Trombose Venosa Aguda

Trombose Venosa Aguda

Trombose venosa aguda é a oclusão de uma veia por um trombo, seguida de reação inflamatória na parede do vaso. A trombose venosa aguda pode ocorrer em veias do sistema superficial (trombose venosa superficial aguda - TVS) ou do sistema profundo (trombose venosa profunda aguda - TVP). A sinonímia mais comum é flebite, tromboflebite ou flebotrombose.

A fisiopatologia da trombose venosa baseia-se na tríade de Virchow (lesão do vaso, estase e alteração da crase sangüínea), que abrange todas as condições para o desenvolvimento desta doença. Assim sendo, na prática temos um ou mais fatores agindo na formação do trombo no interior da veia, caracterizando assim os grupos de risco para a trombose venosa como a ocorrência obesidade, neoplasias, varizes, lesões venosas traumáticas ou iatrogênicas (exames invasivos), pacientes acamados ou imobilizados por uma doença sistêmica ou local no membro, doentes com cardiopatia dilatada, compressões extrínsecas da veia, a gravidez e puerpério, uso de anticoncepcionais hormonais, doenças hematológicas que alteram a crase sangüínea, entre outras.

A maior incidência da trombose venosa é observada na gravidez e puerpério, onde há vários fatores agindo simultaneamente, seguido pelas neoplasias, terapêutica hormonal e pacientes ortopédicos.

Trombose Venosa Superficial Aguda

Conhecida também como flebite superficial, ocorre geralmente em veia varicosada, podendo iniciar pela veia safena ou colateral. O paciente relata a presença de cordão doloroso, avermelhado e com aumento de temperatura local, em local onde havia varizes ou veia dilatada. A dor é contínua de forte ou moderada intensidade, com sinais flogísticos no local, sendo possível freqüentemente, a palpação do segmento venoso trombosado. Pode acompanhar edema na extremidade. Como se trata de um processo inflamatório e não infeccioso, não há febre.

O tratamento é clínico com antiinflamatórios e analgésicos, repouso relativo em Trendelemburg, calor úmido local, gel ou pomadas heparinóides (Trombofob ou Hirudoid) nos locais de maior dor. É importante em qualquer caso, a observação da regressão do processo inflamatório, nas primeiras 24 a 48 horas, pois, apesar do tratamento, pode haver a formação de novos trombos que ascendendo pela veia safena magna ou por uma veia perfurante comunicante, acometem o sistema venoso profundo podendo levar a embolia pulmonar ou à trombose venosa profunda. Dessa maneira, se o processo inflamatório atingir o terço médio de coxa, devemos imediatamente realizar a dissecção e ligadura da crossa da veia safena magna, desconectando o sistema superficial do profundo, impedindo a ocorrência dessas complicações. Se o sistema venoso profundo for acometido pelas veias perfurantes comunicantes, devemos encontrar quadro clínico compatível com trombose venosa profunda, devendo ser tratada como tal.

O diagnóstico diferencial mais comum é feito com a linfangite superficial, havendo na maioria destes casos relato de febre com calafrios no início do quadro, e uma porta de entrada para a bactéria a nível do pé, que freqüentemente é uma micose.

Trombose Venosa Profunda Aguda (TVP)

Ocorre principalmente em membros inferiores, sendo as veias da perna a sede mais freqüente de trombose do sistema venoso profundo. A trombose da veia femoral, ilíacas e cava inferior podem ser acometidas pela progressão da trombose iniciada na panturrilha ou por um fator local (compressão extrínseca, invasão por tumor, pós-cateterismo). Nestes casos as veias da perna ficarão trombosadas secundariamente.

O quadro clínico é representado principalmente pela dor em panturilha, de caráter contínuo de moderada ou forte intensidade, e edema de subcutâneo e muscular de variados graus na dependência da extensão da TVP. Pode acompanhar cianose distal quando comparado o outro membro e uma discreta diminuição de temperatura. No exame físico é importante a dor na panturilha à palpação ou mobilização da musculatura, com empastamento da musculatura (Sinal da Bandeira). Por vezes podemos notar o engurgitamento de veias do sistema venoso superficial. O quadro clínico muitas vezes é pouco evidente, e até mesmo um examinador experiente pode deixar de fazer o diagnóstico clínico em aproximadamente 50,0% dos casos de TVP, sobretudo nos pacientes idosos, acamados ou com imobilização ortopédica. Assim sendo, frente à menor suspeita diagnóstica devemos recorrer a exames complementares, para confirmar o não a TVP.

Atualmente a flebografia ascendente ainda é o melhor exame para o diagnóstico de TVP, em qualquer segmento venoso. Ultimamente o mapeamento Dúplex tem se mostrado eficiente para o diagnóstico de TVP a nível de poplítea, femoral e ilíacas, porém com uma margem de erro não aceitável a nível de panturilha. Tem como principal vantagem, a de ser um método não-invasivo.

O tratamento da TVP inicia-se com medidas gerais para melhorar o retorno venoso, deixando-se o doente em Trendelemburg com uma inclinação de aproximadamente 30 graus e inicialmente em repouso absoluto, para evitar a mobilização de trombos recentes, responsáveis pela embolia pulmonar. Devem-se evitar traumas físicos e químicos na extremidade. Podemos empregar calor úmido local para abreviar os sintomas decorrentes do processo inflamatório. O tratamento medicamentoso se faz pela anticoagulação sistêmica com heparina, por via endovenosa por um período de 7 a 10 dias, intervalo de tempo suficiente para que os trombos recentes fiquem aderidos na parede da veia e diminuindo assim o risco de embolia pulmonar. A heparinização endovenosa pode ser feita de modo contínuo, com bomba de infusão, na dose de 1000 UI de heparina por hora (20.000 a 24.000 UI por dia). A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com o TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) ou TC (tempo de coagulação), sendo este colhido em intervalos não inferiores a duas horas após iniciada a infusão. O TC deverá ser mantido em torno de duas a três vezes o seu valor inicial, antes de iniciar a heparinização, ou se não tiver esse parâmetro, em torno de 15 a 20 minutos. Se não for possível a heparinização contínua, a infusão pode ser realizada de forma intermitente, com uma dose inicial de 5000 UI a cada 4 horas, realizando-se o ajuste da dose pelo TC, colhido três horas e meia após cada dose. Nos primeiros dias utilizamos antiinflamatórios e analgésicos, devido ao quadro doloroso na musculatura da perna. O uso de vasodilatadores para combater o espasmo arterial e venoso, pelo processo inflamatório contíguo, é feito também pela via endovenosa, a cada 6 ou 8 horas.

A heparina por via subcutânea (Liquemine SC) é indicada nos casos de tromboses venosas segmentares e restritas às veias da perna, na dose de 10.000 UI a cada 8 ou 12 horas, na dependência da idade e condições clínicas do paciente.

No quinto dia de heparinização iniciamos a anticoagulação oral, tendo-se o cuidado de observar o AP (atividade de protrombina) e o INR (International Normatized Ratio) previamente. O AP deverá ficar em torno de 20 a 30,0% e o INR no intervalo de 2,0 a 3,0. Entre o quinto e sétimo dias de heparinização, o anticoagulante oral não está agindo de modo eficiente. Após esse período devem ser realizados os exames de controle para o anticoagulante, sendo então suspensa a heparinização. Dependendo da extensão da TVP o anticoagulante oral deverá ser mantido por 4 a 6 meses, no intuito de diminuir a incidência de retrombose e embolia pulmonar.

Os fibrinolíticos como Estreptoquinase e Urokinase atualmente não indicados de rotina nos casos de TVP dado ao maior risco de complicações hemorrágicas e índice de mortalidade por embolia pulmonar, quando comparado aos resultados com tratamento habitual.

Podem ocorrer complicações hemorrágicas decorrentes da anticoagulação através de sangramento gastroinestinal, epistaxes, hematúria, hematomas espontâneos de pele e subcutâneo, entre outros. Quando devidos ao uso da heparina, a ação da mesma pode ser anulada de imediato pelo cloridrato de protamina (Protamina 1000), na relação de 1 ml inibindo 1000 UI de heparina circulante e assim, inicialmente, ajustar a dose de cloridrato de protamina para inibir metade da dose da heparina. Nos casos de hemorragia devido ao anticoagulante oral, devemos interromper o uso da droga e empregar plasma fresco e vitamina K (Kanakion) endovenosamente, sendo verificada a elevação do AP após dois ou três dias de tratamento.

Nos pacientes com TVP, tratados adequadamente, a embolia pulmonar ocorre em 1,0% dos casos. Nos casos em que, apesar do tratamento adequado, evoluem com embolia pulmonar de repetição, é indicada a colocação de filtros de cava por cateterismo venoso percutâneo ou se não for possível esta técnica, o uso de "clipes" ou plicatura de cava, cirurgicamente, para evitar a embolia pulmonar fatal.

Phelegmasia Cerulea Dolens

É o caso mais grave de trombose venosa profunda, havendo trombose maciça de sistema venoso profundo e superficial de toda uma extremidade, acometendo inclusive grandes troncos venosos como ilíacas, subclávias e cavas. Na maioria dos casos existe uma neoplasia em curso, ainda que não diagnosticada até o momento da trombose venosa. Clinicamente há edema de grandes proporções acompanhado de cianose, aparecimento de teleangiectasias como sinal de hipertensão venosa superficial. Nestes casos há ausência de pulsos distais, devido ao intenso vasoespasmo periférico e conseqüente isquemia de polpas digitais com aparecimento de gangrena das mesmas ou de área mais extensa de pé. Devido a estas características pode simular um quadro de obstrução arterial aguda.

O tratamento inicial é sempre clínico, sendo obrigatório nesses casos o uso de vasodilatadores. Na maioria das vezes há regressão do quadro isquêmico e melhora da hipertensão venosa em 24 a 48 horas, seguindo o tratamento habitual da TVP. Somente nos casos em que não houver melhora clínica esta indicado o tratamento cirúrgico pela trombectomia venosa. Estes procedimento é contra-indicado em outras condições pela alta morbidade dado à grande perda de sangue e conseqüente politransfusão, retrombose precoce e ao elevado índice de embolia pulmonar.

Profilaxia da TVP

Devemos dar maior importância à profilaxia da TVP quer por métodos químicos ou físicos. A maior eficácia é obtida com a anticoagulação oral, porém com inúmeras contra-indicações.

Devemos empregar medidas que melhoram o retorno venoso como deambulação precoce, exercícios ativos e passivos. O segundo método mais eficaz é a compressão pneumática intermitente, podendo ser empregado na maioria dos doentes, por tempo indeterminado, com raras contra-indicações. A heparina subcutânea em baixas doses (5000 UI a cada 8 horas) e a heparina de baixo peso molecular (Flaxiparina ou Clexane), apresentam índices maiores de TVP quando comparados a profilaxia por métodos mecânicos. Excetuando-se o anticoagulante oral, a melhor proteção é obtida pela associação da compressão pneumática intermitente com heparina em baixas doses ou de baixo peso molecular.

Varizes dos Membros Inferiores

É a dilatação e tortuosidade permanente das veias superficiais dos membros inferiores, com alterações de suas paredes e valvas. Ocorre em cerca de 15 a 20% da população, principalmente no sexo feminino. Tem importância social, pois é uma das mais freqüentes causas de afastamento do trabalho.

Clinicamente as varizes de membros inferiores podem ser assintomáticas, constituindo-se somente em um problema estético, ou apresentar quadro de sensação de dor em peso de cansaço a nível de panturrilha, cãibras noturnas, edema geralmente vespertino em pé, tornozelo e perna distal. Estes sintomas pioram nitidamente com a posição ortostática. Há uma acentuada piora da estase venosa com a insuficiência de veias perfurantes comunicantes, primária ou secundariamente à TVP. Nestes casos além da sintomatologia anterior, somam-se as alterações progressivas na pele que predominam em terço distal e face medial da perna, com piora do edema, hiperpigmentação, dermatofibrose, celulite endurada e formação da úlcera varicosa de repetição. Nesta fase dizemos que a perna se apresenta em forma de "garrafa invertida" podendo estar presente a anquilose de tornozelo, devido aos processos inflamatórios e úlceras venosas de repetição.

O tratamento conservador consiste de medidas que evitem o sedentarismo, posição ortostática estática por tempo prolongado, repouso com as pernas elevadas, higiene dos pés e a utilização de meias elásticas de média compressão, no mínimo até a altura do joelho. Dessa maneira estaremos impedindo a progressão do quadro de varizes bem como, de suas complicações, com alívio acentuado da sintomatologia e regressão parcial das lesões inflamatórias da pele. Os medicamentos ditos flebotônicos (Venocour, Venalot, Capilarema, Daflon e outros) agem de modo sintomático quanto ao peso e cansaço, não tendo qualquer função na parede do vaso dilatado, preventivo ou curativo.

O tratamento esclerosante é indicado para as teleangiectasias, varizes de pequeno calibre (varizes reticulares) e em casos selecionados em colaterais da veia safena. É contra-indicado para tratamento da veia safena e nas veias que guardam relação com veias perfurantes insuficientes. O esclerosante mais utilizado na maioria dos casos é a glicose hipertônica a 75%. O oleato de monoetanolamina (Ethamolin) é utilizado diluído com a glicose 75% ou 50%, nos casos de falha da glicose hipertônica ou em varizes de maior calibre.

O tratamento cirúrgico com a safenectomia, ligadura das veias perfurantes e ressecção das veias varicosas com incisões escalonadas é indicado quando esses sistemas estão insuficientes. Nos casos em que as lesões de pele são importantes, devemos realizar a ligadura subfacial das perfurantes por via posterior, com incisão sobre o tendão aquiliano. O repouso desde o primeiro dia de pós-operatório é relativo, como prevenção da TVP. Após a operação, o membro é mantido enfaixado por cerca de 3 dias. Os pontos são retirados em torno do sétimo dia de pós-operatório. A meia elástica após esse período é confortável para o paciente deambular com maior facilidade, não sendo porém obrigatório a sua utilização.

Atualmente há uma maior preocupação na preservação da veia safena magna. Nos casos de suficiência da crossa de safena e varizes acentuadas de perna, realizamos a retirada da safena somente na porção da perna, preservando-se a porção da coxa. Para diagnóstico de crossa da veia safena magna utilizamos o mapeamento dúplex, que nos fornece informações precisas a respeito do calibre e suficiência valvular.

A erroneamente chamada "microcirurgia das varizes" realizada com anestesia local consiste na retirada veias colaterais dilatada ou varicosas, estando suficientes a safena e o sistema de veias perfurantes. São realizadas ambulatorialmente, sob anestesia local com agulhas de "croché" para obtenção de um melhor estético.

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