.

Har den skadade spelaren svårt att andas skall han placeras i framstupa sidoläge för att garantera fria luftvägar. Om den skadade inte kan andas alls måste man ge konstgjord andning med mun-mot-mun metoden. Andningen är sålunda det viktigaste och man får inte med rädsla för eventuella nackskador undvika att se till att den skadade får luft.

Då den skadade har garanterats fria luftvägar skall man skyndsamt se till att spelaren kommer till sjukhus. Under hela transporten skall man sträva efter att hålla den nacken fixerad - gärna i en stel halskrage.

Även om medvetslöshet inte föreligger skall spelaren genast avsluta sin aktivitet. Man ska inte fortsätta spela/träna, om man har drabbats av en hjärnskakning. Spelaren skall tas in till omklädningsrummet, för att man där i lugn och ro skall kunna bedöma allvarligheten i skadan.

Att avgöra hur pass allvarlig skadan (grad 1 eller grad 2) är kan vara svårt. Det finns dock en del enkla tester att göra för att värdera detta (SE RUTA).

Detta testbatteri bör man ha gått igenom med spelartruppen innan säsongen, för att veta vad varje spelare normalt klarar av. Har man inte gjort detta kan det vara svårt att värdera vad ett nedsatt värde egentligen står för. Man skall helst ha gjort detta test både i vila och i samband med ansträngning.

Man vet idag att de minnesfunktioner, som tidigast störs vid en skada mot skallen är det sk närminnet och just närminnes delen i testet har visat sig vara mest känslig för att värdera huruvida man tillfrisknat från en hjärnskakning eller ej och för att komplettera testet, framför allt då man inte har gjort ett försäsongstest, kan man ställa frågor om nyligen inträffade händelser såsom: Vilket lag möter vi idag? Vad heter hallen vi spelar på? Hur länge har matchen pågått? Vem/vilka gjorde det senaste målet? Hur slutade den senaste matchen du spelade? Etc.

Om den skadade klarar av alla minnestesterna och är helt pigg och klar efter 15 minuter skall spelaren få anstränga sig fysiskt (ex: snabb skridskoåkning runt planen eller snabb jogg/cykling under ca minut); 5 sit-ups; 5 push-ups; 5 knäböj) och sedan görs minnestesterna igen. Är allt bra då kan man konstatera att det enbart föreligger en grad 1 hjärnskakning (Tabell 2). I detta läge kan den skadade få återgå till full aktivitet nästa dag.

Tester för bedömning av en skallskadad ishockeyspelare.

Orientering (1p för varje):

Månad Datum Veckodag År Klockslag (korrekt inom 1 h)

Orientering: max 5p

Närminne ( l p för varje korrekt ord, totalt 3 omgångar):

Nämn fem "meningslösa" ord som den skadade skall upprepa vid tre tillfällen. Orden kan ex vis vara bil, häst, hus, penna och karamell.

Närminne: max 15p

Koncentration:

  1. Siffror baklänges (gå vidare till nästa rad om rätt första

led. Avbryt om ej korrekt i båda försöken. 1p per rad)

3-8-2 5-1-8

2-7-9-3 2-1-6-8

5-1-8-6-9 9-4-1-7-5

6-9-7-3-5-1 4-2-8-9-3-7

2. Årets månader baklänges (l p för helt rätt sekvens)

dec-nov-okt-sep-aug-jul-jun-maj-apr-mar-feb-jan

Koncentration: max 5p

Fördröjd återgivning - (ca 5 min efter närminnes testet skall samma ord upprepas av den skadade. 1p/ord)

Fördröjd återgivning: max 5p

Total summa: max 30 p

 

Om den skadade inte återhämtar sig fullständigt inom 15 minuter, så föreligger en grad 2 hjärnskakning. Detta innebär att spelaren skall vara symtomfri under en vecka innan han/hon får återuppta ishockey under normala betingelser. Spelaren skall undersökas regelbundet av läkare, som sedan ger klartecken då spelaren är symtomfri och kan återgå i träning.

Tabell 2. Rekommenderad handläggning av hjärnskakning hos

ishockeyspelare.

(antagna vid Svensk Ishockeyläkarförenings möte i Stockholm, dec. 1997)

 

 

Definition

Behandling 1:a

Behandling 2:a inom 12 mån

Grad 1

Omtöcknad

Ingen medvetslöshet

"Bell ringer"

Återställd inom 15 min

Avsluta aktivitet

Åter i aktivitet dagen efter om OK inom 15 min

Åter i aktivitet efter 7 dagars symtomfrihet

Grad 2

Omtöcknad

Ingen medvetslöshet

Återställd efter 15 min

Avsluta aktivitet

Åter i aktivitet efter 7 dagars symtomfrihet

Åter i aktivitet efter 14 dagars symtomfrihet

Grad 3

a/ medvetslös mindre än 1 minut

b/ medvetslös mer än 1 minut

Som Grad 2

 

Åter i aktivitet efter 14 dagars symtomfrihet

Utredning

Åter i aktivitet tidigast efter 28 dagars symtomfrihet

 

Spelaren kan påbörja sk rehabiliterande träning så fort symtomfrihet föreligger. Under denna rehabilitering skall spelaren inte utsättas för nya risker till hjärnskakning. Detta innebär att tacklingar etc skall undvikas. All övrig träning är tillåten om den inte innebär risk för en ny skada. Det har visats att balans och koordination ofta är störda efter en hjärnskakning och detta innebär att man speciellt bör träna dessa kvalitéer under rehabiliteringen.

Har spelaren varit medvetslös - om än kortvarigt - föreligger en grad 3 hjärnskakning. Om medvetslösheten är kortare än 1 minut handläggs skadan som en grad 2 skada (Tabell 2). Vid längre medvetslöshet blir avstängningen 2 veckor i stället, eftersom det i dessa fall tar längre tid att återhämta sig.

Observera att all avstängning räknas från första symtomfria dag.

Vid handläggning av dessa skador är det av stor vikt att man tar hänsyn till tidigare skallskador och då får man inte glömma de som inträffat utanför idrottsarenan. Har man haft ytterligare en hjärnskakning inom 12 månader blir avstängningstiden längre (Tabell 2). Hos spelare, som över åren drabbats av mer än 3 hjärnskakningar och hos spelare som inom 12 månader fått två grad 3 hjärnskakningar, bör en utvidgad medicinsk utredning alltid göras. I väntan på en sådan utredning får spelaren inte deltaga i ishockey. Allt detta för att förhindra att spelaren får en kronisk bestående hjärnskada.

Varje individ som drabbas av hjärnskakning kan få en hel rad av följdsymtom. Detta gäller då ffa grad 2 och 3 hjärnskakningar. (Grad 1 hjärnskakningen har definitionsmässigt återhämtat sig helt inom 15 minuter).

Symtom som huvudvärk, ljuskänslighet, koncentrationssvårigheter, etc kan vara kvar länge (Tabell 3). Om den skadade ishockeyspelaren uppvisar kvarstående symtom efter en vecka skall en utvidgad utredning med sk datorröntgen (datortomografi) genomföras, då det kan föreligga andra skador, såsom blödningar inne i skallen. Vidare skall alla som haft en grad 3 hjärnskakning med medvetslöshet - om än kortvarig - alltid akut genomgå sådan datortomografi.

Grundprincipen vid all form av behandling av hjärnskakningar och hjärnskador är att individen aldrig får återgå i fysisk aktivitet om det kvarstår det minsta symtom. Då skadan leder till försämrad reaktionstid och sämre informationsbearbetning, kan nya skador lätt inträffa om man inte är återställd efter den första.

En fruktad komplikation till hjärnskakning är s k "second impact syndrome" ("andra skadans sjukdom"). Detta är en speciell åkomma med nästan 100%-ig dödlig utgång. Den kan drabba

Tabell 3. Vanliga symtom efter en hjärnskakning.

Tidiga.

ishockeyspelaren om han utsätts för en ny skallskada efter att nyligen ha fått en mindre hjärnskakning. Alla som har drabbats av denna komplikation har återgått i aktivitet trots kvarstående symtom (se Tabell 3 "sena symtom"). Det andra våldet mot skallen har ofta varit mycket litet och förmodligen inte gett någon skada om det varit en frisk hjärna som drabbats. Trots det ringa våldet blir den skadade snabbt medvetslös och avlider i de flesta fall inom några timmar. Detta är en ovanlig åkomma och som tur är har något sådant fall ännu inte inträffat i Sverige. Dock finns ett flertal rapporter från framför allt USA där idrottsmän inom amerikansk fotboll, ishockey, utförsåkning och boxning drabbats av denna allvarliga komplikation till en "enkel" hjärnskakning

Andra komplikationer till hjärnskakningar är kvarstående rubbningar i psykisk kapacitet/minneskapacitet. Man har kunnat visa att det föreligger störningar i minnesfunktionen upptill 3 månader efter en hjärnskakning med medvetslöshet. Vidare har man funnit att störningar i hjärnfunktion är större om man drabbas av en ny hjärnskakning tätt inpå den första.

Sammanfattning:

1